Infiltratieve longtuberculose

Infiltratieve longtuberculose is een klinische vorm van tuberculose die optreedt tegen de achtergrond van specifieke overgevoeligheid van longweefsel en een sterke toename van de exsudatieve weefselreactie ter hoogte van de ontstekingshaard.

Het klinische en morfologische kenmerk van infiltratieve tuberculose wordt beschouwd als uitgebreide longschade met een neiging tot snelle progressie van het tuberculoseproces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltratieve longtuberculose: epidemiologie

Infiltratieve tuberculose treft vooral volwassenen, vaker jongeren. De kans op het ontwikkelen van infiltratieve tuberculose neemt toe bij een slecht georganiseerde detectie van eerdere vormen van de ziekte. Infiltratieve tuberculose wordt vastgesteld bij 65-75% van de nieuw gediagnosticeerde patiënten met longtuberculose. Patiënten met deze vorm vormen 45-50% van de patiënten met actieve tuberculose die in tuberculoseklinieken worden waargenomen.

In de structuur van de sterfte door tuberculose vertegenwoordigt infiltratieve tuberculose ongeveer 1%. Een fatale afloop van de ziekte wordt voornamelijk waargenomen met de ontwikkeling van complicaties: caseuze pneumonie en longbloedingen.

Wat veroorzaakt infiltratieve longtuberculose?

De ontwikkeling van infiltratieve tuberculose gaat gepaard met de progressie van focale tuberculose, het verschijnen en de snelle toename van de infiltratiezone rond verse of oude tuberculeuze haarden. De verspreiding van perifocale ontsteking leidt tot een significante toename van de omvang van de longweefselschade. Een tuberculeus infiltraat is een complex van een verse of oude haarden met een uitgebreide zone van perifocale ontsteking. Infiltraten zijn meestal gelokaliseerd in het 1e, 2e en 6e segment van de long, d.w.z. in de gebieden waar zich gewoonlijk tuberculeuze haarden bevinden.

Afhankelijk van de lokalisatie en omvang van de longweefselschade zijn er broncholobulaire infiltraten, die meestal 2-3 longlobuli aantasten, segmentale infiltraten (binnen één segment) en polysegmentale, of lobaire infiltraten. Een infiltraat dat zich langs de hoofd- of extra interlobaire fissuur ontwikkelt, wordt periscissuritis genoemd.

De ontstekingsreactie rond de haarden wordt versterkt door een massale tuberculose-superinfectie en bijkomende ziekten (diabetes, alcoholisme, drugsverslaving, hiv-infectie). Deze factoren creëren de voorwaarden voor een snelle groei van de microbiële populatie. Rond de tuberculosehaard ontwikkelt zich een ontstekingsreactie met een uitgesproken exsudatieve component. Specifieke ontsteking verspreidt zich buiten de longkwab, waardoor de totale schade toeneemt. Zo ontstaat een broncholobulair infiltraat.

Bij relatief matige verstoringen van de immunologische reactiviteit is de exsudatie-intensiteit relatief laag en de cellulaire infiltratie matig. De alveoli zijn gevuld met macrofagen, epitheloïde en plasmacellen en een relatief kleine hoeveelheid exsudaat. Ontstekingsveranderingen hebben een gemengd exsudatief-proliferatief karakter en verspreiden zich relatief langzaam. De zone van tuberculeuze ontsteking is meestal beperkt tot het segment waarin een infiltraat wordt gevormd, dat gewoonlijk afgerond wordt genoemd.

Een significante verzwakking van de lokale en algemene immuniteit draagt bij aan hogere groeisnelheden van de microbiële populatie. De hyperergische reactie van het longweefsel op een grote populatie virulente en snel vermenigvuldigende mycobacteriën veroorzaakt uitgesproken exsudatie. Perifocale ontsteking wordt gekenmerkt door een slechte cellulaire samenstelling en zwakke tekenen van specifieke ontsteking. De alveoli zijn gevuld met weefselvloeistof die voornamelijk neutrofielen en een klein aantal macrofagen bevat. Tuberculose heeft de neiging zich te ontwikkelen met snelle schade aan vele segmenten van de long (wolkachtig infiltraat). Verdere progressie van immunologische aandoeningen wordt gekenmerkt door verhoogde activiteit van T-suppressoren en remming van DTH. Macrofaagcellen sterven af en vormen een zone van caseusnecrose. Caseusmassa's smelten geleidelijk en komen vrij in de drainerende bronchus. Zo ontstaat in de zone van progressieve tuberculeuze ontsteking een vernietigingsgebied, begrensd door ontstoken en veranderd longweefsel. Geleidelijk aan vormt zich een cariësholte, die dient als bron voor verdere bronchogene en lymfogene verspreiding van mycobacteriën. Betrokkenheid bij het pathologische proces van bijna de gehele longkwab en de vorming van meerdere cariësholtes in de aangetaste longkwab wijzen op de vorming van lobitis.

Na verloop van tijd gaan de verschillen tussen verschillende infiltraten grotendeels verloren. Bij een progressief beloop transformeert infiltratieve longtuberculose in caseuze pneumonie of caverneuze tuberculose.

