Pokken: epidemiologie, pathogenese, vormen

Pokken (Latijn: variola, variola major) is een antropotische, bijzonder gevaarlijke virusinfectie waarbij de ziekteverwekker via een aerosol wordt overgedragen, gekenmerkt door ernstige vergiftiging, tweevoudige koorts en vesiculair-pustuleuze exantheem en enantheem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie van pokken

De bron en het reservoir van de ziekteverwekker is de patiënt, vanaf de laatste dagen van de incubatieperiode tot aan volledig herstel (patiënten vormen het grootste gevaar van de 3e tot en met de 8e dag van de ziekte).

Het mechanisme van pokkeninfectie is aerosol. De ziekteverwekker wordt overgedragen door in de lucht zwevende druppeltjes of in de lucht zwevend stof. Transmissiefactoren: lucht, stof, ondergoed en beddengoed dat besmet is met het virus. Besmetting is mogelijk via het bindvlies, beschadigde huid; bij zwangere vrouwen - transplacentaire infectie van de foetus. Lijken van mensen die aan pokken zijn overleden, vormen ook een epidemisch gevaar. De natuurlijke vatbaarheid van mensen bereikt 95%. Na de ziekte ontwikkelt zich in de regel een aanhoudende immuniteit, maar een tweede ziekte is ook mogelijk (bij 0,1-1% van degenen die de ziekte hebben gehad). Pokken is een zeer besmettelijke ziekte. Een hoog niveau van morbiditeit met een epidemisch karakter en cyclische toenames om de 6-8 jaar werd geregistreerd in landen in Afrika, Zuid-Amerika en Azië. Kinderen van 1-5 jaar raakten het vaakst besmet. In endemische landen werd een toename van de morbiditeit opgemerkt in de winter-lenteperiode.

Het laatste geval van pokken werd gemeld op 26 oktober 1977. In 1980 erkende de WHO de wereldwijde uitroeiing van pokken. In 1990 adviseerde het WHO-comité voor orthopokkenvirusinfecties, bij wijze van uitzondering, vaccinatie van onderzoekers die met pathogene orthopokkenvirussen (waaronder het pokkenvirus) werkten in gespecialiseerde laboratoria en tijdens apenpokkenuitbraken.

Bij identificatie van pokkenpatiënten of bij verdenking op de ziekte worden volledige beperkende maatregelen (quarantaine) ingesteld. Contactpersonen worden gedurende 14 dagen geïsoleerd op een gespecialiseerde observatieafdeling. Voor noodpreventie van pokken worden methisazon en ribavirine (virazol) in therapeutische doses gebruikt, samen met gelijktijdig gebruik van het pokkenvaccin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Wat veroorzaakt pokken?

Pokken worden veroorzaakt door een groot DNA-bevattend virus, Orthopoxvirus variola, van de familie Poxviridae, behorend tot het geslacht Orthopoxvirus. De baksteenvormige virionen zijn 250-300x200x250 nm groot. Het virion heeft een complexe structuur. Aan de buitenkant bevindt zich een membraan dat zich vormt bij het verlaten van de cel. Het buitenste lipoproteïnemembraan, dat glycoproteïnen bevat, wordt in het cytoplasma rond de kern gevormd. Het nucleoproteïnecomplex, ingesloten in het binnenste membraan, bestaat uit eiwitten en één molecuul dubbelstrengs lineair DNA met covalent gesloten uiteinden.

Het pokkenvirus heeft vier hoofdantigenen: het vroege ES-antigeen, dat wordt gevormd vóór de synthese van viraal DNA; het geslachtspecifieke LS-antigeen, dat een niet-structureel polypeptide is; het groepsspecifieke nucleoproteïne NP-antigeen (dat virusneutraliserende antilichamen produceert), dat bestaat uit een aantal structurele polypeptiden; en het soortspecifieke hemagglutinine, een glycoproteïne, dat zich bevindt in het lipoproteïnemembraan van het virion.

