Retinitis pigmentosa: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Pigmentaire retinitis (een nauwkeurigere term is "pigmentaire retinale dystrofie", aangezien er geen ontsteking is in dit proces, diffuse retinale dystrofie met overwegend schade aan het staafjesstelsel. Pigmentaire retinitis (pigmentaire degeneratie van het netvlies, tapetoretinale degeneratie) is een ziekte die wordt gekenmerkt door schade aan het pigmentepitheel en fotoreceptoren met verschillende soorten overerving: autosomaal dominant, autosomaal recessief of geslachtsgebonden. De prevalentie is 1: 5000. Het treedt op als gevolg van de vorming van defecten in de genetische code, wat resulteert in een abnormale samenstelling van specifieke eiwitten. Het beloop van de ziekte met verschillende soorten overerving heeft enkele kenmerken. Het rhodopsine-gen is het eerste geïdentificeerde gen waarvan mutaties de ontwikkeling van pigmentaire retinitis veroorzaken met een autosomaal dominant type overerving.

[ 1 ]

Erfelijkheidspatroon van retinitis pigmentosa

De aanvangsleeftijd, de snelheid van progressie, de prognose van visuele functies en bijbehorende oogheelkundige kenmerken hangen vaak samen met de wijze van overerving. Mutaties in het rhodopsinegen komen het meest voor. Een elektrocupogram kan sporadisch voorkomen of een autosomaal dominante, autosomaal recessieve of X-gebonden overerving hebben, en kan ook deel uitmaken van erfelijke syndromen, meestal autosomaal recessief.

• Eenzaamheid, zonder erfelijke last, komt vaak voor.
• Autosomaal dominante mutaties komen vaker voor en hebben een betere prognose.
• Autosomaal recessief is een veelvoorkomend syndroom met een slechtere prognose.
• X-gebonden - de zeldzaamste en heeft de meest ernstige prognose. De fundus van vrouwelijke draagsters kan normaal zijn of een metaalachtige tapetale reflex, atrofische of gepigmenteerde haarden vertonen.

Symptomen van retinitis pigmentosa

Pigmentaire retinitis manifesteert zich in de vroege kinderjaren en wordt gekenmerkt door een drietal symptomen: typische pigmenthaarden in de middelste periferie van het fundus en langs de venulen (ook wel botlichaampjes genoemd), een wasachtige bleekheid van de oogzenuw en vernauwing van de arteriolen.

Patiënten met retinitis pigmentosa kunnen uiteindelijk pigmentveranderingen in de macularegio ontwikkelen als gevolg van degeneratie van fotoreceptoren, wat gepaard gaat met een afname van de gezichtsscherpte, achterste glasvochtloslating en afzetting van fijn pigment in het glasvocht. Maculaoedeem kan optreden als gevolg van het binnendringen van vocht vanuit het vaatvlies door het pigmentepitheel, en naarmate het proces vordert, preretinale maculafibrose. Patiënten met retinitis pigmentosa hebben een grotere kans dan de algemene bevolking op papildrusen, achterste subcapsulaire cataract, openkamerhoekglaucoom, keratoconus en myopie. Het vaatvlies blijft lang intact en raakt pas in de late stadia van de ziekte bij het proces betrokken.

Nachtblindheid, of nyctalopie, ontstaat door schade aan het staafjesstelsel. De aanpassing aan het donker is al in het beginstadium van de ziekte verstoord; de lichtgevoeligheidsdrempel is verhoogd in zowel het staafjes- als het kegeltjesstelsel.

Atypische vormen van retinitis pigmentosa

Andere vormen van retinitis pigmentosa zijn onder andere inverted retinitis pigmentosa (centrale vorm), niet-gepigmenteerde retinitis pigmentosa, punctata retinitis pigmentosa en pseudo-gepigmenteerde retinitis. Elk van deze vormen heeft een kenmerkend oftalmoscopisch beeld en elektroretinografische symptomen.

