Slokdarmvarices

Oesofageale varices bevinden zich in de distale slokdarm of proximale maag en worden veroorzaakt door verhoogde druk in het vena portae, wat kenmerkend is voor levercirrose. Varices kunnen gecompliceerd worden door hevige bloedingen zonder voorafgaande symptomen. De diagnose wordt gesteld door middel van endoscopie en de behandeling bestaat voornamelijk uit endoscopische hechting en intraveneuze octreatide. Soms is transjugulaire intrahepatische portosystemische (portocavale) shunting noodzakelijk.

Oorzaken van slokdarmvarices

Het belangrijkste symptoom van elke vaatziekte van de slokdarm is bijna altijd het symptoom van slokdarmbloeding. Deze bloedingen kunnen optreden wanneer de slokdarm en een groot nabijgelegen bloedvat beschadigd raken, bijvoorbeeld wanneer een groot vreemd voorwerp met scherpe en snijdende randen in de slokdarm wordt vastgezet; wanneer een slokdarmtumor uitgroeit tot een groot bloedvat in het mediastinum en doorbreekt, bijvoorbeeld in de aorta descendens. Meestal worden bloedingen waargenomen vanuit de vaten van de slokdarm zelf wanneer de wand beschadigd is door een rigide oesofagoscoop, een scherp vreemd voorwerp, erosie van het bloedvat door een ulceratief proces of een desintegrerende tumor; bij aangeboren of verworven spataderen van de slokdarm. Verworven spataderen van de slokdarm komen veel vaker voor dan aangeboren en bereiken soms aanzienlijke afmetingen. Bloedingen uit deze zakvormige veneuze structuren kunnen zowel spontaan als zelfs tijdens zeer zorgvuldige fibro-oesofagoscopie optreden.

De oorzaak van slokdarmvarices in het onderste deel van de slokdarm is congestie in het poortadersysteem, wat optreedt bij levercirrose en trombose v. portae. In het bovenste deel komen slokdarmvarices voor met maligne struma. Naast andere oorzaken zijn angiomen van de slokdarm en vasculaire veranderingen bij de ziekte van Rendu-Osler van belang.

Bloedingen kunnen spontaan optreden, bijvoorbeeld bij inspanning, het tillen van zware voorwerpen, bij verhoogde bloeddruk, veelvoorkomende maag-darmklachten en koorts. Bloedingen kunnen zich herhalen, zonder symptomen optreden bij een "perfecte gezondheid" en, indien hevig, tot de dood leiden. Een voorbode van een dergelijke bloeding kan een licht kriebelend gevoel in de keel zijn, een eigenaardige zout-zure smaak in de mond, gevolgd door plotseling braken van scharlakenrood bloed en soms bloed dat op koffiedik lijkt. Bij aanzienlijk bloedverlies treden angst, zwakte, verkleuring van de ogen bij fotopsies, duizeligheid en andere tekenen van toenemend bloedverlies op.

Slokdarmvarices komen veel voor vergeleken met andere oorzaken van slokdarmbloedingen, vooral bij mensen met levercirrose.

Levercirrose is een chronische ziekte die wordt gekenmerkt door verstoring van de leverstructuur als gevolg van de proliferatie van bindweefsel en pathologische regeneratie van het parenchym, wat zich manifesteert in uitgesproken tekenen van falen van meerdere leverfuncties en portale hypertensie. De meest voorkomende oorzaken van levercirrose bij volwassenen zijn chronisch alcoholisme en virale hepatitis, voornamelijk hepatitis B. De ontwikkeling van levercirrose kan worden veroorzaakt door het gebruik van bepaalde medicijnen (methotrexaat, isoniazide, enz.), blootstelling aan een aantal hepatotoxische middelen, minder vaak worden ze waargenomen bij sommige erfelijke ziekten - galactosemie, bèta1-antitrypsinedeficiëntie, hepatocerebrale dystrofie, hemochromatose, enz. Levercirrose veroorzaakt door veneuze congestie in de lever (congestieve levercirrose) wordt waargenomen bij langdurig hartfalen, ziekten van de leveraders en vena cava inferior. Levercirrose bij kinderen kan al in de neonatale periode worden waargenomen als gevolg van leverschade in de prenatale periode (foetale hepatitis). De oorzaak kan een virusinfectie zijn die de moeder heeft opgelopen (hepatitis, cytomegalovirus, rodehond, herpesinfectie), waarbij het virus via de placenta op de foetus wordt overgedragen.

