Oorzaken, symptomen en diagnose van anovulatie

Zodra het lichaam van een meisje klaar is voor het moederschap, begint ze met haar menstruatie. Ongeveer halverwege de menstruatiecyclus rijpt een eicel, klaar voor bevruchting, en verlaat deze elke maand de eierstok. Dit proces heet ovulatie en duurt slechts een kwartier. Pas in de 24 uur nadat de eicel is vrijgekomen, kan deze bevrucht worden en kan nieuw leven ontstaan. Een disfunctie van de eierstok, die wordt gereduceerd tot een verstoring van de rijping van de follikel en de daarin aanwezige eicel, of tot het op het juiste moment vrijkomen ervan, wordt anovulatie genoemd. Idealiter zou een vruchtbare vrouw vanaf de puberteit tot aan de menopauze klaar moeten zijn om een kind te verwekken, te dragen en te baren. In werkelijkheid ligt dat echter iets anders.

Oorzaken gebrek aan ovulatie

Bij vrijwel gezonde vrouwen kunnen anovulatoire cycli, waarbij er geen eicel vrijkomt, meerdere keren per jaar voorkomen. Deze cycli worden veroorzaakt door hormonale stoornissen, aangezien het ovulatieproces door hormonen wordt aangestuurd. De oorzaken van anovulatie met een (aanvankelijk) normale hormonale achtergrond zijn gelegen in de tijdelijke schommelingen, soms vrij ernstig, veroorzaakt door disfuncties van het hypothalamus-hypofyse-ovariumsysteem in verband met nerveuze en fysieke overbelasting; eetstoornissen (anorexia, boulimia, het volgen van strikte diëten); medicijngebruik; gevolgen van acute en terugkerende chronische aandoeningen; een plotselinge klimaatverandering; herstructurering van het voortplantingssysteem en de overgang naar een nieuwe fase. Dergelijke perioden omvatten: de puberteit (ontwikkeling van de vruchtbaarheid); de postpartumperiode (borstvoedingsperiode); de premenopauze (verminderde vruchtbaarheid). Uitblijven van de ovulatie door tijdelijke oorzaken is fysiologisch van aard en behoeft geen behandeling.

Anovulatie veroorzaakt door orale anticonceptiva vereist een aparte bespreking. Hun werking is gebaseerd op de verstoring van de natuurlijke processen die de hypothalamus, hypofyse en eierstokken verbinden. Bij de meeste vrouwen herstelt de vruchtbaarheid zich probleemloos wanneer ze stoppen met de anticonceptiepil, maar niet bij alle. Dit is zeer individueel.

Pathologische (chronische) anovulatie is een regelmatige afwezigheid van de ovulatie. De belangrijkste oorzaak is een hormonale disbalans veroorzaakt door een disfunctie van de eierstokken. Ovulatoire disfunctie wordt het vaakst waargenomen bij vrouwen met polycysteus-ovariumsyndroom. Premature ovariumdystrofie, een teveel of tekort aan oestrogenen, follikelstimulerend hormoon en luteotropine, en een verstoring van hun verhouding kunnen het mechanisme van de ovulatieontwikkeling beïnvloeden. Sclerocystische ovariumziekte, die wordt beschouwd als een complicatie van polycysteuze ziekte of dystrofie, bestaat uit de vorming van meerdere kleine onrijpe cysten met een dicht membraan.

Maar anovulatie door een tekort aan progesteron roept vragen op. Progesterontekort kan immers alleen worden besproken in de tweede fase van de cyclus, wanneer de eisprong al heeft plaatsgevonden. Als er geen eisprong heeft plaatsgevonden, zijn lage progesteronspiegels heel normaal. Onvoldoende progesteronproductie wordt meestal beschouwd in de context van menstruatiecyclusstoornissen en de rijping van geslachtscellen als gevolg van ovariële disfunctie. Geïsoleerde progesterontekorten komen bijna nooit voor, waardoor progesterontherapie wordt bekritiseerd en niet door alle artsen wordt erkend, althans niet door de massa.

