Polyneuropathie - Overzicht van informatie

Polyneuropathie is een diffuse afwijking van de perifere zenuwen die niet beperkt is tot één zenuw of ledemaat. Elektrodiagnostische tests zijn nodig om de aangetaste zenuwen, de spreiding en de ernst van de afwijking te identificeren. De behandeling van polyneuropathie is gericht op het verminderen of elimineren van de oorzaak van de neuropathie.

Polyneuropathieën zijn een heterogene groep ziekten die gekenmerkt worden door systemische schade aan de perifere zenuwen (Grieks poly - veel, neiro - zenuw, pathos - ziekte).

Polyneuropathieën zijn een verschijnsel waarbij meerdere perifere zenuwen beschadigd raken, waarbij autonome stoornissen in de ledematen een van de constante symptomen van de ziekte zijn. Momenteel zijn er ongeveer 100 oorzaken van deze vorm van pathologie bekend. Er is echter onvoldoende inzicht in de mechanismen waarmee een van de exogene of endogene pathologische aandoeningen het zenuwstelsel aantast en neuropathiesymptomen veroorzaakt.

ICD-10:

• G60. Erfelijke en idiopathische neuropathie;
• G61. Inflammatoire polyneuropathie;
• G62. Overige polyneuropathieën;
• G63. Polyneuropathie bij elders geclassificeerde ziekten,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie van polyneuropathie

Polyneuropathieën vormen een veelvoorkomende groep ziekten. Ze worden vastgesteld bij ongeveer 2,4% van de bevolking, en bij oudere leeftijdsgroepen – bijna 8%. De meest voorkomende polyneuropathieën zijn diabetische en andere metabole, toxische en sommige erfelijke polyneuropathieën. In de klinische praktijk komt de term "polyneuropathie met onbekende oorsprong" veel voor, terwijl deze in werkelijkheid in de meeste gevallen een auto-immuun- of erfelijke oorsprong heeft. 10% van alle polyneuropathieën met onbekende oorsprong zijn paraproteïnemisch, ongeveer 25% zijn toxische polyneuropathieën.

De incidentie van erfelijke polyneuropathieën bedraagt 10-30 per 100.000 inwoners. De meest voorkomende vormen zijn type IA HMSN (60-80% van de erfelijke neuropathieën) en type II HMSN (axonaal type) (22%). X-gebonden HMSN en type IB HMSN worden vrij zelden vastgesteld. Type IA HMSN wordt even vaak vastgesteld bij mannen als bij vrouwen; in 75% van de gevallen begint de ziekte vóór de leeftijd van 10 jaar, in 10% vóór de leeftijd van 20 jaar. Type II HMSN begint meestal in de tweede levensdecade, maar een latere aanvang (tot 70 jaar) kan ook voorkomen.

De prevalentie van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie is 1,0-7,7 per 100.000 inwoners. De ziekte begint meestal in het vijfde of zesde levensdecennium, hoewel het op elke leeftijd kan optreden, inclusief de kindertijd. Mannen zijn twee keer zo vaak ziek als vrouwen. De incidentie van het Guillain-Barré-syndroom is 1-3 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. Mannen zijn vaker ziek dan vrouwen. De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen (van 2 tot 95 jaar), met een piek tussen 15 en 35 jaar en tussen 50 en 75 jaar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oorzaken van polyneuropathie

Sommige polyneuropathieën (bijvoorbeeld loodvergiftiging, dapsongebruik, tekenbeet, porfyrie of het syndroom van Guillain-Barré) tasten voornamelijk de motorische vezels aan; andere (bijvoorbeeld ganglionitis van de achterwortel, kanker, lepra, aids, diabetes of chronische pyridoxine-intoxicatie) tasten de sensorische vezels aan. Een aantal ziekten (bijvoorbeeld het syndroom van Guillain-Barré, de ziekte van Lyme, diabetes, difterie) kunnen ook de hersenzenuwen aantasten. Sommige geneesmiddelen en toxines kunnen sensorische en/of motorische vezels aantasten.

