Acute pyelonefritis

Hoewel acute pyelonefritis wordt gedefinieerd als een ontsteking van de nier en het nierbekken, is deze diagnose klinisch. De term 'urineweginfectie' wordt gebruikt wanneer er zeker sprake is van een infectie, maar er geen duidelijke tekenen zijn van directe nierschade. De term 'bacteriurie' wordt gebruikt om aan te geven dat bacteriën niet alleen constant in de urinewegen aanwezig zijn, maar zich ook actief vermenigvuldigen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oorzaken acute pyelonefritis

Acute pyelonefritis is een acute bacteriële infectie die zich manifesteert als een ontsteking van het nierbekken en het nierparenchym. Urineweginfecties worden meestal veroorzaakt door bacteriën die in de dikke darm leven. Escherichia coli, die in grote hoeveelheden in de ontlasting aanwezig is, is de oorzaak van 80 tot 90% van de primaire urineweginfecties.

Stammen E. coli die tijdens bacteriologisch onderzoek van urine zijn geïsoleerd, worden ook aangetroffen op de huid rond de uitwendige opening van de urethra, in de vagina en in het rectum. Niet alle stammen E. coli hebben virulentiefactoren. Van de talrijke stammen E. coli (meer dan 150) zijn er slechts enkele uropathogeen, met name de serotypen 01.02.04.06,07.075.0150.

Tot de frequente verwekkers van urineweginfecties behoren ook andere gramnegatieve (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) en grampositieve (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) bacteriën van de familie Enterobacteriaceae. Anaërobe bacteriën, die in veel grotere hoeveelheden in de darm aanwezig zijn, tasten de nieren zeer zelden aan. Chlamydia en ureaplasma zijn niet de verwekkers van acute pyelonefritis. Ziekten zoals atrofische vaginitis, seksueel overdraagbare aandoeningen (veroorzaakt door chlamydia, gonokokken, herpesvirusinfectie), evenals candida- en trichomonas-vaginitis, die ook frequent urineren veroorzaken, worden niet geclassificeerd als urineweginfecties.

Onder de pathogenen speelt Proteus mirabilis een belangrijke rol. Hij produceert urease, dat ureum afbreekt tot koolstofdioxide en ammoniak. Hierdoor wordt de urine alkalisch en ontstaan er drievoudige fosfaatstenen. De bacteriën die zich hierin nestelen, worden beschermd tegen de werking van antibiotica. De voortplanting van Proteus mirabilis bevordert verdere alkalisering van de urine, de neerslag van drievoudige fosfaatkristallen en de vorming van grote koraalstenen.

Tot de ureaseproducerende micro-organismen behoren ook:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus soorten.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella soorten.
• Pseudomonas soorten.
• E. coli.

Gemengde urineweginfecties, waarbij meerdere pathogenen uit de urine worden geïsoleerd, komen zelden voor bij primaire acute pyelonefritis. Bij gecompliceerde acute pyelonefritis, veroorzaakt door in het ziekenhuis opgelopen micro-organismen, met name bij patiënten met diverse katheters en drains, stenen in de urinewegen en na darmplastische chirurgie van de blaas, komt echter vaak een geïsoleerde gemengde infectie voor.

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese

De ontwikkeling van acute bacteriële pyelonefritis begint uiteraard met de introductie van bacteriën in de urinewegen. Het proces verloopt vervolgens afhankelijk van factoren die inherent zijn aan de micro- en macro-organismen en hun interacties. De toestand van de algemene en lokale afweermechanismen bepaalt de vatbaarheid voor urineweginfecties. De corresponderende anatomische laesie in de nier bestaat uit een aanzienlijk aantal polymorfonucleaire leukocyten in de interstitiële ruimte van de nier en het lumen van de tubuli, soms met voldoende dichtheid om een abces te vormen. Abcessen kunnen multifocaal zijn, wat wijst op metastatische verspreiding vanuit de bloedbaan (bacteriëmie), of, vaker, verschijnen als een focale infectie die divergeert in de nierpapil binnen een segment van de nier, waardoor een wigvormige laesie ontstaat die zich uitstrekt tot aan de niercortex (opstijgende infectieroute).

Bij ernstige acute pyelonefritis (acute lobaire nefronie) kan op intraveneuze urogrammen, CT-scans of echografieën een gelokaliseerde, voedselloze uitstulping zichtbaar zijn die één of meer nierlobjes aantast. De laesie kan moeilijk te onderscheiden zijn van een tumor of abces.

Er zijn 3 bekende manieren waarop pathogene micro-organismen de urinewegen kunnen binnendringen:

• opstijgend (kolonisatie van de uitwendige opening van de urethra met darmbacteriën, van waaruit ze de urethra en de blaas binnendringen);
• hematogene (bijvoorbeeld de verspreiding van de ziekteverwekker naar de nieren met de vorming van een abces bij stafylokokkenbacteriëmie;
• contact (verspreiding van micro-organismen vanuit naburige organen, bijvoorbeeld bij een vesico-intestinale fistel, vorming van de blaas uit een deel van de darm).

Normaal gesproken komen bacteriën niet in de urinewegen terecht via glomerulaire filtratie.

De meest voorkomende route is opstijgend. Via de korte vrouwelijke urethra dringen uropathogene micro-organismen die de uitwendige opening hebben gekoloniseerd gemakkelijk de blaas binnen, vooral tijdens geslachtsgemeenschap. Daarom komen urineweginfecties vaker voor bij vrouwen die seksueel actief zijn. Bij mannen is het risico op opstijgende infecties lager vanwege de grotere lengte van de urethra, de afstand van de uitwendige opening tot de anus en de antimicrobiële eigenschappen van prostaatsecreties. Bij zuigelingen met een onbesneden voorhuid, bij jonge mannen die seksueel actief zijn en bij oudere mannen dragen de ophoping van bacteriën in de voorhuidplooien, slechte hygiëne en fecale incontinentie bij aan de kolonisatie van de urinewegen met uropathogene bacteriën. Catheterisatie van de blaas en andere endoscopische ingrepen aan de urinewegen verhogen het risico op infectie bij beide geslachten. Na een enkele katheterisatie is het risico 1-4%; Bij voortdurend katheteriseren en het gebruik van open drainagesystemen treedt er binnen enkele dagen onvermijdelijk een infectie van de urine en de urinewegen op.

