Mediterraan lymfoom van de dunne darm: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Bij ernstige dysplasie van lymfoïde weefsel en maligne lymfomen met plasmacytaire differentiatie worden vaak monoklonale gammopathieën waargenomen. In dit geval komt de aard van de gammopathieën in de regel overeen met de plasmacelsecretie van het gebied waarin het lymfoom zich ontwikkelt.

Van de paraproteïnemische hemoblastosen die selectief de dunne darm aantasten, is het Seligmann-lymfoom het meest voorkomend. Het werd door hem en co-auteurs in 1968 beschreven. De namen die in de literatuur voor deze ziekte worden gevonden, karakteriseren de heterogene symptomen: "Seligmann-lymfoom", "intestinale vorm van zware a-ketenziekte", "primair lymfoom van de bovenste dunne darm", "Midden-Oosters lymfoom", "Mediterraan lymfoom"; volgens de WHO-nomenclatuur - "immunoproliferatieve ziekte van de dunne darm".

Ondanks de gedetailleerde beschrijving van gevallen met een uniek klinisch en morfologisch beeld, zijn er in de literatuur geen gevestigde opvattingen over de etiologie en pathogenese van dit lymfoom. Bestaande hypothesen zijn gebaseerd op de mogelijke rol van langdurige lokale antigene stimulatie van de dunne darm door micro-organismen in gebieden met een hoge incidentie van darminfecties, evenals op de genetische aanleg van patiënten en de impact van een oncogeen virus dat qua structuur vergelijkbaar is met het gen dat de synthese van IgA reguleert.

Deze ziekte komt vooral voor in de 2e en 3e levensdecade, bij mannen - 1,7 keer vaker dan bij vrouwen.

De pathologie is gebaseerd op primaire desorganisatie in het B-cellymfocytopoësesysteem met karakteristieke overmatige infiltratie van het slijmvlies van de dunne darm (minder vaak organen waar IgA ook wordt gesynthetiseerd - nasofarynx, bronchiën) met cellen waarin pathologisch immunoglobuline wordt bepaald. Verstoring van de eiwitsynthese komt tot uiting in de volledige afwezigheid van lichte a- en bètaketens van immunoglobuline in de structuur van het molecuul en de vorming van defectieve zware a-ketens zonder het Fd-fragment. Soortgelijke veranderingen worden ook waargenomen in regionale lymfeklieren. Slechts 10-25% van de beschreven lymfomen treedt op met de aanwezigheid van een monoklonale IgA-component in het bloed. Dit kenmerk stelt ons in staat om deze ziekte te beschouwen als een van de drie immunochemische varianten van zwareketenziekte: a-ketens (Seligmann), veel minder vaak voorkomende ziekten van y-ketens (Franklin) en ft-ketens (Forte).

In het eerste stadium overheersen symptomen van verminderde absorptie. Patiënten klagen over dunne ontlasting 10-15 keer per dag, buikpijn, misselijkheid en braken. Deze symptomen worden al enkele maanden opgemerkt voordat ze medische hulp zoeken. De huid is bleek, licht schilferig, er is sprake van acrocyanose en ernstige uitputting. Het lichaamsgewichtstekort bedraagt 13-27 kg. De cervicale, axillaire en inguinale lymfeklieren zijn in sommige gevallen licht vergroot. De lever is niet vergroot. In geïsoleerde gevallen is de milt betrokken bij het proces, met een lichte vergroting. Palpatie onthult pijn in alle delen van de buik, vooral rond de navel. De buik is opgeblazen, er is een "deegachtig" gevoel onder de arm. De blindedarm is gezwollen met gassen, er zijn rommelende en klotsende geluiden te horen. De ontlasting is vloeibaar, donkergroen, tot 2500 g per dag. In het perifere bloed - matige bloedarmoede, trombocytopenie tot 9x10 ¹¹ /l, het aantal leukocyten varieert (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) afhankelijk van de begeleidende ontsteking. De bezinkingssnelheid (ESR) wordt verhoogd tot 25-54 mm/u. De hoeveelheid totaal eiwit varieert van 24,5 tot 59,6 g/l; albuminen - 40-45%; globulinen: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, bèta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; bloedkalium - 2,5-3,7; natrium - 120-126 mmol/l. In een immunologisch onderzoek van perifere bloedlymfocyten - een matige afname van het aantal T-cellen en een toename van B-lymfocyten.

