Baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker is uiterst zeldzaam bij aanwezigheid van normaal epitheel. Dysplasie en/of pre-invasieve kanker zijn veelvoorkomende voorlopers van deze ziekte. Baarmoederhalskanker is wereldwijd de derde meest voorkomende maligniteit bij vrouwen en blijft de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen in ontwikkelingslanden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Het aantal sterfgevallen als gevolg van baarmoederhalskanker neemt elk jaar af, maar in ontwikkelingslanden sterven er jaarlijks nog altijd 46.000 vrouwen tussen de 15 en 49 jaar aan de ziekte en ongeveer 109.000 vrouwen van 50 jaar en ouder.

[ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken baarmoederhalskanker

Het humaan papillomavirus (HPV) is de belangrijkste oorzaak van baarmoederhalskanker.

HPV is een heterogene groep virussen met een gesloten, circulair dubbelstrengs DNA. Het virale genoom wordt gecodeerd door zes eiwitten (E1, E2, E3, E4, E6 en E7) die fungeren als regulerende eiwitten, en twee recent ontdekte eiwitten (L1 en L2) die de virale capside vormen.

Er zijn momenteel ongeveer 115 verschillende HPV-genotypen bekend. Meer dan 90% van alle gevallen van baarmoederhalskanker wereldwijd wordt veroorzaakt door 8 HPV-typen: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 en 58. Drie typen - 16, 18 en 45 - veroorzaken 94% van het baarmoederhalskankeradenocarcinoom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Risicofactoren

• Type en duur van de papillomavirusinfectie.
• Verzwakte immuniteit (bijvoorbeeld door slechte voeding, immuunsuppressie en HIV-infectie).
• Omgevingsfactoren (bijv. roken en vitaminetekorten).
• Slechte toegang tot routinematige screening.
• De eerste keer geslachtsgemeenschap op jonge leeftijd en een groot aantal seksuele partners.

Genetische aanleg

Genetische veranderingen in verschillende genenklassen worden geassocieerd met baarmoederhalskanker. Tumornecrosefactor (TNF) is betrokken bij de initiatie van cellulaire apoptose, en de genen TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 en TNF G-308A worden geassocieerd met een hogere incidentie. Polymorfisme van het TP53-gen wordt geassocieerd met een verhoogde incidentie van HPV-infectie, die vaak leidt tot baarmoederhalskanker.

Het chemokine receptor 2 (CCR2)-gen op chromosoom 3p21 en het Fas-gen op chromosoom 10q24.1 kunnen ook de genetische vatbaarheid voor baarmoederhalskanker beïnvloeden, mogelijk door de immuunrespons op HPV te verstoren.

Het gen Casp8 (ook bekend als FLICE of MCH5) heeft een polymorfisme in de promotorregio dat geassocieerd wordt met een verlaagd risico op baarmoederhalskanker.

[ 12 ], [ 13 ]

Symptomen baarmoederhalskanker

De meest voorkomende symptomen van baarmoederhalskanker zijn:

• Abnormale vaginale bloedingen.
• Vaginaal ongemak.
• Onaangename geur en afscheiding uit de vagina.
• Problemen met urineren.

Pre-invasief baarmoederhalskanker (Ca in situ) is een pathologie van het cervicale epitheel, waarbij over de gehele dikte histologische tekenen van kanker te zien zijn, verlies van stratificatie en polariteit, maar er geen invasie in het onderliggende stroma is. Ca in situ bevindt zich in een dynamisch evenwicht; dit is "gecompenseerde" kanker.

De overheersende lokalisatie van pre-invasieve kanker is de grens tussen het meerlagig plaveiselcelepitheel en het cilindrisch epitheel (bij jonge vrouwen - het gebied van het uitwendige os, pre- en postmenopauzale periodes - het cervixkanaal). Afhankelijk van de structurele kenmerken van de cellen worden twee vormen van kanker in situ onderscheiden: gedifferentieerd en ongedifferentieerd. Bij de gedifferentieerde vorm van kanker hebben de cellen het vermogen om te rijpen, bij de ongedifferentieerde vorm is de afwezigheid van tekenen van gelaagdheid in de epitheellaag kenmerkend.

Symptomen van pre-invasieve baarmoederhalskanker hebben geen specifieke kenmerken. In sommige gevallen worden pijn in de onderbuik, leucorrhea en bloederige afscheiding uit de geslachtsorganen opgemerkt.

Micro-invasief baarmoederhalskanker is een relatief gecompenseerde en weinig agressieve vorm van tumor die een tussenpositie inneemt tussen intra-epitheliale en invasieve kanker.

