Myocardiaal infarct: diagnose

Hartinfarct moet worden vermoed bij mannen boven de leeftijd van 30 jaar en vrouwen ouder dan 40 jaar (bij patiënten met diabetes - op een jongere leeftijd), indien de leidende symptoom is pijn op de borst of ongemak. De pijn moet onderscheiden worden van de pijn longontsteking, pulmonaire embolie, pericarditis, rib fracturen, oesofagusspasme, acute aorta dissectie, nierkoliek, myocardiale milt of verschillende ziekten van de buikholte. Patiënten met een eerder gediagnosticeerd hernia, maagzweer of galblaas pathologie clinicus moet niet proberen om de nieuwe symptomen van deze ziekten uitsluitend te verklaren.

Bij elke ACS zijn de benaderingen voor het uitvoeren van de patiënt hetzelfde: ze voeren de initiële en serie ECG uit, bestuderen de activiteit van cardiospecifieke enzymen in de dynamiek, wat het mogelijk maakt onstabiele angina, HSTHM en STHM te onderscheiden. Elke ontvangsteenheid zou een diagnosesysteem moeten hebben voor de onmiddellijke identificatie van patiënten met pijn op de borst ten behoeve van hun urgente onderzoek en ECG. Ze voeren ook pulsoximetrie en röntgenonderzoek op de borst uit (voornamelijk om de uitzetting van het mediastinum te identificeren, wat een bewijs is voor de aortadissectie).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Elektrocardiografie

ECG is de belangrijkste studie die moet worden uitgevoerd binnen 10 minuten na ontvangst van de patiënt. ECG is een belangrijk punt bij het bepalen van tactieken, aangezien de introductie van fibrinolytische geneesmiddelen voordelen oplevert voor patiënten met STHM, maar het risico kan verhogen bij patiënten met HSTHM.

Bij patiënten met STHM is het initiële ECG meestal diagnostisch, omdat het een segmentverhoging> 1 mm vertoont in twee of meer aangrenzende leidingen die de lokalisatie van het getroffen gebied weerspiegelen. De pathologische uitsteeksel is niet noodzakelijk voor de diagnose. Het elektrocardiogram moet zorgvuldig worden gelezen, omdat de hoogte van het segment klein kan zijn, vooral in de onderste elektroden (II, III, aVF). Soms is de aandacht van de arts abusievelijk gericht op leads waar het segment afneemt. In aanwezigheid van karakteristieke symptomen heeft de segmenthelling een specificiteit van 90% en een gevoeligheid van 45% voor de diagnose van een hartinfarct. Een sequentiële analyse van een reeks ECG-gegevens (elke dag op de eerste dag om de 8 uur) kan de dynamiek van veranderingen blootleggen met een geleidelijke omgekeerde ontwikkeling of het optreden van pathologische tanden, waardoor de diagnose binnen een paar dagen kan worden bevestigd.

Omdat een niet-transfuraal myocardiaal infarct meestal voorkomt in de subendocardiale of intramurale laag, gaat dit niet gepaard met het optreden van diagnostische tanden of significante segmentverhogingen. Typisch worden dergelijke hartinfarcten gekenmerkt door verschillende veranderingen in het ST-T- segment , die minder significant, variabel of onzeker zijn en soms moeilijk worden geïnterpreteerd (HSTHM). Als dergelijke veranderingen enigszins verbeteren (of verslechteren) met herhaald ECG, is ischemie waarschijnlijk. Echter, wanneer de data wordt herhaald elektrocardiogram onveranderd blijft, de diagnose van een acuut hartinfarct is onwaarschijnlijk, en indien opgeslagen klinische gegevens in het voordeel van myocardinfarct, moeten de andere criteria te gebruiken om de diagnose te stellen. Een normaal elektrocardiogram verkregen van een patiënt zonder pijn sluit onstabiele angina niet uit; een normaal elektrocardiogram opgenomen tegen een achtergrond van pijnsyndroom, hoewel het geen angina uitsluit, geeft de kans op een andere oorzaak van pijn aan.

Als het rechterventrikel wordt verdacht van een hartinfarct, wordt meestal een ECG in 15 afleidingen uitgevoerd; extra uitlaat opgenomen in V ₄ Ru (voor het detecteren van myocardiaal infarct verstelbaar) in V ₈ en V ₉.

