Inflammatoire fistels: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Oorzaken van de ontwikkeling van inflammatoire fistels: onjuiste behandelstrategieën bij patiënten met purulente aandoeningen van de bekkenorganen. Bij patiënten met een langdurig en recidiverend beloop van het purulente proces met een te late chirurgische behandeling, treedt bij de volgende activering van het proces perforatie van het abces op (meestal meerdere keren) in holle organen en (of) de voorste buikwand (bij patiënten met complicaties na eerdere operaties). De vorming van appendovaginale fistels wordt vergemakkelijkt door meerdere puncties of colpotomieën bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Intestinale fistels

Symptomen

De volgende symptomen zijn kenmerkend voor de toestand van voorperforatie van een abces in de distale delen van de darm:

• constante pijn die uitstraalt naar de endeldarm, onderrug, navel en onderste ledematen;
• pijnlijke peristaltiek;
• dunne ontlasting, soms met een mengsel van slijm, wat soms wordt geïnterpreteerd als een manifestatie van dysbacteriose tegen de achtergrond van een massale antibacteriële therapie;
• tenesmus;
• scherpe pijn en “spanning” van de purulente formatie tijdens bimanueel en rectovaginaal onderzoek.

Bij perforatie van het abces in de darm ervaren patiënten tenesmus en overvloedige slijmafscheiding uit het rectum, gevolgd door overvloedige, stinkende, vloeibare, purulente afscheiding uit het rectum, wat gepaard gaat met een verbetering van de algemene toestand van de patiënt. Vaak wordt dit als herstel beschouwd en wordt de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat zelfs bij aanwezigheid van een fistel de purulente vorming van de baarmoederaanhangsels niet volledig wordt geleegd. De ontstekingsvorming blijft bestaan, het fistelkanaal, altijd kronkelig, raakt vrij snel verstopt, wat leidt tot een nieuwe recidief van de ontsteking.

Kenmerkend voor een functionerende fistel is een remittent beloop met periodieke verergering van de ontstekingsreactie en het vrijkomen van pus met de ontlasting.

Diagnostiek

Een recto-vaginaal onderzoek is verplicht. In dat geval is het noodzakelijk om een mogelijke prolaps van het infiltraat of abces naar het rectum vast te stellen, en ook om de toestand van het slijmvlies erboven te beoordelen (beweeglijk, beperkt beweeglijk, immobiel) - deze tekenen weerspiegelen het feit en de mate van betrokkenheid van de rectumwand bij het ontstekingsproces. Opgemerkt dient te worden dat het onmogelijk is om de locatie van een mogelijke perforatie door palpatie vast te stellen, aangezien dergelijke perforaties voornamelijk voorkomen in het onderste derde deel van het sigmoïd en de recto-sigmoïdhoek. Bij aanwezigheid van een functionerende appendico-intestinale fistel en palpatie van het aanhangsel, wordt tijdens een rectaal onderzoek een mengsel of een aanzienlijke hoeveelheid purulente afscheiding waargenomen.

De meest informatieve methoden voor het diagnosticeren van appendico-intestinale fistels zijn echografie en computertomografie.

De volgende echografische tekenen kunnen wijzen op het risico op de vorming van appendico-intestinale fistels:

1. vernietiging van het kapsel van de ontstekingsformatie op de plaats van de darmnabijheid (met contrast van laatstgenoemde);
2. verminderde echogeniciteit van het weefsel in het aangetaste gebied;
3. De tubo-ovariële formatie is nauw vergroeid met het aangrenzende deel van de darm: het abceskapsel en de contrasterende darmwand bewegen niet ten opzichte van elkaar tijdens het vullen en legen.

Echo-signalen die wijzen op het bestaan van appendico-intestinale fistels:

1. in de structuur van de ontstekingsformatie zijn er gebieden waar de darmwand aan het abceskapsel grenst zonder een duidelijke grens, en het is onmogelijk om ze te "scheiden" op een echogram, zelfs met contrast;
2. verminderde echogeniciteit van het weefsel in het aangetaste gebied;
3. de structuur van de GVZPM bevat gasbellen (indirect bewijs voor communicatie met de darm of de aanwezigheid van een anaërobe ziekteverwekker, wat altijd gepaard gaat met ernstige weefselvernietiging).

In sommige gevallen wordt het fistelkanaal zelf gevisualiseerd: een echo-negatieve structuur met een ‘gedraaide’ vorm met dichte echo-positieve wanden die rechtstreeks uit het abces komen.