1. Sectorale retinitis pigmentosa wordt gekenmerkt door veranderingen in één kwadrant (meestal het nasale kwadrant) of de helft (meestal het onderste kwadrant). Het ontwikkelt zich langzaam of helemaal niet.
2. Pericentrale retinitis pigmentosa, waarbij de pigmentatie zich uitstrekt van de oogzenuw tot aan de temporale arcades en neusholte.
3. Retinitis pigmentosa met exsudatieve vasculopathie wordt gekenmerkt door een oftalmoscopisch beeld dat lijkt op de ziekte van Coats met lipideafzettingen in het perifere netvlies en exsudatieve netvliesloslating.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (centrale vorm)

In tegenstelling tot de typische vorm van pigmentretinitis begint de ziekte in het maculagebied en is de schade aan het kegeltjesstelsel groter dan aan het staafjesstelsel. Allereerst neemt het centrale zicht en het kleurenzicht af en treedt er fotofobie (fotofobie) op. Karakteristieke pigmentveranderingen worden in het maculagebied waargenomen, die gepaard kunnen gaan met dystrofische veranderingen in de periferie. In dergelijke gevallen is een van de belangrijkste symptomen het ontbreken van zicht overdag. In het gezichtsveld is er een centraal scotoom; op het ERG zijn de kegeltjes aanzienlijk kleiner dan de staafjes.

Retinitis pigmentosa zonder pigment

De naam wordt geassocieerd met de afwezigheid van pigmentafzettingen in de vorm van botlichamen, die kenmerkend zijn voor retinitis pigmentosa, in plaats van symptomen die lijken op de verschijnselen van retinitis pigmentosa, en een niet-geregistreerd ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Het karakteristieke oftalmoscopische teken zijn meerdere witte, puntige vlekken verspreid over de fundus, met of zonder bijbehorende pigmentveranderingen ("mottenaangetast weefsel"). De functionele symptomen zijn vergelijkbaar met die van retinitis pigmentosa. De ziekte moet worden onderscheiden van stationaire congenitale nachtblindheid en fundus albipunctatus.

Pseudo-pigmentretinitis

Pseudopigmentretinitis is een niet-erfelijke aandoening. Het kan worden veroorzaakt door ontstekingsprocessen in het netvlies en vaatvlies, bijwerkingen van medicijnen (thioridazine, melliril, chloroquine, deferoxamine, clofazamine, enz.), aandoeningen na trauma, netvliesloslating, enz. De fundus vertoont veranderingen die vergelijkbaar zijn met die bij pigmentretinitis. Het belangrijkste onderscheidende symptoom is een normaal of licht verlaagd ERG. Bij deze vorm is er nooit sprake van een niet-geregistreerd of sterk verlaagd ERG.

Momenteel is er geen pathogenetisch onderbouwde behandeling voor retinitis pigmentosa. Vervangings- of stimulerende therapie is niet effectief. Patiënten met retinitis pigmentosa wordt aanbevolen een donkere beschermende bril te dragen om de schadelijke effecten van licht te voorkomen, de gezichtsscherpte zo goed mogelijk te corrigeren en symptomatische behandeling voor te schrijven: in geval van maculaoedeem - systemisch en lokaal gebruik van diuretica (koolzuuranhydraseremmers), zoals diacarb, diamox (acetazolamide); bij lensvertroebelingen wordt chirurgische behandeling van cataract uitgevoerd om de gezichtsscherpte te verbeteren; bij neovascularisatie wordt fotocoagulatie van bloedvaten uitgevoerd om complicaties te voorkomen; vasculaire geneesmiddelen worden voorgeschreven. Patiënten, hun familieleden en kinderen dienen genetisch advies te krijgen en onderzoek van andere organen en systemen te ondergaan om syndromale laesies en andere ziekten uit te sluiten.

De identificatie van het pathologische gen en de mutaties die daarin voorkomen, vormen de basis voor het begrijpen van de pathogenese van de ziekte, het voorspellen van het verloop van het proces en het vinden van rationele therapiemethoden.

Momenteel worden er pogingen gedaan om pigmentepitheelcellen en neuronale retinale cellen van een week oud embryo te transplanteren. Een veelbelovende nieuwe aanpak voor de behandeling van retinitis pigmentosa betreft gentherapie gebaseerd op subretinale toediening van een adenovirus met gezonde minichromosomen in de capsule. Wetenschappers geloven dat de virussen, die de pigmentepitheelcellen binnendringen, helpen bij het vervangen van gemuteerde genen.