ECG-diagnostiek van een myocardinfarct is moeilijker als er een linkerbundeltakblok is, omdat de ECG-gegevens lijken op de wijzigingen die kenmerkend zijn voor STHM. Segment elevatie , een concordant QRS-complex, ondersteunt een hartinfarct, evenals de opkomst van een segment van meer dan 5 mm in ten minste twee thoracale leads. Over het algemeen wordt elke patiënt met klinische tekenen van een hartinfarct en het verschijnen van een blokkade van het linkerbeen van de bundel van His (of als het niet bekend was over haar aanwezigheid vóór deze episode) behandeld als een patiënt met STHM.

ECG met hartinfarct met een Q

Grootschalige veranderingen. Het elektrocardiogram is gediagnosticeerd met een hartinfarct met Q-golf, bepaalt het stadium van het hartinfarct en lokalisatie van grootschalige veranderingen.

Pathologische Q tooth meestal begint volledig binnen 12-24 uur te vormen na 2 uur en sformirovyvaetsya. Bij sommige patiënten, een pathologische Q tanden gevormd binnen een uur na het begin van symptomen van myocardiaal infarct. Pathologisch Q wordt beschouwd als een 0,04 cm breed of meer (of 0,03 s als de diepte ervan meer dan 1/3 van de R-golf is) of QS-complex. Bovendien pathologische beschouwd zelfs "kleine" tooth Q (q), wanneer hij in de precordiale wordt geregistreerd leidt V1-V3 of onderste geleiders (II, III, aVF) - soort complexen QRS. American College of Cardiology voorgesteld als een teken van myocardiale tand Q met een breedte van 0,03 of meer en een diepte van 1 mm of meer, en elke Q leads V1-V3. Het uiterlijk van het linkerbundeltakblok is geclassificeerd als een "onbepaald type MI" (ACC, 2001).

Lokalisatie van grootschalige veranderingen

Het wordt geaccepteerd om 4 hoofdlokalisaties van het infarct te onderscheiden: anterieur, lateraal, inferieur en posterior. Myocardiaal infarct van de lagere lokalisatie wordt soms posterior of posterior diafragmatisch genoemd, en het posterior infarct wordt ook de posterior basaal of 'true posterior' genoemd.

Als macrofocal ECG veranderingen worden geregistreerd in leidt V1-4 - diagnosticeren anterior septale myocard als in afleidingen I, aVL, V5-6 - side (als macrofocal wijzigingen worden alleen opgenomen in aVL ontvoering - praten over "high laterale hartinfarct"), met wijzigingen in de onderste leads II, III, aVF - lager infarct. De achterzijde (of postérieure basale) myocardiaal infarct herkennen wederkerige veranderingen leidt V1-2 - all "omgedraaid" ( "omgekeerde IM") in plaats van de Q - groei en uitbreiding tand R, in plaats van opheffing van het segment ST - segment depressie ST, in plaats van negatief T-wave - positieve tand T. Een meerwaarde in de directe detectie van myocardinfarct instelbare ECG signalen (Q tanden) achterkentekenplaten heeft leidt V8 V9 (op de linkerschouder en paraverteb-trale lijnen). In de meeste gevallen patiënten met een myocard achter lokalisatie ontwikkelt gelijktijdig lager of aan de zijkant infarct, waarbij vaak de rechter ventrikel. Geïsoleerd posterieur infarct is een zeldzaam verschijnsel.

Van de vermelde lokalisaties van een hartinfarct is het het moeilijkst om veranderingen in de latere en hoge laterale lokalisatie te detecteren. Daarom is het bij het ontbreken van duidelijke ECG-veranderingen bij een patiënt met een vermoeden van een hartinfarct noodzakelijk om allereerst de aanwezigheid van tekenen van een hartaanval van juist deze lokalisaties uit te sluiten (veranderingen in de leads V1-2 of aVL).

Patiënten met een grote brandpunt myocard lager lokalisatie vaak (50%) hebben ook een rechter ventrikel infarct, en 15% van hen hemodynamically significante infarct van de rechter ventrikel (er zijn tekenen van rechter ventrikel falen, hypotensie, shock, veel meer kans op het ontwikkelen van AV-blok II-III graad). Een indicatie van de betrokkenheid van de rechter hartkamer ST elevatie in lood VI bij een patiënt met myocardiaal lager. Om de aanwezigheid van myocardiale rechterventrikel elektrocardiogram bevestiging is nodig de juiste precordiale afleidingen VR4-VR6 registreer - ST elevatie van 1 mm of meer is een indicatie van de betrokkenheid van de rechterventrikel. Opgemerkt moet worden dat de opkomst van het ST-segment in de rechter thoracale leads niet lang is - ongeveer 10 uur.

