Genito-urinaire fistels

Urogenitale fistels leiden tot disfunctie van meerdere organen, een langdurig en aanhoudend verlies van de arbeidsgeschiktheid en veroorzaken ernstig geestelijk en lichamelijk lijden bij de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken urogenitale fistels

Op basis van etiologische factoren worden drie groepen urogenitale fistels onderscheiden:

• traumatisch, als gevolg van obstetrische en gynaecologische operaties, spontane bevalling, gewelddadig trauma;
• ontstekingsachtig, ontstaan als gevolg van spontane perforatie van een bekkenabces in een hol orgaan;
• oncologisch, ontstaan als gevolg van tumorafbraak of onder invloed van radiotherapie.

In Europa worden urogenitale fistels meestal veroorzaakt door complicaties van gynaecologische operaties. "Afrikaanse" urogenitale fistels, die optreden als gevolg van diverse verloskundige verwondingen, vormen een ernstig maatschappelijk probleem, niet alleen in ontwikkelingslanden, maar wereldwijd.

Urogenitale fistels in de obstetrie worden meestal geassocieerd met ongeschoolde bevallingsbegeleiding. Ze worden veroorzaakt door langdurige weeën, een smal bekken en een zwakke bevallingsactiviteit. In dergelijke gevallen wordt de blaas langdurig bekneld tussen het bekken en het hoofd van de foetus, wat leidt tot een verstoring van de trofie van de urinewegen en de geslachtsorganen. Urogenitale fistels komen vaak voor na een keizersnede.

In de context van een scherpe daling van de incidentie van obstetrische fistels is het aantal patiënten met fistels na gynaecologische chirurgie recentelijk toegenomen. Lee et al. (1988) rapporteerden over 303 vrouwen met urogenitale fistels die gedurende een periode van vijftien jaar in de Mayo Clinic werden geopereerd. Gynaecologische chirurgie was in 82% van de gevallen de oorzaak van fistelvorming, obstetrische interventies in 8%, radiotherapie in 6% en trauma in 4%.

De toename van de frequentie waarmee gynaecologische fistels worden ontdekt, hangt samen met de groei van chirurgische activiteiten, de uitbreiding van indicaties voor chirurgische behandeling van kankerpatiënten, late diagnose van schade aan het urogenitale stelsel en niet altijd adequate zorg. In de Verenigde Staten zijn urogenitale fistels verantwoordelijk voor ongeveer 0,3% van de complicaties van alle gynaecologische ingrepen (70-80% van alle ontdekte urogenitale fistels). In 20-30% van de gevallen ontstaan urogenitale fistels als gevolg van urologische, colorectale en vasculaire ingrepen.

In de gynaecologische praktijk worden urogenitale fistels voornamelijk gevormd na hysterectomie vanwege baarmoederhalskanker. In de VS en andere ontwikkelde landen komen urogenitale fistels vaker voor na abdominale hysterectomie. Volgens Lee et al. (1988) had 65% van de 303 patiënten urogenitale fistels als gevolg van hysterectomie vanwege goedaardige tumoren. P. Harkki-Siren et al. (1998), die de nationale database van Finland analyseerden, rapporteerden dat vesicovaginale urogenitale fistels de hysterectomie bij 0,08% compliceren. Volgens S. Mulvey et al. is het risico op het ontwikkelen van vesicovaginale fistels 0,16% na abdominale hysterectomie, 0,17% na vaginale hysterectomie en 1,2% na radicale hysterectomie.

Uretero-vaginale urogenitale fistels worden bijna altijd als traumatisch beschouwd en de ureterbeschadiging treedt meestal op tijdens een operatie. Volgens VI Krasnopolsky en SN Buyanova (2001) vormen ze 2-5,7% van alle urogenitale fistels. Uretero-vaginale urogenitale fistels ontstaan meestal als gevolg van een abdominale hysterectomie met verwijdering van de aanhangsels. Het bekkengedeelte van de urineleiders raakt meestal beschadigd ter hoogte van het infundibulopelvicale ligament tijdens het afbinden van de ovariumvaten. Een andere veelvoorkomende plaats van ureterbeschadiging zijn de cardinale ligamenten, waar de ureter onder de uterusvaten doorloopt. Deze kunnen ook beschadigd raken op de kruising van de apex van de vagina, aan de basis van de blaas.