Gegeneraliseerde erfelijke netvliesdystrofie geassocieerd met systemische ziekten en stofwisselingsstoornissen

Er zijn veel systemische aandoeningen die gepaard gaan met atypische vormen van pigmentretinitis. Tot op heden zijn er ongeveer 100 ziekten met verschillende oogaandoeningen bekend, veroorzaakt door een verstoring van het metabolisme van lipiden, koolhydraten en eiwitten. Een tekort aan intracellulaire enzymen leidt tot genmutaties, die verschillende genetische pathologieën bepalen, waaronder het verdwijnen of dystrofiëren van fotoreceptorcellen.

Specifieke systemische ziekten die in verband worden gebracht met retinitis pigmentosa zijn onder meer stoornissen in de koolhydraatstofwisseling (mucopolysacharidosen), lipiden (mucolipidosen, fucosidosen, sereuze lipofuscinosen), lipoproteïnen en eiwitten, laesies van het centrale zenuwstelsel, syndroom van Usher, syndroom van Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, enz.

Diagnose van retinitis pigmentosa

Functionele onderzoeksmethoden maken het mogelijk om progressieve veranderingen in fotoreceptoren te detecteren. Tijdens perimetrie aan de middelste periferie (30-50°) worden ringvormige, complete en incomplete scotomen gevonden, die zich uitbreiden naar de periferie en het centrum. In het late stadium van de ziekte versmalt het gezichtsveld concentrisch tot 10°, waarbij alleen het centrale tubulaire zicht behouden blijft.

De afwezigheid of een scherpe daling van het totale ERG is een pathognomonisch teken van retinitis pigmentosa.

Het lokale ERG blijft lange tijd normaal en er treden veranderingen op wanneer het kegelsysteem van de macularegio betrokken is bij het pathologische proces. Dragers van het pathologische gen hebben een verlaagd ERG en een langere latente periode van de ERG b-golf, ondanks een normale fundus.

Het diagnostische criterium voor retinitis pigmentosa is bilaterale laesies, verminderd perifeer zicht en progressieve verslechtering van de functionele toestand van de staafvormige fotoreceptoren. De klassieke triade van retinitis pigmentosa: verminderd arteriolair kaliber.

• netvliespigmentatie in de vorm van "botlichamen"
• wasachtige bleekheid van de oogzenuw.

Pigmentaire retinitis uit zich als nachtblindheid in het derde levensdecennium, maar kan ook eerder optreden.

Diagnostische criteria voor retinitis pigmentosa

• Vernauwing van de arteriolen, fijne stofachtige intraretinale pigmentatie en RPE-defecten, oftalmoscopisch beeld van pigmentretinitis sine pigmenlo. Minder vaak voorkomend is "witte vlek"-retinitis - witte vlekken waarvan de dichtheid het grootst is in de equatoriale regio.
• Aan de middelste periferie bevinden zich grote perivasculaire pigmentafzettingen in de vorm van “botlichaampjes”.
• Het oftalmoscopische beeld is een mozaïekbeeld als gevolg van atrofie van het RPE en blootlegging van grote choroïdale vaten, duidelijke vernauwing van de arteriolen en een wasachtige bleekheid van de oogzenuw.
• Maculopathie kan atrofisch zijn, ‘cellofaan’, of zich manifesteren als cystisch maculaoedeem, dat verlicht wordt door systemische toediening van acetazolamide.
• Het scotopische (staaf) en gemengde elektroretinogram worden gereduceerd; later wordt het fotopische elektroretinogram gereduceerd.
• Het elektro-oculogram is subnormaal.
• Aanpassing aan het donker verloopt langzaam en is noodzakelijk in de vroege stadia, wanneer de diagnose verduidelijkt moet worden.
• Het centrale zicht is aangetast.
• Perimetrie onthult een ringvormig scotoom in de midperiferie, dat zich uitbreidt naar het centrum en de periferie. Het centrale deel van het gezichtsveld blijft intact, maar kan na verloop van tijd verloren gaan.
• FAG is niet noodzakelijk voor de diagnose. Het toont diffuse hyperfluorescentie aan als gevolg van "uiteindelijke" defecten van de PE, kleine zones van hypofluorescentie (afscherming door pigment).