Microcarcinoom is, net als kanker in situ, een preklinische vorm van een kwaadaardig proces en kent daarom geen specifieke klinische symptomen.

De belangrijkste symptomen van invasieve kanker zijn pijn, bloedingen en leucorrhea. De pijn is gelokaliseerd in het heiligbeen, de lendenstreek, het rectum en de onderbuik. Bij uitgezaaide baarmoederhalskanker met schade aan het parametriumweefsel en de lymfeklieren in het bekken kan de pijn uitstralen naar het bovenbeen.

Bloedingen uit het genitale kanaal ontstaan als gevolg van schade aan de gemakkelijk te beschadigen kleine bloedvaten van de tumor (tijdens zweten, ontlasting, gewichtheffen, vaginaal onderzoek)

De leukorroe is sereus of bloederig van aard en heeft vaak een onaangename geur. Leukorroe ontstaat doordat de lymfevaten opengaan tijdens het afsterven van de tumor.

Wanneer kanker zich uitzaait naar de blaas, worden frequente aandrang en frequent urineren waargenomen. Compressie van de urineleider leidt tot de vorming van hydro- en pyonefrose, en vervolgens tot het ontstaan van uremie. Wanneer het rectum door de tumor wordt aangetast, treedt constipatie op, verschijnen er slijm en bloed in de ontlasting en vormen zich vaginaal-rectale fistels.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Stages

• Stadium 0 - pre-invasieve kanker (Ca in situ).
• Stadium 1a - de tumor is beperkt tot de baarmoederhals en de invasie in het stroma is niet meer dan 3 mm (de diameter van de tumor mag niet groter zijn dan 1 cm) - micro-invasieve kanker
• Stadium 1b - de tumor is beperkt tot de baarmoederhals met een invasie van meer dan 3 mm
• Stadium 2a - kanker infiltreert de vagina zonder zich uit te breiden naar het onderste derde deel en/of verspreidt zich naar het baarmoederslijmvlies
• Stadium 2b - kanker infiltreert het parametrium aan één of beide kanten zonder zich uit te breiden naar de bekkenwand
• Stadium 3a - kanker infiltreert het onderste derde deel van de vagina en/of er zijn metastasen in de baarmoederaanhangsels, regionale metastasen ontbreken
• Stadium 3b - kanker infiltreert het parametrium aan één of beide kanten tot aan de bekkenwand en/of er zijn regionale metastasen in de lymfeklieren in het bekken, en/of hydronefrose en een niet-functionerende nier worden vastgesteld als gevolg van ureterstenose
• Stadium IVa - kanker is uitgezaaid naar de blaas en/of het rectum
• Stadium IVb - er worden uitzaaiingen buiten het bekken vastgesteld

Internationale classificatie van baarmoederhalskanker volgens het TNM-systeem (1989)

T-tumorconditie

• Tis - carcinoma in situ
• T1 - Baarmoederhalskanker beperkt tot de baarmoeder
  • T1a - kanker wordt alleen microscopisch vastgesteld
    • T1a1 - minimale stromale invasie
    • T1a2 - diepte < 5 mm, horizontaal < 7 mm
  • T1b - de tumor is groter dan T1a2
• T2 - uitgezaaid naar de baarmoeder, maar niet naar de bekkenwanden of het onderste derde deel van de vagina
  • T2a - zonder schade aan het parametrium
  • T2b - met parameterschade
• T3 - het onderste derde deel van de vagina is aangetast of verspreidt zich naar de bekkenwand, hydronefrose
  • T3a - het onderste derde deel van de vagina is aangetast
  • T3b - uitgezaaid naar de bekkenwand (hydronefrose)
• T4 - het slijmvlies van de blaas, het rectum is aangetast, verspreid voorbij het bekken

N - Regionale lymfeklieren

• NX - onvoldoende gegevens om de toestand van regionale lymfeklieren te beoordelen
• N0 - geen tekenen van metastasering van regionale lymfeklieren
• N1 - metastasen naar regionale lymfeklieren

M - Uitzaaiingen op afstand

• Mx - onvoldoende gegevens om uitzaaiingen op afstand vast te stellen
• M0 - geen tekenen van metastasen
• M1 - er zijn geïsoleerde metastasen

Diagnostics baarmoederhalskanker

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnose van pre-invasieve baarmoederhalskanker

De belangrijkste methoden voor het diagnosticeren van pre-invasieve kanker zijn colposcopie en cytologisch en histologisch onderzoek.