Micro-organismen, waaronder mycobacteriën en schimmels, kunnen via de hematogene route de nieren, blaas en prostaat binnendringen vanuit de primaire infectiehaard in andere organen (bijvoorbeeld nierabcessen en paranefritis veroorzaakt door stafylokokken of pyogene streptokokken). Directe verspreiding van de infectie van de darm naar de blaas vindt plaats via vesico-intestinale fistels (als complicatie van diverticulitis, darmkanker, de ziekte van Crohn), terwijl in de urine vaak een groot aantal verschillende soorten enterobacteriën (menginfecties), gasvorming (pneumaturie) en ontlasting worden aangetroffen.

Tot nu toe wordt in de nationale literatuur de hematogene route van nierinfectie als de belangrijkste en vrijwel enige route van nierinfectie beschouwd. Dit idee is kunstmatig gecreëerd sinds de tijd van Moskalov en andere experimentatoren, die de ziekteverwekker intraveneus aan dieren toedienden en zo een supravesicale obstructie van de ureter veroorzaakten door deze af te binden. Echter, zelfs de klassiekers van de urologie aan het begin van de vorige eeuw maakten een duidelijk onderscheid tussen topische vormen van acute infectieuze en inflammatoire processen in de nieren: "pyelitis, acute pyelonefritis en purulente nefritis". De meeste auteurs van moderne buitenlandse literatuur, evenals WHO-experts in hun nieuwste classificatie (ICD-10), beschouwen de urinogene route van nierinfectie als de belangrijkste.

De opstijgende (urinogene) infectieroute is in experimenteel onderzoek door een groot aantal binnen- en buitenlandse onderzoekers bevestigd. Het is aangetoond dat bacteriën (Proteus, E. coli en andere micro-organismen van de familie Enterobacteriaceae) die in de urineblaas terechtkomen, zich snel vermenigvuldigen en zich via de urineleider verspreiden naar het nierbekken. Het feit dat de opstijgende route zich in het lumen van de urineleider bevindt, werd aangetoond door fluorescentiemicroscopie op bacteriën door Teplitz en Zangwill. Vanuit het nierbekken bereiken de micro-organismen, die zich vermenigvuldigen, de medulla en verspreiden zich richting de niercortex.

Door het inbrengen van micro-organismeculturen in de bloedbaan is overtuigend aangetoond dat micro-organismen niet via intacte nieren vanuit de bloedbaan in de urine terechtkomen. Dat wil zeggen dat de onder artsen algemeen aanvaarde opvatting dat een cariëse tand de oorzaak kan zijn van acute pyelonefritis, om deze reden en voor de verschillende verwekkers van acute pyelonefritis en cariës geen kritiek kan leveren.

De overwegend opstijgende infectieroute van de urinewegen en de nieren komt overeen met klinische gegevens: een hoge frequentie van unilaterale ongecompliceerde acute pyelonefritis bij vrouwen, een verband met cystitis, de aanwezigheid van P-fimbriae in E. coli, met behulp waarvan het zich hecht aan de urotheelcel, en de genetische identiteit van bacteriën die zijn geïsoleerd uit urine, feces en vagina bij vrouwen met primaire acute pyelonefritis.

Verschillende lokale vormen van acute nierontsteking worden gekenmerkt door verschillende infectieroutes: bij pyelitis komt de opstijgende (urinogene) infectieroute vaak voor, bij pyelonefritis de urinogene en urinogeen-hematogene route, bij purulente nefritis de hematogene route.

Een hematogene infectie of herinfectie van de nier kan het beloop van ongecompliceerde urinogene acute pyelonefritis compliceren met de ontwikkeling van bacteriëmie, waarbij de aangetaste nier zelf als infectiebron in het lichaam fungeert. Volgens de internationale multicenter PEP-studie wordt bij acute pyelonefritis in 24% van de gevallen in verschillende landen urosepsis vastgesteld, en volgens onderzoekers slechts in 4%. Blijkbaar wordt in Oekraïne de ernst van purulente acute pyelonefritis gecompliceerd door bacteriëmie onderschat, wat door buitenlandse auteurs als urosepsis wordt geïnterpreteerd.

Risicofactoren voor het ontstaan van een nierabces zijn onder andere een voorgeschiedenis van urineweginfectie, urolithiasis, vesicoureterale reflux, neurogene blaasfunctiestoornissen, diabetes mellitus en zwangerschap, evenals de eigenschappen van de micro-organismen zelf, die pathogeniciteitsgenen, hoogvirulente genen en resistentie tegen antibiotica produceren en verwerven. De lokalisatie van het abces is afhankelijk van de infectieroute. Bij hematogene verspreiding wordt de niercortex aangetast en bij opstijgende verspreiding doorgaans de medulla en cortex.

Het beloop van acute pyelonefritis en het risico op complicaties worden bepaald door de primaire of secundaire aard van de infectie. Primaire (ongecompliceerde) acute pyelonefritis reageert goed op antibacteriële therapie en veroorzaakt geen nierschade. Ernstige primaire acute pyelonefritis kan corticale krimp veroorzaken, maar de langetermijngevolgen van deze complicatie voor de nierfunctie zijn onbekend. Secundaire nierinfecties kunnen ernstige nierparenchymale laesies, abcessen en paranefritis veroorzaken.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen acute pyelonefritis

Symptomen van acute pyelonefritis kunnen variëren van sepsis veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën tot tekenen van blaasontsteking met lichte pijn in de lumbale regio.

Symptomen van acute pyelonefritis manifesteren zich meestal in zwak uitgedrukte lokale ontstekingsverschijnselen. De toestand van de patiënt is matig tot ernstig. De belangrijkste symptomen van acute pyelonefritis zijn: malaise, algemene zwakte, verhoogde lichaamstemperatuur tot 39-40 °C, koude rillingen, zweten, pijn in de zij of in de lumbale regio, misselijkheid, braken en hoofdpijn.