Urethrovaginale urogenitale fistels worden minder vaak gezien dan vesicovaginale fistels (in een verhouding van 1:8,5); ze vormen 10-15% van het totale aantal urogenitale fistels. Ze ontstaan meestal als gevolg van chirurgische ingrepen voor urethrale divertikels, anterieure vaginale prolaps (cystocele) en slingoperaties voor stressincontinentie.

Minder vaak worden ze veroorzaakt door trauma, een moeilijke spontane bevalling, een keizersnede en radiotherapie. Prognostisch gezien zijn urethrovaginale urogenitale fistels ernstiger, omdat het pathologische proces vaak niet alleen de urethra aantast, maar ook de sluitspier, die verantwoordelijk is voor het vrijwillig urineren.

De wijdverbreide introductie van laparoscopische operaties in de gynaecologie gaat gepaard met een hoog risico op beschadiging van de urineleiders en de blaas als gevolg van coagulatie of clipping van bloedvaten. De vorming van vesicovaginale of ureterovaginale fistels met een traag beloop en vertraagde klinische manifestaties (vaak na ontslag uit het ziekenhuis) kan worden verklaard door de toename van het aantal endoscopische ingrepen. Volgens P. Harkki-Siren et al. (1998) worden laparoscopische hysterectomieën in 0,22% van de gevallen gecompliceerd door vesicovaginale fistels. Volgens Deprest et al. (1995) trad beschadiging van de urineleiders op bij 19 (0,42%) van de 4502 laparoscopische hysterectomieën.

Bij de ontwikkeling van genitale fistels met een ontstekingsoorsprong wordt ervan uitgegaan dat de belangrijkste etiologische factor de purulente ontsteking is, en niet de secundaire ontstekingsveranderingen in het fistelkanaal.

De ernstigste vorm van urogenitale fistels zijn de zogenaamde oncologische urogenitale fistels, die bij baarmoederhalskanker ontstaan als gevolg van tumorgroei in het vesicovaginale septum. De gemiddelde levensverwachting van dergelijke patiënten is 5 maanden. Dankzij preventief onderzoek wordt deze vorm van urogenitale fistels elk jaar zeldzamer.

[ 4 ], [ 5 ]

Vormen

De volgende anatomische classificatie van urogenitale fistels wordt het meest gebruikt:

• vesicovaginale urogenitale fistels;
• urethrovaginale urogenitale fistels;
• vesico-uteriene urogenitale fistels;
• vesicocervicale urogenitale fistels;
• ureterovaginale urogenitale fistels;
• ureterale-uteriene urogenitale fistels;
• gecombineerd (vesicoureterovaginaal, vesicoureteraal-uterien, vesico-vaginaal-rectaal).

De meest voorkomende vorm zijn vesicovaginale urogenitale fistels. Deze vormen 54-79% van alle urogenitale fistels.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics urogenitale fistels

De diagnose van urogenitale fistels levert in de regel geen grote problemen op.

Het is gebaseerd op patiëntklachten, anamnesegegevens, patiëntonderzoek, echografie, endourologische en radiologische onderzoeksmethoden (cystoscopie, excretie-urografie, vaginografie, ascenderende cystografie, CT). Het staat buiten kijf dat het stellen van de juiste diagnose van urogenitale fistels de sleutel is tot een succesvolle behandeling in de toekomst.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling urogenitale fistels

Conservatieve behandeling van urogenitale fistels is niet effectief. In sommige gevallen leidt langdurige drainage van de blaas (van tien dagen tot zes weken) tot sluiting van de fistel. Vaker - bij puntige, tijdig gediagnosticeerde vesicovaginale fistels.

Urogenitale fistels worden voornamelijk chirurgisch behandeld. Plastische chirurgie is gericht op het normaliseren van de functie van de urinewegen en het op natuurlijke wijze herstellen van het vrijwillig urineren. Alleen patiënten met een recidief van een kwaadaardige tumor komen niet in aanmerking voor chirurgische correctie. Volgens WG Davila et al. (2006) is het, voordat een fistel wordt gesloten, noodzakelijk om recidief van de tumor uit te sluiten door een biopsie van het aangetaste weefsel uit te voeren.

