Melioidosis

Melioidose (of de ziekte van Whitmore) is een acute infectieziekte met een bacteriële oorzaak; deze manifesteert zich vaak als een in de gemeenschap opgelopen longontsteking of sepsis; de sterfte is hoog. De bacteriën komen wijdverspreid voor in de bodem en het water in de tropen. Ze komen het menselijk lichaam binnen via direct contact met een besmette bron, vooral tijdens het regenseizoen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

De verspreidingskenmerken of epidemiologie van melioidose zijn goed bestudeerd: de infectie is endemisch in Zuidoost-Azië. In Thailand bijvoorbeeld zijn er 36 gevallen van melioidose per 100.000 inwoners. In Australië wordt deze bacterie opgelopen in tropische klimaatzones – in het noorden van het continent. In veel Aziatische landen is de B. pseudomallei-bacterie zo wijdverspreid dat hij zelfs in laboratoriumculturen wordt aangetroffen. Ongeveer 75% van de geregistreerde gevallen van melioidose wordt vastgesteld tijdens tropische regenseizoenen.

Tegenwoordig wordt melioidose steeds vaker vastgesteld in Latijns-Amerikaanse landen. Er zijn individuele gevallen (onder toeristen en immigranten) waargenomen in de Verenigde Staten, Afrika en het Midden-Oosten.

B. pseudomallei kan worden geïnfecteerd via direct contact met water en aarde, via huidletsels (schaafwonden, snijwonden, enz.), via het drinken van verontreinigd water en via inademing van stof. De seizoensgebonden moessonregens verhogen de aerosolisatie van de bacteriën aanzienlijk, waardoor ze ook via de bovenste luchtwegen binnendringen. Er zijn verschillende gevallen van overdracht van mens op mens gemeld.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken melioidosis

De oorzaak van melioidose is een infectie bij de mens met de bacterie Burkholderia pseudomallei, die behoort tot de stam Proteobacteria, klasse Betaproteobacteria.

De verwekker van melioidose is een pathogene gramnegatieve aerobe staafvormige bacterie. Deze bacterie is intracellulair en zeer mobiel dankzij de aanwezigheid van een filament (draadachtige flagel).

Burkholderia pseudomallei is een saprotroof, wat betekent dat hij leeft in drassige grond en water, waar hij zijn voedingsstoffen haalt uit rottend organisch materiaal. De bacterie kan veel dieren (waaronder boerderij- en huisdieren) en vogels infecteren, en hun uitwerpselen verontreinigen bovendien de grond en het water. Nog niet zo lang geleden werd deze proteobacterie ontdekt bij dolfijnen en zeeleeuwen in het aquarium van het Hong Kong Ocean Park.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Risicofactoren

De ziekte ontwikkelt zich gewoonlijk in de vierde en vijfde levensdecade, vooral bij mensen met chronische comorbiditeiten zoals diabetes mellitus, alcoholisme, immunosuppressie en nierfalen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

De pathogenese van deze infectieziekte wordt geassocieerd met de vernietiging van weefselmacrofagen door de bacterie B. pseudomallei en de onderdrukking van immuun-C-eiwitten geproduceerd door fagocyten, met name bètaglobuline C3b. Zo slagen de bacteriën erin het membraan-aanvallende (lyserende) complex te neutraliseren en bovendien de membranen van endocytische fagolysosomen, die gevormd worden om antigenen te neutraliseren, te vernietigen.

Bovendien kan B. pseudomallei het structurele eiwit actine polymeriseren en zich van cel tot cel verspreiden om gigantische meerkernige cellen te vormen. De melioidosis-pathogeen dringt verschillende organen binnen via hematogene en lymfogene routes en leidt tot de ontwikkeling van ontstekingen en necrose.

Microbiologen merken op dat de bacterie Burkholderia pseudomallei een ‘accidentele ziekteverwekker’ is, omdat hij geen andere organismen nodig heeft om zich voort te planten en RNA te repliceren. Voor de bacterie is het infecteren van mensen een ‘evolutionaire doodlopende weg’.

Artsen hebben de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van melioidose geïdentificeerd: diabetes, chronisch nierfalen, hoge alcoholconsumptie, leverpathologieën (cirrose), thalassemie, chronische longziekten, HIV en andere immuunonderdrukkende aandoeningen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomen melioidosis

De incubatietijd van melioidose varieert afhankelijk van het aantal bacteriën dat het lichaam is binnengedrongen en de infectieroute en kan variëren van enkele uren tot 14-28 dagen. De eerste tekenen van de ziekte openbaren zich veel sneller bij aanwezigheid van risicofactoren (hierboven vermeld).