• Colposcopie. Pre-invasieve kanker wordt gekenmerkt door veranderingen die overeenkomen met atypisch epitheel en atypische vaten.
• Cytologisch onderzoek. Bij carcinoma in situ worden tekenen van ernstige dysplasie en lymfoïde infiltratie met atypische plaveiselepitheelcellen aangetoond.
• Met histologisch onderzoek kan atypisch epitheel worden vastgesteld zonder dat de integriteit van de basale membraan wordt aangetast, en kan zo een definitieve diagnose worden gesteld.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnose van micro-invasieve baarmoederhalskanker

• Colposcopie. Veranderingen in het vaginale deel van de cervix worden waargenomen in de vorm van atypisch epitheel.
• Cytologisch onderzoek. Bij microcarcinoom worden tekenen van uitgesproken dysplasie en atynie van de cellulaire achtergrond vastgesteld.
• Histologisch onderzoek. Onderzoek van micropreparaten toont een schending van de integriteit van de basale membraan aan, waarbij individuele tumorcellen en hun groepen in de onderliggende lagen worden geïntroduceerd; de invasie van kwaadaardige elementen bedraagt maximaal 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnose van invasieve baarmoederhalskanker

Onderzoek van de baarmoederhals in spiegels. Het onderzoek van patiënten begint met onderzoek van de baarmoederhals in spiegels. Om schade aan het door de tumor aangetaste orgaan te voorkomen, wordt de baarmoederhals vrijgelegd met behulp van een lepelvormige spiegel en een lifter. Bij een exofytische vorm van kanker worden roodachtige, bultige formaties aangetroffen met grijze necrotische gebieden.

De endofytische vorm wordt gekenmerkt door vergroting en verdikking van de baarmoederhals en ulceratie in het gebied van het uitwendige os.

Colposcopie. Bij de exofytische vorm van kanker worden geelrode formaties met duidelijk omlijnde perifere vaten met een kurkentrekkervorm zichtbaar. Bij de endofytische vorm wordt de tumor gekenmerkt als een krater met onregelmatige randen en een wrattige bodem bedekt met necrotische massa's.

De Schillertest is niet specifiek voor de diagnose van baarmoederhalskanker, omdat deze alleen onderscheid maakt tussen normale en pathologisch veranderde delen van het vaginale gedeelte van de baarmoederhals.

Colpomicroscopie helpt bij het vaststellen van het polymorfisme van cellen en hun celkernen met een ongeordende rangschikking van celelementen. Cytologisch onderzoek toont een groot aantal atypische cellen.

Histologisch onderzoek van de cervicale biopsie is van cruciaal belang voor de diagnose van maligne processen. De nauwkeurigheid van het pathomorfologisch onderzoek hangt af van de methode waarmee het te onderzoeken materiaal is verkregen. Daarom moet de biopsie doelgericht worden uitgevoerd onder colposcopie.

Uitzaaiingen van baarmoederhalskanker en hun diagnostiek. Uitzaaiingen van baarmoederhalskanker vinden voornamelijk plaats via het lymfestelsel; in het laatste stadium van de ziekte kan de lymfatische route van kankeruitzaaiing worden gecombineerd met de hematogene route. Chromolymfografie, excretie-urografie, rectoscopie, computertomografie en NMR-spectroscopie worden gebruikt om uitzaaiingen van baarmoederhalskanker op te sporen.

[ 35 ]

Behandeling baarmoederhalskanker

De behandeling van baarmoederhalskanker varieert afhankelijk van het stadium van de ziekte:

• Stadium 0: Carcinoma in situ (stadium 0) - lokale behandeling, laserablatie, cryochirurgie, excisie van het pathologische gebied; chirurgische verwijdering van het pathologische gebied heeft de voorkeur.
• Stadium IA1: De voorkeursbehandeling voor stadium IA1 is een operatie: totale hysterectomie, radicale hysterectomie en conisatie.
• Stadium IA2, IB, IIA: Gecombineerde externe brachytherapie en radicale hysterectomie met pelviene lymfklierdissectie voor patiënten met stadium IB of IIA; radicale vaginale tracheectomie met pelviene lymfklierdissectie.
• Stadium IIB, III of IVA: Chemotherapie met cisplatine en bestraling.
• Stadium IVB en terugkerende kanker: palliatieve, gepersonaliseerde therapie; radiotherapie wordt gebruikt om bloedingen te stoppen en pijn te verminderen; systemische chemotherapie wordt gebruikt bij meerdere metastasen.

Behandeling van pre-invasieve baarmoederhalskanker

De voorkeursmethode bij de behandeling van patiënten met pre-invasief baarmoederhalskanker is conische elektro-excisie. Indicaties voor radicale chirurgische interventie - verwijdering van de baarmoeder - zijn:

1. leeftijd boven de 50 jaar;
2. overheersende lokalisatie van de tumor in het baarmoederhalskanaal;
3. veel voorkomende anaplastische variant met ingroei in de klieren;
4. afwezigheid van gebieden zonder tumorcellen in het specimen dat tijdens de eerdere conisatie is verwijderd;
5. onmogelijkheid om een brede excisie uit te voeren;
6. combinatie van pre-invasieve kanker met andere ziekten van de geslachtsorganen die een chirurgische ingreep vereisen;
7. terugkeer van de tumor.