Met behulp van computertomografie kunnen we de lokalisatie van fistels met een ontstekingsoorzaak verduidelijken, het stadium van hun ontstaan vaststellen en de mate van betrokkenheid van de bekkenorganen bij het proces bepalen, evenals de diepte van de destructieve en inflammatoire veranderingen die daarin optreden.

De volgende CT-signalen kunnen wijzen op het risico van perforatie van bekkenabcessen in de distale delen van de darm of op de vorming van appendico-intestinale fistels:

• in de structuur van de tubo-ovariële formatie zijn er gebieden waar de darmwand aan de capsule grenst zonder een duidelijke grens;
• Het is niet mogelijk om met behulp van CT de grens van de darmwand en de vorming ervan te scheiden; er is sprake van een sterke infiltratie van cellulose in het aangetaste gebied; er is een toename in het beeld in de darmwand, overeenkomend met de dichtheid van detritus, wat indirect duidt op de vernietiging van de wand tot aan het slijmvlies.

Het informatiegehalte van de CT-methode bij de diagnose van appendico-intestinale fistels bedraagt 93,75%.

Fistulografie tijdens CT-scans helpt de efficiëntie van de diagnostiek van genitale fistels te verhogen. De introductie van contrastmiddel tijdens endoscopie (colonoscopie, cystoscopie) maakt het mogelijk om bij alle patiënten de aard van de genitale fistel(len) (verloop en lengte) te verduidelijken.

Coloscopie is geïndiceerd bij patiënten met klinische tekenen van preperforatie en perforatie in de distale delen van de darm, en wanneer vergelijkbare gegevens worden verkregen tijdens echografie met aanvullend contrast van het rectum of CT.

Bij dreigende perforatie van het abces in de darmwand, evenals bij onvolledige fistels, is het darmslijmvlies ter plaatse van het abces oedeem, gladgestreken, zijn de bloedvaten verwijd en is het bij pogingen om het abces te verplaatsen licht mobiel of onbeweeglijk. Bij functionerende fistels wordt een fistel in de vorm van een trechtervormige retractie met pus die eruit stroomt, vastgesteld op het veranderde slijmvlies.

Door het darmslijmvlies eerst met methyleenblauw (via een klysma) te kleuren, kunnen de aangetaste plekken beter worden geïdentificeerd.

Differentiële diagnose

Meestal moeten purulente tubo-ovariale formaties gecompliceerd door fistels onderscheiden worden van de ziekte van Crohn en kwaadaardige gezwellen van de darm.

De ziekte van Crohn, of granulomateuze enterocolitis, is een chronische, aspecifieke, segmentale ontstekingslaesie van de darm met een overheersende lokalisatie van het proces in het terminale ileum. Het pathologische proces begint in de submucosale laag van de darm en verplaatst zich achtereenvolgens naar de spierlaag en de sereuze laag. Er ontstaat een ontstekingsoedeem van de darmwand en er ontstaan granulomen. Het darmlumen vernauwt en er ontstaan vaak fistels, voornamelijk in de eierstokken, eileider en blaas. Dit alles kan leiden tot secundaire infectie en schade aan de baarmoederaanhangsels.

Het beloop van de ziekte is golvend. Volgens endoscopische gegevens worden drie fasen onderscheiden: infiltratieve fase, scheurfase, littekenvormingsfase of remissie. De ene fase gaat langzaam over in de andere, het beloop van de ziekte zelf heeft een "sluimerend" karakter. In sommige gevallen neemt het proces af of stopt het volledig in een deel van de darm en treedt het op in de distaal gelegen delen. De grootte van de aangetaste darmsegmenten varieert binnen 6-18 cm. Het klinische beeld van de ziekte wordt gekenmerkt door matige pijn in de buik en de linker hypogastrische regio, frequente maar gevormde zachte ontlasting, die zelfs op het hoogtepunt van de ziekte geen slijm of pus bevat. Een langdurig koortsachtig beloop met een stijging van de lichaamstemperatuur tot 38-38,5 °C, algemene zwakte, bleke huid, gewichtsverlies, soms een dwingende aandrang tot ontlasting en verstoring van alle soorten stofwisseling, met name eiwit, worden altijd opgemerkt. Palpatie van de buik is pijnlijk; Soms wordt via de voorste buikwand een tumorachtige vorming ontdekt, die bestaat uit een ontstekingsinfiltraat of een conglomeraat van verdikte darmlissen.