Symptomen van cystitis worden vaak waargenomen. Kenmerkend zijn pijn bij palpatie en percussie in de costovertebrale hoek aan de aangedane zijde, blozen en tachycardie. Patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis hebben doorgaans een normale bloeddruk. Patiënten met acute pyelonefritis tegen de achtergrond van diabetes mellitus, structurele of neurologische afwijkingen kunnen arteriële hypertensie hebben. Micro- of macrohematurie is mogelijk bij 10-15% van de patiënten. In ernstige gevallen ontwikkelen zich urosepsis veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën, necrose van de nierpapillen, acuut nierfalen met oligurie of anurie, nierabces en paranefritis. Bacteriëmie wordt bij 20% van de patiënten vastgesteld.

Bij secundaire gecompliceerde acute pyelonefritis, inclusief bij gehospitaliseerde patiënten en patiënten met permanente urinekatheters, variëren de klinische symptomen van acute pyelonefritis van asymptomatische bacteriurie tot ernstige urosepsis en infectieuze toxische shock. Verslechtering van de aandoening kan beginnen met een sterke toename van pijn in de lumbale regio of een aanval van nierkoliek als gevolg van een verminderde urinestroom uit het nierbekken.

Hectische koorts is typisch wanneer hyperthermie tot 39-40 °C wordt vervangen door een kritische daling van de lichaamstemperatuur tot subfebriele waarden met hevig zweten en een geleidelijke afname van de pijnintensiteit, tot volledige verdwijning. Indien de obstructie van de urinestroom echter niet wordt verholpen, verslechtert de toestand van de patiënt opnieuw, neemt de pijn in de nierstreek toe en keert de koorts met koude rillingen terug. De ernst van het klinische beeld van deze urologische aandoening varieert afhankelijk van leeftijd, geslacht, eerdere toestand van de nieren en urinewegen, eventuele ziekenhuisopnames vóór de huidige opname, enz. Bij oudere en seniele patiënten, bij verzwakte patiënten, evenals bij de aanwezigheid van ernstige bijkomende ziekten tegen de achtergrond van een immunosuppressieve toestand, worden de klinische manifestaties van de ziekte uitgewist of vervormd.

Bij kinderen zijn de symptomen van acute pyelonefritis koorts, braken, buikpijn en soms waterige ontlasting. Bij baby's en jonge kinderen kunnen de symptomen van acute pyelonefritis vaag zijn en bestaan ze alleen uit prikkelbaarheid en koorts. De moeder kan een onaangename geur van de urine en tekenen van persen bij het plassen waarnemen. De diagnose wordt gesteld als er pus, leukocyten en bacteriën worden gevonden bij analyse van vers geloosde urine.

De pathogenen die gecompliceerde urineweginfecties veroorzaken, zijn vaak gemengd, moeilijker te behandelen, virulenter en resistenter tegen antibacteriële middelen. Als een opgenomen patiënt plotseling tekenen van septische shock ontwikkelt (met name na blaaskatheterisatie of endoscopische ingrepen aan de urinewegen), zelfs zonder symptomen van een urineweginfectie, moet urosepsis worden vermoed. Bij gecompliceerde (secundaire) urineweginfecties is het risico op urosepsis, nierpapilnecrose, nierabces en paranefritis bijzonder hoog.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics acute pyelonefritis

De diagnose ongecompliceerde (niet-obstructieve) acute pyelonefritis wordt bevestigd door een positieve urinekweek (bacterietelling boven 104 ^CFU /ml) in combinatie met pyurie. Dit klinische syndroom komt vrijwel uitsluitend voor bij vrouwen, meestal tussen de 18 en 40 jaar. Ongeveer 50% van de patiënten met lage rugpijn en/of koorts heeft bacteriurie in de onderste urinewegen. Omgekeerd kunnen de bovenste urinewegen vaak de bron van bacteriurie zijn bij patiënten met of zonder symptomen van cystitis. Ongeveer 75% van de patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis heeft een voorgeschiedenis van een infectie van de onderste urinewegen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinische diagnostiek van acute pyelonefritis

Diagnose van acute pyelonefritis is belangrijk vanwege de ernst van de aandoening van de patiënt en het detecteren van een urinewegobstructie. Soms is het moeilijk om het stadium van ontwikkeling van het infectieuze en ontstekingsproces in de nier te bepalen, wat niet altijd overeenkomt met het klinische beeld van de ziekte. Hoewel infecties van de onderste en bovenste urinewegen worden onderscheiden door klinische gegevens, is het onmogelijk om de lokalisatie van de infectie nauwkeurig te bepalen. Zelfs symptomen zoals koorts en pijn in de zij zijn niet strikt diagnostisch voor acute pyelonefritis, omdat ze voorkomen bij een infectie van de onderste urinewegen (cystitis) en vice versa. Ongeveer 75% van de patiënten met acute pyelonefritis had een voorgeschiedenis van eerdere infecties van de onderste urinewegen.

Lichamelijk onderzoek toont vaak spierspanning aan bij diepe palpatie ter hoogte van de costovertebrale hoek. Acute pyelonefritis kan gastro-intestinale symptomen simuleren met buikpijn, misselijkheid, braken en diarree. Asymptomatische progressie van acute pyelonefritis naar chroniciteit bij afwezigheid van duidelijke symptomen kan optreden bij patiënten met immuundeficiëntie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Laboratoriumdiagnostiek van acute pyelonefritis

De diagnose van acute pyelonefritis is gebaseerd op algemeen urineonderzoek en bacteriologisch onderzoek van de urine op microflora en gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen. Bij verdenking op acute pyelonefritis is het, naast klinische symptomen, noodzakelijk om methoden te gebruiken om de lokalisatie van de infectie te verduidelijken.

Een algemeen bloedonderzoek toont meestal leukocytose aan met een verschuiving naar links in het aantal witte bloedcellen. De concentratie ureum en creatinine in het bloedserum ligt meestal binnen de normale waarden. Patiënten met een langdurige gecompliceerde infectie kunnen azotemie en bloedarmoede hebben als beide nieren betrokken zijn bij het ontstekingsproces. Proteïnurie is ook mogelijk, zowel bij ongecompliceerde als gecompliceerde acute pyelonefritis. Een afname van het concentratievermogen van de nieren is het meest constante teken van acute pyelonefritis.