De belangrijkste biologische eigenschappen die van belang zijn bij de laboratoriumdiagnostiek van pokken:

• tijdens de voortplanting worden in het cytoplasma van epitheelcellen specifieke cytoplasmatische insluitsels gevormd - B-insluitsels (virosomen) of Guarnieri-lichaampjes;
• Op het chorion-allantoïsmembraan van kippenembryo's vermenigvuldigt het virus zich en vormt duidelijk gedefinieerde, monomorfe, koepelvormige, witte pokdalige vlekken;
• heeft een matige hemagglutinerende werking;
• veroorzaakt cytopathische werking en het fenomeen van hemadsorptie in de cellen van de getransplanteerde lijn van varkensembryo-nieren.

De verwekker van pokken is zeer resistent tegen omgevingsfactoren. In pokkenkorstjes overleeft het virus bij kamertemperatuur tot 17 maanden; bij -20 °C - 26 jaar (observatieperiode), in een droge omgeving bij 100 °C wordt het na 10-15 minuten geïnactiveerd en bij 60 °C na 1 uur. Het sterft onder invloed van een 1-2% chlooramineoplossing na 30 minuten en een 3% fenoloplossing na 2 uur.

Pathogenese van pokken

Bij het aerosol-infectiemechanisme worden de cellen van het slijmvlies van de neuskeelholte, luchtpijp, bronchiën en alveoli aangetast. Binnen 2-3 dagen hoopt het virus zich op in de longen en dringt het door tot in de regionale lymfeklieren, waar het zich actief vermenigvuldigt. Via de lymfe en de bloedbaan (primaire viremie) komt het terecht in de milt, lever en vrije macrofagen van het lymfestelsel, waar het zich vermenigvuldigt. Na 10 dagen ontwikkelt zich secundaire viremie. De cellen van de huid, de nieren, het centrale zenuwstelsel en andere inwendige organen raken geïnfecteerd en de eerste tekenen van de ziekte verschijnen. De tropisme van het virus voor de cellen van de huid en de slijmvliezen leidt tot de ontwikkeling van typische pokkenelementen. Dystrofische veranderingen ontwikkelen zich in de parenchymateuze organen. Bij hemorragische pokken worden de bloedvaten aangetast met de ontwikkeling van DIC.

Symptomen van pokken

De incubatietijd van pokken duurt gemiddeld 10-14 dagen (5 tot 24 dagen). Bij varioloïde is dit 15-17 dagen en bij alastrim 16-20 dagen.

Het beloop van pokken is verdeeld in vier perioden: prodromale periode (2-4 dagen), periode met uitslag (4-5 dagen), periode met ettervorming (7-10 dagen) en herstelperiode (30-40 dagen). Tijdens de prodromale periode stijgt de temperatuur plotseling tot 39-40 °C met koude rillingen. De volgende symptomen van pokken treden op: ernstige hoofdpijn, spierpijn, pijn in de lumbale regio en buik, misselijkheid en soms braken. Bij sommige patiënten verschijnen op dag 2-3 typische symptomen van pokken in het gebied van de femorale driehoek van Simon en de thoracale driehoeken: mazelenachtige of roodvonkachtige prodromale uitslag (rozenrek). Vanaf dag 3-4 van de ziekte verschijnt er, tegen de achtergrond van een temperatuurdaling, een echte uitslag, wat het begin van de uitslagperiode aangeeft. De uitslag verspreidt zich centrifugaal: gezicht → romp → ledematen. De elementen van de huiduitslag ondergaan een karakteristieke evolutie: macula (roze vlek) → papel → vesikel (meerkamerige vesikels met een navelvormige holte in het midden, omgeven door een hyperemische zone) → puistje → korstjes. Op één plek is de huiduitslag altijd monomorf. Er zijn meer exantheemelementen op het gezicht en de extremiteiten, inclusief de handpalmen en voetzolen. Enantheem wordt gekenmerkt door de snelle transformatie van vesikels naar erosies en ulcera, wat gepaard gaat met pijn bij het kauwen, slikken en urineren. Van de 7e tot de 9e dag, tijdens de periode van ettervorming, veranderen de vesikels in puisten. De temperatuur stijgt sterk en de intoxicatiesymptomen nemen toe.