Risicofactoren

Risicofactoren voor ovulatiestoornissen zijn aangeboren afwijkingen van de voortplantingsorganen en hun ontwikkeling; bijnierhyperplasie; overmatige prolactine of androgenen; voorgeschiedenis van acute en chronische ontstekingsprocessen van de bekkenorganen (met name endometritis en endometriose ); seksueel overdraagbare infecties; schildklierstoornissen; chronische obesitas of dystrofie; slechte gewoonten; de invloed van auto-immuunprocessen is ook mogelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese

Pathogene factoren die een rol spelen bij de verstoring van het ovulatieproces zijn de hierboven genoemde oorzaken die de hormonale balans verstoren, met als gevolg dat de eerste fase van de ovulatiecyclus op elk moment wordt verstoord: de rijping of het vrijkomen van de eicel uit de dominante follikel.

Het polycysteus-ovariumsyndroom speelt een belangrijke rol in de pathogenese van anovulatie. In dit geval zijn de ovulatiemechanismen van de hypothalamus-hypofyse en de eierstokken verstoord. Bij de pathogenese van sclerocystose wordt als complicatie ook hyperproductie van folliotropine beschouwd, wat bijdraagt aan een abnormale werking van de eierstokken en de vorming van cysten bedekt met een dicht membraan in plaats van follikels, waardoor ovulatie onmogelijk is. Ook een luteotropinedeficiëntie wordt in aanmerking genomen.

Een andere hypothese legt de hoofdoorzaken bij hyperactiviteit van de bijnierschors, stoornissen in de steroïde secretie en oestrogeentekort, wat het proces van follikelrijping verstoort, wat leidt tot de ontwikkeling van androgeensyndroom, anovulatie en amenorroe.

De periode van vruchtbaarheidsontwikkeling wordt gekenmerkt door anovulatie, veroorzaakt door een tekort aan luteotropine. De productie ervan neemt toe en bereikt piekwaarden rond de leeftijd van 15-16 jaar. Het omgekeerde proces - een afname van de hormoonproductie die nodig is voor de ovulatie - treedt op wanneer het vermogen om kinderen te krijgen afneemt (climacterische periode).

Bij hypothalamus-hypofysestoornissen met een teveel aan prolactine is de anovulatie een gevolg van het remmende effect van de hoeveelheid prolactine, die vele malen groter is dan normaal, rechtstreeks op de eierstokken, op de functie van de hypofyse om luteotropine te produceren (het bereikt niet de voor de ovulatie noodzakelijke piek) en op de functie van de hypothalamus om gonadotropine-releasing hormone te synthetiseren.

Neoplasmata van de hypothalamus en andere neuroprocessen in de hypothalamus, verhongering en een scherpe afname van het lichaamsgewicht kunnen een afname en zelfs een volledige stopzetting van de productie van gonadotropine-releasing hormonen veroorzaken, zelfs bij normale prolactinespiegels.

Een gevolg van chirurgische ingrepen voor hypofyseadenomen, evenals radiotherapie, kan het uitblijven van de ovulatie zijn als gevolg van een sterke daling van de gonadotrope hormoonspiegel. Dit wordt ook mogelijk gemaakt door een overmatige androgenenproductie.

Anovulatie kan gepaard gaan met het uitblijven van de menstruatie of met baarmoederbloedingen. Veel vaker hebben vrouwen echter een eenfase (anovulatoire) maandelijkse cyclus, die eindigt met menstruatieachtige bloedingen. De afwezigheid van anovulatie beïnvloedt de ovulatiefase, terwijl de secretoire fase en de ontwikkeling van het corpus luteum helemaal niet plaatsvinden. Bijna de gehele eenfasecyclus bestaat uit een proliferatie van endometriumcellen, gevolgd door hun necrose en afstoting. Tijdens het verloop ervan vinden er in de eierstokken volledig verschillende stadia van ontwikkeling en regressie van de follikel plaats, zowel qua aard als qua duur.

Anovulatie wordt meer gekenmerkt door hyperoestrogenisme gedurende de cyclus, zonder verandering in de progesteronblootstelling in de tweede fase van de normale cyclus. Soms is de oestrogeenspiegel echter verlaagd, wat de aard van de veranderingen in het endometrium beïnvloedt - van hypo- naar hyperplastisch, gepaard gaand met de groei van klierpoliepen.

Bloedingen aan het einde van een anovulatoire cyclus worden verklaard door de regressie van onrijpe follikels, wat meestal gepaard gaat met een daling van de oestrogeenspiegels. De functionele laag van het endometrium ondergaat destructieve veranderingen - de vasculaire permeabiliteit neemt toe, er ontstaan vochtophopingen, hematomen en weefselnecrose. De oppervlakkige laag van het endometrium wordt afgestoten, wat leidt tot bloedingen. Indien dit niet gebeurt, ontstaan diapedetische bloedingen door de migratie van erytrocyten door de vaatmembranen.

