Paniekstoornis met of zonder agorafobie - Behandeling

Als er sprake is van een paniekstoornis (met of zonder agorafobie) en somatische of neurologische aandoeningen worden uitgesloten, zijn SSRI's doorgaans de eerste keus. In sommige gevallen worden echter uitzonderingen gemaakt.

Bij de meeste patiënten met een paniekstoornis, met name patiënten met een comorbide depressie of een voorgeschiedenis van middelenmisbruik, dient de behandeling te beginnen met een SSRI. Patiënten met een paniekstoornis krijgen aanvankelijk zeer lage doses voorgeschreven: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline of 10 mg paroxetine. De patiënt dient volledig geïnformeerd te worden over de bijwerkingen van SSRI's, met bijzondere aandacht voor de mogelijke toename van prikkelbaarheid. Seksuele bijwerkingen en het risico op het ontwikkelen van een manische toestand dienen ook te worden vermeld. De arts dient aandacht te besteden aan gelijktijdige therapie. SSRI's worden aanvankelijk 's ochtends voorgeschreven, rekening houdend met de mogelijkheid van prikkelbaarheid. Sommige patiënten ervaren echter juist slaperigheid - in dat geval is het raadzaam de inname van het geneesmiddel naar de avond te verplaatsen.

De SSRI-dosis wordt geleidelijk verhoogd, meestal eenmaal per week, onder zorgvuldige controle om te zien of de dosis toeneemt bij angst of paniekaanvallen. Na een paar weken kan de dosis sneller worden verhoogd. Als de angst toeneemt, wordt de dosis verlaagd of langzamer verhoogd. Controle van de SSRI-bloedconcentratie wordt in de klinische praktijk niet toegepast, maar het kan nodig zijn om de concentratie van gelijktijdig gebruikte medicijnen, zoals tricyclische antidepressiva, te controleren.

Het anxiolytische effect van SSRI's treedt doorgaans niet eerder dan een week na aanvang van de behandeling op. Het therapeutische effect bereikt zijn maximum na enkele weken of maanden, afhankelijk van de verdraagbaarheid van het geneesmiddel en dus de snelheid waarmee de dosis wordt verhoogd. Dezelfde doses zijn effectief bij paniekstoornissen als bij ernstige depressie. De ondergrens van effectieve doses komt overeen met 20 mg/dag fluoxetine en paroxetine, 50 mg/dag sertraline, 150 mg/dag fluvoxamine en 40 mg/dag citalopram. De dagelijkse dosis van de meeste SSRI's kan eenmaal daags worden ingenomen.

Hoewel er geen overtuigend bewijs is voor de superioriteit van het ene of het andere geneesmiddel, zijn er een aantal factoren die de keuze van het geneesmiddel voor een specifieke patiënt beïnvloeden. Als een patiënt bijvoorbeeld naast een SSRI ook andere geneesmiddelen moet gebruiken, hangt de keuze van de SSRI af van het effect ervan op cytochroom P450 - het is noodzakelijk om te voorkomen dat een geneesmiddel wordt voorgeschreven dat, door de stofwisseling van een ander geneesmiddel te beïnvloeden, complicaties kan veroorzaken. Daarnaast moet rekening worden gehouden met verschillen in farmacokinetische parameters. "Ongedisciplineerde" patiënten kunnen dus beter geneesmiddelen voorschrijven met een lange halfeliminatieperiode, bijvoorbeeld fluoxetine. Als de patiënt een dosis van een geneesmiddel met een korte halfeliminatieperiode mist, kan er een ontwenningssyndroom met een rebound-toename van de angst ontstaan. Maar bij gebruik van een geneesmiddel met een lange halfeliminatieperiode komen deze verschijnselen zelden voor. Maar als de patiënt andere geneesmiddelen moet voorschrijven, is het beter om een SSRI met een korte halfeliminatieperiode te kiezen. Door de lange levensduur van fluoxetine blijft de bloedconcentratie ervan enkele weken na het stoppen met het medicijn vrij hoog. Dit maakt het moeilijk om andere medicijnen voor te schrijven, met name MAO-remmers en tricyclische antidepressiva, die vaak worden voorgeschreven bij patiënten met therapieresistente klachten.