Tussen de 10e en 14e dag beginnen de puistjes op te drogen en te veranderen in geelbruine, vervolgens zwarte korstjes, wat gepaard gaat met hevige jeuk. Tussen de 30e en 40e dag van de ziekte, tijdens de herstelperiode, treedt er vervelling op, soms in lamellen, en vallen de korstjes af, met de vorming van stralende, roze littekens, die vervolgens verbleken en de huid een ruw aanzien geven.

Classificatie van pokken

Er bestaan verschillende klinische classificaties voor pokken. De meest gebruikte is de Rao-classificatie (1972), erkend door WHO-commissies, en de classificatie op basis van de ernst van de klinische vormen.

Classificatie van klinische vormen van pokken (variola major) met de belangrijkste kenmerken van het beloop volgens Rao (1972)

Type (vorm)	Subtypes (variant)	Klinische kenmerken	Sterfte, %
			Bij niet-gevaccineerde mensen	Bij gevaccineerde mensen
Normaal	Droogleggen	Samenvloeiende huiduitslag op het gezicht en de strekoppervlakken van de ledematen, afzonderlijk op andere delen van het lichaam	62.0	26.3
	Half-afvoer	Samenvloeiende uitslag op het gezicht en afzonderlijke uitslag op het lichaam en de ledematen	37.0	84
	Discreet	De putjes zijn over het hele lichaam verspreid. Ertussen zit een onveranderde huid.	9.3	0,7
Gemodificeerd (varioloïde)	Droogleggen Half-afvoer Discreet	Het wordt gekenmerkt door een versneld beloop en de afwezigheid van intoxicatieverschijnselen.	0	0
Pokken zonder uitslag		Tegen de achtergrond van koorts en prodromale symptomen is er geen sprake van pokkenuitslag. De diagnose wordt serologisch bevestigd.	0	0
Vlak	Droogleggen Half-afvoer Discreet	Elementen van platte uitslag	96,5	66.7
Hemorragisch	Vroeg	Bloedingen op de huid en slijmvliezen die zich al in het prodromale stadium bevinden	100,0	100,0
	Laat	Bloedingen op de huid en slijmvliezen na het verschijnen van een huiduitslag	96,8	89,8

Classificatie van de ernst van de klinische vormen van pokken met de belangrijkste kenmerken van het beloop

Formulier	Ernst	Klinische kenmerken
"Grote pokken" (Variola major)
Hemorragisch (Variola haemorrhagica s. nigra)	Zwaar	1 Pokkenpurpura (Purpura variolosa) bloedingen worden al in de prodromale fase waargenomen. Een fatale afloop is mogelijk voordat de uitslag verschijnt. 2 Hemorragische pustuleuze uitslag "zwarte pokken" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) verschijnselen van hemorragische diathese treden op tijdens de periode van ettering van puisten
Pruim (Variola confluens)	Zwaar	De bestanddelen van de huiduitslag smelten samen en vormen aaneengesloten, met pus gevulde blaasjes.
Gewone (Variola vera)	Middelzwaar	Klassieke stroming
Varioloïde - pokken bij gevaccineerde mensen (Variolose)	Eenvoudig	In de prodromale periode zijn de symptomen zwak. Subfebriele koorts duurt 3-5 dagen. De periode van huiduitslag treedt op op de 2e tot 4e dag van de ziekte: maculae veranderen in papels en blaasjes zonder de vorming van puistjes.
Pokken zonder uitslag (Variola sine exanthemate)	Licht	Algemene intoxicatie, hoofdpijn, spierpijn en pijn in het heiligbeen komen zwak tot uiting. De lichaamstemperatuur is subfebriel. De diagnose wordt serologisch bevestigd.
Pokken zonder koorts (Variola afebnlis)	Eenvoudig	Er zijn geen symptomen van intoxicatie. Versnelde progressie
"Pokken" (Variola minor)
Alastrim - witte pokken (Alastrim)	Eenvoudig	In de prodromale periode zijn alle symptomen aanwezig, maar op de derde dag na het begin van de ziekte normaliseert de temperatuur en verschijnt er een blaasjesuitslag, waardoor de huid bedekt lijkt met spatten kalkoplossing. Er vormen zich geen puisten. De tweede koortsgolf blijft uit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Complicaties van pokken