Volgens de statistieken wordt een op de drie gevallen van onvruchtbaarheid bij vrouwen veroorzaakt door het uitblijven van de ovulatie. Gynaecologen noemen het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) de belangrijkste oorzaak van deze disfunctie, die bij niet meer dan een op de tien vrouwen van het eerlijke geslacht in de vruchtbare leeftijd wordt vastgesteld. Tegelijkertijd worden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd twee keer zo vaak uitwendige tekenen van polycysteuze ziekte (PCOS) vastgesteld tijdens echografisch onderzoek van de eierstokken. Het klinische beeld dat overeenkomt met het polycysteus-ovariumsyndroom wordt echter niet bij iedereen aangetroffen.

Sclerocystische ovariumziekte wordt bij drie tot vijf procent van de gynaecologische aandoeningen vastgesteld en bij een derde van de gevallen is er sprake van aanhoudende onvruchtbaarheid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen gebrek aan ovulatie

Vrouwen leren over het algemeen over het uitblijven van de ovulatie wanneer hun moederwens niet uitkomt. Na verschillende vruchteloze pogingen om zwanger te worden, gaan de meeste vrouwen naar de dokter om te laten onderzoeken wat er mis met hen is. Het belangrijkste symptoom van anovulatie is dan ook het onvermogen om zwanger te worden. Soms wordt amenorroe waargenomen tijdens anovulatie (na heftige emoties, regelmatige, uitputtende lichaamsbeweging, strenge diëten en vasten). De meeste vrouwen blijven echter menstrueren tijdens anovulatie, of beter gezegd bloedingen, die de vrouw als menstruatie beschouwt, omdat het verschil niet merkbaar is in de frequentie, kwantiteit (bloedverlies) of kwaliteit (het welzijn van de vrouw tijdens deze periode). Anovulatie met regelmatige menstruaties is helemaal niet ongewoon, maar zelfs de norm.

Bloedverlies uit de baarmoeder verloopt niet altijd regelmatig. Vrouwen zien dit echter als een verandering in de lengte van hun cyclus en gaan doorgaans niet meteen naar de dokter.

Hyperoestrogeenisme wordt gekenmerkt door hevige en langdurige bloedingen. Dit kan leiden tot bloedarmoede, met de bijbehorende symptomen: zwakte, snelle vermoeidheid, duizeligheid, kortademigheid, een bleke huid, droog en broos haar en nagels.

Oestrogeentekort (hypo-oestrogenisme) wordt gekenmerkt door een geringe maandelijkse afscheiding en een korte duur ervan. Amenorroe kan worden waargenomen, wat kan wijzen op sclerocystose. In dit geval toont een echo vergrote of gerimpelde eierstokken, noodzakelijkerwijs bedekt met knobbelige formaties met cystische contouren. Mannelijke haargroei, onderontwikkeling van de baarmoeder en borstklieren, overgewicht. Het is niet noodzakelijk dat alle symptomen aanwezig zijn. Symptomen van algehele malaise kunnen worden waargenomen - slaapstoornissen, libido, hoofdpijn, zwakte, lethargie, vermoeidheid.

De eerste tekenen van anovulatie zijn niet erg duidelijk; het meest opvallende is het uitblijven van de menstruatie, wat niet vaak wordt waargenomen. Symptomen zoals onregelmatigheid, verandering in de hoeveelheid afscheiding (oligomenorroe), het uitblijven van de gebruikelijke tekenen van een naderende menstruatie (premenstrueel syndroom) of een merkbare afname daarvan, en het uitblijven van een stijging van de basale lichaamstemperatuur in de veronderstelde tweede fase van de cyclus, moeten echter alarmerend zijn.

Alarmerende symptomen kunnen zijn: hirsutisme (overmatige groei van androgeenafhankelijke haren), grote veranderingen in lichaamsgewicht binnen een korte periode, lichte afscheiding uit de tepels (hyperprolactinemie) en plotselinge stemmingswisselingen.

Soms moet u heel goed op uzelf en uw lichaam letten om problemen met uw maandelijkse ovulatiecyclus op te merken en tijdig medische hulp in te schakelen, in plaats van pas in een vergevorderd stadium.

