Multiple Sclerose - Symptomen

De belangrijkste symptomen van multiple sclerose, afhankelijk van de locatie van de laesie

Visuele paden

Ontsteking en demyelinisatie van de oogzenuwen en het chiasma komen vaak voor bij multiple sclerose. Bij ongeveer 20% van de patiënten zijn symptomen van neuritis optica de eerste manifestatie van de ziekte, en in 70% van de gevallen treden ze op in een bepaald stadium van de ziekte. Een aanzienlijk aantal patiënten met neuritis optica ontwikkelt later multiple sclerose. In een prospectieve studie werd opgemerkt dat 74% van de vrouwen en 34% van de mannen binnen 15 jaar na hun eerste episode van neuritis optica klinische symptomen van multiple sclerose ontwikkelde. In andere studies bedroeg het percentage patiënten dat later multiple sclerose ontwikkelde 20-30%, maar in een kortere periode. In deze studies was het risico op het ontwikkelen van multiple sclerose na neuritis optica ook hoger bij vrouwen dan bij mannen.

Optische neuritis presenteert zich vaak met acute visuele beperking die zich gedurende meerdere dagen (tot 1 week) ontwikkelt. Licht ongemak of pijn bij beweging van het aangedane oog of in de periorbitale regio komt vaak voor, voorafgaand aan of samengaand met de visuele beperking. Meestal is slechts één zenuw betrokken, maar twee zenuwen kunnen tegelijkertijd of na elkaar worden aangetast. Visusverlies wordt meestal gekenmerkt door verminderde gezichtsscherpte, verminderde kleurwaarneming, soms in combinatie met een beperkt gezichtsveld of verbreding van het centrale scotoom. Bij acute optische neuritis kan directe oftalmoscopie bleekheid of oedeem van de zenuwkop in het aangedane oog aan het licht brengen, afhankelijk van de nabijheid van het aangedane segment tot de zenuwkop. Andere veranderingen kunnen worden gedetecteerd door uitgebreid indirect oftalmoscopisch onderzoek. Deze omvatten: bleekheid rond de perifere retinale venulen (periveneuze cuffs), lokale vloeistoflekkage op fluorescentieangiogrammen en de aanwezigheid van cellen in het glasvocht. Deze veranderingen treden op ondanks de afwezigheid van gemyeliniseerde vezels in het netvlies. Dit geeft aan dat veranderingen in vasculaire permeabiliteit mogelijk voornamelijk optreden bij multiple sclerose en geen complicatie zijn van demyelinisatie.

Het bestuderen van visueel opgewekte potentialen is een zeer gevoelige methode voor de diagnose van neuritis optica in de acute fase. Het maakt het ook mogelijk om eerdere episodes te verifiëren die tot volledig herstel van het gezichtsvermogen hebben geleid en geen zenuwatrofie hebben veroorzaakt. De waarde van visueel opgewekte potentialen bij de diagnose van multiple sclerose ligt in het detecteren van subklinische schade aan de visuele banen, waardoor de multifocale aard van de schade aan het centrale zenuwstelsel kan worden vastgesteld. Dit is met name belangrijk bij differentiële diagnostiek bij aandoeningen van het ruggenmerg, evenals bij mogelijke of waarschijnlijke multiple sclerose.

Een belangrijk symptoom van multiple sclerose dat gepaard gaat met subklinische schade aan de oogzenuw is het Uthoff-fenomeen. Hoewel dit zich op vele manieren manifesteert, wordt het meestal geassocieerd met demyeliniserende schade aan de visuele banen. Het Uthoff-fenomeen wordt gekenmerkt door visuele beperkingen in één of beide ogen als gevolg van een temperatuurstijging, zoals koorts, fysieke inspanning, warm weer, enz. Het kan zich ook in andere situaties manifesteren, zoals blootstelling aan fel licht, emotionele stress of vermoeidheid. Als de uitlokkende factor wordt geëlimineerd, keert het zicht terug naar normaal.

Het Marcus-Gunn-fenomeen, waarbij beide pupillen verwijden wanneer de lichtbron van het gezonde oog naar het aangedane oog wordt verplaatst, kan ook een teken zijn van acute, chronische of subklinische neuritis optica. De aanwezigheid van dit fenomeen duidt op unilaterale schade aan het afferente deel van de pupilboog, zowel direct als consensueel. Het is het beste te detecteren in een donkere kamer wanneer de lichtbron van het ene oog naar het andere wordt verplaatst. Wanneer de lichtbron op het niet-aangedane oog wordt gericht, zal de pupil vernauwen, zowel aan de stimulatiezijde (als gevolg van de directe reactie) als aan de contralaterale zijde (als gevolg van de consensuele reactie). Wanneer de lichtbron naar het aangedane oog wordt gebracht, zal de vernauwing van de pupillen overgaan in verwijding als gevolg van schade aan het afferente deel van de boog door zowel directe als consensuele reacties. Net als veranderingen in visueel opgewekte potentialen kan het Marcus-Gunn-fenomeen aanhouden na een episode van neuritis optica, zelfs bij volledig herstel van het gezichtsvermogen, of kan het worden gedetecteerd bij subklinische schade aan de oogzenuw.

