Multiple sclerose: diagnose

Diagnose van multiple sclerose

Van bijzonder belang is de hypothese, gebaseerd op epidemiologische gegevens, volgens welke klinisch gemanifesteerde multiple sclerose slechts de laatste fase van het proces is, die begint lang voor het begin van de volwassen periode van het leven. In overeenstemming met deze hypothese wordt een inductiefase geïdentificeerd die plaatsvindt tot 15 jaar straten met een genetische aanleg vanwege het effect van een onbekende immunogene externe factor. Dit wordt gevolgd door een asymptomatische latente periode, waarin tekenen van demyelinisatie kunnen worden gedetecteerd, maar er is geen klinisch duidelijke symptomatologie. Klinisch debuut ("eerste aanval") van de ziekte kan zich scherp of subacuut ontwikkelen. Het interval van het moment van de ziekte tot de klinische manifestatie kan 1 tot 20 jaar duren. Soms onthult een MRI uitgevoerd voor andere doeleinden een typisch beeld van demyelinisatie bij een patiënt die geen klinische manifestaties van een demyeliniserende ziekte heeft. De term "latente multiple sclerose" wordt ook gebruikt om te verwijzen naar gevallen waarin tekenen van een demyeliniseringsproces worden gedetecteerd, dat echter niet klinisch lijkt.

Een zorgvuldige anamnese bij patiënten met een eerste full-scale ziekte episode in het verleden, kunt u een of meer afleveringen van voorbijgaande symptomen van long stoornissen, gevoelloosheid of tintelingen, unsteadiness tijdens het lopen, die op het moment van het optreden daarvan bijzondere betekenis niet kan hechten identificeren. Andere patiënten hebben een voorgeschiedenis van eerdere episodes van extreme vermoeidheid of verminderde concentratie.

Een acute episode, waarover een patiënt een arts raadpleegt, is mogelijk niet geassocieerd met een provocerende factor. Veel patiënten melden echter een tijdelijk verband met infectie, stress, trauma of zwangerschap. In sommige gevallen kunnen de symptomen direct verdwijnen, zodra de aandacht van de patiënt wordt gevestigd, bijvoorbeeld bij het ontwaken, maar soms wordt deze binnen een bepaalde tijd opgebouwd, van enkele minuten tot meerdere dagen. Patiënten melden eerder een geleidelijke progressie van de symptomen, terwijl een "beroerachtig" begin zelden voorkomt.

Het verschijnen van symptomen van multiple sclerose als gevolg van het inflammatoire demyeliniseringsproces wordt "aanval", "verergering" of "terugval" genoemd. De stroom, die wordt gekenmerkt door de herhaalde ontwikkeling van aanvallen, wordt relapsing of remitting genoemd. De mate van herstel (compleetheid van remissie) na een aanval varieert aanzienlijk. In een vroeg stadium van de ziekte begint het herstel kort na de piek van de symptomen en eindigt de aanval met een volledig of bijna volledig herstel binnen 6-8 weken. In die gevallen waarin zich neurologische symptomen geleidelijk ontwikkelen, wordt een chronisch progressief verloop vastgesteld, waarbij herstel van functies onwaarschijnlijk is, maar min of meer langdurige stabilisatie mogelijk is. De eerste aanval van multiple sclerose moet worden gedifferentieerd met acute gedissemineerde encefalomyelitis (OREM), waarbij episoden van demyelinatie niet worden herhaald.

In het onderzoek onder 1096 patiënten werd de relatie tussen de leeftijd van de patiënten en het soort verloop van de ziekte vastgesteld. De resultaten van dit onderzoek laten zien dat mensen ouder dan 40 jaar vaker worden gekenmerkt door een progressief verloop met een geleidelijke toename van parese.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Criteria voor diagnose van multiple sclerose