Afhankelijk van de oorzaak worden de volgende vormen van anovulatie onderscheiden: fysiologische en pathologische anovulatie. De eerste omvat perioden van herstructurering van de vruchtbaarheid: de adolescentie, de periode na de bevalling en de periode van afnemende vruchtbaarheid.

Anovulatoire cycli kunnen bij elke vrouw voorkomen tijdens periodes van zeer hoge stress, als gevolg van voedingsproblemen, acute ziekten en verergeringen van chronische aandoeningen. Vaak worden ze simpelweg niet opgemerkt. Soms, als de oorzaken ernstig en langdurig zijn, kan de menstruatie van een vrouw stoppen of kunnen de frequentie en intensiteit ervan veranderen. Wanneer de stressfactor voor het lichaam verdwijnt, normaliseert de toestand van de vrouw zich meestal.

Bij pathologische anovulatie treedt de afwezigheid van de tweede fase van de menstruatiecyclus regelmatig op. Chronische anovulatie gaat noodzakelijkerwijs gepaard met aanhoudende onvruchtbaarheid en wordt vaak juist ontdekt tijdens pogingen om de moederlijke functie te vervullen. De symptomen zijn niet typerend voor de chronische vorm van afwezigheid van de ovulatie; de maandelijkse bloedingen zijn meestal regelmatig. U kunt deze pathologie voornamelijk vermoeden door uw basale temperatuur te meten. Pathologische anovulatie is onderworpen aan verplichte behandeling als een vrouw een kinderwens heeft.

[ 12 ], [ 13 ]

Complicaties en gevolgen

Regelmatig uitblijven van de eisprong kan leiden tot een verergering van de hormonale disbalans en tot verstoring van de eierstokfunctie, zelfs als de anovulatie door andere oorzaken werd veroorzaakt. Dit komt doordat de gehele hypothalamus-hypofyse-ovarium-as bij het proces betrokken is.

Chronische anovulatie met hyperoestrogenisme leidt tot hevig uterien bloedverlies, wat leidt tot hematopoësestoornissen en bloedarmoede. Weigering van behandeling leidt meestal tot aanhoudende onvruchtbaarheid.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostics gebrek aan ovulatie

Er zijn twee manieren om thuis vast te stellen of uw eisprong normaal is: door uw basale temperatuur gedurende meerdere menstruatiecycli te meten en deze in kaart te brengen, of door een snelle ovulatietest te gebruiken die u bij de apotheek kunt kopen.

De temperatuurgrafiek van de anovulatoire cyclus heeft de vorm van een monotone curve, soms een stippellijn; alle grafiekindicatoren overschrijden 37℃ niet.

De sneltest registreert het piekgehalte aan luteotropine in de urine vóór de ovulatie. Als er geen ovulatie plaatsvindt, is er geen sprake van een sprong in deze indicator.

Bij een vermoeden van ovulatoire disfunctie is het noodzakelijk een specialist te raadplegen en een grondig diagnostisch onderzoek te ondergaan. Alle patiënten met anovulatie wordt medisch en genetisch advies aanbevolen; soms is een consult bij een endocrinoloog noodzakelijk.

Naast het gebruikelijke medische onderzoek en de klassieke klinische testen worden er ook specifieke testen voorgeschreven om de algemene gezondheid van een vrouw te bepalen, die inzicht moeten geven in haar hormoonhuishouding.

Het meest nauwkeurige beeld van de mate en aard van ovulatiestoornissen wordt verkregen door de serumspiegels van prolactine en gonadotrope hormonen ( follikelstimulerend en luteïniserend ).

Bij verhoogde prolactinespiegels in het serum is een consult met een endocrinoloog noodzakelijk en moet er een bloedtest worden uitgevoerd om de plasmaconcentraties van TSH, T4 en T3 (schildklierhormonen) te bepalen.

Bij verstoring van de coördinatie van de hypothalamus en hypofyse en een normaal prolactinegehalte kunnen de serumwaarden van het follikelstimulerend hormoon, luteotropine en oestradiol normaal (normogonadotrope anovulatie) of verlaagd (hypogonadotrope anovulatie) zijn.

Bij ovariële anovulatie overschrijdt het follitropinegehalte de normaalwaarde aanzienlijk (vier tot vijf keer of meer). De veronderstelling van een dergelijke oorsprong van de anovulatie noopt tot het voorschrijven van minimaal invasieve diagnostiek: ovariumbiopsie met behulp van een laparoscoop, evenals immunologische tests om auto-antilichamen tegen ovariumweefsel op te sporen.