De ziekte kent een ongelooflijk diverse lijst van klinische manifestaties, waaronder symptomen van melioidose zoals: koorts, koude rillingen, hoesten, ademhalingsproblemen, hoofdpijn, slaperigheid, pijn op de borst en in de buik,gewichtsverlies, stuiptrekkingen, een vergrote milt en lever, ontsteking van de blaas, prostaat, gewrichten, zacht weefsel, regionale lymfeklieren, etc.

Vormen

Infectiologen onderscheiden de volgende typen meliodoses (of beter gezegd klinische vormen van de manifestatie): gelokaliseerd, pulmonaal en septisch. Er zijn ook acute, subacute, chronische, recidiverende en latente (verborgen) vormen van deze ziekte.

Manifestaties van gelokaliseerde meliodisatie: ulcera, nodulaire ontstekingen of huidabcessen met ulceratie van het onderhuidse weefsel, de lymfeklieren en soms de speekselklieren. De eerste tekenen zijn koorts en spierpijn in het getroffen gebied. In dit geval kan een subacute infectie (meestal focaal) vrijwel elk orgaansysteem aantasten en een bron zijn voor latere bacteriëmie.

De symptomen van melioidose, de meest voorkomende pulmonale vorm, zijn alle tekenen van purulente bronchopneumonie, waaronder longabcessen en purulente pleurale effusie. Kenmerkende verschijnselen zijn onder meer hoge temperatuur met koorts, hoofdpijn en pijn op de borst, hoesten (niet-productief of met sputum), verlies van eetlust en spierpijn.

Bij de septische vorm – een systemische infectie in het bloed – ontwikkelt zich een levensbedreigend klinisch beeld van sepsis en septikemie, dat vaak gepaard gaat met longontsteking en abcessen in de lever en milt. De infectie kan zich uitbreiden naar de botten, gewrichten, huid en weke delen. Bij deze vorm van de ziekte leidt de infectie bijzonder snel tot een terminale fase, die binnen 7-10 dagen na het begin van de symptomen eindigt in septische shock en de dood.

Hoewel acute vormen het meest kenmerkend zijn voor deze ziekte, zijn er veel gevallen van latente infectie, die asymptomatisch is en binnen een jaar weer op gang komt. Bij latente melioidose kunnen de symptomen zich enkele jaren na de infectie manifesteren, meestal in combinatie met een verandering in de immuunstatus. Onderzoekers denken dat de bacterie B. pseudomallei lange tijd inactief kan blijven in macrofagen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Complicaties en gevolgen

De gevolgen en complicaties van melioidose variëren afhankelijk van de ernst van de laesie en de tijdige behandeling. Bij acute, ernstige melioidose ligt het sterftecijfer tussen de 30 en 47%; bij vertraagde behandeling van sepsis is het sterftecijfer hoger dan 90% (bij septische shock ongeveer 95%). Volgens Nature Reviews Microbiology is het sterftecijfer met adequate medische zorg veel lager; zo bedraagt het sterftecijfer van patiënten met B. pseudomallei in Australië bijvoorbeeld 19%.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diagnostics melioidosis

In de thuispraktijk wordt de diagnose van septische vormen van melioidose als ‘probleemloos’ beschouwd als blijkt dat de patiënt zich in endemische gebieden bevond.

Volgens buitenlandse epidemiologen is de diagnose meliodiza moeilijk vanwege de niet-specifieke symptomen en zijn laboratoriumtests nodig om de aanwezigheid van Burkholderia pseudomallei in het lichaam vast te stellen. Hiervoor worden bloed-, sputum-, urine- of pusmonsters bij patiënten afgenomen.

In dit geval kan de bloedtest voor acute vormen van melioidose negatief zijn, maar dit sluit de ziekte niet uit. Een veelvoorkomende reden voor problemen bij het stellen van een correcte diagnose is het vrijwel ontbreken van goedgekeurde diagnostische reagentia voor immunologische of moleculaire diagnostische tests op de aanwezigheid van B. pseudomallei.