Het correct verzamelen van urine voor onderzoek is van groot belang. Besmetting van urine met de microflora van de urethra kan alleen worden voorkomen door een suprapubische punctie van de blaas. Deze methode kan worden gebruikt om urine te verkrijgen bij zuigelingen en patiënten met een dwarslaesie. In andere gevallen wordt deze methode gebruikt wanneer het onmogelijk is om urine op een andere manier te verkrijgen.

Voor het onderzoek wordt een deel van de urine afgenomen tijdens het zelfstandig plassen. Bij mannen wordt eerst de voorhuid teruggetrokken (bij onbesneden mannen) en wordt de eikel gewassen met water en zeep. De eerste 10 ml urine wordt uit de plasbuis gespoeld, gevolgd door urine uit de blaas. Bij vrouwen is de kans op besmetting veel groter.

Leukocyturie en bacteriurie worden niet bij alle patiënten met acute pyelonefritis in urineonderzoek aangetoond. Bij urineonderzoek bij patiënten met overwegend corticale infectiehaarden (apostemateuze acute pyelonefritis, nierabces, perinefritisch abces) of met obstructieve acute pyelonefritis (waarbij de urinestroom vanuit de aangedane nier geblokkeerd is), zijn leukocyturie en bacteriurie mogelijk niet aanwezig.

Bij urineonderzoek kunnen rode bloedcellen wijzen op de aanwezigheid van necrotische papillitis, stenen in de urinewegen, een ontstekingsproces in de blaashals, etc.

Bij verdenking op acute pyelonefritis is een bacteriologische analyse van de urine op microflora en gevoeligheid voor antibiotica verplicht. Algemeen wordt aangenomen dat een diagnostisch significante microbiële titer van 10,4 ^CFU /ml wordt gebruikt om ongecompliceerde acute pyelonefritis bij vrouwen te diagnosticeren. Met een cultuuronderzoek van de urine is identificatie van micro-organismen slechts in een derde van de gevallen mogelijk. In 20% van de gevallen is de concentratie bacteriën in de urine lager dan 10,4 ^CFU /ml.

Patiënten ondergaan ook een bacteriologisch bloedonderzoek naar microflora (in 15-20% van de gevallen is de uitslag positief). Onderzoek van de bloedkweek van micro-organismen, vooral wanneer er meerdere micro-organismen worden aangetroffen, wijst vaker op een paranefrisch abces.

Zo wordt een antibacteriële behandeling vaak empirisch voorgeschreven, dat wil zeggen op basis van de kennis van bacteriologische monitoringgegevens in de kliniek (afdeling), gegevens over de resistentie van ziekteverwekkers, op basis van klinische studies die bekend zijn uit de literatuur en op basis van eigen gegevens.

Instrumentele diagnostiek van acute pyelonefritis

De diagnostiek van acute pyelonefritis omvat ook radiodiagnostische methoden: echografie, röntgenonderzoek en radionuclideonderzoek. De keuze van de methode, de volgorde van toediening en het aantal onderzoeken moeten voldoende zijn om een diagnose te stellen, het stadium van het proces en de complicaties ervan te bepalen, en de functionele status en urodynamica van de aangetaste en contralaterale nieren te identificeren. Van de diagnostische methoden staat echografie van de nieren op de eerste plaats. Indien nodig begint het onderzoek echter met chromocystoscopie om een obstructie van de urinewegen op te sporen of met een röntgenonderzoek van de nieren en de urinewegen.

Echografie diagnostiek van acute pyelonefritis

Het echobeeld bij acute pyelonefritis verandert afhankelijk van het stadium van het proces en de aan- of afwezigheid van een urinewegobstructie. Primaire (niet-obstructieve) acute pyelonefritis kan in de beginfase, in de fase van sereuze ontsteking, gepaard gaan met een normaal echobeeld tijdens nieronderzoek. Bij secundaire (gecompliceerde, obstructieve) acute pyelonefritis, in dit stadium van ontsteking, kunnen alleen tekenen van een urinewegobstructie worden waargenomen: een toename van de grootte van de nier, uitzetting van de nierkelken en het nierbekken. Naarmate het infectieuze en ontstekingsproces vordert en het interstitieel oedeem toeneemt, neemt de echogeniciteit van het nierparenchym toe en worden de cortex en piramides beter gedifferentieerd. Bij apostemateuze nefritis kan het echobeeld hetzelfde zijn als in de fase van sereuze ontsteking. Vaak is de mobiliteit van de nier echter verminderd of afwezig, soms zijn de grenzen van de nier onduidelijker, zijn de corticale en medullaire lagen minder gedifferentieerd en soms worden vormeloze structuren met heterogene echogeniciteit onthuld.

Bij een niercarbunkel kan de uitwendige contour uitpuilen, kunnen echoarme structuren heterogeen zijn en is er geen differentiatie tussen cortex en medulla. Bij abcesvorming worden echoarme structuren gedetecteerd, soms ook het vochtniveau en het abceskapsel. Bij paranefritis, wanneer het purulente proces verder reikt dan het fibreuze kapsel van de nier, tonen de echogrammen een beeld van een heterogene structuur met een overwicht aan echo-negatieve componenten. De uitwendige contouren van de nier zijn onregelmatig en onduidelijk.

Bij diverse obstructies (stenen, stricturen, tumoren, aangeboren obstructies, enz.) van de bovenste urinewegen wordt verwijding van de kelken, het bekken en soms het bovenste derde deel van de urineleider waargenomen. Bij aanwezigheid van pus, ontstekingsresten en heterogene en homogene echopositieve structuren worden deze zichtbaar. Echografie wordt veel gebruikt voor dynamische observatie van de ontwikkeling van acute pyelonefritis.

Röntgendiagnostiek van acute pyelonefritis

Vroeger werd voornamelijk excretie-urografie gebruikt. Dit onderzoek laat echter slechts bij 25-30% van de patiënten veranderingen zien. Slechts bij 8% van de patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis werden afwijkingen gevonden die de behandeling beïnvloedden.