Een stijging van de serumconcentratie van luteotropine, met name de verhouding tussen het gehalte ervan en het gehalte aan follikelstimulerend hormoon, ondersteund door passende symptomen, wijst op de aanwezigheid van polycysteus ovariumsyndroom.

Ovulatoire disfunctie wordt gekenmerkt door een laag progesterongehalte in het serum in de tweede fase van de cyclus (wanneer deze tweede fase wordt bepaald op basis van de individuele cyclus en niet volgens het standaardschema op de 21e dag), en door de afwezigheid van secretoire veranderingen als gevolg van diagnostische curettage (endometriumschraapsel).

De serumestradiolspiegels kunnen aanzienlijk verlaagd zijn (oligomenorroe) of normaal zijn tijdens normale anovulatoire cycli.

De progesterontest wordt gebruikt als alternatief voor de eerdere analyse: de reactie van het lichaam op de intramusculaire injectie van progesteron gedurende zeven tot tien dagen kan bevestigen dat er voldoende verzadiging met oestrogenen is (binnen twee tot vijf dagen na de kuur treden menstruatieachtige bloedingen in de baarmoeder op) en bij onvoldoende verzadiging is de uitslag negatief.

De androgeenstatus van de patiënt wordt beoordeeld en als er sprake is van verhoogde waarden van mannelijke geslachtshormonen, wordt een dexamethasontest voorgeschreven om de oorzaak van het hyperandrogenisme te achterhalen.

Er kan ook een PCR-test worden uitgevoerd om seksueel overdraagbare aandoeningen op te sporen.

Van de hardware-onderzoeken krijgt de patiënt als eerste een echo voorgeschreven voor anovulatie. Tijdens een echo is de afwezigheid van een dominante follikel zichtbaar op het computerscherm. Bij polycysteus-ovariumsyndroom rijpen er meer follikels tegelijk uit dan nodig is. Het is onmogelijk om de dominante follikel te isoleren en ze rijpen niet volledig uit, maar ontwikkelen zich tot cysten die op de eierstok "groeien". De echoscopist ziet een vergelijkbaar beeld bij multifolliculaire eierstokken. Differentiatie vindt plaats op basis van hormonale achtergrondtests.

Andere instrumentele diagnostiek kan nodig zijn, zoals echografie en röntgenfoto van de borstklieren, tomografie van de hersenen, onderzoek van de schildklier.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differentiële diagnose

Op basis van de onderzoeksresultaten wordt differentiële diagnostiek uitgevoerd. De exacte oorzaak van de anovulatie wordt vastgesteld door middel van data-analyse en uitsluiting. Neoplasmata, met name van de hypofyse, worden uitgesloten.

Behandeling gebrek aan ovulatie

Ovulatoire disfunctie die optreedt als gevolg van intensieve fysieke activiteit, vereist geen hormonale behandeling. Door de trainingsintensiteit en de dosering van de belasting te verlagen, verdwijnt de anovulatie vanzelf.

Het voorkomen

Bij het voorkomen van anovulatie is een belangrijke rol weggelegd voor het voorlichten van tienermeisjes over hun pragmatische houding ten opzichte van hun gezondheid: het begrijpen van de noodzaak van rationele fysieke activiteit, een optimaal werk- en rustregime en het tijdig bezoeken van een arts wanneer er symptomen van seksuele problemen optreden. Het hen vertrouwd maken met methoden om seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen, stress te minimaliseren en de noodzaak van adequate voeding.

Het dieet van een vruchtbare vrouw zou voor twee derde uit plantaardige producten moeten bestaan - groenten, fruit, peulvruchten en granen. Een derde zou moeten bestaan uit eiwitproducten - vlees, vis en zuivelproducten. Oestrogeentekort wordt geassocieerd met een tekort aan zink en koper in het lichaam, dus het dieet moet eieren, lever, zeevruchten, zemelen en volkorenbrood, en groene bladgroenten (rauw) bevatten.

[ 21 ]

Prognose

De geneeskunde beschikt tegenwoordig over voldoende middelen om vrouwen met ovulatiestoornissen te helpen. Anovulatie is geen doodvonnis, maar voordat deze aandoening met hormoontherapie wordt behandeld, is een grondig onderzoek noodzakelijk en moeten mildere methoden, zoals yoga, worden geprobeerd.

[ 22 ], [ 23 ]