Trombotische trombocytopenische purpura bij kinderen

Idiopathische (auto-immuun) trombocytopenische purpura is een ziekte die wordt gekenmerkt door een geïsoleerde afname van het aantal bloedplaatjes (minder dan 100.000/mm3 ⁾ met een normaal of verhoogd aantal megakaryocyten in het beenmerg en de aanwezigheid van antilichamen tegen bloedplaatjes op het oppervlak van de bloedplaatjes en in het bloedserum, wat leidt tot een verhoogde vernietiging van bloedplaatjes.

Epidemiologie

De incidentie van idiopathische trombocytopenische purpura bij kinderen bedraagt ongeveer 1,5-2 per 100.000 kinderen, zonder geslachtsverschillen, en de incidentie van acute en chronische vormen is gelijk. In de adolescentie is het aantal zieke meisjes twee keer zo groot als het aantal jongens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken van trombotische trombocytopenische purpura bij een kind.

Bij kinderen kan trombocytopenie zowel erfelijk als postnataal zijn. Over het algemeen neemt het aantal bloedplaatjes af door onvoldoende aanmaak van bloedplaatjes in het beenmerg door megakaryocyten, de stamcellen, directe afbraak in de bloedbaan, of beide.

Oorzaken van onvoldoende bloedplaatjesproductie:

1. Veranderingen in de voorlopercellen (megakaryocyten) in het beenmerg in combinatie met een algemene verstoring van de hematopoëtische cyclus en de daaropvolgende afwijkingen in de ontwikkeling van organen en systemen.
2. Tumoren van het zenuwstelsel (neuroblastomen).
3. Chromosomale ziekten (syndroom van Down, Edwards, Patau, Wiskott-Aldrich).
4. Het gebruik van diuretica, antidiabetica, hormonale geneesmiddelen en nitrofuranen tijdens de zwangerschap.
5. Ernstige eclampsie en preeclampsie.
6. Prematuriteit van de foetus.

De volgende oorzaak van trombocytopenie is de vernietiging van bloedplaatjes.

Dit komt door het volgende:

1. Immunologische pathologieën.
2. Veranderingen in de structuur van de vaatwand (antifosfolipidensyndroom).
3. Veranderingen in de structuur van bloedplaatjes.
4. Tekort aan bloedstollingsfactoren (hemofilie B).
5. DIC-syndroom.

Immunologische oorzaken zijn:

• Direct: de productie van antistoffen tegen de eigen bloedplaatjes als gevolg van incompatibiliteit tussen moeder en kind wat betreft de bloedplaatjesindex van de bloedgroep (het bloed van de moeder bevat vormen van bloedplaatjes die het kind niet heeft). Deze vormen veroorzaken afstoting van de "vreemde" stof - vernietiging van de bloedplaatjes van de foetus en de ontwikkeling van trombocytopenie.
• vernet: bij ziekten van de moeder die gepaard gaan met auto-immuunvernietiging van bloedplaatjes, dringen antilichamen door de placenta heen het lichaam van de foetus binnen en veroorzaken dezelfde vernietiging van deze bloedcellen.
• antigeen-afhankelijk: virale antigenen interacteren met de oppervlaktereceptoren van bloedplaatjes, waardoor hun structuur verandert en ze zichzelf vernietigen.
• auto-immuun: productie van antilichamen tegen normale oppervlaktereceptoren.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomen van trombotische trombocytopenische purpura bij een kind.

• Huidverschijnselen (bloeduitstortingen, petechiën – puntbloedingen) – komen altijd voor
• Gastro-intestinale bloeding (melena, bloederige diarree), bloeding uit het navelstrengrestant - treedt op in 5% van de gevallen
• Neusbloedingen - ongeveer 30% van de gevallen
• Bloedingen in de oogbolmembranen (prognostische waarschijnlijkheid van intracraniële bloedingen)
• Vergroting van de lever en milt volgens echografiegegevens. Alleen kenmerkend voor secundaire trombocytopenie (medicamenteus, viraal).

Diagnostics van trombotische trombocytopenische purpura bij een kind.

1. Bloed
   • Bloedplaatjesaantal minder dan 150x10*9 g/l (normaal 150-320 x 10*9 g/l)
   • De bloedingstijd van de hertog

Deze indicator helpt trombocytopathie te onderscheiden van hemofilie. Na het prikken van de vingertop met een scarifier stopt de bloeding normaal gesproken binnen 1,5-2 minuten. Bij trombocytopathie duurt de bloeding langer dan 4 minuten, terwijl de stollingsfunctie normaal blijft. Bij hemofilie is alles precies andersom.

• De vorming (terugtrekking) van een volledig bloedstolsel met minder dan 45% (normaal 45-60%) is een indicator voor het aantal bloedplaatjes dat voldoende is om de bloeding te stoppen.