Voorgestelde diverse classificatiesystemen voor multiple sclerose, maar ze bieden allemaal dezelfde definitie van klinisch definitieve multiple sclerose, volgens welke met een geschiedenis of een examen moeten ten minste twee exacerbaties met laesies van de witte stof van het centrale zenuwstelsel, gescheiden in tijd en locatie. Dientengevolge vereist de diagnose van multiple sclerose het vaststellen van temporele en ruimtelijke verstrooiing van foci. Aldus episodes worden van elkaar gescheiden met intervallen van ten minste 1 maand, gedurende welke geen continue achteruitgang en de symptomen kan niet worden toegeschreven aan de aanwezigheid van een anatomische laesie zenuwstelsel as (bijvoorbeeld, in het geval dat de oculaire symptomen combinatie met unilaterale contralaterale bewegingsstoornissen in de extremiteiten of contralaterale afname van de gevoeligheid van het gezicht en de romp en kan worden veroorzaakt door geïsoleerde focale laesie van de romp). Deze definitie staat ons echter niet toe om terugkerende neuritis van de oogzenuw in hetzelfde oog te beschouwen als een afzonderlijke episode van multiple sclerose.

Criteria voor de diagnose van "klinisch betrouwbare" multiple sclerose Schumacher (volgens AE Mi11er, 1990)

• Leeftijd van het begin van 10 tot 50 jaar
• Bij onderzoek worden objectieve neurologische symptomen onthuld
• Neurologische symptomen duiden op een witte stof letsel van het centrale zenuwstelsel
• Verstrooiing in de tijd:
  • twee of meer exacerbaties (boos gedurende ten minste 24 uur) met een interval van ten minste 1 maand (een exacerbatie wordt gedefinieerd als het verschijnen van nieuwe symptomen of een opeenhoping van reeds bestaande symptomen) of
  • de toename van de symptomen gedurende ten minste 6 maanden
• Verstrooiing in de ruimte: twee of meer geïsoleerde anatomische gebieden worden beïnvloed
• Er is geen alternatieve klinische verklaring

Om rekening te houden met de progressieve vormen van multiple sclerose, stellen de criteria dat de neurologische disfunctie gedurende ten minste 6 maanden moet toenemen - bij afwezigheid van andere oorzaken die de symptomen kunnen verklaren. Omdat er geen specifieke test is die multiple sclerose correct kan diagnosticeren, wordt de diagnose vastgesteld met een combinatie van klinische manifestaties, neuroimaging en laboratoriumgegevens. De termen "waarschijnlijke" en "mogelijke" multiple sclerose zijn opgenomen in de classificatie om te verwijzen naar die gevallen waarin er slechts één aanval of één laesie is of wanneer aanvallen niet kunnen worden bevestigd door objectieve onderzoeksgegevens.

Sinds de publicatie van deze classificaties hebben verschillende diagnostische tests de gevoeligheid en specificiteit van de diagnose van multiple sclerose verhoogd. De diagnostische significantie van MRI en evoked potentials is al besproken. De meest karakteristieke veranderingen in hersenvocht omvatten de aanwezigheid van intrathecaal geproduceerd immunoglobuline. Dit wordt meestal gedetecteerd met behulp van een index, gedefinieerd als de verhouding van het IgG-niveau in hersenvocht en serum met de correctie voor het niveau van immunoglobuline. Kwalitatieve indicator - de aanwezigheid van oligoklonale antilichamen in het gamma-globulinespectrum, gedetecteerd door immunofixatie of iso-elektrische focussering. De testresultaten worden als positief beschouwd wanneer twee of meer soorten oligoklonale antilichamen die afwezig zijn in het serum worden gedetecteerd in de CSF. Deze en andere tests worden in aanmerking genomen in de criteria voor de diagnose van multiple sclerose, ontwikkeld door Poser et a1 (1983). Volgens de criteria van Poseur kan bij het waarnemen van de ruimtelijke dispersie van de foci die nodig zijn voor de diagnose van multiple sclerose, rekening worden gehouden met paraklinische gegevens. Verder introduceerde de term "laboratorium ondersteund door" betrouwbare multiple sclerose, die wordt gebruikt wanneer de criteria wordt voldaan "klinisch significant" multiple sclerose, echter gedetecteerd in de cerebrospinale vloeistof verhoogde niveau van IgG of oligoklonaal antilichaam.