Toxische oorzaken van neuropathie

Type	Redenen
Axonale motor	Gangliosiden; langdurige blootstelling aan lood, kwik, misoprostol, tetanus, tekenverlamming
Axonale sensorimotorische	Acrylamide, ethanol, allylchloride, arseen, cadmium, koolstofdisulfide, chloorfenoxyverbindingen, ciguatoxine, dapson, colchicine, cyanide, DMAPN, disulfiram, ethyleenoxide, lithium, methylbroom, nitrofurantoïne, organofosforverbindingen, podofylline, polychloorbifenylen, saxitoxine, Spaanse giftige olie, taxol, tetrodotoxine, thallium, trichloorethyleen, tri-O-tolylfosfaat, vacor rattengif (PNU), vinca-alkaloïden
Axonale sensorische	Almitrine, bortezomib, chlooramfenicol, dioxine, doxorubicine, ethambutol, ethionamide, etoposide, gemcitabine, glutethimide, hydralazine, ifosfamide, alfa-interferon, isoniazide, lood, metronidazol, misonidazol, stikstofmonoxide, nucleosiden (didanosine, stavudine, zalcitabine), fenytoïne, platinaderivaten, propafenon, pyridoxine, statines, thalidomide
Demyeliniserend	Duindoorn, chloroquine, difterie, hexachlorofeen, muzolimine, perhexiline, procanamide, tacrolimus, tellurium, zimeldine
Gemengd	Amiodaron, ethyleenglycol, goud, hexacarbonaten, n-hexaan, natriumcyanaat, suramine

DMAPN - dimethylaminopropionitril; TOCP - triorthocresylfosfaat; PNU=N-3 - pyridyl-methyl-N-nitrofenylureum.

Polyneuropathie - Oorzaken en pathogenese

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomen van polyneuropathie

Klachten worden bepaald door pathofysiologie, daarom worden polyneuropathieën geclassificeerd volgens het substraat van de schade: demyeliniserend (schade aan myeline), vasculair (schade aan vasa nervorum) en axonaal (schade aan axonen).

Myelinedisfunctie. Demyelinisatie-gebaseerde polyneuropathieën ontwikkelen zich meestal als gevolg van een para-infectieuze immuunreactie die wordt veroorzaakt door ingekapselde bacteriën (bijv. Campylobacter spp. ), virussen (bijv. enterovirussen of influenzavirus, hiv) of vaccinatie (bijv. tegen influenza). Aangenomen wordt dat de antigenen van deze stoffen een kruisreactie aangaan met antigenen van het perifere zenuwstelsel, waardoor een immuunreactie ontstaat die myeline in verschillende mate vernietigt. In acute gevallen (bijv. het syndroom van Guillain-Barré) kan snel progressieve zwakte ontstaan, tot aan ademhalingsstilstand toe.

Myelinedisfunctie belemmert de functie van dikke sensorische vezels (paresthesie), de mate van spierzwakte overtreft de ernst van de atrofie, reflexen zijn sterk verminderd en rompspieren en hersenzenuwen kunnen betrokken zijn. Zenuwen zijn over de gehele lengte aangetast, wat zich manifesteert in symptomen in de proximale en distale delen van de ledematen. Asymmetrie van de laesies is mogelijk en de bovenste delen van het lichaam kunnen eerder betrokken zijn dan de distale delen van de ledematen. Spiermassa en spierspanning blijven meestal vrijwel intact.

Vasa nervorum-laesies. De bloedtoevoer naar de zenuwen kan verstoord raken door chronische arteriosclerotische ischemie, vasculitis en hypercoagulabiliteit.

Eerst ontstaat er een disfunctie van de fijne sensorische en motorische zenuwen, wat zich uit in pijn en een branderig gevoel. Aanvankelijk zijn de aandoeningen asymmetrisch en tasten ze zelden de spieren van het proximale derde deel van de ledemaat of romp aan. Hersenzenuwen zijn zelden betrokken, behalve in gevallen van diabetes, wanneer het derde paar hersenzenuwen is aangedaan. Later kunnen de aandoeningen symmetrisch worden. Soms ontwikkelen zich autonome disfunctie en huidveranderingen (bijv. een atrofische, glimmende huid). Spierzwakte gaat gepaard met atrofie en volledig verlies van reflexen is zeldzaam.

Axonopathieën. Axonopathieën zijn meestal distaal, zowel symmetrisch als asymmetrisch.