2. Myelogram: een gedetailleerde beschrijving van het aantal beenmergcellen, met name de stamcellen van bloedplaatjes. Normaal gesproken bedraagt het aantal megakaryocyten 0,3-0,5 per microliter. Bij trombocytopathie loopt dit aantal op tot 114 in 1 μl beenmergsubstantie. De levensduur van bloedplaatjes is normaal gesproken ongeveer 10 dagen. Bij ziekten die gepaard gaan met een afname van hun bloedbeeld, leven deze cellen aanzienlijk korter.
3. Anamnese
   • Aanwezigheid of neiging tot auto-immuunziekten bij de moeder
   • Verstoring van de placentafunctie tijdens de zwangerschap (loslating, trombose)
   • Foetale pathologie (hypoxie, intra-uteriene groeivertraging, prematuriteit; intra-uteriene infectie)
4. Immunologische analyse

Detectie van verhoogde niveaus van antilichamen tegen eigen bloedplaatjes of tegen bepaalde infectieziekten (herpesvirus type 1, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandeling van trombotische trombocytopenische purpura bij een kind.

Normaal gesproken verdwijnt 80% van de kinderen met trombocytopenische purpura binnen zes maanden zonder enige behandeling. In dit geval moeten ouders een aantal belangrijke regels volgen bij de verzorging van het kind om te voorkomen dat de gezondheidstoestand verergert:

• vermijd traumatische sporten (worstelen, gymnastiek, fietsen, skiën)
• gebruik een zachte tandenborstel
• Volg een dieet om constipatie te voorkomen
• geef uw kind geen bloedverdunners (aspirine)

Tijdens de behandeling van trombocytopenie moet het kind overgezet worden op kunstmatige voeding om te voorkomen dat het lichaam verder geïmmuniseerd wordt met de antilichamen tegen bloedplaatjes van de moeder.

Medicatie of klinische behandeling is noodzakelijk bij een kritieke daling van het aantal bloedplaatjes tot minder dan 20.000 per microliter. In dit geval dient een uitgesproken klinisch beeld van trombocytopenisch syndroom de maatstaf te zijn voor het voorschrijven van behandelingen: een ernstige nasale, gastro-intestinale bloeding die het leven van het kind bedreigt.

Medicamenteuze behandeling

1. Intraveneuze infuustransfusie van trombocytenconcentraat (gewassen trombocyten van de moeder of antigeencompatibele donor) in een dosis van 10-30 ml/kg lichaamsgewicht. Een positief effect van de transfusie wordt beschouwd als het stoppen van de bloeding van het kind, een toename van het aantal trombocyten met 50-60x109/l 1 uur na de ingreep en het handhaven van deze indicatoren gedurende 24 uur.
2. Intraveneuze infusie van normaal humaan immunoglobuline in een dosis van 800 mcg/kg gedurende 5 dagen. De volgende geneesmiddelen worden gebruikt als immunoglobuline: Immunovenine, Pentaglobine en Octagam. Ze geven een sneller, maar minder stabiel effect in vergelijking met hormonale geneesmiddelen (prednisolon).
3. Hemostatische medicijnen

• intraveneuze infusie van aminocapronzuur in een dosis van 50 mg/kg eenmaal daags

4. Hormonale therapie

• orale prednisolon tweemaal daags in een dosering van 2 mg/kg

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling is splenectomie – verwijdering van de milt. Deze operatie is alleen geïndiceerd als hormonale therapie niet effectief is. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat prednisolon nog steeds tot een zekere toename van het aantal bloedplaatjes moet leiden, anders zal de operatie geen significant effect hebben op de hoofdoorzaak van de ziekte. Na een splenectomie kan het aantal bloedplaatjes laag blijven, maar desondanks verdwijnt het bloedingssyndroom volledig.

Nieuwe methoden voor de behandeling van trombocytopenie bij kinderen

1. Bloedstollingsfactor VIIa (Novoseven)
2. Ethrombopag is een trombopoëtine-receptorantagonist.
3. Rituximab is een monoklonaal celgemedieerd middel

Deze stoffen worden wereldwijd intensief onderzocht in laboratoria. Tot op heden is hun effect gedeeltelijk onderzocht in relatie tot het volwassen organisme. In de klinische pediatrie is er geen evidence-based praktische basis voor hun effect op het organisme van het kind.

Prognose

Zoals eerder vermeld, treedt trombocytopenische purpura vaak spontaan en langdurig op en is regelmatige controle van het bloedbeeld voldoende. Deze controle vindt plaats na verbetering van de algemene toestand en het verdwijnen van de klinische symptomen van trombocytopenie na 1 en 6 weken, en vervolgens na 3 en 6 maanden.

Bij afwezigheid van ernstige bloedingscomplicaties van trombocytopenie in de hersenen is de prognose van de ziekte over het algemeen gunstig.

[ 18 ], [ 19 ]