Optische neuritis kan niet alleen idiopathisch zijn of verband houden met een demyeliniserende aandoening, maar kan ook worden veroorzaakt door infecties (syfilis, de ziekte van Lyme, tuberculose, sinusitis, diverse virusinfecties, waarvan sommige geassocieerd zijn met aids) of andere systemische ontstekingsziekten (sarcoïdose, de ziekte van Behçet, systemische lupus erythematodes). Ernstig bilateraal gezichtsverlies als gevolg van gelijktijdige of opeenvolgende schade aan de oogzenuw komt voor bij erfelijke optische neuropathie van Leber, een mitochondriale aandoening die voornamelijk mannen treft. Interessant is dat de mitochondriale DNA-mutatie die kenmerkend is voor de ziekte van Leber is aangetroffen bij een kleine groep patiënten met typische klinische manifestaties van multiple sclerose en ernstig gezichtsverlies, maar deze mutatie leidt niet tot de ontwikkeling van multiple sclerose.

Na de eerste episode van neuritis optica is de prognose voor herstel over het algemeen goed. Herstel treedt gewoonlijk binnen 4-6 weken op. In relatief milde gevallen wordt bij 70% van de patiënten volledig herstel van het gezichtsvermogen binnen 6 maanden waargenomen. Deze uitkomst lijkt niet te worden beïnvloed door behandeling met corticotropine of glucocorticoïden. De kans op herstel van het gezichtsvermogen bij matige tot ernstige gevallen wordt echter aanzienlijk beïnvloed door corticosteroïdtherapie. De effectiviteit van deze behandeling kan afhangen van de timing ervan - vroege behandeling is effectiever dan uitgestelde behandeling.

Ruggenmerg

Betrokkenheid van het ruggenmerg komt vaak voor bij multiple sclerose en kan acuut of langzaam progressief zijn. Symptomen zoals verminderde gevoeligheid, paresthesie en verlamming, vooral bilateraal, kunnen worden toegeschreven aan betrokkenheid van het ruggenmerg. Ook onvast lopen, urinaire en darmproblemen, seksuele disfunctie en pijn kunnen verband houden met betrokkenheid van het ruggenmerg. Dystonie en myoclonus zijn gemeld bij betrokkenheid van het ruggenmerg, maar komen vaker voor bij hersenstamlaesies.

Ruggenmergdysfunctie kan acuut (zoals bij transversale myelitis), subacuut of geleidelijk ontstaan. De cervicale wervelkolom wordt in 2/3 van de gevallen aangetast, terwijl de thoracale wervelkolom minder vaak wordt aangetast. Sensorisch verlies als gevolg van incomplete transversale myelitis treedt bij bijna de helft van de patiënten op als het eerste symptoom van de ziekte. Sensorisch verlies begint meestal in de distale extremiteiten en verspreidt zich vervolgens proximaal. Het piekt na enkele dagen of 1-2 weken en neemt af over ongeveer dezelfde periode, in de omgekeerde volgorde waarin het verscheen. Tintelingen en gevoelloosheid verspreiden zich vanuit de distale onderste extremiteiten omhoog langs de romp of treffen de arm en het been aan dezelfde lichaamszijde. Sensorisch verlies is zelden volledig en manifesteert zich meestal door matige objectieve veranderingen tijdens het onderzoek. Paresthesie wordt in bijna alle gevallen waargenomen. Sommige patiënten klagen over onwillekeurige aandrang tot urineren of moeite met het op gang brengen van het urineren; diepe reflexen kunnen heftig, normaal of, minder vaak, verminderd zijn. Het teken van Babinski kan al dan niet aanwezig zijn. Verlies van oppervlakkige buikreflexen (niet gerelateerd aan zwakte van de buikwand, zoals bijvoorbeeld na een buikoperatie) wijst eveneens op schade aan het ruggenmerg.

