Gordelroos

Gordelroos is het gevolg van een reactivatie van het varicella-zostervirus vanuit een latente toestand in de achterste wortelganglia van het ruggenmerg.

Een acute laesie van het centrale zenuwstelsel; gekenmerkt door blaasjes en neuralgische pijn in huidgebieden die geïnnerveerd worden door perifere sensorische zenuwen die naar de aangetaste ganglia leiden. De behandeling van herpes zoster omvat antivirale middelen en mogelijk glucocorticoïden tot 72 uur na het begin van de huiduitslag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Mensen die eerder waterpokken hebben gehad, hebben er last van. Gordelroos is een secundaire endogene infectie in verband met waterpokken.

Gordelroos komt voor bij mensen van alle leeftijden - van kinderen in de eerste levensmaanden tot ouderen en bejaarden die eerder waterpokken hebben gehad. 75% van de gevallen komt voor bij mensen ouder dan 45 jaar, terwijl kinderen en adolescenten minder dan 10% uitmaken. De incidentie is 12-15 per 100.000 personen. Patiënten met gordelroos worden beschouwd als een bron van infectie voor degenen die geen waterpokken hebben gehad. De besmettelijkheidsindex is niet hoger dan 10%, omdat het virus, in tegenstelling tot waterpokken, niet constant op het oppervlak van het slijmvlies van de luchtwegen wordt aangetroffen.

Gordelroos komt het hele jaar door voor. De ziekte kent geen uitgesproken seizoensgebondenheid.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oorzaken dakspanen

Gordelroos wordt veroorzaakt door hetzelfde virus dat waterpokken veroorzaakt (humaan herpesvirus type 3). Waterpokken is een acute invasieve fase van het virus, herpes zoster (gordelroos) is een reactivatie van de latente fase. Ontstekingsveranderingen treden op in de spinale ganglia en bijbehorende dermatomen. In sommige gevallen tast het ontstekingsproces de achter- en voorhoorn van de grijze stof, de zachte hersenvliezen (pia mater), de achter- en voorwortels aan. Activering van de ziekteverwekker wordt veroorzaakt door lokale schade aan de ganglia van de achterwortels van het ruggenmerg; systemische ziekten, met name de ziekte van Hodgkin; het gebruik van immunosuppressiva. Gordelroos kan op elke leeftijd voorkomen, meestal bij ouderen en hiv-geïnfecteerde patiënten; de ernst ervan is het grootst bij mensen met een verzwakt immuunsysteem. Soms zijn de oorzaken van gordelroos onbekend.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese

Gordelroos ontwikkelt zich als een secundaire endogene infectie bij personen die waterpokken hebben gehad, in een klinisch uitgedrukte, latente of latente vorm als gevolg van de reactivatie van het varicella zoster-virus (Varicella zoster-virus), geïntegreerd in het genoom van cellen in de craniale en spinale sensorische ganglia. Het interval tussen de primaire infectie en de klinische manifestaties van gordelroos wordt berekend op tientallen jaren, maar kan kort zijn en enkele maanden duren. Het mechanisme van reactivatie van het varicella-virus is niet voldoende onderzocht. Risicofactoren zijn onder meer ouderdom en seniele leeftijd, bijkomende ziekten, voornamelijk oncologische, hematologische, hiv-infectie, drugsverslaving, gebruik van glucocorticoïden, cytostatica, radiotherapie. De risicogroep omvat ontvangers van orgaantransplantaties. Reactivatie van het virus kan worden uitgelokt door stressvolle omstandigheden, fysiek trauma, hypothermie, infectieziekten, alcoholisme. Reactivatie van het virus wordt geassocieerd met aandoeningen die gepaard gaan met immunosuppressie, voornamelijk met gedeeltelijk verlies van specifieke immuniteit.

Als gevolg van activering van het waterpokkenvirus (Varicella zostervirus) ontwikkelt zich ganglionitis met schade aan de intervertebrale ganglia, ganglia van de hersenzenuwen en schade aan de achterwortels. Het proces kan de vegetatieve ganglia, de substantie en membranen van de hersenen en het ruggenmerg aantasten. Inwendige organen kunnen worden aangetast. Door zich centrifugaal langs de zenuwbanen te verspreiden, dringt het virus de epidermiscellen binnen en veroorzaakt daar inflammatoire-degeneratieve veranderingen, die zich manifesteren als overeenkomstige huiduitslag in de innervatiezone van de corresponderende zenuw, oftewel het dermatoom. Hematogene verspreiding van het virus is ook mogelijk, zoals blijkt uit de gegeneraliseerde vorm van de ziekte, namelijk polyorgaanlaesies.