Veelvoorkomende oorzaken zijn diabetes mellitus, chronisch nierfalen en bijwerkingen van chemotherapie (bijv. vinca-alkaloïden). Axonopathie kan het gevolg zijn van voedingstekorten (meestal van vitamine B), evenals een teveel aan vitamine B6 of alcoholgebruik _. Minder vaak voorkomende metabole oorzaken zijn hypothyreoïdie, porfyrie, sarcoïdose en amyloïdose, evenals bepaalde infecties (bijv. de ziekte van Lyme), medicatie (stikstofmonoxide) en blootstelling aan bepaalde chemicaliën (bijv. n-hexaan) en zware metalen (lood, arseen, kwik). Bij paraneoplastisch syndroom als gevolg van kleincellige longkanker leidt verlies van de dorsale wortelganglia en hun sensorische axonen tot subacute sensorische neuropathie.

Primaire axonale disfunctie kan beginnen met symptomen van betrokkenheid van dikke of dunne vezels, of een combinatie van beide. De neuropathie heeft doorgaans een distale, symmetrische, handschoenachtige verspreiding; eerst treft het de onderste ledematen, vervolgens de bovenste ledematen en breidt zich symmetrisch uit naar de proximale regio's.

Asymmetrische axonopathie kan het gevolg zijn van para-infectieuze of vasculaire aandoeningen.

Polyneuropathie - Symptomen

Classificatie van polyneuropathie

Momenteel bestaat er geen algemeen aanvaarde classificatie van polyneuropathieën. Op basis van het pathogenetische kenmerk worden polyneuropathieën onderverdeeld in axonale, waarbij de primaire schade aan de axiale cilinder plaatsvindt, en demyeliniserende, die gebaseerd zijn op myelinepathologie.

Afhankelijk van de aard van het klinische beeld worden motorische, sensorische en vegetatieve polyneuropathieën onderscheiden. In hun zuivere vorm worden deze vormen zelden waargenomen; vaker wordt een gecombineerde laesie van twee of alle drie de typen zenuwvezels vastgesteld, bijvoorbeeld motorisch-sensorische en sensorisch-vegetatieve vormen.

Afhankelijk van de etiologische factor kunnen polyneuropathieën worden onderverdeeld in erfelijke, auto-immuun, metabole, voedings-, toxische en infectieus-toxische aandoeningen.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnose van polyneuropathie

Klinische bevindingen, met name de snelheid van progressie, helpen bij de diagnose en identificatie van de oorzaak. Asymmetrische neuropathieën wijzen op betrokkenheid van de myelineschede of vasa nervorum, terwijl symmetrische, distale neuropathieën wijzen op toxische of metabole aandoeningen. Langzaam progressieve chronische neuropathieën kunnen erfelijk zijn, gerelateerd aan langdurige blootstelling aan toxische stoffen, of gerelateerd zijn aan metabole aandoeningen. Acute neuropathieën wijzen op een auto-immuunziekte, vasculitis of postinfectieuze oorzaak. Huiduitslag, huidzweren en het fenomeen van Raynaud met een asymmetrische axonale neuropathie wijzen op een hypercoagulabele toestand, para-infectieuze vasculitis of auto-immuun vasculitis. Gewichtsverlies, koorts, lymfadenopathie en massale laesies wijzen op een neoplasma of paraneoplastisch syndroom.

Elektrodiagnostisch onderzoek. Om het type neuropathie te bepalen, is een EMG nodig en moet de zenuwgeleidingssnelheid worden bepaald. Om asymmetrie en de mate van axonbeschadiging te beoordelen, wordt een EMG van ten minste beide benen uitgevoerd. Omdat EMG en bepaling van de zenuwgeleiding grotendeels verband houden met dikke gemyeliniseerde vezels in de distale segmenten van de ledemaat, kan het EMG normaal zijn in geval van proximale myelinedisfunctie (bijvoorbeeld bij het begin van het Guillain-Barré-syndroom) en tegen de achtergrond van primaire schade aan dunne vezels. In dergelijke gevallen dienen de gevoeligheid en functies van het autonome zenuwstelsel kwantitatief te worden beoordeeld.

Laboratoriumonderzoek. Basislaboratoriumonderzoeken omvatten een volledig bloedbeeld, elektrolytengehaltes, nierfunctietesten, een snelle reaginetest, nuchtere bloedsuikerspiegel, hemoglobine A1c _{, vitamine B12,} foliumzuur _en schildklierstimulerend hormoon (TSH). De noodzaak van andere onderzoeken wordt bepaald door het specifieke type polyneuropathie.