Patiënten kunnen klagen over scherpe pijn of paresthesieën die vanuit de nek via de rug naar de armen of benen uitstralen bij het bewegen van hun hoofd. Dit staat bekend als het teken van Lhermitte, wat wijst op schade aan het cervicale ruggenmerg. Het symptoom wordt veroorzaakt door irritatie van het ruggenmerg als gevolg van lichte uitrekking bij het kantelen van het hoofd. Hoewel het teken van Lhermitte kan wijzen op multiple sclerose, is het niet pathognomonisch voor multiple sclerose en kan het voorkomen bij andere aandoeningen, waaronder ruggenmergletsel, vitamine B12-tekort, radiotherapie, herpes zoster-infectie of compressie van het ruggenmerg.

Andere manifestaties van multiple sclerose zijn onder meer acute of geleidelijk ontwikkelende spastische monoparese, paraparese of hemiparese, die, net als sensorische stoornissen, in het begin zelden volledig zijn. In de regel is er een combinatie van motorische stoornissen met sensorische stoornissen, met name stoornissen in de trillings- en gewrichts-spierwaarneming. Piramidale verschijnselen zijn vaak bilateraal, zelfs als de parese beperkt is tot slechts één ledemaat.

MRI is de voorkeursmethode voor het bestuderen van ruggenmergletsels. Het maakt het mogelijk om intramedullaire uitlopers, vasculaire malformaties, ontwikkelingsafwijkingen en extramedullaire compressie van het ruggenmerg te diagnosticeren. Demyelinisatiefoci worden meestal goed gevisualiseerd op sagittale beelden, verkregen in de T2-modus of protondichtheidsmodus, als afgebakende hyperintense zones die parallel aan de lange as van het ruggenmerg zijn georiënteerd. Een dergelijke zone kan één of meer aangrenzende segmenten van het ruggenmerg omvatten, maar soms worden meerdere foci in verschillende segmenten waargenomen. Axiale beelden kunnen foci in de centrale zone van het ruggenmerg onthullen, waarbij zowel de grijze als de witte stof of de achterste, voorste of laterale funiculi zijn betrokken. Op dwarsdoorsneden van het ruggenmerg hebben foci vaak een heterogene of mozaïekstructuur. In de acute fase kunnen foci worden gecontrasteerd met gadolinium en licht oedeem van het ruggenmerg veroorzaken, wat een reden kan zijn voor een foutieve diagnose van een tumor in geval van enkelvoudige foci. Ruggenmergatrofie, waarschijnlijk veroorzaakt door axonale degeneratie in demyelinisatiehaarden, correleert met de algehele ernst van het neurologische defect. Net als bij neuritis optica of hersenstamsyndromen neemt het risico op progressie naar het ontwikkelen van een volledig klinisch beeld van multiple sclerose na geïsoleerde ruggenmergschade sterk toe bij aanwezigheid van laesies in de witte stof van de hersenen.

In gevallen waarin transversale myelitis incompleet is en dus geen paraplegie veroorzaakt, is de kans op het ontwikkelen van multiple sclerose groter dan bij een complete transversale dwarslaesie. De aanwezigheid van oligoklonale antilichamen in de cerebrospinale vloeistof zal het begin van multiple sclerose onderscheiden van postinfectieuze myelitis. Virale myelitis gaat gepaard met een hogere cytose- en eiwitconcentratie in de cerebrospinale vloeistof dan demyeliniserende ziekte. In gevallen waarin multiple sclerose selectief het ruggenmerg aantast, is de ziekte veel vaker progressief dan remitterend. De diagnose van multiple sclerose kan moeilijk zijn in gevallen waarin MRI van de hersenen geen veranderingen aantoont of aspecifieke veranderingen in de witte stof, die doen denken aan die welke vaak bij ouderen worden waargenomen.

Hersenstam en cerebellum

Vergeleken met foci van andere lokalisatie veroorzaken foci van demyelinisatie in de structuren van de achterste schedelgroeve (hersenstam of cerebellum) vaak een ernstig neurologisch defect, dat vaak niet overeenkomt met hun eigen grootte of aantal. Schade aan deze lokalisatie veroorzaakt de klassieke Charcot-triade: nystagmus, intentionele tremor, gescande spraak. Volgens de pathomorfologische studie van Ikuta en Zimmerman (1976) worden veranderingen in de structuren van de achterste schedelgroeve niet vaak gedetecteerd: in 16% van de gevallen waren ze afwezig in de middenhersenen, in 13% van de gevallen in de kleine hersenen, in 12% van de gevallen in de medulla oblongata en in 7% van de gevallen in de pons. Ter vergelijking: veranderingen waren afwezig in de oogzenuwen, hersenhelften en het ruggenmerg in respectievelijk 1, 3 en 1% van de gevallen. Hoewel schade aan de hersenstam zich manifesteert met dezelfde symptomen als schade aan andere hersendelen (bijvoorbeeld hemiparese, paraparese of sensorische stoornissen), zijn er meer karakteristieke symptomen van multiple sclerose mogelijk, die samenhangen met een aantasting van specifieke functies van de hersenstam - waaronder stoornissen in de conjugaat oogbewegingen, articulatie, slikken en ademhalen. Laesies in de subcorticale delen van de kleine hersenen en de cerebellaire banen kunnen ataxie van de ledematen en romp, nystagmus, duizeligheid en gescande spraak veroorzaken. Sommige patiënten met behouden spierkracht zijn ernstig gehandicapt door ernstige ataxie van de romp en ledematen.