Helaas is het zelden mogelijk om patiënten met vesicovaginale fistels binnen 8 weken voor te bereiden op een fistuloplastie. Dit gaat gepaard met een ernstige ontsteking in de vaginastomp en het fistelgebied. Deze ontsteking wordt niet alleen veroorzaakt door trofische afwijkingen in de weefsels van het vesicovaginale septum, veroorzaakt door fouten in de chirurgische techniek, maar ook door het gebruik van verouderde hechtmaterialen zoals zijde, lavsan, enz. De hechting van de moeder veroorzaakt een perifocale reactie die het ontstekingsproces in de vaginastomp of het fistelgebied verergert. Volgens CR Chappie (2003) moeten fistels 2 weken na hun ontstaan of na 3 maanden worden geopereerd.

De complexiteit van de operatie neemt in deze periode toe en de kans op succes neemt af. Momenteel wordt de optimale tijd voor fistuloplastiek van puervo-vaginale fistels geschat op 3-4 maanden vanaf het moment van ontstaan. De ontwikkeling van antibacteriële therapie, verbetering van hechtingsmateriaal en chirurgische technieken moedigen veel chirurgen aan om fistels eerder te sluiten, waardoor langdurig ongemak voor patiënten wordt voorkomen. AM Weber et al. (2004) ondersteunen vroege chirurgische behandeling alleen in ongecompliceerde gevallen (bij afwezigheid van acute ontsteking).

De principes van de chirurgische behandeling van vesicovaginale fistels werden meer dan honderd jaar geleden ontwikkeld en beschreven door Sims en Trendelenburg. De behandeling is gebaseerd op het verwijderen van de littekenranden van de fistel, brede mobilisatie van de weefsels van de vagina en de blaas. Vervolgens worden ze afzonderlijk gehecht met verplichte verplaatsing van de hechtingslijn ten opzichte van elkaar en langdurige drainage van de blaas om te voorkomen dat de hechting faalt.

Een geplande chirurgische ingreep is alleen mogelijk na een lange preoperatieve voorbereiding (lokale ontstekingsremmende behandeling, indien nodig - antibacteriële therapie ). Deze omvat het verwijderen van necrotisch weefsel, fibrineuze ligaturen, secundaire en ligatuurstenen; het wassen van de vagina met antiseptische oplossingen en het inbrengen van tampons met verschillende antiseptische en ontstekingsremmende middelen; het gebruik van proteolytische enzymen om de weefselreiniging te versnellen; het aanbrengen van antiseptische oplossingen en stimulatoren van regeneratieve processen in de blaas; behandeling van de huid van het perineum en de dijen met desinfecterende zeep, gevolgd door smering met neutrale crèmes om dermatitis te elimineren.

Indien nodig worden hormonale crèmes gebruikt. Wanneer de fistel zich direct bij de urineleidermondingen bevindt, wordt de katheterisatie vóór de chirurgische ingreep uitgevoerd. Hygiënische maatregelen zijn noodzakelijk, maar helaas is deze nooit volledig, omdat de fistel een urineweginfectie in stand houdt. Een zorgvuldige preoperatieve voorbereiding is noodzakelijk, omdat plastische chirurgie bij een aanhoudend ontstekingsproces gepaard gaat met postoperatieve complicaties en recidieven.

Fistuloplastiek wordt uitgevoerd met verschillende chirurgische benaderingen. CR Chappie (2003) is van mening dat de keuze van de benadering afhangt van de vaardigheden en voorkeuren van de chirurg, maar dat de grootte en locatie van de fistel een belangrijke rol spelen. Bij operaties aan vesicovaginale fistels is de transvaginale benadering het meest fysiologisch, maar andere benaderingen (transvesicaal, transabdominaal, laparoscopisch) zijn ook legitiem, elk met hun eigen indicaties en contra-indicaties. Plastische chirurgie van vesicovaginale fistels met behulp van een transvesicale benadering is daarom absoluut geïndiceerd voor:

• fistels gelegen in de buurt van de monden van de urineleiders, waarvan voorafgaande katheterisatie onmogelijk is;
• betrokkenheid van de ureteropeningen bij het littekenproces of hun verplaatsing naar het lumen van de fistel;
• gecombineerde ureterovesicovaginale fistels;
• combinatie van vesicovaginale fistel met obstructie van de ureters in het bekken;
• radiale stenose van de vagina.