Sterke benzodiazepinen zijn geïndiceerd voor paniekstoornissen, voornamelijk in twee situaties. Ten eerste kunnen benzodiazepinen de eerste keuze zijn bij patiënten die geen psychotrope geneesmiddelenafhankelijkheid en comorbide depressie hebben, wanneer het nodig is om de verlammende angst van de patiënt snel te verlichten (het effect van SSRI's ontwikkelt zich te langzaam). Maar zelfs bij afwezigheid van anamnestische aanwijzingen voor middelenmisbruik moet de patiënt grondig worden geïnformeerd over het risico van fysieke afhankelijkheid. Vanwege dit risico worden benzodiazepinen beschouwd als tweedelijnsmedicijnen bij de behandeling van paniekstoornissen. Patiënten krijgen doorgaans SSRI's voorgeschreven en benzodiazepinen worden alleen in de beginfase gebruikt voor snelle symptoomverlichting.

Daarnaast hebben benzodiazepinen de voorkeur bij patiënten met een voorgeschiedenis van manie. In tegenstelling tot andere behandelingen voor paniekstoornis veroorzaken benzodiazepinen geen manie en kunnen ze wel voor deze aandoening worden gebruikt.

Benzodiazepinebehandeling wordt, net als SSRI's, gestart met lage doses. Clonazepam heeft meestal de voorkeur, mede vanwege het hogere risico op ontwenningsverschijnselen bij alprazolam. Er zijn echter incidentele meldingen dat clonazepam vaker een verergering van depressie veroorzaakt dan alprazolam. Bij veel patiënten is clonazepam effectief bij een dosis van 0,25-0,5 mg 2-3 keer per dag (indien nodig is een extra dosis van hetzelfde toegestaan). Bij matige paniekstoornis is de effectieve dagelijkse dosis meestal niet meer dan 2 mg. Soms moet de dosis echter worden verhoogd tot 4 mg/dag om volledige remissie te bereiken. De behandeling met alprazolam wordt gestart met een dosis van 0,25-0,5 mg 3 keer per dag, gevolgd door een verhoging tot 2-6 mg/dag. In sommige gevallen moet de dosis echter worden verhoogd tot 10 mg/dag, de maximaal aanbevolen dosis. Vanwege de korte halfwaardetijd van alprazolam wordt het middel 4 maal daags voorgeschreven, eventueel met aanvullende doses indien nodig.

Bij een positief effect dient de inname van het medicijn gedurende ten minste 6 maanden te worden verlengd. Ontwenningsverschijnselen kunnen optreden bij het stoppen met benzodiazepinen. In deze gevallen wordt een geleidelijke dosisafbouw gedurende 1-2 maanden aanbevolen. Het stoppen met benzodiazepinen kan ook worden vergemakkelijkt door ondersteunende cognitieve gedragstherapie. Als de patiënt zelfs een langzame dosisafbouw niet verdraagt, is het raadzaam om het medicijn te vervangen door een benzodiazepine met een langere halfeliminatieperiode of een SSRI toe te voegen en pas daarna te proberen de benzodiazepine te stoppen. Bij een goed effect is het raadzaam om de behandeling langdurig voort te zetten. Veel patiënten geven er echter de voorkeur aan om de medicatie zo snel mogelijk te stoppen.

Als SSRI's niet effectief zijn, kan een benzodiazepine, tricyclisch antidepressivum of een nieuwe gemengde serotonine-noradrenalineheropnameremmer (bijv. venlafaxine) worden voorgeschreven. Voordat een tricyclisch antidepressivum wordt voorgeschreven, is een ECG vereist bij patiënten met somatische aandoeningen, kinderen en ouderen om hartgeleidingsstoornissen uit te sluiten. Patiënten dienen te worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid van anticholinerge bijwerkingen en orthostatische hypotensie. Behandeling met venlafaxine dient, net als met SSRI's, te worden gestart met een lage dosis, omdat het een voorbijgaande toename van angst kan veroorzaken.

Bij angststoornissen zijn tricyclische antidepressiva effectief in dezelfde doseringen als bij een ernstige depressie. De behandeling van paniekstoornissen met imipramine begint met een dosis van 10 mg 1-2 keer per dag, en wordt vervolgens verhoogd tot 200 mg/dag (1,5-3 mg/kg/dag). De optimale dosis wordt beschouwd als 2,25 mg/kg/dag. Net als bij SSRI's wordt de dosis van het tricyclische antidepressivum aan het begin van de behandeling geleidelijk verhoogd, meestal met 10 mg 1-2 keer per week. De optimale concentratie imipramine en N-desmethylimipramine ligt tussen 110 en 140 ng/ml.