Radiologische symptomen bij niet-obstructieve acute pyelonefritis in de vroege stadia (sereuze ontsteking) zijn zwak aanwezig. Intraveneuze urografie wordt niet aanbevolen gedurende de eerste dagen na het begin van acute pyelonefritis om de volgende redenen:

• de nieren zijn niet in staat het contrastmiddel te concentreren;
• een verwijd segment van de proximale ureter kan worden verward met een ureterobstructie;
• RVC kan acuut nierfalen veroorzaken bij een uitgedroogde patiënt.

Intraveneuze urografie is niet geïndiceerd als routinematig onderzoek bij vrouwen met symptomatische urineweginfectie.

De nierfunctie en de urodynamica op uitscheidingsurogrammen kunnen binnen de normale grenzen liggen. Een lichte toename van de niercontouren en een beperkte mobiliteit zijn mogelijk. Als het proces echter overgaat in een purulente fase met de vorming van karbonkels of abcessen, of paranefritis, vertoont het röntgenbeeld karakteristieke veranderingen.

Op algemene urogrammen is een vergroting van de niercontouren te zien, beperkte of geen mobiliteit (bij inademing en uitademing), een verdunningshalo rond de nier door oedeemweefsel, uitpuiling van de niercontouren door een carbunkel of abces, de aanwezigheid van stenen, vervaging, afvlakking van de contouren van de grote lumbale spier, kromming van de wervelkolom door stijfheid van de lumbale spieren en soms verplaatsing van de nier. Excretie-urografie maakt het mogelijk om belangrijke informatie te verkrijgen over de nierfunctie, urodynamica, röntgenanatomie van de nieren en de urinewegen. Door ontsteking en oedeem van het interstitieel weefsel heeft 20% van de patiënten een vergrote nier of een deel ervan. In de nefrografische fase is striatie van de cortex te zien. Stagnatie van urine in de tubuli veroorzaakt door oedeem en vernauwing van de niervaten vertragen de uitscheiding van het contrastmiddel. Bij een urinewegobstructie worden de volgende symptomen van verstopping zichtbaar: een "stille of witte" nier (nefrogram), de niercontouren zijn vergroot en de beweeglijkheid is beperkt of afwezig. Bij een gedeeltelijke urinewegobstructie zijn op een excretieurogram na 30-60 minuten verwijde kelken, nierbekken en ureters tot aan de obstructie zichtbaar. Retentie van de nierbekkenholte in verwijde nierholtes kan langdurig worden waargenomen.

Bij acute necrotische papillitis (met obstructie van de urinewegen of tegen de achtergrond van diabetes mellitus) kan men de vernietiging van de papillen, de erosie van de contouren, de vervorming van de fornixbogen en de penetratie van het contrastmiddel in het nierparenchym door een type van tubulaire reflux zien.

Computertomografie

CT met echografie is de meest specifieke methode voor het beoordelen en lokaliseren van nier- en perinefritische abcessen, maar is duur. Vaak is op scans een wigvormig, dicht gebied te zien, dat na enkele weken succesvolle behandeling verdwijnt. Bij acute pyelonefritis vernauwen de arteriolen, wat leidt tot ischemie van het nierparenchym.

Ischemische gebieden worden gedetecteerd met CT met contrastmiddel. Op tomogrammen verschijnen ze als enkele of meerdere foci met een lage dichtheid. Diffuse nierschade is ook mogelijk. CT toont verplaatsing van de nier en vocht of gas in de perirenale ruimte geassocieerd met een perinefrisch abces. Momenteel is CT een gevoeligere methode dan echografie. Het is geïndiceerd voor patiënten met obstructieve acute pyelonefritis, bacteriëmie, paraplegie, diabetes mellitus of patiënten met hyperthermie die niet binnen enkele dagen verlicht wordt door medicamenteuze behandeling.

Andere röntgendiagnostische methoden - nucleaire magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en angiografische methoden bij acute pyelonefritis - worden zelden en alleen onder specifieke indicaties gebruikt. Ze kunnen geïndiceerd zijn voor de differentiële diagnose van late purulente manifestaties of complicaties van karbonkels, abcessen, paranefritis, etterende cysten met tumoren en andere aandoeningen, indien de genoemde methoden geen nauwkeurige diagnose mogelijk maken.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Radionuclidediagnostiek van acute pyelonefritis

Deze onderzoeksmethoden voor spoeddiagnostiek van acute pyelonefritis worden zelden gebruikt. Ze leveren waardevolle informatie op over de functie, bloedcirculatie en urodynamica van de nieren, maar dan in de fase van dynamische observatie en detectie van late complicaties.

Nierscintigrafie heeft dezelfde gevoeligheid als CT voor het detecteren van ischemie bij acute pyelonefritis. Radioactief gelabeld 11Tc lokaliseert naar proximale tubulaire cellen in de niercortex, waardoor visualisatie van functionerend nierparenchym mogelijk is. Nierscans zijn met name nuttig bij het detecteren van nierbetrokkenheid bij kinderen en helpen bij het onderscheiden van refluxnefropathie van focale acute pyelonefritis.

Op renogrammen van primaire niet-obstructieve acute pyelonefritis zijn de vasculaire en secretoire segmenten afgeplat en 2-3 keer verlengd, de excretiefase is zwak uitgedrukt of niet gevolgd. In de fase van purulente ontsteking, als gevolg van circulatiestoornissen, is het contrast van het vasculaire segment aanzienlijk verminderd, is het secretoire segment afgeplat en vertraagd, en is het excretiesegment zwak uitgedrukt. Bij totale schade aan de nier door het purulente proces, kan een obstructieve kromme lijn worden verkregen bij afwezigheid van obstructie van de bovenste urinewegen. Bij secundaire (obstructieve) acute pyelonefritis kan op renogrammen een obstructieve kromme lijn worden verkregen in alle stadia van de ontsteking, is het vasculaire segment laag, is het secretoire segment vertraagd en is het excretiesegment afwezig aan de aangedane zijde.