[ 5 ], [ 6 ]

Differentiële diagnose van retinitis pigmentosa

Chloorquine-retinopathie in het terminale stadium

• Overeenkomst: bilaterale diffuse RPE-atrofie die de grote choroïdale vaten en verdunning van de arteriolen blootlegt.
• Verschillen: Pigmentveranderingen verschillen van veranderingen in het botlichaam; atrofie van de oogzenuw zonder wasachtige bleekheid.

Terminale thioridazine-retinopathie

• Overeenkomst: bilaterale diffuse RPE-atrofie.
• Verschillen: plaque-vormige pigmentveranderingen, geen nachtblindheid.

Terminale syfilitische neuroretinitis

• Overeenkomsten: sterke vernauwing van het gezichtsveld, vernauwing van de bloedvaten en pigmentveranderingen.
• Verschillen: de nachtblindheid is zwak, de veranderingen zijn asymmetrisch, met een lichte of uitgesproken ontmaskering van het vaatvlies.

Kanker-geassocieerde retinopathie

• Overeenkomsten: nachtblindheid, vernauwing van het gezichtsveld, vasoconstrictie en vervagend elektroretinogram.
• Verschillen: snelle progressie, kleine of geen pigmentveranderingen.

Geassocieerde systemische ziekten

Retinitis pigmentosa, met name atypische retinitis, kan gepaard gaan met een breed scala aan systemische aandoeningen. De meest voorkomende combinaties zijn:

1. Het syndroom van Bassen-Kornzweig is een autosomaal dominante aandoening die wordt veroorzaakt door een tekort aan b-lipoproteïne, wat leidt tot intestinale malabsorptie.
   • symptomen: spinocerebellaire ataxie en acanthocytose van het perifere bloed;
   • Retinopathie - aan het einde van het eerste levensdecennium. Pigmentklonten zijn groter dan bij klassieke retinitis pigmentosa en beperken zich niet tot de evenaar; perifere "witte stip"-veranderingen zijn kenmerkend;
   • andere symptomen: oftalmoplegie en ptosis;
   • Neem dagelijks vitamine E om neurologische veranderingen te verminderen.
2. De ziekte van Refsum is een autosomaal recessieve aangeboren stofwisselingsziekte: een tekort aan het enzym fytaanzuur-2-hydroxylase leidt tot verhoogde concentraties fytaanzuur in het bloed en de weefsels.
   • symptomen: polyneuropathie, cerebellaire ataxie, doofheid, aiosmie, cardiomyopathie, ichthyosis en verhoogde eiwitniveaus in het hersenvocht bij afwezigheid van pinocytose (cytoalbumine-inversie);
   • Retinopathie manifesteert zich in het tweede levensdecennium met algemene veranderingen van het ‘zout-en-peper’-type.
   • andere verschijnselen: cataract, miosis, verdikking van de hoornvlieszenuwen;
   • Behandeling: allereerst plasmaferese, later een dieet zonder fytaanzuur, wat de progressie van systemische aandoeningen en netvliesdystrofie kan voorkomen.
3. Het syndroom van Usher is een autosomaal recessieve aandoening die zich bij 5% van de kinderen manifesteert als ernstige doofheid en bij ongeveer 50% van de kinderen als een combinatie van doofheid en blindheid. Retinitis pigmentosa ontwikkelt zich in de prepuberteit.
4. Het syndroom van Kearns-Sayre is een mitochondriale cytopathie die gepaard gaat met mitochondriale DNA-deleties. Retinitis pigmentosa is atypisch en wordt gekenmerkt door de afzetting van pigmentklonten, voornamelijk in het centrale deel van het netvlies.
5. Het syndroom van Bardet-Biedl wordt gekenmerkt door mentale retardatie, polydactylie, obesitas en hypogonadisme. Retinitis pigmentosa is ernstig: 75% van de patiënten wordt blind vóór de leeftijd van 20 jaar en sommigen ontwikkelen een bull's-eye maculopathie.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van retinitis pigmentosa

Er bestaat momenteel geen genezing voor retinitis pigmentosa, maar er zijn wel behandelingen en beheersopties beschikbaar om de voortgang van de ziekte te vertragen en de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.