De snelheid waarmee infiltratieve tuberculose afneemt, hangt af van de aard van het exsudaat, de prevalentie van de laesie, de mate van caseusnecrose en de reactiviteit van het lichaam van de patiënt. Kleine infiltraten met sereus exsudaat kunnen met adequate behandeling relatief snel verdwijnen. Bij sereus-fibrineus of hemorragisch exsudaat verloopt de resorptie langzamer en gaat deze gepaard met de ontwikkeling van fibrose. Caseusmassa's worden dichter en ingekapseld naarmate de infiltratieve veranderingen verdwijnen. Een fibreuze laesie met caseusinsluitsels vormt zich op de plaats van de cariësholte. Vervolgens kan zich een lineair of stervormig litteken vormen op de plaats van de laesie.

Symptomen van infiltratieve longtuberculose

Bij patiënten met een broncholobulair of rond infiltraat zijn de symptomen van infiltratieve longtuberculose mild (verhoogde vermoeidheid, verminderde eetlust, episodische stijgingen van de lichaamstemperatuur) en wordt de ziekte vaak ontdekt tijdens een routinematig medisch onderzoek.

Wolkvormig infiltraat met schade aan een of meer longsegmenten en periscissuritis worden meestal gekenmerkt door een acuut begin met uitgesproken intoxicatieverschijnselen, een lichte hoest met sputum en soms hemoptysis. Betrokkenheid van de pleura bij het pathologische proces leidt tot pijn op de borst aan de aangedane zijde, die gepaard gaat met ademhalingsbewegingen. Verdere progressie van tuberculeuze ontsteking met de ontwikkeling van lobitis wordt gekenmerkt door een sterke verslechtering van de toestand van de patiënt, toegenomen intoxicatie en ademhalingssymptomen.

Stetoakoestische veranderingen bij patiënten met een broncholobulair en rond infiltraat zijn meestal afwezig. Bij een troebel infiltraat kunnen periscissuritis, lobitis, verkorting van het percussiegeluid, toegenomen stemfremitus en bronchiale ademhaling worden waargenomen boven het aangedane gebied. Soms zijn enkele vochtige fijne-belletjes-rare geluiden hoorbaar, en boven de holte van het verval - onregelmatige middelgrote-belletjes-rare geluiden, die vaak alleen optreden bij inademing na hoesten.

Diagnose van infiltratieve longtuberculose

Met röntgendiagnostiek van infiltratieve longtuberculose kunnen we het klinische en radiologische type van het infiltraat vaststellen en een aantal details van de laesie vaststellen.

Bij een broncholobulair infiltraat in de corticale zone van het longveld, vaker in het 1e, 2e of 6e segment, wordt een beperkte verdonkering waargenomen, vaak van lage intensiteit, met vage contouren, tot 3 cm groot. Het infiltraat heeft een polygonale vorm, langwerpig naar de longwortel toe. CT-onderzoek maakt het mogelijk om het lumen en de vertakking van de kleine bronchus waar het infiltraat zich omheen heeft gevormd, te identificeren. Het lumen van de bronchus is soms gevuld met dichte caseusmassa's. Op een tomogram ziet een broncholobulair infiltraat er vaak uit als een conglomeraat van verschillende min of meer dichte kleine haarden, verbonden door een zone van perifocale ontsteking.

Het ronde infiltraat wordt gekenmerkt door een beperkte verdonkering van een ronde vorm, voornamelijk van gemiddelde intensiteit met duidelijke maar niet scherpe contouren. Het klassieke type Assmann-Redeker-infiltraat is gelokaliseerd in de subclaviaregio.

Een ontstekingsroute loopt van de mediale delen van de verdonkering naar de longwortel, waar soms de uitloper van de drainerende bronchus zichtbaar is (het "tennisracket"-symptoom). Wanneer het infiltraat uiteenvalt, worden er meestal holtes in de centrale delen zichtbaar. In de onderste delen van de long zijn vaak haarden van bronchogene uitzaaiing zichtbaar.

Een wolkachtig infiltraat op een röntgenfoto ziet eruit als een onregelmatige verdonkering, begrensd door een of meer segmenten en zonder duidelijke grenzen. Wanneer het infiltraat zich nabij de interlobaire fissuur (periscissuritis) bevindt, heeft het een driehoekige vorm met een vage bovenrand en een vrij duidelijke onderrand, die langs de interlobaire fissuur loopt. CT stelt ons in staat de structuur te onderzoeken van het infiltraat, gevormd door de fusie van vele haarden. Een wolkachtig infiltraat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van verschillende kleine holtes van verval in het aangetaste gebied, begrensd door ontstekingscompact longweefsel; de vorming van grote holtes is mogelijk.

Bij lobair infiltraat (lobitis) hangen de locatie en vorm van de verdonkering af van welke longkwab is aangetast. Op een CT-scan wordt lobititis soms gevisualiseerd als een continue, bijna homogene verdichting van de longkwab. In de aangetaste kwab worden vervormde en gedeeltelijk geblokkeerde bronchiën aangetroffen, evenals meerdere holten met een kleine en middelgrote diameter ("honingraat" of "broodkruimel"). Naarmate lobititis vordert, wordt vaak focale verspreiding in de andere long waargenomen, voornamelijk in het 4e en 5e segment.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]