Röntgenonderzoek toont vernauwing van het aangetaste darmgedeelte (het "navelstreng"-symptoom), verdikking van de plooien van het slijmvlies en gladheid van het reliëf. Het aangetaste darmgedeelte heeft de vorm van een stijve buis. Het reliëf van het slijmvlies van het type kasseien is kenmerkend voor patiënten met een ernstige en langdurige ziekte van Crohn. Het lumen van de darm is in deze gevallen vervormd door polypoïde formaties, destructieve processen en diepe en brede scheuren.

Chirurgische behandeling van de ziekte van Crohn is een extreme maatregel, met een hoog percentage complicaties en fatale afloop. Om de ziekte van Crohn uit te sluiten, is een endoscopisch onderzoek met verplichte biopsie noodzakelijk. Voor de differentiële diagnose is de afwezigheid van purulente inhoud in het materiaal dat tijdens de punctie van de formatie wordt verkregen, van belang.

Er doen zich aanzienlijke moeilijkheden voor bij de differentiële diagnose van ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels en sigmoïdcarcinoom. De incidentie van sigmoïdcarcinoom, dat zich voordoet onder de vorm van een inflammatoire vorming van de aanhangsels, bedraagt volgens onze gegevens 0,7%. Het maligne proces in het sigmoïdcarcinoom komt voornamelijk voor met endofytische, infiltrerende groei, meestal is het een scirrhosecarcinoom. Op het moment van differentiële diagnose met een tumorachtige vorming van de baarmoederaanhangsels, heeft sigmoïdcarcinoom doorgaans stadium II bereikt, en soms stadium III, d.w.z. de bestaande tumor is vrij groot.

Bij sigmoïdcoloncarcinoom kan de pijn gepaard gaan met een gedeeltelijke obstructie of disfunctie van de darm. In de vroege stadia gaat disfunctie niet gepaard met een mechanische obstructie, maar met gelijktijdig optredende spastische verschijnselen als gevolg van een ontsteking van het mesenterium en veroorzaakt door deze pathologische reflexen.

Koorts bij sigmoïdcoloncarcinoom met langdurige temperatuurstijgingen tot 38-39 °C wordt meestal veroorzaakt door ulceratie van het darmslijmvlies, verval en necrose van weefsel in dit gebied. Bij kwaadaardige laesies van het sigmoïdcolon komt pathologische afscheiding in de vorm van slijm, soms met een mengsel van pus, veel voor. Een kenmerkend kenmerk is de ophoping van ontlasting met daaropvolgende overvloedige passage en het verschijnen van dunne ontlasting.

Bij onderzoek wordt in de linker iliacale regio een bewegingloze, pijnlijke tumorachtige formatie zonder duidelijke grenzen en contouren vastgesteld, waarvan de grootte kan variëren, maar over het algemeen niet groter is dan 10 cm in diameter. De belangrijkste methode voor de diagnose van sigmoïdcarcinoom is tot op heden röntgenonderzoek van de darm - irrigatie.

Directe radiologische tekenen van een maligne tumor van het sigmoïd zijn een marginaal of centraal vullingsdefect, vernauwing van het darmlumen, veranderingen in de ontlasting van het slijmvlies en een extra schaduw in het darmlumen. Indirecte tekenen zijn darmkrampen en het uitblijven van haustratie in een beperkt gebied, darmexpansie boven en onder het aangetaste segment, en onvolledige evacuatie van het contrastmiddel na defecatie.

Rectomanoscopie en fibrocolonoscopie zijn van groot belang voor de juiste diagnose van sigmoïdcoloncarcinoom. Een biopsie is de laatste fase van het onderzoek van de patiënt. Uiteraard is een positief antwoord op de aanwezigheid van een maligne uitgroei doorslaggevend voor het stellen van de diagnose. Negatieve biopsiegegevens, met name bij infiltratieve tumorgroei, vormen echter geen voldoende basis voor het uitsluiten van sigmoïdcarcinoom.

Behandeling

Patiënten met appendico-intestinale fistels wordt zeker een operatie aanbevolen, die naar onze mening altijd gepland moet worden, aangezien deze naast de traditionele operatie ook een speciale voorbereiding van de dikke darm vereist (er is altijd de mogelijkheid van een interventie op de betreffende delen van de dikke darm). De voorbereiding bestaat uit het voorschrijven van een slakvrij dieet en reinigende klysma's (ochtend en avond) gedurende 3 dagen.