Oculomotorische stoornissen

Hoewel er geen pathognomonische oculomotorische stoornissen zijn die kenmerkend zijn voor multiple sclerose, worden sommige ervan vaak waargenomen bij deze ziekte. Het meest karakteristieke teken is een verstoring van de coördinatie van oogbewegingen bij laterale abductie als gevolg van internucleaire oftalmoplegie. Dit syndroom kan unilateraal of bilateraal, volledig of incompleet zijn. Het treedt op als gevolg van schade aan de mediale longitudinale fasciculus (MLF), een baan die de nucleus van de derde hersenzenuw (die de adductie van het ipsilaterale oog regelt) verbindt met de nucleus van de zesde hersenzenuw aan de tegenoverliggende zijde (die de abductie van het ipsilaterale oog regelt). Bij het kijken naar de zijde contralateraal van de laesie, kan de patiënt het oog aan de zijde van de laesie niet adduceren, of het langzaam naar de middelste positie brengen, terwijl het contralaterale oog volledig geabduceerd is, maar tegelijkertijd kan er, als gevolg van hypermetrie, een grove horizontale monoculaire nystagmus optreden. Geïsoleerde oculomotorische stoornissen zijn zeldzaam en gaan meestal gepaard met schade aan de derde of zesde hersenzenuw.

Grote hemisferen

Veel laesies die zichtbaar zijn in de subcorticale witte stof, zijn gelokaliseerd in de "stille" hersengebieden en zijn daarom asymptomatisch. Laesies in de hersenhelften kunnen echter soms, zoals bij een beroerte, hemiparese, hemihypesthesie, corticale blindheid of afasie veroorzaken. Cognitieve stoornissen bij multiple sclerose worden niet alleen geassocieerd met de totale omvang van de schade, maar ook met lokale schade aan het corpus callosum. Cognitieve stoornissen bij multiple sclerose worden meestal gekenmerkt door verzwakking van het kortetermijngeheugen, aantasting van abstract en conceptueel denken, verminderde spraakactiviteit en visueel-ruimtelijke stoornissen. Extrapiramidale syndromen zijn zeldzaam, maar kunnen worden veroorzaakt door laesies die gelokaliseerd zijn in de subcorticale grijze stof, bijvoorbeeld de basale ganglia (nucleus caudatus of nucleus subthalamicus).

Andere symptomen van multiple sclerose

Trigeminusneuralgie kan optreden aan het begin of tijdens het beloop van de ziekte. In grote klinische series wordt het bij 2% van de patiënten waargenomen. In sommige gevallen wordt een milde parese van de aangezichtsspieren waargenomen, die lijkt op neuropathie van de aangezichtszenuw. Een zeldzaam symptoom dat mogelijk is bij multiple sclerose en sommige andere aandoeningen is gezichtsmyokymie. Deze aandoening wordt gekenmerkt door golfachtige fasciculatoire spiertrekkingen van de aangezichtsspieren. Betrokkenheid van de ademhalingscentra van de romp, leidend tot ademhalingsfalen, treedt meestal op in een laat stadium van de ziekte, maar is ook mogelijk in de acute fase van exacerbatie.

Beloop en natuurlijke ontwikkeling van multiple sclerose

Er zijn verschillende varianten van het ziektebeloop geïdentificeerd, op basis waarvan de ziekte in afzonderlijke vormen wordt ingedeeld. De verschillende vormen vormen een soort klinisch spectrum, dat enerzijds wordt gekenmerkt door herhaalde exacerbaties met volledige of bijna volledige remissies, en anderzijds door een gestage, niet-remitterende progressie van neurologische aandoeningen. Deze twee vormen worden respectievelijk aangeduid als remitting (recidiverend-remitting) en primair progressief. Deze laatste moet worden onderscheiden van de secundair progressieve vorm, die zich ontwikkelt bij patiënten met een remitting beloop, en van de progressief-recidiverende vorm, die vanaf het begin wordt gekenmerkt door een gestage progressie met onregelmatige exacerbaties. De term "benigne multiple sclerose" is uitgesloten van de nieuwe classificatie.