Indien er contra-indicaties zijn voor een chirurgische behandeling, wordt intracavitaire gammabestraling uitgevoerd.

Behandeling van micro-invasieve baarmoederhalskanker

De voorkeursmethode bij de behandeling van microcarcinoom is extrafasciale extirpatie van de uterus, indien er contra-indicaties zijn voor chirurgische interventie - intracavitaire uterustherapie. Een brede conisatie voor de behandeling van pre-invasieve kanker wordt gebruikt voor een combinatie van indicaties:

1. leeftijd jonger dan 40 jaar;
2. vroege stromale invasie (tot 1 mm);
3. afwezigheid van tumorcellen in de distale delen van de biopsie;
4. zeer gedifferentieerde vorm van kanker beperkt tot de ectocervix;
5. de mogelijkheid van dynamische, klinische, cytologische en colposcopische controle.

Behandeling van invasieve baarmoederhalskanker

• Stadium 1b - gecombineerde behandeling in twee varianten: bestraling op afstand of intracavitaire bestraling gevolgd door uitgebreide extirpatie van de baarmoeder met aanhangsels of uitgebreide extirpatie van de baarmoeder gevolgd door gammatherapie op afstand. Bij contra-indicaties voor chirurgische interventie - gecombineerde radiotherapie (bestraling op afstand en intracavitaire bestraling).
• Stadium 2: in de meeste gevallen wordt een gecombineerde bestralingsmethode gebruikt. Een chirurgische behandeling is geïndiceerd voor patiënten bij wie de bestralingstherapie niet volledig kan worden toegepast en de mate van lokale uitbreiding van de tumor een radicale chirurgische ingreep mogelijk maakt.
• Fase 3 - bestralingstherapie in combinatie met algemene versterkende en ontgiftende behandeling.
• Fase 4 - symptomatische behandeling.

In augustus 2014 keurde de FDA bevacizumab (Avastin) goed voor de behandeling van gevorderde (gemetastaseerde) baarmoederhalskanker. Het geneesmiddel is goedgekeurd voor combinatiechemotherapie met paclitaxel en cisplatine of paclitaxel en topotecan.

Het voorkomen

1. Systematische, wetenschappelijk onderbouwde propaganda onder vrouwen over de noodzaak van periodieke medische onderzoeken om tumoren in een vroeg stadium op te sporen.
2. Preventieve onderzoeken bij vrouwen vanaf 30 jaar, waaronder cytologisch onderzoek van vaginale uitstrijkjes.
3. Medisch onderzoek bij vrouwen met onderliggende aandoeningen van de baarmoederhals.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognose

De prognose voor baarmoederhalskanker is individueel en hangt af van de morfologische structuur van de tumor en het stadium van uitzaaiing van het kwaadaardige proces. Met de juiste behandeling bedraagt de vijfjaarsoverleving van patiënten met microcarcinoom 80-90%, met stadium I baarmoederhalskanker 75-80%, met stadium II 60% en met stadium III 35-40%.

Behandeling van patiënten met baarmoederhalskanker in verband met zwangerschap. Bij de keuze van de behandelingsmethode voor zwangere vrouwen met baarmoederhalskanker wordt rekening gehouden met het feit dat zwangerschap de groei van kwaadaardige cellen stimuleert.

Detectie van pre-invasieve kanker in het eerste trimester van de zwangerschap is een indicatie voor beëindiging van de zwangerschap met verplichte curettage van het cervixkanaal en daaropvolgende conisatie van de cervix; in het tweede en derde trimester kan de zwangerschap tot de uitgerekende datum in stand worden gehouden met dynamische colposcopische en cytologische controle.

Bij kanker in stadium Ib en II wordt in het eerste en tweede trimester een uitgebreide verwijdering van de baarmoeder met aanhangsels uitgevoerd, gevolgd door radiotherapie; in het derde trimester van de zwangerschap wordt de behandeling van baarmoederhalskanker voorafgegaan door een keizersnede.

Patiënten met kanker in stadium III ondergaan in het eerste en tweede trimester een zwangerschapsafbreking of amputatie van de baarmoeder met daaropvolgende radiotherapie; in het derde trimester van de zwangerschap een keizersnede, amputatie van de baarmoeder, gecombineerde radiotherapie.

[ 39 ], [ 40 ]