Kenmerken van chirurgische ingreep:

• Het is optimaal om de intestinale fase vóór de gynaecologische fase uit te voeren. De intestinale fase is de belangrijkste vanwege het hoge risico op het ontwikkelen van anastomose- of hechtingsfalen bij een purulent proces, en bijgevolg peritonitis en darmobstructie. Daarom is een bijzonder zorgvuldige uitvoering noodzakelijk. Het losmaken van de darm van het abces moet voornamelijk acuut gebeuren. Het is noodzakelijk om de buikholte vooraf met gaasjes te isoleren, aangezien de inhoud van het abces doorgaans in de bekkenholte wegstroomt. Een belangrijke voorwaarde is radicale excisie van necrotisch weefsel rond de fistel; het is echter onmogelijk om dit volledig te verwijderen vanwege de uitbreiding van de infiltraatzone. Bij onvolledige appendico-intestinale fistels (intact slijmvlies en een deel van de spierlaag van de darm) wordt het defect, indien de omstandigheden beschikbaar zijn, gesloten met afzonderlijke sereus-musculaire vicrylhechtingen 000 op een atraumatische naald. Indien dit niet mogelijk is (het snijden van weefsel), is het toegestaan om achteraf een buis voor APD naar de vernietigingszone te brengen.
• In het geval van een volledige fistel en indien de infiltraatzone met abces niet groter is dan 5 cm en zich op dezelfde wand bevindt als de fistel, zonder zich ringvormig uit te strekken naar andere wanden, dient dit deel van de darm samen met de fistel te worden gereseceerd. Aan het einde van de operatie wordt transanale intubatie van de dikke darm uitgevoerd, waarbij de buis voorbij de anastomosezone wordt geplaatst.
• Als het aangedane gebied groter of annulair is, is het raadzaam een darmresectie met anastomose uit te voeren. Aan het einde van de operatie wordt ook transanale intubatie van de dikke darm uitgevoerd, waarbij een buisje voorbij het anastomosegebied wordt ingebracht.
• In extreme gevallen wordt een tijdelijk colostomie aangelegd, bijvoorbeeld bij uitgebreide purulente-destructieve schade aan de darm (risico op het ontwikkelen van hechtingsfalen en peritonitis) en bij een ernstige toestand van de patiënt.
• De darm moet volgens alle chirurgische regels worden gehecht met niet-resorbeerbaar of lang-resorbeerbaar synthetisch hechtmateriaal (dun nylon, vicryl, polysorb) in twee lagen. Catgut mag niet worden gebruikt. De draden moeten dun zijn - nr. 00 of 000 - en moeten worden aangebracht met een atraumatische ronde naald.
  • 1e rij - mucomusculaire hechtingen met onderdompeling van de knopen in het darmlumen;
  • 2e rij - sereuze, musculaire hechtingen.

Indien de omstandigheden dit toelaten (lokalisatie van de fistel op de wand van het rectum of in het rectosigmoïdgebied) wordt het darmperitoneum boven de fistel of het anastomosegebied vastgezet aan de achterwand van de vagina, ter extra bescherming van de darmwand en ter voorkoming van peritonitis.

• Revisie van de genitaliën is noodzakelijk om de omvang van de interventie te bepalen, met speciale aandacht voor de mate van betrokkenheid van de baarmoeder en de aanhangsels aan beide zijden bij het inflammatoire destructieve proces. De reikwijdte van het gynaecologische stadium wordt strikt individueel gekozen. Bij patiënten met fistels konden we slechts in 31,8% van de gevallen orgaanbehoudende operaties uitvoeren. De meeste patiënten hadden meerdere abcessen, uitgesproken infiltratieve veranderingen in het parametrische en bekkenweefsel, de darmwand met de fistel, en betrokkenheid van de baarmoeder bij het purulente proces, wat een hoog risico op het ontwikkelen van ernstige purulent-septische complicaties of recidief van de ziekte veroorzaakte, waarvoor extirpatie van de baarmoeder noodzakelijk was (in dit geval probeerden we altijd een deel van de eierstok te behouden).

Aanhangselblaasfistels

Wanneer er risico bestaat op perforatie van een abces in de blaas, treden bij patiënten de volgende klinische symptomen in volgorde op:

• verhoogde frequentie van urineren;
• een branderig gevoel tijdens het plassen, dat later overgaat in hevige pijn na elke plasbeurt, die geleidelijk toeneemt; de pijn wordt constant en krijgt een ondraaglijk snijdend karakter;
• leukocyturie en proteïnurie nemen toe, de urine wordt troebel.