De aard van het beloop van multiple sclerose wordt beïnvloed door de leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert en de aard van de eerste manifestaties. Een remissie van multiple sclerose wordt vaker waargenomen bij vrouwen, waarbij de ziekte op jongere leeftijd begint met verminderde gevoeligheid of neuritis optica. Een progressief beloop van multiple sclerose wordt vaker waargenomen bij mannen, waarbij de ziekte zich laat manifesteert (in de 5e of 6e levensdecade) en geleidelijk ontwikkelende verlamming optreedt.

Klinische en pathologische varianten van multiple sclerose

Er bestaan verschillende varianten van multiple sclerose, die verschillen in klinische en pathomorfologische veranderingen. Diffuse myelinoclastische sclerose van Schilder wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van uitgebreide bilaterale symmetrische zones van demyelinisatie in het semiovale centrum (het gebied van witte stof boven de laterale ventrikels), al dan niet vergezeld door kleinere geïsoleerde foci. Dergelijke gevallen worden vaker waargenomen bij kinderen. Klinisch manifesteert de ziekte zich door dementie en andere psychische stoornissen, de aanwezigheid van exacerbaties en remissies, verhoogde intracraniële druk, die het klinische beeld van een hersentumor imiteert (pseudotumorverloop). Histologisch worden duidelijk afgebakende zones van demyelinisatie met fibrillaire gliose, gigantische meerkernige of oedeemachtige astrocyten, perivasculaire infiltratie en axonale schade gedetecteerd.

De ziekte van Marburg is een acute, fulminante vorm van multiple sclerose die wordt gekenmerkt door een grote hemisferische laesie, betrokkenheid van de hersenstam, pleiocytose en oligoklonale antilichamen in het hersenvocht. Oedeem is al vroeg zichtbaar, evenals wijdverspreide myelinevernietiging en een scherpe afname van het aantal axonen.

Concentrische sclerose van Balo is een andere variant van het fulminante monofasische beloop van multiple sclerose, waarbij een laesie wordt gevormd die bestaat uit concentrische lagen van gedemyeliniseerd en gemyeliniseerd weefsel.

Twee andere varianten van demyeliniserende ziekten, acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) en neuromyelitis optica (ziekte van Devic), komen vaker voor en worden hieronder gedetailleerder besproken.

Experimentele allergische encefalomyelitis

Hoewel andere zoogdieren geen ziekte hebben die vergelijkbaar is met multiple sclerose bij de mens, kan een demyeliniserende ziekte, experimentele allergische encefalitis (EAE), kunstmatig bij hen worden geïnduceerd. Het creëren van een experimenteel model is niet alleen belangrijk voor het begrijpen van de pathogenese van het immuunsysteem bij multiple sclerose, maar ook voor het zoeken naar en evalueren van de effectiviteit van potentiële geneesmiddelen. Pathomorfologische veranderingen bij EAE zijn vergelijkbaar met die bij MS en worden gekenmerkt door periveneuze ontstekingsinfiltratie en variabele demyelinisatie. EAE wordt geïnduceerd door immunisatie met preparaten die myeline-antigenen bevatten, waaronder onbehandeld hersen- en ruggenmerghomogenaat, myeline-eiwitten of fragmenten daarvan, met of zonder toevoeging van adjuvans en pertussistoxine. De ziekte kan ook passief worden overgedragen tussen syngene muizenlijnen met behulp van T-lymfocyten die gesensibiliseerd zijn voor myeline-antigenen. In dit geval is aanvullende toediening van antilichamen tegen myeline nodig om een meer uitgesproken demyelinisatie te ontwikkelen. EAE is doorgaans een monofasische ziekte met volledig of bijna volledig herstel. Recidiverende EAE kan echter ook worden geïnduceerd bij cavia's en mormosets. EAE is ook onderzocht bij muizen met een transgene T-celreceptor voor een specifieke aminozuursequentie van het myeline-basiseiwit. Hoewel EAE geen absolute analogie is van multiple sclerose en niet perfect is als model, hebben de gegevens die in het onderzoek zijn verkregen ons in staat gesteld de biologie van T-celreceptoren en MHC, autoantigenen en auto-antilichamen die vermoedelijk betrokken zijn bij multiple sclerose, de regulatie van de immuunrespons en de genetica van demyelinisatie van het centrale zenuwstelsel (CZS) beter te begrijpen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]