Zoals reeds opgemerkt, is een nauwkeurige definitie van laesielokalisatie bij een infarct zonder een Q-golf op het ECG onmogelijk, omdat Depressie van het ST-segment of de negatieve T-golf weerspiegelt niet de lokalisatie van ischemie of kleine focale myocardiale necrose. Niettemin is het gebruikelijk om de lokalisatie van ECG-veranderingen (anteroposterior, lager of lateraal) te noteren of eenvoudigweg de ECG-leads aan te geven waarin deze veranderingen worden geregistreerd. In 10-20% van de patiënten met een myocardinfarct zonder Q-golf opgemerkt in de vroege fase segmentverhoging ST - in deze gevallen kan meer of minder nauwkeurig bepalen de lokalisatie van myocardinfarct (vaak waargenomen na het ST segment en / of T-golf inversie).

De duur van ECG-veranderingen in MI zonder Q-golf kan variëren van enkele minuten of uren tot enkele weken of maanden.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Cardiospecifieke markers

Cardiospecific markers - myocardiale enzymen (bijvoorbeeld CK-MB) en onderdelen van cellen (bijvoorbeeld troponine I, troponine T, myoglobine) dat in het bloed gaan na een myocardiale cel necrose. Markeringen verschijnen op verschillende tijdstippen na schade en hun aantal neemt in verschillende mate af. Gewoonlijk worden verschillende markers met regelmatige tussenpozen onderzocht, vaak elke 6-8 uur gedurende 1 dag. Nieuwere tests die direct bij het bed van de patiënt worden uitgevoerd, zijn handiger; ze zijn ook gevoelig wanneer ze met kortere tussenpozen worden uitgevoerd (bijvoorbeeld op het moment van opname en daarna op 1,3 en 6 uur).

Het criterium voor het vaststellen van de diagnose van myocardiaal infarct is de detectie van een toename van het niveau van biochemische markers van myocardiale necrose. Verhoogde niveaus van markers van myocardiale necrose beginnen echter pas 4-6 uur na het begin van het myocardiaal infarct te worden gedetecteerd en daarom wordt hun bepaling gewoonlijk uitgevoerd na ziekenhuisopname van de patiënt. Bovendien is het in het pre-hospitaalstadium niet nodig om tekenen van myocardiale necrose te identificeren, omdat dit heeft geen invloed op de keuze van therapeutische maatregelen.

De belangrijkste optreden van myocard necrose marker is om troponine T-niveau ( "minuut") en ik ( «ay") te verhogen. Verhoogde troponine (en latere wijzigingen) is de meest gevoelige en specifieke marker van MI (myocard necrose) aan de klinische symptomen die overeenkomen met de aanwezigheid van een acuut coronair syndroom (verhoogde niveaus van troponine kan tijdens myocardschade "non-ischemische" etiologie myocarditis, longembolie, hartfalen in acht worden genomen, CRF).

De bepaling van troponinen maakt de detectie van myocardschade mogelijk bij ongeveer een derde van de patiënten met een hartinfarct die geen toename in MB CK hebben. De hoogte van troponinen begint 6 uur na de ontwikkeling van een hartinfarct en blijft 7-14 dagen lang verhoogd.

"Klassieke" marker van een hartinfarct is een toename in activiteit of een toename in de massa van het iso-enzym MB CKK ("cardiospecifiek" isoenzym van creatinefosfokinase). Normaal gesproken is de activiteit van MB CK niet meer dan 3% van de totale activiteit van CKK. Bij een hartinfarct is er een toename van MB CK met meer dan 5% van de totale CK (tot 15% of meer). Een betrouwbare intravitale diagnose van een klein-focaal myocardiaal infarct werd pas mogelijk na de introductie in de klinische praktijk van methoden voor het bepalen van de activiteit van MB CK.

Minder specifiek is de verandering in de activiteit van LDH-isoenzymen: een toename van de activiteit van overwegend LDH1, een toename van de LDH1 / LDH2-verhouding (meer dan 1,0). Een eerdere diagnose maakt de bepaling van CK-isovormen mogelijk. De maximale toename in activiteit of toename in de massa van CK ("piek CK") wordt waargenomen op de eerste dag van het myocardiaal infarct, waarna er een afname en terugkeer naar het basislijnniveau is.

Bepaling van de activiteit van LDH en zijn isoenzymen is geïndiceerd bij late opname van patiënten (24 uur of meer). De LDH-piek wordt waargenomen op dag 3-4 van de IM. Naast het verhogen van de activiteit of massa van enzymen bij een hartinfarct, wordt een toename van het gehalte aan myoglobine opgemerkt. Myoglobine is het vroegste (in de eerste 1-4 uur), maar een niet-specifieke marker van myocardiale necrose.