Het pathologische beeld van herpes zoster wordt veroorzaakt door ontstekingsveranderingen in de spinale ganglia en de bijbehorende huidgebieden, evenals in de achter- en voorhoorns van de grijze stof, de achter- en voorwortels van het ruggenmerg en de zachte hersenvliezen (pia mater). De morfologie van de blaasjes is identiek aan die van waterpokken.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptomen dakspanen

Drie tot vier dagen voordat de symptomen van herpes zoster optreden, omvatten prodromale verschijnselen koude rillingen, koorts, malaise en maag-darmklachten. Pijn kan worden gevoeld in het gebied van de toekomstige huiduitslag. Rond de derde tot vijfde dag verschijnen karakteristieke clusters van blaasjes op een erythemateuze basis in de innervatiezone van een of meer spinale ganglia. Hyperesthesie wordt meestal opgemerkt in het getroffen gebied en de pijn kan hevig zijn. De huiduitslag verschijnt het vaakst op de borst en verspreidt zich naar één kant van het lichaam. Ongeveer vijf dagen na het verschijnen beginnen de blaasjes uit te drogen en vormen ze een korstje. De laesie kan zich generaliseren, met schade aan andere delen van de huid en viscerale organen, vooral bij patiënten met een verzwakt immuunsysteem.

De eerste aanval van gordelroos creëert meestal immuniteit (recidief treedt op in maximaal 4% van de gevallen). Postherpetische neuralgie kan echter maanden of jaren aanhouden, vooral op oudere leeftijd. Een infectie van de nervus trigeminus leidt tot hevige, constante pijn. De pijn van postherpetische neuralgie kan acuut, constant of episodisch en invaliderend zijn.

Bij volwassenen zijn de eerste symptomen van gordelroos het optreden van radiculaire pijn. De pijn kan intens en paroxysmaal zijn en gaat vaak gepaard met lokale hyperesthesie van de huid. Bij kinderen is het pijnsyndroom minder uitgesproken en komt het 2-3 keer minder vaak voor. In de prodromale periode gaat het optreden van huiduitslag vooraf aan symptomen van gordelroos zoals zwakte, malaise, koorts, koude rillingen, spier- en gewrichtspijn en hoofdpijn. In het gebied van het aangetaste dermatoom kan een gevoel van gevoelloosheid, tintelingen of een branderig gevoel optreden. De duur van de prodromale periode varieert van 1 tot 7 dagen.

Symptomen van herpes zoster worden tijdens de periode van klinische verschijnselen gekenmerkt door laesies van de huid en/of slijmvliezen, uitingen van intoxicatie en neurologische symptomen.

De blaasjes worden beschouwd als het voornaamste bestanddeel van lokale en algemene huiduitslag bij herpes zoster. Ze ontwikkelen zich in de kiemlaag van de opperhuid.