Zelfs in gebieden waar melioidosis endemisch is, doen zich problemen voor bij de laboratoriumdiagnostiek en kan de ziekteverwekker ten onrechte worden geïdentificeerd als Chromobacterium violaceum, Burkholderia cepacia of Pseudomonas aeruginosa, zo meldt het Journal of Medical Microbiology.

Met instrumentele diagnostiek kunnen we de bacterie niet identificeren, maar we kunnen er wel de toestand van de aangetaste organen mee beoordelen. Zo kunnen we een röntgenfoto van de borstkas, een echografie of een CT-scan van de viscerale organen maken.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van de pulmonale vorm van melioidose is erg belangrijk, omdat deze vorm kan lijken op milde bronchitis of ernstige longontsteking.

Behandeling melioidosis

Momenteel is een langdurige antibioticakuur de enige effectieve behandeling voor melioidose. De eerste behandeling bestaat uit intraveneuze antibiotica gedurende 14 dagen.

De verwekker van melioidose vertoont resistentie tegen veel antibiotica, in het bijzonder macroliden en geneesmiddelen uit de groep van aminoglycosiden, tetracyclines en fluorchinolonen.

In het beginstadium van de ziekte zijn de medicijnen van eerste keus het cefalosporine-antibioticum Ceftazidim (Zacef, Orzid, Kefadim, Sudocef en andere merknamen) en het bètalactam-antibioticum Meropenem (Meronem, Imipenem).

Zonder antibiotica is de septische vorm van melioidose in 9 van de 10 gevallen dodelijk. Het gebruik van antibacteriële middelen vermindert het aantal sterfgevallen bij ongecompliceerde gevallen met een factor 9, en bij bacteriëmie of ernstige sepsis met slechts 10%.

In de regel reageert het lichaam vrij langzaam op een passende antibacteriële behandeling: gemiddeld duurt de koorts 6 tot 8 dagen.

Zoals epidemiologen opmerken, ervaart 10-20% van de patiënten in endemische gebieden recidieven (als gevolg van herhaalde infectie of de aanvankelijk multifocale vorm van de ziekte). De behandeling van melioidose moet daarom noodzakelijkerwijs eradicatietherapie omvatten, waarvan het doel is om B. pseudomallei volledig in het lichaam te vernietigen.

Hiervoor worden trimethoprim en sulfamethoxazol (of een combinatie daarvan – co-trimoxazol) gedurende de volgende 8 weken oraal ingenomen. Minder effectief zijn doxycycline (vibramycine, doxacine) en het gecombineerde bètalactamantibioticum Amoxiclav (amoxicilline + clavulaanzuur).

Het voorkomen

Momenteel is specifieke preventie van melioidose niet mogelijk, aangezien er nog geen vaccin tegen B. pseudomallei bestaat.

Omdat de overdracht van infectie van mens op mens als een noodgeval wordt beschouwd (en door experts in twijfel wordt getrokken), is de belangrijkste manier om contact met de bodem en stilstaand water in endemische gebieden te vermijden. In landen in Zuidoost-Azië worden mensen die in rijstvelden werken bijvoorbeeld gewaarschuwd voor de gevaarlijke infectie en wordt hen geadviseerd om rubberen laarzen en handschoenen te dragen (zodat de bacterie niet via kleine huidletsels het lichaam binnendringt).

Indien er sprake is van huidletsels, bedek deze dan met een waterdicht verband. Vermijd contact met vuil of water op plaatsen waar de ziekte aanwezig is.

Het is essentieel om uw handen alleen met schoon water te wassen en al het water dat u gebruikt om te drinken of te koken, te koken. Het is ook aan te raden om groenten en fruit met gekookt water te wassen. Het is aangetoond dat de pathogene bacteriën die melioidose veroorzaken, sterven wanneer water gedurende 10 minuten boven +74 °C wordt verhit.

Om B. pseudomallei te voorkomen, zouden ontsmettingsmiddelen gebruikt kunnen worden, maar het blijkt dat de bacterie niet reageert op fenolische preparaten en normale bacteriedodende concentraties chloor zeer goed verdraagt...

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognose

Melioidose is een infectieziekte die vaak dodelijk is, dus artsen beschouwen de prognose als ongunstig. Maar antibiotica kunnen de dood redden.

Volgens het laatste nummer van het tijdschrift Nature Microbiology worden er wereldwijd jaarlijks 165.000 gevallen van de ziekte geregistreerd.

[ 39 ]