De oorzaak en pathogenese van spataderen van de slokdarm worden bepaald door de anatomische verbinding van de aderen van de slokdarm met het veneuze systeem van de poortader en de aderen van de milt, evenals andere organen in de buikholte, waarvan de ziekten leiden tot verstopping van hun veneuze netwerken en de ontwikkeling van veneuze collateralen, aneurysma's en spataderen van de slokdarm. De ontwikkeling van deze pathologische formaties in het gebied van de slokdarmaderen kan worden veroorzaakt door compressie van de poortader, ook bij ziekten zoals tumoren, peritonitis, adenopathie, trombose van de poortader, angiomen ervan, splenomegalie, enz. Circulatiestoornissen in het veneuze systeem van de milt kunnen worden veroorzaakt door ziekten zoals het Banti-syndroom (secundair splenogenetisch splenohepatomegalisch symptoomcomplex - bloedarmoede, trombocytopenie, leukopenie, congestieve splenomegalie, portale cirrose van de lever met symptomen van portale hypertensie; vaker waargenomen bij vrouwen jonger dan 35 jaar; de ziekte is volgens moderne concepten polyetiologisch van aard; dit syndroom kan zich ontwikkelen als gevolg van intoxicatie en verschillende infecties, met name malaria, syfilis, brucellose, leishmaniasis, enz.), atrofische cirrose van Laennec, chronische lymfatische leukemie, enz. Andere oorzaken die kunnen veroorzaken Oesofageale varices omvatten bepaalde aandoeningen van de maag en de pancreas, evenals hemodynamische stoornissen in de vena cava superior. Leeftijd speelt geen rol bij het ontstaan van oesofageale varices. Het hele proces wordt bepaald door de aandoening die de normale bloedstroom in het poortadersysteem verhindert.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen van slokdarmvarices

De symptomen van slokdarmvarices en het klinische beloop worden bepaald door de oorzaak van deze gastro-intestinale aandoening. Meestal wordt de ziekte gekenmerkt door een progressieve ontwikkeling. De eerste periode van de ziekte verloopt meestal asymptomatisch totdat er een bloeding uit de slokdarm ontstaat. De bloeding kan licht tot hevig zijn en fataal aflopen. Chronisch bloedverlies, zelfs kleine hoeveelheden bloed, leidt tot hypochrome bloedarmoede, algehele verzwakking van het lichaam, adynamie, kortademigheid, bleekheid en vermagering. Melena wordt vaak waargenomen.

De ziekte kan zich zeer langzaam of zeer snel ontwikkelen. Bij een langzame ontwikkeling van spataderen in de slokdarm blijven patiënten lange tijd onbewust van de ontwikkeling van een ernstige ziekte. In andere gevallen, bij een snelle ontwikkeling van het spataderproces in de slokdarm, ervaren patiënten enkele dagen voor de bloeding een drukkend gevoel op de borst. Soms kan een zwaar en drukkend gevoel op de borst een voorbode zijn van een fatale bloeding. Gegevens van sommige buitenlandse onderzoekers wijzen op een hoge mate van legaliteit bij bloedingen met spataderen in de slokdarm, gemiddeld 4 dodelijke gevallen per 5 patiënten. Vandaar het belang van vroege diagnose van deze ziekte.

Diagnose van slokdarmvarices

Oesofageale varices worden gediagnosticeerd met behulp van fibro-oesofagoscopie. Deze techniek stelt de oorzaken van de bloeding vast, controleert de aanwezigheid of afwezigheid van extra-oesofageale factoren, bepaalt de mate van veneuze dilatatie en de conditie van de wanden, en voorspelt de ruptuur van een nieuw aneurysma. Bij aanhoudende bloedingen is het vaak moeilijk om de oorzaak vast te stellen, omdat een effectieve oesofagoscopie niet effectief kan worden uitgevoerd. Er kunnen veel andere oorzaken zijn die verband houden met het tongbeen. Informatie hierover vindt u in de volgende paragrafen over slokdarmaandoeningen. Bepaalde informatie over de aard van oesofageale varices kan worden verkregen door röntgenonderzoek van de slokdarm met contrastmiddel.

Omdat varices vaak gepaard gaan met ernstige leveraandoeningen, is onderzoek naar mogelijke coagulopathie belangrijk. Laboratoriumonderzoek omvat het volledige bloedbeeld metbloedplaatjes, protrombinetijd (PVT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (ATT) en leverfunctietesten. Patiënten met bloedingen dienen bloedgroep, Rh-factor en een kruisproef van 6 eenheden erytrocytenconcentraat te hebben.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling van slokdarmvarices

De behandeling van slokdarmvarices is gericht op het compenseren van hypovolemie en hemorragische shock. Patiënten met stollingsstoornissen (bijv. verhoogde INR) hebben intraveneuze transfusie van 1-2 eenheden vers ingevroren plasma en 2,5-10 mg vitamine K intramusculair (of intraveneus bij ernstige bloedingen) nodig.