De aanpak voor patiënten met neuropathie als gevolg van acute demyelinisatie is dezelfde als die voor het Guillain-Barré-syndroom; de geforceerde vitale capaciteit wordt gemeten om beginnende respiratoire insufficiëntie op te sporen. Bij acute of chronische demyelinisatie worden tests uitgevoerd op infectieziekten en immuundisfunctie, waaronder hepatitis- en hiv-tests en serumeiwitelektroforese. Daarnaast worden antilichamen tegen myeline-geassocieerd glycoproteïne gemeten. Als motorische disfunctie overheerst, worden antisulfatidenantilichamen gemeten; bij voornamelijk sensorische disfunctie dient een lumbaalpunctie te worden uitgevoerd. Demyelinisatie als gevolg van een auto-immuunreactie veroorzaakt vaak albuminocytose: verhoogd CSF-eiwit (> 45 mg/dl) met een normaal aantal witte bloedcellen (< 5/μl).

Bij asymmetrische axonale neuropathieën dienen tests te worden uitgevoerd om hypercoagulabiliteit en para-infectieuze of auto-immuun vasculitis (vooral bij klinisch vermoeden) op te sporen. Minimaal dienen de bezinkingssnelheid (ESR), reumafactor, antinucleaire antilichamen en serumcreatinefosfokinase (CPK) te worden bepaald. CPK kan verhoogd zijn wanneer snelle ziekteprogressie leidt tot een spierinfarct. Indien de anamnese geschikte afwijkingen suggereert, dienen stollingsfactoren (bijv. proteïne C en S, antitrombine III, anticardiolipine-antilichamen, homocysteïnespiegels) te worden bepaald en dienen tests te worden uitgevoerd op sarcoïdose, hepatitis C of de ziekte van Wegener. Indien de oorzaak niet kan worden vastgesteld, dient een spier- en zenuwbiopsie te worden uitgevoerd. De aangedane nervus suralis wordt meestal afgenomen. Een stukje spierweefsel grenzend aan de zenuw kan ook worden afgenomen, bijvoorbeeld uit de gastrocnemius of quadriceps femoris, biceps of triceps brachii, of de musculus deltoideus. De spier moet matige zwakte vertonen en de biopsieplek mag geen sporen bevatten van eerdere naaldinjecties (ook niet voor EMG). Een zenuwbiopsie bij asymmetrische axonopathieën is informatiever dan bij andere vormen van polyneuropathieën.

Als het onderzoek de oorzaak van distale symmetrische axonopathieën niet aan het licht brengt, worden zware metalen in 24-uursurine bepaald en wordt urine-eiwitelektroforese uitgevoerd. Bij een vermoeden van chronische vergiftiging met zware metalen wordt schaamhaar of okselhaar geanalyseerd. De anamnese en het lichamelijk onderzoek maken het noodzakelijk om aanvullende onderzoeken uit te voeren om andere oorzaken te identificeren.

Polyneuropathie - Diagnose

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling van polyneuropathie

De behandeling van polyneuropathie is, indien mogelijk, gericht op het wegnemen van de oorzaak van de ziekte. Het is noodzakelijk om de behandeling te staken en de toxische effecten die tot de ontwikkeling van de ziekte hebben geleid, te elimineren, en voedingstekorten te corrigeren. Deze maatregelen elimineren of verminderen de klachten, maar het herstel verloopt traag en kan onvolledig zijn. Als de oorzaak niet kan worden weggenomen, beperkt de behandeling zich tot het minimaliseren van de invaliditeit en pijn, wat kan worden bereikt met orthopedische hulpmiddelen. Toepassingen met amitriptyline, gabapentine, mexiletine en lidocaïne kunnen neuropathische pijn verlichten (bijvoorbeeld een branderig gevoel in de voeten bij diabetes).

Bij demyeliniserende polyneuropathieën wordt gewoonlijk immunomodulerende behandeling toegepast: plasmaferese of intraveneus immunoglobuline bij acute demyelinisatie en glucocorticoïden of antimetabolitische geneesmiddelen bij chronische demyelinisatie.

Polyneuropathie - Behandeling en prognose