In eerste instantie ziet het exantheem eruit als een rozerode vlek, die snel verandert in dicht opeengepakte blaasjes ("trossen druiven") met een transparante, sereuze inhoud, gelegen op een hyperemische en oedeemachtige basis. Ze zijn niet groter dan enkele millimeters. De inhoud van de blaasjes wordt snel troebel, waarna de toestand van de patiënt verbetert, de temperatuur normaliseert, de blaasjes opdrogen en bedekt raken met een korstje, waarna er geen litteken meer ontstaat. Volledige genezing vindt plaats binnen 2-4 weken. Bij gordelroos heeft de huiduitslag een segmentaal, unilateraal karakter, meestal 2-3 dermatomen omvattend. De overheersende lokalisatie van huidlaesies bij gordelroos wordt waargenomen in de innervatiezone van de takken van de nervus trigeminus, vervolgens, in aflopende volgorde, in het gebied van de thoracale, cervicale, lumbosacrale en cervicothoracale segmenten. Bij 10% van de patiënten wordt uitbreiding van het exantheem buiten de aangetaste dermatomen waargenomen. Verspreiding kan gepaard gaan met het verschijnen van meerdere of enkele elementen van de huiduitslag, met een kortere periode van regressie. Generalisatie van het exantheem wordt 2-7 dagen na het verschijnen van de huiduitslag in het dermatoomgebied opgemerkt, het kan gepaard gaan met een verslechtering van de algemene toestand. Naast typische vesiculaire huiduitslag kan het exantheem bij verzwakte patiënten transformeren in een bulleuze vorm, een hemorragisch karakter krijgen en gepaard gaan met necrose. Necrotische huiduitslag wordt waargenomen bij personen met immunodeficiëntie (HIV-infectie, kanker). In deze gevallen blijven littekens achter op de plaats van de huiduitslag. In het gebied van de huiduitslag worden wijdverspreide hyperemie van de huid en uitgesproken oedeem van de onderliggende weefsels vastgesteld. Wanneer de huiduitslag is gelokaliseerd in het gebied van de eerste tak van de nervus trigeminus, wordt vaak uitgesproken oedeem waargenomen. Het exantheem gaat gepaard met vergroting en matige pijn van de regionale lymfeklieren. Kinderen kunnen tekenen hebben van acute luchtweginfecties. De verhoogde lichaamstemperatuur houdt enkele dagen aan en gaat gepaard met matige intoxicatieverschijnselen. Tijdens deze periode van de ziekte zijn algemene cerebrale en meningeale symptomen van gordelroos mogelijk in de vorm van adynamie, slaperigheid, diffuse hoofdpijn, duizeligheid en braken. De symptomen van gordelroos openbaren zich gemiddeld na 2-3 weken.

Postherpetische neuralgie ontwikkelt zich direct na 2-3 weken ziekte. De pijn is meestal paroxysmaal en verergert 's nachts, waardoor deze ondraaglijk wordt. De ernst van de pijn neemt na enige tijd af of verdwijnt volledig binnen enkele maanden. Chronicering van postherpetische neuralgie wordt zelden waargenomen en alleen bij personen met een verzwakt immuunsysteem.

Gordelroos kan voorkomen met alleen radiculaire pijn, met enkele blaasjes of helemaal zonder huiduitslag. De diagnose wordt in dergelijke gevallen gesteld op basis van de toename van antistoffen tegen het waterpokkenvirus (varicella zostervirus).

Herhaalde gevallen van gordelroos zijn typisch voor patiënten met een hiv-infectie of oncologische aandoeningen (leukemie, longkanker). In dit geval kan de lokalisatie van de huiduitslag overeenkomen met de lokalisatie van de tumor, waardoor herhaalde gordelroos wordt beschouwd als een signaal voor een grondig onderzoek van de patiënt. Bij gordelroos speelt oogletsel (keratitis) een belangrijke rol, wat de ernst van de ziekte bepaalt en de reden is voor overplaatsing naar de afdeling oogheelkunde.

Stages

Gordelroos wordt onderverdeeld in vier periodes:

• prodromale (preherpetische neuralgie);
• stadium van herpesuitslag;
• herstel (na het verdwijnen van het exantheem);
• restverschijnselen.

[ 22 ]

Vormen

Gordelroos kan mild, matig en ernstig voorkomen. Een abortus of een langdurig beloop is mogelijk. De ernstcriteria worden bepaald door de ernst van de intoxicatie, tekenen van schade aan het centrale zenuwstelsel en de aard van de lokale manifestaties (type exantheem, intensiteit van het pijnsyndroom).

Herpes van het ganglion geniculatum van de aangezichtszenuw (syndroom van Ramsay-Hunt) ontwikkelt zich wanneer het ganglion geniculatum van de aangezichtszenuw is aangetast en wordt gekenmerkt door oorpijn, verlamming van de aangezichtszenuw en soms evenwichtsstoornissen. Er verschijnen blaasjes in de uitwendige gehoorgang; smaakverlies in het voorste derde deel van de tong kan optreden.

Oftalmische herpes is een oculaire vorm van herpes zoster, die ontstaat bij schade aan het ganglion trigeminus - het ganglion van Gasser - en wordt gekenmerkt door pijn en blaasjes langs de oculaire takken van de V-zenuw, rond de ogen. Blaren op de neuspunt (Hutchinson-symptoom) wijzen op schade aan de nasociliaire tak van de V-zenuw. Houd er rekening mee dat oogschade kan ontstaan zonder schade aan de neuspunt.