Differentiële diagnose

Soms klaagt een patiënt met acute pyelonefritis over pijn in de onderbuik in plaats van de kenmerkende pijn in de flanken of nieren. Acute pyelonefritis kan verward worden met acute cholecystitis, appendicitis of diverticulitis en kan soms bacteriurie en pyurie hebben. Appendiceale, tubo-ovariale of diverticulaire abcessen grenzend aan de urineleider of blaas kunnen gepaard gaan met pyurie. Pijn door het passeren van een steen door de urineleider kan lijken op acute pyelonefritis, maar de patiënt heeft meestal geen koorts of leukocytose. De urine toont vaak rode bloedcellen zonder bacteriurie of pyurie, tenzij er een gelijktijdige urineweginfectie is.

Behandeling acute pyelonefritis

Indicaties voor ziekenhuisopname

Bij afwezigheid van misselijkheid, braken, uitdroging en symptomen van sepsis (een systemische, gegeneraliseerde reactie van het lichaam) wordt acute pyelonefritis poliklinisch behandeld, op voorwaarde dat de patiënt de instructies van de arts opvolgt. In andere gevallen worden patiënten met primaire pyelitis en acute pyelonefritis (en zwangere vrouwen) in het ziekenhuis opgenomen.

Medicamenteuze behandeling van acute pyelonefritis

Bij alle vormen van acute pyelonefritis is bedrust geïndiceerd.

Antibacteriële behandeling van acute pyelonefritis wordt voorgeschreven aan poliklinische patiënten gedurende een periode van 2 weken. De richtlijnen van de European Urological Association (2006) bevelen het gebruik van orale fluorochinolonen gedurende 7 dagen aan als eerstelijnsbehandeling voor milde acute pyelonefritis in regio's met aanhoudend lage percentages E. coli-resistentie tegen fluorochinolonen (<10%). Indien een grampositief micro-organisme wordt aangetoond met behulp van microscopie van een gramgekleurd uitstrijkje, kan behandeling met remmer-beschermde aminopenicillines worden aanbevolen.

In ernstigere gevallen van ongecompliceerde acute pyelonefritis zijn ziekenhuisopname van de patiënt en parenterale behandeling van acute pyelonefritis met fluorochinolonen (cilrofloxacine of levofloxacine), cefalosporinen van de derde generatie of door remmers beschermde amino-/acylaminopenicillines geïndiceerd, afhankelijk van de toestand van de patiënt en rekening houdend met lokale gegevens over de gevoeligheid van de ziekteverwekker voor antibiotica. Indien de toestand van de patiënt verbetert, kunnen orale fluorochinolonen worden gebruikt om een behandeling van respectievelijk 1 of 2 weken te voltooien. In regio's met een waargenomen toename van de resistentie van E. coli tegen fluorochinolonen, evenals bij patiënten met contra-indicaties (bijv. zwangerschap, borstvoeding, kindertijd), worden orale toedieningsvormen van cefalosporinen van de tweede of derde generatie aanbevolen.

Bij afwezigheid van ziektesymptomen is een urinekweek na de behandeling niet geïndiceerd; voor verdere controle is een regelmatige urinetest met teststrips voldoende. Bij vrouwen met een recidief van acute pyelonefritis binnen 2 weken na de behandeling dient een herhaalde urinekweek te worden uitgevoerd om de gevoeligheid van de geïsoleerde ziekteverwekker voor antibiotica te bepalen en dienen aanvullende onderzoeken te worden uitgevoerd om structurele aandoeningen van de urinewegen uit te sluiten.

Bij recidiverende infecties wordt de antibacteriële behandeling van acute pyelonefritis tot 6 weken voortgezet. Indien koorts en pijn in de lumbale regio en laterale buikstreek langer dan 72 uur na aanvang van de behandeling van ongecompliceerde acute pyelonefritis aanhouden, zijn herhaald bacteriologisch onderzoek van urine en bloed, evenals echografie en CT van de nieren geïndiceerd om complicerende factoren uit te sluiten: urinewegobstructie, anatomische afwijkingen, nierabces en paranefritis. De bacteriologische analyse van de urine wordt 2 weken na de behandeling herhaald. Bij exacerbatie van de urineweginfectie tegen de achtergrond van urolithiasis, nefrosclerose, diabetes mellitus of necrose van de nierpapillen, is doorgaans een antibacteriële behandeling van 6 weken noodzakelijk, hoewel een kuur van 2 weken beperkt kan worden en alleen kan worden voortgezet in geval van recidiverende infectie.

Alle zwangere vrouwen met acute pyelonefritis worden in het ziekenhuis opgenomen en krijgen gedurende enkele dagen parenterale antibiotica (met remmers beschermde bètalactamantibiotica, cefalosporinen, aminoglycosiden) toegediend totdat de lichaamstemperatuur weer normaal is. Daarna kunnen orale antibiotica worden gebruikt. De behandelingsduur is 2 weken. Na ontvangst van de resultaten van bacteriologisch onderzoek van de urine wordt de behandeling aangepast.

Fluorochinolonen zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Het gebruik van sulfamethoxazol/trimethoprim bij urineweginfecties en acute pyelonefritis wordt afgeraden vanwege de hoge frequentie van resistente stammen van micro-organismen die urineweginfecties veroorzaken (meer dan 20-30%). Bij zwangere vrouwen verstoren sulfonamiden de binding van bilirubine aan albumine en kunnen ze hyperbilirubinemie bij pasgeborenen veroorzaken. Gentamicine dient met voorzichtigheid te worden voorgeschreven vanwege het risico op beschadiging van de nervus vestibulocochlearis bij de foetus.

Een correcte behandeling van acute pyelonefritis leidt tot volledig herstel zonder gevolgen. Bij kinderen, wanneer de nier zich nog niet volledig heeft gevormd, kan acute pyelonefritis leiden tot nefrosclerose en nierfalen. De gevaarlijkste complicaties van acute pyelonefritis zijn sepsis en infectieuze toxische shock. Er kan een nierabces ontstaan, dat drainage vereist.