Onderzoeksmethoden die nuttig kunnen zijn bij het diagnosticeren en selecteren van behandeling bij patiënten met multiple sclerose

Methode van onderzoek

• Verfijning van MRI van de hersenen en / of het ruggenmerg
• Afbeeldingen in de modi T1, T2, protondichtheid, FLAIR, met contrasterende gadolinium

Onderzoek naar CSF

• Cytose, eiwitniveau, glucose, syfilis, neuroborreliose, IgG-index, oligoklonale antilichamen

De evoked potentials

• Visuele, auditieve potentialen van de romp, somatosensorisch
• Neuropsychologisch onderzoek  

Onderzoek naar urodynamica

Serologische tests

• Onderzoek van antinucleaire antilichamen uit de geëxtraheerde antigenen door nucleaire (rho, 1a, mp) antilichamen tegen cardiolipine, antiborrelioznye antilichaamniveau prevrashayuschego angiotensine enzym en vitamine B12

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostische betekenis van aanvullende onderzoeksmethoden

Meer waarbij 90% van de patiënten met klinisch definitieve MS gedetecteerde afwijkingen op MRI en meer dan tweederde van de patiënten - toename in CSF van gamma- globuline of aanwezigheid van oligoklonale antilichamen. Hoewel de MRI-gegevens zijn nodig om de diagnose van klinisch definitieve multiple sclerose, brain imaging te bevestigen - gevoeliger dan de studie van de cerebrospinale vloeistof of evoked potentials voor onderzoek van patiënten met een verdenking op multiple sclerose. MRI-criteria voor de diagnose van multiple sclerose zijn onder andere:

• aanwezigheid van drie of vier zones van de veranderde intensiteit van een signaal op beelden in een modus van protondichtheid of T2-gewogen beelden;
• foci in de periventriculaire regio;
• foci van meer dan 5 mm groot;
• infratentorial foci.

In studies ter evaluatie van de MRI-gegevens van 1500 patiënten met klinische symptomen van multiple sclerose, de specificiteit van deze criteria was 96% en de gevoeligheid van - 81%. Ander kenmerk van multiple sclerose verandering in MRI omvatten elliptoidnye zakken naast de laterale ventrikels en loodrecht op het sagittale as van het koord, die overeenkomen met vingers Davson, alsook laesies in het corpus callosum, nabij zijn onderste omtrek.

Tarieven van hersenvocht bij multiple sclerose

Totaal eiwitgehalte

• Normaal bij 60% van de patiënten met multiple sclerose
• > 110 mg / dL - zeer zelden

Chitosan

• Normaal in 66%
• > 5 lymfocyten in 1 ml in 33%
• Variabele correleert met exacerbatie

Subtypes van lymfocyten

• > 80% CD3 +
• De verhouding van CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% van de B-lymfocyten
• Plasmacellen worden zelden gedetecteerd

Het gehalte aan glucose

• normaal

Immunoglobuline (IgG)

• Inhoud toegenomen
• De IgG-index (> 0,7)
• De snelheid van de synthese van IgG (> 3,3 mg / dag)
• Oligoklonale IgG-antilichamen
• Verhoogde kappa / lambda-lichte kettingverhouding
• Gratis kappa-lichte kettingen

Weefsel markers

• Verhoogde het gehalte aan MBM-achtig materiaal in de actieve fase

Criteria voor diagnose van multiple sclerose

•   Klinisch betrouwbare multipele sclerose
  • Twee exacerbaties en klinische manifestaties van twee afzonderlijke laesies
  • Twee exacerbaties: klinische manifestaties van één focus en paraklinische symptomen (CG, MRI, VP) van een andere focus
  • Laboratorium bevestigde betrouwbare multiple sclerose
• Laboratoriumbevestiging is de detectie van oligoklonale antilichamen (OA) of verhoogde IgG-synthese in het hersenvocht (antilichaamstructuur van serum en IgG-spiegel zou normaal moeten zijn). Andere oorzaken van veranderingen in het ruggenmergvocht moeten worden uitgesloten: syfilis, subacute scleroserende panencefalitis, sarcoïdose, diffuse bindweefselaandoeningen en soortgelijke stoornissen
  • Twee exacerbaties, klinische of paraklinische tekenen van één focus en detectie in CSF of verhoogde niveaus van IgG
  • Eén exacerbatie, klinische verschijnselen van twee afzonderlijke foci en detectie in CSF of verhoogde IgG-spiegels
  • Eén exacerbatie, klinische symptomen van één focus, paraklinische tekenen van een ander focus en detectie in CSF CSF of verhoogde IgG-spiegels
• Klinisch waarschijnlijke multiple sclerose
  • Twee exacerbaties en klinische symptomen van één enkele focus
  • Eén exacerbatie en klinische verschijnselen van twee afzonderlijke foci
  • Eén verergering, klinische verschijnselen van een enkele focus en paraklinische tekenen van een andere focus
  • Laboratorium-bevestigde waarschijnlijke multiple sclerose
  • Twee exacerbaties en detectie in de cerebrospinale vloeistof OA of verhoogde niveaus van IgG