Het gehalte aan troponinen is het meest betrouwbaar voor de diagnose van een hartinfarct, maar het is mogelijk om het te verhogen met myocard ischemie zonder een infarct; hoge cijfers (werkelijke waarden zijn afhankelijk van de bepalingsmethode) worden als diagnostisch beschouwd. Troponine grenslijnindicatoren bij patiënten met progressieve angina duiden op een hoog risico op bijwerkingen in de toekomst en dus op de noodzaak voor verder onderzoek en behandeling. Valse positieve resultaten worden soms verkregen met hart- en nierinsufficiëntie. De activiteit van CK-MB is een minder specifieke indicator. Er treden fout-positieve resultaten op bij nierfalen, hypothyreoïdie en skeletspieren. Aantal myoglobine - een indicator die specifiek is voor een hartinfarct, echter, omdat de inhoud ervan eerder wordt verhoogd dan andere markers, kan een vroege diagnose functie bij te dragen aan de diagnose bij atypische ECG veranderingen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Echocardiografie

Echocardiografie wordt veel gebruikt om gebieden van regionale contractiliteit te identificeren. Ook het aanwijzen hypokinesie, akinesie of dyskinesie, echocardiografische bewijs van ischemie of infarct is de afwezigheid van linker ventriculaire systolische verdikking (of zelfs het utonyienie tijdens systole). Geleidende echocardiografie toont tekenen van myocardiaal infarct achterwand, myocardiaal infarct of rechter ventrikel, op de lokalisatie van myocardinfarct te bepalen bij patiënten met linkerbundeltak blokkering. Het is zeer belangrijk echocardiografie voeren bij de diagnose van vele complicaties van myocardiaal infarct (breuk van de papillaire spier, ventriculaire septum ruptuur, aneurysma en "pseudo" linker ventrikel, pericardiale effusie, detectie van bloedstolsels in de holten van het hart en de beoordeling van het risico op trombo-embolie).

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Andere studies

Routine laboratoriumonderzoeken zijn geen diagnostische, echter kunnen aantonen bepaalde afwijkingen die kunnen optreden wanneer weefselnecrose (bijvoorbeeld verhoogde bezinkingssnelheid, matige toename van het aantal leukocyten uit de leukocyt verschuiving links).

Visualisatie methoden van onderzoek zijn niet nodig voor de diagnose als cardiale-specifieke markers of ECG-gegevens de diagnose bevestigen. Echter, met betrekking tot patiënten met een hartinfarct nachtkastje echocardiografie is van onschatbare waarde als een methode om schendingen van de contractiliteit van het myocard te identificeren. Vóór ontslag uit het ziekenhuis of kort daarna bij patiënten met symptomen van ACS, maar de afwezigheid van ECG-veranderingen en normale harttellers uitvoeren van een stress test met beeldvorming (radionuclide of echocardiografisch onderzoek uitgevoerd op de achtergrond van de fysieke of farmacologische stress). De onthulde veranderingen bij dergelijke patiënten duiden op een hoog risico op complicaties in de komende 3-6 maanden.

Een katheterisatie van de rechter hartkamers met behulp van een pulmonale katheter van het ballontype kan worden gebruikt voor het meten van de druk in het rechterhart, de pulmonale arteriën, de druk van de pulmonaire arteriewig en het hartminuutvolume. Deze studie wordt meestal alleen uitgevoerd als de patiënt ernstige complicaties ontwikkelt (bijvoorbeeld ernstig hartfalen, hypoxie, arteriële hypotensie).

Coronarografie wordt meestal gebruikt voor gelijktijdige diagnose en behandeling (bijvoorbeeld angioplastie, stenting). Echter, kan het worden gebruikt voor diagnostische doeleinden bij patiënten met tekenen van aanhoudende ischemie (op basis van ECG en klinische presentatie), hemodynamisch onstabiel, met een aanhoudende ventriculaire tachycardie en andere voorwaarden, waaruit blijkt dat herhaalde ischemische episodes.

De formulering van de diagnose van een hartinfarct

"Myocardiaal infarct met een Q-golf van anterior-septale lokalisatie (begindatum van symptomen van een hartinfarct); "Myocardiaal infarct zonder een Q-golf (datum waarop symptomen optreden)". In de eerste paar dagen van een hartinfarct omvatten veel cardiologen in de diagnose de definitie van "acuut" (een formeel acute periode van een hartinfarct is 1 maand). Specifieke criteria voor acute en subacute periodes zijn alleen gedefinieerd voor ECG tekenen ongecompliceerde myocardinfarct met tand Q. Na de diagnose van een myocardinfarct en gerelateerde complicaties geven ziekte.