Bij de selectie van een antibacterieel geneesmiddel voor empirische therapie van klinisch geëxpliciteerde gecompliceerde, secundaire acute pyelonefritis, moet rekening worden gehouden met het relatief grote aantal mogelijke pathogenen en de ernst van de ziekte. Ziekenhuispatiënten met acute pyelonefritis en sepsis krijgen in eerste instantie empirisch breedspectrumantibiotica voorgeschreven die actief zijn tegen Pseudomonas aeruginosa, de familie Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. (ticarcilline/clavulaanzuur of amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine of amikacine; derdegeneratiecefalosporinen, aztreonam, ciprofloxacine, levofloxacine of carbapenems). Na bacteriologisch onderzoek van urine en bloed wordt de therapie aangepast op basis van de resultaten.

Bij secundaire, gecompliceerde acute pyelonefritis wordt de behandeling 2-3 weken voortgezet, afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte. 1-2 weken na het einde van de behandeling wordt een bacteriologisch onderzoek van de urine herhaald. Bij klinisch manifeste recidiverende infecties wordt een langere antibacteriële behandeling voorgeschreven – tot 6 weken.

Bij de behandeling van gecompliceerde of secundaire acute pyelonefritis is het belangrijk om te onthouden dat acute pyelonefritis zal terugkeren als anatomische of functionele stoornissen van de urinewegen, stenen en drainages niet worden verholpen. Patiënten met permanente drainage in de urinewegen zullen ondanks succesvolle behandeling constante bacteriurie en verergering van de urineweginfectie hebben. Het risico op dergelijke infecties kan worden verminderd door aseptische regels in acht te nemen en gesloten drainagesystemen te gebruiken. Het wordt ten zeerste aanbevolen de drainage niet te spoelen om te voorkomen dat biofilms in het nierbekken terechtkomen met daaropvolgende bacteriëmie en herinfectie van de nier! Periodieke intermitterende katheterisatie van de blaas veroorzaakt minder bacteriurie dan het plaatsen van permanente katheters. Medicamenteuze profylaxe van urineweginfecties bij patiënten met permanente katheters en drainages is niet effectief.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Chirurgische behandeling van acute pyelonefritis

Hoewel antibacteriële geneesmiddelen noodzakelijk zijn om sepsis en de verspreiding van infectie te beheersen, is drainage de eerste stap wanneer een nierabces of perinefrisch abces wordt ontdekt. Een verbetering van de gedetailleerde uitkomst (65%) wordt opgemerkt bij patiënten die alleen met medicatie worden behandeld in vergelijking met patiënten die een operatie voor een nierabces hebben ondergaan (23%). Chirurgie of nefrectomie zijn klassieke behandelingen voor een niet-functionerende of ernstig geïnfecteerde nier; sommige auteurs beschouwen percutane aspiratie en drainage van het abces onder echografie en CT-controle als mogelijk; percutane drainage is echter gecontra-indiceerd bij grote abcessen gevuld met dikke pus.

Chirurgische behandeling van acute purulente pyelonefritis wordt meestal uitgevoerd bij spoedeisende indicaties. Katheterisatie van de ureter in geval van occlusie is niet altijd een adequate methode voor drainage van de urinewegen. Het is echter wel geïndiceerd bij obstructieve acute pyelonefritis als gevolg van een steen, ureterstriculaire strictuur, tumor, enz.

Het kan worden uitgevoerd tijdens de voorbereiding van de patiënt op een operatie, evenals bij ernstige bijkomende aandoeningen, wanneer een chirurgische behandeling onmogelijk is. Het gebruik van ureterstents (zelfborgende katheters) om de urinedoorgang te herstellen bij acute pyelonefritis is beperkt vanwege de onmogelijkheid om de stentfunctie te controleren en de nierdiurese te bepalen, en vanwege mogelijke terugstroming van urine in de nier. Percutane punctie-nefrostomie kan worden toegepast volgens de indicaties voor obstructieve acute pyelonefritis. Bij verslechtering van de toestand van de patiënt, de eerste tekenen van purulente ontsteking in de nier, ondanks een functionerende nefrostomie, wordt een open operatie gebruikt om purulente haarden (nierabces, paranefrisch abces) te draineren.

De patiënt moet vóór de operatie worden ingelicht over mogelijke complicaties, met name bij een nefrectomie. Hiervoor moet hij schriftelijk toestemming geven.

Het is belangrijk om te onthouden dat een vertraagde diagnose van een nierabces en een perinefrisch abces van groot belang is voor de prognose van de ziekte. Differentiële diagnose tussen acute pyelonefritis en een nierabces en een perinefrisch abces is van fundamenteel belang. Er zijn twee factoren die kunnen helpen bij de differentiële diagnose:

• Bij de meeste patiënten met ongecompliceerde acute pyelonefritis ontwikkelden de klinische symptomen van de ziekte zich minder dan 5 dagen vóór de ziekenhuisopname, terwijl bij de meeste patiënten met een perinefrisch abces het klinische beeld van de ziekte langer dan 5 dagen duurde;
• Bij patiënten met acute pyelonefritis duurt de koortsige lichaamstemperatuur niet langer dan 4 dagen na het begin van de antibacteriële behandeling; en bij patiënten met een perinefrisch abces houdt de koorts langer dan 5 dagen aan, gemiddeld ongeveer 7 dagen.

Patiënten met chronisch nierfalen en polycysteuze nierziekte zijn bijzonder gevoelig voor de progressie van een acute urineweginfectie naar perinefrische abcessen.

Voor de operatie is, naast een ECG, een röntgenfoto van de borstkas, pols en bloeddruk, informatie nodig over de functie van de contralaterale nier.

De belangrijkste fasen en opties voor het uitvoeren van orgaansparende operaties zijn als volgt: na lumbotomie wordt het paranefrisch weefsel geopend en onderzocht op oedeem en tekenen van ontsteking. Vervolgens worden het nierbekken en de ureteropelvische overgang geïsoleerd. Bij pedunculitis, pararenale en para-urethrale sclerose worden de aangetaste weefsels verwijderd. Het nierbekken wordt meestal geopend in de vorm van een posterieure transversale intrasinus pyelotomie.