MRI-gegevens hebben ook een prognostische waarde bij mensen die risico lopen op het ontwikkelen van multiple sclerose, die klinisch één aanval hebben gehad met typische symptomen van demyeliniserende ziekte. In deze prognostische waarde als het eigenlijke feit van de aanwezigheid van foci in de witte hersenmassa en hun aantal.

Hoewel neuroimaging-gegevens van de hersenen en het ruggenmerg een belangrijke toevoeging zijn aan de klinische diagnose van multiple sclerose, kan de diagnose niet alleen op hen worden gebaseerd. Hun verkeerde interpretatie kan leiden tot onjuiste diagnose, omdat een aantal andere voorwaarden vergelijkbare MRI-manifestaties hebben. Bovendien hebben personen ouder dan 40 jaar meer kans om hyperintensieve zones op T2-gewogen beelden te detecteren.

[22], [23], [24], [25], [26]

Enkele aspecten van differentiële diagnose van multiple sclerose

Belangrijke klinische en pathomorfologische varianten van demyeliniserende CZS-ziekten omvatten OPEC en Devic's optische duetten, die verschillen van multiple sclerose door prognose en behandeling.

Acute gedissemineerde encefalomyelitis. Acute gedissemineerde encefalomyelitis (OREM) is klinisch en pathomorfologisch niet te onderscheiden van het debuut van multiple sclerose. Differentiatie is mogelijk in het geval dat een klinisch geïsoleerde episode van demyelinisatie optreedt na een acute infectieziekte of vaccinatie. Maar OREM kan ontstaan in de afwezigheid van een voor de hand liggende provocerende factor. De ziekte veroorzaakt meestal een mazeleninfectie, minder vaak na waterpokken, rode hond, bof, roodvonk of kinkhoest. Meestal komt OREM voor in de kindertijd en op jonge leeftijd. Acute optische neuritis die ontstaat in de OREM is meestal bilateraal. Bij CSF treden gewoonlijk meer uitgesproken ontstekingsveranderingen op, waaronder hogere cytosis, soms met overwegend neutrofielen en een hoger eiwitgehalte. Oligoklonale antilichamen in de cerebrospinale vloeistof met OREM worden meestal niet gedetecteerd of verschijnen gedurende een korte tijd in de acute fase.

Hoewel OREM meestal een monofasische ziekte is die reageert op glucocorticoïden of adrenocorticotrope hormoonpreparaten, worden gevallen van multifase of recidiverende flow opgemerkt. Multifase OREM wordt gekenmerkt door een of meerdere klinisch verschillende aanvallen die optreden na de initiële acute episode. De terugkerende variant wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van opeenvolgende episodes, die klinisch identiek zijn aan de oorspronkelijke.

Met OREM en zijn varianten onthult MRI kleine meerpunts hypertensieve veranderingen in de T2-modus, maar grote lobaire volume-focussen met grijze massa zijn ook mogelijk. Tegelijkertijd zijn er, in de regel, met OREM, geen focale laesies die kenmerkend zijn voor multiple sclerose in periventriculaire witte stof of callositeit.

Optica. Optiocoelitis, ook bekend als de ziekte van Devik, is een variant van multiple sclerose met bijzondere klinische en pathomorfologische veranderingen. Het klinische beeld omvat manifestaties van acute of subacute neuritis van de oogzenuw en ernstige dwarse myelitis. Het interval tussen verlies van gezichtsvermogen en laesie van het ruggenmerg is meestal niet meer dan 2 jaar, maar kan langer duren. Pathomorfologische veranderingen worden beperkt door demyelinisatie in de oogzenuwen en ernstige necrose, waarbij het grootste deel van het ruggenmerg betrokken kan zijn. In de hersenen (met uitzondering van oogzenuwen en chiasma) zijn er geen veranderingen. In de studie van cerebrospinale vloeistof wordt normale druk, variabele pleocytose tot enkele honderden leukocyten met de prevalentie van neutrofielen en een verhoogd eiwitniveau onthuld. Oligoklonale antilichamen en tekenen van verhoogde synthese van IgG in liquor zijn meestal afwezig. De ziekte kan monofasisch of multifase zijn. Er zijn meldingen dat opticomelitis kan optreden binnen de OREM, evenals bij systemische lupus erythematosus, gemengde bindweefselziekte en tuberculose. De ziekte van Devik wordt vaker waargenomen in Japan en heeft blijkbaar een soort immunogenetische kenmerken. De prognose van herstel van neurologische functies is slecht. Er werden pogingen ondernomen om met variërend succes verschillende middelen (alkyleringsgeneesmiddelen, waaronder cyclofosfamide, corticotropine, glucocorticoïden, plasmaferese) te behandelen.