Orale herpes komt niet vaak voor, maar kan acute, eenzijdige letsels veroorzaken. De prodromale symptomen van herpes zoster zijn doorgaans afwezig.

In de structuur van de klinische manifestaties van herpes zoster wordt een belangrijke plaats ingenomen door verschillende syndromen van schade aan de centrale en perifere delen van het zenuwstelsel.

Sensorische stoornissen in het gebied van de huiduitslag: radiculaire pijn, paresthesie en segmentale stoornissen van oppervlakkige gevoeligheid worden constant waargenomen. Het belangrijkste symptoom is lokale pijn, waarvan de intensiteit sterk fluctueert. De pijn heeft een uitgesproken vegetatieve kleur (brandend, paroxysmaal, 's nachts toenemend). Deze gaat vaak gepaard met emotionele en affectieve reacties.

Radiculaire parese beperkt zich lokaal tot bepaalde huiduitslaggebieden: laesies van de nervus oculomotorius, de nervus aangezichtszenuw (varianten van het Hunt-syndroom), parese van de bovenste ledematen, de buikwandspieren, de onderste ledematen en de sluitspier van de blaas. Deze symptomen van gordelroos ontwikkelen zich meestal tussen de 6e en 15e dag van de ziekte.

Polyradiculoneuropathie is een zeer zeldzaam syndroom bij patiënten met herpes zoster. Er zijn slechts enkele tientallen gevallen beschreven.

Sereuze meningitis is een van de belangrijkste syndromen in het beeld van herpes zoster. Bij onderzoek van het hersenvocht in de vroege stadia wordt twee- of drievingerige lymfocytaire of gemengde piëcytose vastgesteld, ook bij afwezigheid van algemene cerebrale en meningeale verschijnselen (klinisch "asymptomatische" meningitis).

Encefalitis en meningo-encefalitis worden waargenomen in de acute fase. Tekenen van schade aan het centrale zenuwstelsel verschijnen tussen de 2e en 8e dag, met huiduitslag in het dermatoom. CT maakt het mogelijk om al vanaf de 5e dag van de encefalitis brandpunten van hersenweefsel te detecteren.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics dakspanen

Het is moeilijk om herpes zoster te herkennen in de prodromale periode, maar na het verschijnen van karakteristieke huiduitslag is de diagnose niet moeilijk. De diagnose van herpes zoster is gebaseerd op het herkennen van een typische huiduitslag. Bij twijfel kan een Tzanck-test worden uitgevoerd om meerkernige reuzencellen op te sporen. Soms kan het herpes simplexvirus vrijwel dezelfde laesies veroorzaken als herpes zoster. Herpes simplex recidiveert echter meestal, terwijl herpes zoster zelden recidiveert; de huiduitslag bevindt zich langs de dermatomen. Virussen kunnen worden geïdentificeerd door het kweken en analyseren van biopsiemateriaal.

Laboratoriumbevestiging van de diagnose omvat detectie van het virusantigeen door microscopie of immunofluorescentie, serologische diagnostiek van herpes zoster. PCR is veelbelovend.

[ 25 ], [ 26 ]

Differentiële diagnose

De diagnose van herpes zoster levert in de overgrote meerderheid van de gevallen geen problemen op. De leidende positie wordt ingenomen door klinische criteria, waarvan de belangrijkste de aanwezigheid van een karakteristiek exantheem met een bijzondere segmentale topografie is, bijna altijd eenzijdig.

In sommige gevallen wordt differentiële diagnostiek van herpes zoster uitgevoerd met zosteriforme herpes simplex. De bulleuze vorm van herpes zoster wordt onderscheiden van erysipelas, huidafwijkingen bij oncologische en hematologische aandoeningen, diabetes mellitus en hiv-infectie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandeling dakspanen

Patiënten met ernstige herpes zoster worden in het ziekenhuis opgenomen. Patiënten met een gegeneraliseerde vorm van het infectieuze proces, schade aan de eerste tak van de nervus trigeminus en het centrale zenuwstelsel, dienen verplicht in het ziekenhuis te worden opgenomen.