• Primair: infectieuze toxische shock, encefalitis, meningo-encefalitis, panoftalmitis.
• Secundair (geassocieerd met een bacteriële infectie): iritis, keratitis, sepsis, bronchopneumonie, pleuritis, endocarditis, flegmon, abcessen, etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sterfte

Het sterftecijfer voor klassieke (gewone) pokken en Alastrim onder ongevaccineerden bedroeg gemiddeld respectievelijk 28% en 2,5%. Bij hemorragische en vlakke pokken overleed 90-100% van de patiënten, bij confluente pokken 40-60% en bij matig ernstige pokken 9,5%. Er werden geen fatale afloop gemeld voor varioloïde pokken, pokken zonder uitslag en pokken zonder koorts.

Diagnose van pokken

De diagnostiek van pokken bestaat uit virologisch onderzoek van papule-uitstrijkjes, huiduitslag, mond- en neuskeelholte-uitstrijkjes met behulp van kippenembryo's of gevoelige celculturen met verplichte identificatie in het RN-vaccin. ELISA wordt gebruikt om virusantigenen in het te onderzoeken materiaal te identificeren en om specifieke antilichamen op te sporen in bloedserum dat tijdens de ziekenhuisopname en 10-14 dagen daarna wordt afgenomen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentiële diagnose van pokken

Differentiële diagnostiek van pokken wordt uitgevoerd bij waterpokken, apenpokken, vesiculaire rickettsiose (gekenmerkt door primaire affect en regionale lymfadenitis), pemphigus van onbekende oorzaak (gekenmerkt door het symptoom van Nikolsky en de aanwezigheid van acantholytische cellen in uitstrijkjes en afdrukken). In de prodromale periode en bij pokkenpurpura - bij koortsachtige aandoeningen gepaard gaande met een kleine puntvormige vlekkerige of petechiën uitslag (meningococcemie, mazelen, roodvonk, hemorragische koorts).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandeling van pokken

Regime en dieet

Patiënten worden 40 dagen in het ziekenhuis opgenomen vanaf het begin van de ziekte. Bedrust (tot de korstjes eraf vallen) wordt aanbevolen. Luchtbaden worden aanbevolen om jeuk te verminderen. Het dieet is mechanisch en chemisch mild (tabel nr. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Medicamenteuze behandeling van pokken

Etiotrope behandeling van pokken:

• methisazon 0,6 g (kinderen - 10 mg per 1 kg lichaamsgewicht) 2 maal daags gedurende 4-6 dagen:
• ribavirine (virazol) - 100-200 mg/kg eenmaal daags gedurende 5 dagen;
• antipokkenimmunoglobuline - 3-6 ml intramusculair;
• preventie van secundaire bacteriële infectie - semi-synthetische penicillines, macroliden, cefalosporinen.

Pathogenetische behandeling van pokken:

• cardiovasculaire medicijnen;
• vitaminetherapie;
• desensibiliserende middelen;
• glucose-zout- en polyionische oplossingen;
• glucocorticoïden.

Symptomatische behandeling van pokken:

• pijnstillers;
• slaappillen;
• Lokale behandeling: mondholte met 1% natriumbicarbonaatoplossing 5-6 keer per dag, en vóór de maaltijd - 0,1-0,2 g benzocaïne (anesthesie), ogen - 15-20% natriumsulfacyloplossing 3-4 keer per dag, oogleden - 1% boorzuuroplossing 4-5 keer per dag, huiduitslag - 3-5% kaliumpermanganaatoplossing. Tijdens de periode van korstvorming wordt 1% mentholzalf gebruikt om jeuk te verminderen.

Ambulante observatie

Niet gereguleerd.

Wat is de prognose van pokken?

Voor pokken geldt een andere prognose, die afhankelijk is van de klinische vorm van de pokken.