Conservatieve behandeling

• Vitaminetherapie: Studies hebben aangetoond dat het innemen van vitamine A in sommige gevallen de progressie van de ziekte kan vertragen. Vitamine A mag echter alleen onder toezicht van een arts worden ingenomen vanwege het risico op hypervitaminose.
• Omega 3-vetzuren: Er zijn voorlopige aanwijzingen dat omega 3-vetzuursupplementen het verlies van het gezichtsvermogen kunnen helpen vertragen.

Zonnebeschermingsproducten

Het dragen van een zonnebril om uw ogen te beschermen tegen ultraviolet en blauw licht kan de voortgang van de ziekte helpen vertragen.

Progressieve behandelmethoden

• Gentherapie: Recent onderzoek is gericht op het corrigeren van de genetische defecten die retinitis pigmentosa veroorzaken. Zo keurde de FDA in 2017 's werelds eerste gentherapie goed voor de behandeling van een erfelijke netvliesaandoening die wordt veroorzaakt door mutaties in een specifiek gen genaamd RPE65.
• Implantatie van micro-elektronische apparaten: Er wordt onderzoek gedaan naar verschillende soorten netvliesimplantaten en deze worden ontwikkeld om het gezichtsvermogen van patiënten met retinitis pigmentosa tot op zekere hoogte te herstellen.
• Stamcellen: onderzoek naar stamceltherapie is gericht op het herstellen van beschadigde netvliezen.

Ondersteunende technologieën

• Met behulp van speciale visuele hulpmiddelen, zoals een telescoopbril, elektronische vergrootglazen en schermleessoftware, kunnen patiënten zich beter door hun omgeving bewegen en hun onafhankelijkheid behouden.

Levensstijl en dieet

• Een gezonde levensstijl, met regelmatige lichaamsbeweging en een uitgebalanceerd dieet rijk aan antioxidanten, kan de algemene gezondheid ondersteunen en de voortgang van de ziekte vertragen.

De behandeling van retinitis pigmentosa dient uitgebreid en individueel te zijn, rekening houdend met het stadium van de ziekte, de genetische kenmerken en de algemene gezondheid van de patiënt. Regelmatige controle door een oogarts is belangrijk om de ziekte te monitoren en de behandelstrategie aan te passen.

Voorspelling

De prognose op lange termijn is slecht. Veranderingen in de foveale zone veroorzaken een geleidelijke achteruitgang van het centrale zicht. Dagelijkse vitamine A-suppletie kan de progressie vertragen.

Algemene voorspelling

• Ongeveer 25% van de patiënten behoudt gedurende hun werkzame leven de gezichtsscherpte die nodig is om te kunnen lezen, ondanks het ontbreken van een elektroretinogram en een vernauwing van het gezichtsveld tot 2-3.
• Tot 20 jaar is de gezichtsscherpte bij de meeste mensen >6/60.
• Op 50-jarige leeftijd hebben veel patiënten een gezichtsscherpte van <6/60.

Geassocieerde oculaire pathologie

Patiënten met retinitis pigmentosa moeten regelmatig gecontroleerd worden om andere oorzaken van gezichtsverlies te identificeren, waaronder behandelbare oorzaken.

• Posterieure subcapsulaire cataract wordt bij alle vormen van retinitis pigmentosa vastgesteld en chirurgische ingrepen zijn effectief.
• Openhoekglaucoom - bij 3% van de patiënten.
• Bijziendheid komt vaak voor.
• Keratoconus wordt zelden gediagnosticeerd.
• Veranderingen in het glasvocht: achterste glasvochtloslating (vaak), perifere uveïtis (zeldzaam).
• Drusen van de oogzenuw komen vaker voor dan bij de normale bevolking.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]