Herpes zoster wordt behandeld met lokale kalmerende middelen, zoals natte kompressen, en soms systemische pijnstillers. Antivirale middelen kunnen de ernst en frequentie van acute huiduitslag en de incidentie van ernstige complicaties bij immuungecompromitteerde personen en zwangere vrouwen verminderen. De behandeling van herpes zoster moet zo vroeg mogelijk beginnen, idealiter in de prodromale periode; de behandeling is niet effectief als deze later dan 72 uur na het verschijnen van de eerste huiduitslag wordt gestart. Famciclovir 500 mg oraal, 3 maal daags gedurende 7 dagen, en valaciclovir 1 g oraal, 3 maal daags gedurende 7 dagen, worden gebruikt: deze middelen hebben een betere biologische beschikbaarheid dan oraal toegediend aciclovir (in een dosis van 800 mg 5 maal daags gedurende 7-10 dagen) en verdienen daarom de voorkeur. Glucocorticoïden helpen het herstel te versnellen en acute pijn te verlichten, maar verminderen de incidentie van postherpetische neuralgie niet.

Bij immuungecompromitteerde patiënten wordt aanbevolen om aciclovir toe te dienen in een dosis van 10 mg/kg intraveneus om de 8 uur gedurende 7 dagen voor volwassenen en 500 mg/m2 intraveneus om de 8 uur gedurende 7-10 dagen voor kinderen ouder dan 1 jaar.

Preventie van primaire infectie wordt bereikt door vaccinatie van kinderen en vatbare personen. Een uitgesproken boostereffect van het vaccin is aangetoond bij ouderen die eerder waterpokken hebben gehad (een afname van het aantal gevallen van de ziekte).

De behandeling van postherpetische neuralgie kan lastig zijn. Gabapentine, cyclische antidepressiva en topische lidocaïne- of capsaïcinezalven worden gebruikt. Soms zijn opioïde analgetica nodig. Intrathecale methylprednisolon is soms effectief.

Pathogenetische behandeling van herpes zoster omvat de toediening van dipyridamol als disaggregant, 50 mg driemaal daags, gedurende 5-7 dagen. Behandeling van herpes zoster door dehydratie is geïndiceerd (acetazolamide, furosemide). Het is raadzaam om immunomodulatoren voor te schrijven (prodigiosan, imunofan, azoximerbromide, enz.).

Bij postherpetische neuralgie worden NSAID's (indometacine, diclofenac, enz.) gebruikt in combinatie met pijnstillers, sedativa en fysiotherapie. Vitaminetherapie is mogelijk (B1, B6, B12), maar het verdient de voorkeur om dit te doen met een lipofiele modificatie van vitaminen - milgamma "N", dat een hogere biologische beschikbaarheid heeft.

In ernstige gevallen met ernstige intoxicatie wordt een detoxificatiebehandeling van gordelroos uitgevoerd met intraveneuze toediening van rheopolyglucine, infucol. Bij verhoogde dehydratie worden anticoagulantia en corticosteroïden in lage doses gebruikt. Lokaal - 1% briljantgroene oplossing, 5-10% kaliumpermanganaatoplossing, in de korstfase - 5% bismutsubgallaatzalf; bij trage processen - methyluracilzalf, solcoseryl. Antibiotica worden alleen voorgeschreven aan patiënten met gordelroos met tekenen van activering van de bacteriële flora.

Over het algemeen wordt de therapeutische strategie bepaald door het stadium en de ernst van het proces, de kenmerken van het klinische beloop van herpes zoster, de algemene conditie en de leeftijd van de patiënt.

Bij de behandeling van oftalmische herpes is een consult bij een oogarts noodzakelijk; bij oorherpes is een KNO-arts noodzakelijk.

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

7-10 dagen.

Klinisch onderzoek

Bij een ernstig beloop van de ziekte en bij aanwezigheid van complicaties vindt poliklinische observatie plaats gedurende 3-6 maanden.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Patiënteninformatieblad

Vermijd onderkoeling en andere stressvolle situaties, beperk fysieke activiteit en eet evenwichtig. Controleer ook de conditie van het immuunsysteem.

Het voorkomen

Gordelroos kan op dezelfde manier worden voorkomen als waterpokken. Alle andere preventieve maatregelen moeten worden beschouwd in de context van de vraag naar de relatie tussen gordelroos en waterpokken.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]