Er zijn onvoldoende gegevens over de optimale doseringen en bloedconcentraties van andere tricyclische antidepressiva bij de behandeling van paniekstoornissen. Bij de behandeling dient men zich te richten op de doseringen en concentraties die worden gebruikt bij de behandeling van een ernstige depressie. De therapeutische bloedconcentratie voor desipramine is 125 ng/ml, voor nortriptyline 50-150 ng/ml (dit is het enige tricyclische antidepressivum waarvan het therapeutisch bereik voor een ernstige depressie beperkt is). De startdosis desipramine is gewoonlijk 25 mg/dag, en wordt vervolgens verhoogd tot 150-200 mg/dag, in sommige gevallen tot 300 mg/dag. De behandeling met nortriptyline wordt gewoonlijk gestart met een dosis van 10-25 mg/dag, en vervolgens verhoogd tot 100-150 mg/dag. Bij de meeste somatisch gezonde volwassenen is het niet nodig om het ECG te controleren, maar bij kinderen en ouderen moet vóór elke dosiswijziging een ECG worden gemaakt, gezien de mogelijkheid van bijwerkingen die verband houden met geleidingsstoornissen van het hart.

Als behandeling met eerstelijns- en tweedelijnsmedicijnen niet effectief is, kunnen MAO-remmers worden voorgeschreven. MAO-remmers zijn zeer effectief bij paniekstoornissen, maar hun gebruik wordt beperkt door de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen. Een van de grootste ongemakken bij de behandeling van MAO-remmers is de noodzaak van een pauze in de medicatie-inname (een "washout"-periode) tussen het stoppen met SSRI's en het voorschrijven van een MAO-remmer. Wanneer hun effecten overlappen, is het serotoninesyndroom mogelijk. Na behandeling met een kortwerkende SSRI moet de pauze in de medicatie minstens twee weken duren; na inname van een geneesmiddel met een lange halfwaardetijd (bijvoorbeeld fluoxetine) moet de pauze in de medicatie tot twee maanden duren. De behandeling met MAO-remmers wordt meestal gestart met een lage dosis (15 mg fenelzine of 10 mg tranylcypromine), waarna de dosis een of twee keer per week wordt verhoogd.

De wenselijkheid van het monitoren van de MAO-activiteit in bloedplaatjes bij ernstige depressie staat ter discussie, aangezien het therapeutische effect alleen wordt bereikt bij significante onderdrukking van de enzymactiviteit. Bij de behandeling van angst is deze methode zelden nodig. Bij paniekstoornissen worden MAO-remmers meestal 2-3 keer per dag voorgeschreven, met een effectieve dosis van fenelzine van 60-75 mg/dag (ongeveer 1 mg/kg) en tranylcypromine van 20-30 mg/dag.

Als het gebruik van MAO-remmers ongewenst is, worden in resistente gevallen twee antipaniekmedicijnen gecombineerd, die elkaars werking kunnen versterken. Om de werking te versterken, wordt bijvoorbeeld een benzodiazepine toegevoegd aan een SSRI of andersom. De combinatie van tricyclische antidepressiva met benzodiazepinen wordt ook vrij veel gebruikt. Het nadeel van deze aanpak is dat de bijwerkingen van elk medicijn elkaar ook kunnen versterken. Bovendien zijn er geen overtuigende gegevens die de effectiviteit van deze aanpak bevestigen. Voor de meeste combinaties (inclusief de combinatie van één van de medicijnen met psychotherapie) zijn er geen gerandomiseerde klinische studies uitgevoerd die hun voordeel ten opzichte van monotherapie zouden bevestigen. Bij het combineren van medicijnen is voorzichtigheid geboden en moeten medicijnen worden vermeden waarvan de interactie gevaarlijke gevolgen kan hebben (bijvoorbeeld SSRI's en MAO-remmers). Bij combinatietherapie kunnen ook derdelijnsmedicijnen worden gebruikt, waaronder anti-epileptica (bij tekenen van een bipolaire stoornis) of calciumantagonisten.

Hoewel de meeste patiënten succesvol zijn met een van de bovenstaande behandelingen, is paniekstoornis vaak chronisch of recidiverend, dus de behandeling dient langdurig te zijn. Nadat het effect is bereikt, dient de patiënt de medicatie gedurende ten minste 6 maanden in een stabiele dosis te blijven gebruiken. Als de patiënt snel op de behandeling heeft gereageerd, is een poging om de medicatie binnen een jaar te stoppen gerechtvaardigd. Als de toestand van de patiënt moeilijk te stabiliseren is, is een langere behandeling noodzakelijk. Voor bijna alle geneesmiddelen wordt een langzame dosisverlaging aanbevolen om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. Volgens voorlopige gegevens kan adjuvante psychotherapie de procedure van dosisverlaging vergemakkelijken bij patiënten die een bepaald geneesmiddel al lange tijd gebruiken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]