Bij röntgenonderzoek zijn, tegen de achtergrond van vergrote plooien van het slijmvlies van het jejunum, verspreid meerdere onduidelijke, plaatselijk in elkaar overlopende ronde en ovale vullingsdefecten met een diameter van 0,5-0,8 cm zichtbaar, die een nodulair reliëf vormen. Plaatselijk kan de darm spasmodisch samengetrokken zijn en kunnen vergrote regionale lymfeklieren kleine deuken in de darmwand vormen.

Bij endoscopisch onderzoek is het slijmvlies van de twaalfvingerige darm en de eerste delen van de jejunum los en roodgrijs van kleur.

Bij bepaling van immunoglobulinen met behulp van de radiale immunodiffusiemethode kan een afname van IgG en IgM en een significante toename van IgA (tot 4400 x ¹⁰³ IE/l) worden vastgesteld. Een onderzoek met monospecifiek serum ten opzichte van IgA zal echter een matige hoeveelheid normaal IgA en een significante hoeveelheid defecte monomeren - zware ketens - aantonen, die heterogeen kunnen zijn in elektroforetische mobiliteit en molecuulgewicht. Vrije a-ketens, evenals hun verbindingen, kunnen worden bepaald in duodenuminhoud, speeksel, feces en urine.

Histologisch onderzoek van een biopsie van het slijmvlies van de dunne darm toont gladheid van de villi, compressie van de crypten, infiltratie van de juiste laag door cellen met verschillende plasmatisatiegraden, plaatselijk door volwassen plasmacellen, en plaatselijk in het infiltraat cellen die geen duidelijke tekenen van differentiatie vertonen, in het cytoplasma waarvan kristalloïde insluitsels worden gevonden, waarvan de aard niet is vastgesteld. Veranderingen in de lymfeklieren kunnen zeer divers zijn: in het beginstadium het beeld van reactieve hyperplasie van lymfoïde weefsel met een verhoogd aantal plasmacellen, later, bij herhaalde biopsieën, gaat het patroon van de follikels verloren, beginnen immunoblasten te overheersen onder kleine lymfocyten, wat, tegen de achtergrond van proliferatie van capillairen in de paracorticale zones, een beeld creëert dat lijkt op angioimmunoblastische lymfadenopathie. Kenmerkend voor deze variant van lymfoom is de aanwezigheid van bijzondere celvormen tussen lymfocyten, plasmablasten en immunoblasten, die soms lijken op Pirogov-Langhans-, Sezary- en Berezovsky-Sternberg-cellen. Dit leidt in sommige gevallen tot een foutieve diagnose van lymfogranulomatose of reticulosarcoom. De overheersing van immunoblasten met duidelijke tekenen van nucleaire atypie wijst op de ontwikkeling van immunoblastisch lymfosarcoom. In het slijmvlies van de dunne darm en de lymfeklieren worden ook intercellulaire amorfe of kristalloïde insluitsels aangetroffen, die kenmerkend zijn voor de zwareketenziekte, met of zonder hematoxyline, en met een positieve PAS-reactie.

De behandeling van geïsoleerde vormen van dunnedarmlymfoom omvat verwijdering van het door de tumor aangetaste segment in gezond weefsel. De beschikbare ervaring met de behandeling van deze ziekte wijst echter op een significant therapeutisch effect bij langdurig gebruik van tetracycline, tot wel 1 jaar of langer. Indien de behandeling wordt gestart in stadium I van de ziekte, kan remissie over meerdere jaren worden bereikt. Het werkingsmechanisme van dit effect blijft onduidelijk. Daarnaast worden vincristine, cyclofosfamide en prednisolon in combinatie met deze middelen aanbevolen. Langdurig gebruik van glucocorticoïden alleen leidt niet tot remissie.

Wanneer de ziekte zich ontwikkelt tot het II "blast"-stadium, wanneer de infiltratie van lymfosarcoomcellen in de darmwand zich uitstrekt tot alle lagen, neemt het risico op darmwandperforatie en peritonitis toe. Generalisatie van de tumor naar de perifere lymfeklieren vereist een behandelingsaanpak die specifiek is voor hooggradige maligne lymfomen.

Het verloop van de ziekte gaat gepaard met uitgesproken degeneratieve veranderingen in de inwendige organen, die bijdragen aan de ontwikkeling van infectieuze complicaties (abcessenpneumonie, ontsteking van de hersenvliezen, hemorragisch syndroom), die de doodsoorzaak kunnen zijn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]