Hoewel een aantal systemische ontstekingsziekten witte stofschade kan veroorzaken, zijn neurologische symptomen in deze gevallen zelden hun enige of debuutmanifestatie. Dergelijke aandoeningen worden meestal herkend door de aanwezigheid van somatische symptomen. De nederlaag van het centrale zenuwstelsel bij systemische lupus erythematosus kan zich manifesteren door hartaanvallen of bloedingen ten gevolge van trombose of vasculitis. Psychotische stoornissen, epileptische aanvallen, verwardheid of slaperigheid kunnen primair ontstaan als een complicatie van infecties of insufficiëntie van andere organen. Myelitis, soms met gelijktijdige beschadiging van de optische zenuwen (waarvan Devic syndroom lijkt) kan ook gepaard gaan met systemische lupus erythematosus, evenals de aanwezigheid van oligoclonale antilichamen in CSF. Oligoklonale antilichamen in CSF worden ook gedetecteerd in sarcoïdose en de ziekte van Behcet. Aan de andere kant zijn antinucleaire antilichamen, karakteristiek voor systemische lupus erythematosus, gevonden bij ongeveer een derde van de patiënten met multiple sclerose.

Neuroborreliose. Neuroborreliose is een laesie van het zenuwstelsel bij de Lime-ziekte, veroorzaakt door Borreia burgdorferi. Neuroborreliose kan zich manifesteren door meningitis, encefalomyelitis, perifere neuropathie. Encefalomyelitis is een zeldzame complicatie van borreliose die optreedt bij minder dan 0,1% van de patiënten. De ziekte van Lyme endemische gebieden bij patiënten met typische klinische en laboratorium manifestaties van multiple sclerose, maar die geen objectief bewijs ter bevestiging Borrelia CNS, soms ten onrechte behandeld met lange gangen van antibiotica. Borrelia encefalomyelitis meestal manifesteert geheugenverlies en andere cognitieve functies, hoewel het werd gemeld en gevallen van multifocale laesies, voornamelijk in het centrale zenuwstelsel witte stof. In de cerebrospinale vloeistof kunnen oligoklonale antilichamen worden gedetecteerd. Objectieve tekenen van neuroborreliose omvatten intrathecale productie van specifieke antilichamen, positieve resultaten van cereuszaaien en detectie van B. Burgdorferi-DNA door polymerasekettingreactie.

Tropische spastische paraparese (TSP) en HIV-myelopathie assotsiirovanpaya (VAM) - voorwaarden een chronische inflammatoire demyeliniserende laesies van het ruggenmerg veroorzaakt door een retrovirus - een humane T-cel lymfotroop virus type I (humane T-cel lymfotrope virus - HTLV-I). Het virus is endemisch voor sommige delen van Japan, West-Indië en Zuid-Amerika. Voor een aantal functies en PMT U lijken multiple sclerose, waaronder de aanwezigheid van oligoclonale antilichamen in CSF en verhoogde niveaus van IgG, veranderingen in de witte stof op MRI scans van de hersenen, de reactie (gewoonlijk gedeeltelijk) immunotherapie. Echter, PMT en VAM kan multiple sclerose onderscheiden door de aanwezigheid van antilichamen tegen HTLV-I of door het identificeren van DNA HTLV-I met behulp van de polymerase ketenreactie, alsook aandoeningen van de perifere zenuwen, de aanwezigheid van serum oligoklonaal antilichaam aanwezig meerkernige lymfocyten in CSF en bloed, positieve serologische tests voor syfilis, droog syndroom of pulmonale lymfocytische alveolitis.