Als er een steen in het nierbekken of in het bovenste derde deel van de urineleider zit, wordt deze verwijderd. Stenen die zich lager in de urineleider bevinden, worden in latere stadia van de behandeling verwijderd, nadat het ontstekingsproces is afgenomen, meestal door middel van DLT. Tijdens revisie van de nier worden vergroting, oedeem, veneuze congestie, ophoping van sereus-purulent vocht onder het fibreuze kapsel, abcessen, karbonkels, apostemen, infarcten en paranefritis opgemerkt. Verdere tactieken zijn afhankelijk van de gedetecteerde veranderingen. Als het nodig is de nier te draineren, is het beter om een nefrostomie te plaatsen voordat het fibreuze kapsel van de nier wordt geopend. Een gebogen klem wordt via een incisie in het bekken geplaatst en het nierparenchym wordt door de middelste of onderste cup geperforeerd. Een nefrostomiedrain wordt in het bekken geplaatst, zodat de punt vrij in het lumen ligt en deze samen met het fibreuze kapsel aan het nierparenchym vastzet. Na het hechten van het nierbekken worden de nieren indien geïndiceerd gedecapsuleerd (om oedeem en ischemie van het nierweefsel te verlichten, om purulente haarden te draineren). Stukjes van het inflammatoir veranderde nierparenchym worden opgestuurd voor zowel histologisch als bacteriologisch onderzoek. Indien er karbonkels aanwezig zijn, worden deze geëxcideerd, wordt het nierabces geopend of wordt het kapsel verwijderd. De operatie wordt voltooid met brede drainage van de perirenale ruimte, de excisiegebieden van karbonkels, abcessen en paranefrische purulente holten. Er worden veiligheidsdrains geplaatst. Zalven en antibiotica mogen niet lokaal worden gebruikt.

De beslissing om een nefrectomie uit te voeren bij purulente acute pyelonefritis is moeilijk en vereist overleg met artsen. Er is geen consensus en geen evidence-based studies over de uitkomst van purulente acute pyelonefritis. Er zijn geen gegevens over nefrosclerose en nierkrimp na orgaansparende operaties. Er zijn geen duidelijke criteria voor het beoordelen van de anatomische en functionele afwijkingen in de nier bij acute pyelonefritis om te beslissen over een nefrectomie.

In elk specifiek geval moeten de indicaties voor nefrectomie strikt individueel worden bepaald, rekening houdend met morfologische en functionele aandoeningen van de nier, de toestand van het lichaam, de toestand van de andere nier, de leeftijd van de patiënt (met name bij kinderen), de aanwezigheid van bijkomende ziekten, de aard van het ontstekingsproces, inclusief de mogelijkheid van sepsis en andere complicaties in de postoperatieve periode. Nefrectomie kan absoluut geïndiceerd zijn in geval van purulent-destructieve veranderingen in de nier met tekenen van trombose en betrokkenheid bij het purulente proces van meer dan 2/3 van de niermassa, met meerdere samenvloeiende karbonkels, een langdurig purulent proces in een geblokkeerde en niet-functionerende nier.

Indicaties voor nefrectomie bij purulente acute pyelonefritis kunnen ontstaan bij verzwakte patiënten als gevolg van gelijktijdige ziekten in het sub- en decompensatiestadium, bij oudere en seniele patiënten, evenals bij urosepsis en na infectieuze toxische shock in de onstabiele toestand van vitale organen. Soms wordt nefrectomie uitgevoerd tijdens een operatie vanwege levensbedreigende bloedingen uit een nier die is aangetast door een purulent proces. Soms wordt de nier in de tweede fase verwijderd bij verzwakte patiënten bij wie het in de acute periode, voor vitale indicaties, mogelijk was om alleen drainage van een perirenaal abces of een nierabces uit te voeren, inclusief percutane punctie-nefrostomie. Als antibacteriële therapie, detoxificatietherapie of lokale behandeling in de postoperatieve periode niet effectief zijn, wordt besloten de operatie te herhalen - nefrectomie met brede excisie van het perirenale weefsel en drainage van de wond.

Opgemerkt dient te worden dat, volgens internationale studies, nosocomiale acute pyelonefritis bij 24% gecompliceerd wordt door urosepsis. Indien er een vermoeden bestaat van septische complicaties, waaronder tekenen van een systemische ontstekingsreactie bij de aanwezigheid van ten minste één purulente infectiehaard, dient te worden besloten tot het gebruik van extracorporale methoden voor bloedzuivering en -ontgifting.

Prognose

Ongecompliceerde acute pyelonefritis reageert doorgaans goed op antibiotica met minimale restschade aan de nieren. Recidiverende episodes zijn zeldzaam. Bij kinderen zijn de acute veranderingen van acute pyelonefritis meestal reversibel en leiden ze in de meeste gevallen niet tot nieuwe nierlittekens of verlies van nierfunctie. Kleine littekens, aangetoond met dynamische nierscintigrafie, verminderen de glomerulaire filtratiesnelheid niet en er is geen verschil in nierfunctie tussen kinderen met en zonder restlittekens. Kinderen met herhaalde episodes van acute pyelonefritis en grote littekens hebben een lagere glomerulaire filtratiesnelheid op excretieurogrammen dan gezonde kinderen.

Bij volwassen patiënten is resterend nierfunctieverlies of littekenvorming zeldzaam na ongecompliceerde acute pyelonefritis. Nierlittekenvorming is meestal het gevolg van refluxnefropathie die de patiënt in zijn kindertijd heeft gehad. Ondanks het goedaardige beloop van ongecompliceerde acute pyelonefritis, zijn er geïsoleerde gevallen van acuut nierfalen in verband met deze klinische vorm van acute pyelonefritis beschreven, zowel bij patiënten met één nier, bij patiënten die pijnstillers misbruikten als bij zwangere vrouwen. Alle patiënten herstelden zonder hemodialyse.

Het septische syndroom, gekenmerkt door hypotensie en gedissemineerde intravasculaire stolling, komt ook relatief zelden voor bij patiënten met acute pyelonefritis. Het komt vaker voor bij patiënten met diabetes mellitus.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]