Omdat slokdarmvarices in eerste instantie via endoscopie worden gediagnosticeerd, bestaat de primaire behandeling uit endoscopische hemostase. Endoscopisch hechten van de aderen verdient de voorkeur boven injectiesclerotherapie. Tegelijkertijd dient intraveneus octreotide (een synthetisch analoog van somatostatine) te worden toegediend. Octreotide verhoogt de viscerale vaatweerstand door de afgifte van viscerale vaatverwijdende hormonen (bijv. glucagon en vasoactief intestinaal peptide) te remmen. De gebruikelijke dosis is 50 mcg intraveneus, gevolgd door een infuus van 50 mcg/uur. Octreotide heeft de voorkeur boven andere geneesmiddelen zoals vasopressine en terlipressine, omdat dit middel minder bijwerkingen heeft.

Als de bloeding ondanks de behandeling aanhoudt of terugkeert, kunnen noodmethoden voor het afvoeren van bloed uit het portale systeem naar de vena cava inferior de druk in de portale bloedbaan verlagen en de bloeding verminderen. Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunting (TIPS) is de noodinterventie van keuze: de methode is een invasieve endovasculaire procedure onder radiologische controle, waarbij een metalen geleidedraad vanuit de vena cava door het leverparenchym in de portale bloedbaan dringt. De resulterende anastomose wordt verbreed met een ballonkatheter en een metalen stent wordt geplaatst, waardoor een shunt ontstaat tussen de portale bloedbaan en de levervenen. De grootte van de stent is van fundamenteel belang: als deze te breed is, ontwikkelt zich hepatische encefalopathie doordat er te veel portaalbloed vanuit de lever in de systemische bloedbaan wordt geloosd. Kleine stents daarentegen raken vaak verstopt. Chirurgische portocavale shunting, zoals distale splenorenale anastomose, kent een soortgelijk mechanisme, maar is riskanter en gaat gepaard met een hogere sterftekans.

Bij ernstige bloedingen worden rubberen, opblaasbare sondes gebruikt om de bloeding te stoppen door op het bloedende vat te drukken, bijvoorbeeld de Sengstaken-Blakemore-sonde. Momenteel bestaan er hiervoor geribbelde obturatorsondes, die gebruikt worden om bloedingen uit spataderen in de slokdarm en bij een bloedende maagzweer te stoppen.

Via een sonde die onder de bifurcatie wordt ingebracht, kan de slokdarm worden gespoeld met heet water (40-45 °C), wat soms de bloeding stopt. Bij herhaalde bloedingen moeten dezelfde maatregelen worden genomen als bij langdurige bloedingen (intraveneuze toediening van 10-20 ml 10% calciumchloride-oplossing, intramusculair - vikasol). Dien geen bloeddrukverhogende middelen toe totdat de bloeding volledig is gestopt, vanwege het risico op verhoging van de bloeddruk.

Bij groot bloedverlies wordt intraveneus bloed, plasma, bloedvervangende vloeistoffen, pituitrine, bloedplaatjesmassa, etc. toegediend.

Bij herhaalde bloedingen kan een interventie aan de bloedvaten van het leverpoortadersysteem nodig zijn. Bij beschadiging van zeer grote bloedvaten overlijden patiënten snel.

Voorspelling

Bij ongeveer 80% van de patiënten stopt de bloeding uit varices spontaan. Slokdarmvarices hebben echter een hoog sterftecijfer, vaak hoger dan 50%. De mortaliteit hangt voornamelijk af van de ernst van de onderliggende leveraandoening en niet zozeer van de ernst van de bloeding; bloedingen zijn vaak fataal bij patiënten met ernstige hepatocellulaire insufficiëntie (bijv. gevorderde cirrose), terwijl patiënten met een goede leverfunctie meestal herstellen.

Bij patiënten die overleven met een hoog risico op varicesbloedingen, treedt doorgaans in 50-75% van de gevallen binnen 1-2 jaar een recidiefbloeding op. Chronische endoscopische en medicamenteuze behandeling van slokdarmvarices vermindert dit risico aanzienlijk, maar over het algemeen blijft het effect op de overleving op lange termijn zeer gering, voornamelijk vanwege de onderliggende leveraandoening.

[ 6 ]