De laparoscopische toegang tot vesicovaginale fistels krijgt de laatste tijd steeds meer steun.

Om vesicovaginale fistels te sluiten, gebruiken veel auteurs de Latsko-methode. De essentie van de operatie is het hechten van het blaasdefect na brede mobilisatie van de blaas en het vaginale weefsel rond de fistelopening en excisie van de fistelranden. Vervolgens worden, in tegenstelling tot de fistelplastiek van Sims, de voor- en achterwand van de vagina in het fistelgebied gehecht. De operatie maakt het mogelijk een deel van de vagina te behouden, wat belangrijk is voor het behoud van de seksuele functie van patiënten. AM Weber et al. (2004) zijn van mening dat deze methode geschikt is voor het elimineren van eenvoudige vesicovaginale fistels die ontstaan na een hysterectomie, wanneer de fistel zich dicht bij de vaginakoepel bevindt.

Het succes van elke operatie, met name plastische chirurgie, hangt niet alleen af van een zorgvuldige preoperatieve voorbereiding, maar ook van een goede postoperatieve behandeling. De blaas wordt gedurende zeven dagen tot drie weken (afhankelijk van de complexiteit van de operatie) gedraineerd met een urethrale katheter. Voordat de urethrale katheter wordt verwijderd, raden sommige auteurs aan een cystogram te maken. Antibacteriële medicijnen worden voorgeschreven, rekening houdend met de gevoeligheid van de microbiële flora van de urine.

Om blaaskrampen in de postoperatieve periode te voorkomen, raden verschillende auteurs het voorschrijven van anticholinergica (oxybutynine, tolterodine) aan. Het gebruik van oestrogeenhoudende zalven vóór en gedurende twee weken na de operatie wordt ook aanbevolen. Alle patiënten na plastische chirurgie voor een aandoening zoals urogenitale fistels wordt aangeraden zich gedurende twee tot drie maanden van seksuele activiteit te onthouden.

Volgens verschillende auteurs is transvaginale fistuloplastiek succesvol in 77-99% van de gevallen, en transabdominale toegang in 68-100% van de gevallen. CR Chappie (2003) is van mening dat, indien de basisprincipes van de chirurgische behandeling van eenvoudige vesicovaginale fistels worden gevolgd, deze in 100% van de gevallen succesvol is. Er is ervaring met de chirurgische behandeling van 802 patiënten met vesicovaginale fistels. Na de eerste operatie voor vesicovaginale fistels werden positieve resultaten behaald bij 773 (96,4%) patiënten, na de tweede bij nog eens 29 (99,5%) vrouwen.

Bij ureterovaginale fistels hangt de keuze voor reconstructieve chirurgie af van de locatie van de ureterbeschadiging en de nabijheid van de blaas. Aangezien in de meeste gevallen, als gevolg van gynaecologische operaties, de ureter nabij de blaas beschadigd raakt, is een ureterocystoneostomie raadzaam. Volgens de literatuur bedraagt de effectiviteit van chirurgische behandeling van ureterovaginale fistels 93%.

Chirurgische correctie van urethrovaginale fistels is een lastige opgave. Dit komt door de geringe omvang van het orgaan, waardoor na verwijdering van littekenweefsel een groot defect ontstaat. Het hechten hiervan veroorzaakt weefselspanning en kan leiden tot urethrale strictuur. Het defect wordt gesloten met eigen weefsel van de patiënt, een blaaslap. Daarnaast worden een Martiuslap, vaginaal slijmvlies en een buccale lap gebruikt. In gevallen waarbij de fistel zich in het proximale deel van de urethra bevindt, is het de taak van de arts niet alleen om het defect te sluiten, maar ook om de functie van de sluitspier te herstellen.