Als er veel etterende afscheiding uit de plasbuis komt, wijst dit erop dat er een abces in de blaas zit.

Het risico op het ontwikkelen van de beschreven complicatie is zeer hoog. De ernst ervan wordt bepaald door de aard van de microflora van het abces van het aanhangsel, de ernst en duur van de acute pelviene peritonitis en de daarmee gepaard gaande intoxicatie, en de initiële functionele veranderingen in de nieren en het urinewegstelsel.

Er moet worden benadrukt dat, gezien de directe dreiging van urosepsis, uitstel van de operatie in deze gevallen onaanvaardbaar is, ondanks de technische moeilijkheden en de ongunstige initiële achtergrond.

De meest informatieve methoden voor het diagnosticeren van blaasfistels zijn ook echografie en computertomografie.

Benadrukt moet worden dat echografie (inclusief transvaginale echografie) met een goed gevulde blaas noodzakelijk is om een abces in de vesico-uteriene ruimte te detecteren. Deze voorwaarden zijn noodzakelijk voor een duidelijke afbakening van de contouren van het abces, het detecteren van een defect in de voorwand en het beoordelen van de structurele kenmerken van de achterwand van de blaas.

Echografische tekenen van dreigende perforatie van bekkenabcessen in de blaas:

1. Er is sprake van een atypische, ‘dichtbij’ gelegen locatie van het abces en de blaas (abces in het gebied van de baarmoederhalsstomp, vaginale koepel of een groot abces – groter dan 15 cm).
2. De echogeniciteit van het prevesicale weefsel is sterk verminderd; het bevat holtes met dikke, heterogene inhoud.
3. Het belangrijkste symptoom is de vernietiging van het kapselgedeelte van de formatie direct grenzend aan de achterwand van de blaas, d.w.z. er is geen duidelijke grens tussen de achterwand van de blaas en de purulente formatie. De interne contour van de blaas is vervormd, de structuur van de wand is heterogeen (verdikt, bevat meerdere echo-negatieve insluitsels), terwijl er heterogene echo-positieve suspensie in wisselende hoeveelheden (ophoping van purulent exsudaat) in de blaasinhoud kan worden aangetroffen.

In sommige gevallen bevat het infiltraat van het prevesicale weefsel fistelachtige structuren die lijken op de eerder beschreven structuren.

Indien er een dreiging is van perforatie van de vesicoureterale cyste in de blaas of van de vorming van aanhangsel-vesicale fistels, zijn de CT-tekenen als volgt:

• er wordt een scherpe infiltratie van het paravesicale weefsel waargenomen;
• er is sprake van vervorming van de contouren van de blaas door ontstekingsinfiltratie;
• De formatie grenst nauw aan de blaas en heeft duidelijke contouren, met uitzondering van het aangrenzende gebied van het abces en de blaaswand. De informatieve waarde van de CT-methode bij het identificeren van retrovesicale weefselabcessen was, volgens onze gegevens, 100%.

Tijdens een cystoscopie wordt een karakteristiek beeld waargenomen: een vervorming van de blaaswand en een bulleus oedeem met bloedingen. Meestal treedt perforatie van de purulente formatie op ter hoogte van het bulleus oedeem. Het abces breekt meestal door in het gebied van de blaastop, rechts of links van de mediaanlijn.

Kenmerken van chirurgische interventie bij patiënten met aanhangsel-vesicale fistels:

1. Bij operaties aan vesicogenitale fistels met een inflammatoire oorzaak mag uitsluitend transperitoneale toegang worden gebruikt.
2. Nadat de normale anatomische verhoudingen van de bekkenorganen zijn hersteld, worden er twee opeenvolgende fasen van de operatie uitgevoerd: de gynaecologische en de urologische.
3. Wanneer vesicogenitale fistels gecombineerd worden met intestinale-genitale fistels, begint de operatie met het isoleren en hechten van de intestinale fistels. Vervolgens wordt een adequate ingreep uitgevoerd op de genitaliën en als laatste op de blaas en de urineleider.
4. De gynaecologische fase van de operatie bestaat uit het verwijderen van het abces en het zorgen voor de meest geschikte omstandigheden voor drainage van de bekkenholte, met inbegrip van de urologische gebieden van de operatie.
5. Wij beschouwen revisie van de urineleiders aan beide zijden als een verplichte voorwaarde voor het uitvoeren van de urologische fase van de operatie, vooral in gevallen waarbij vóór de operatie aanzienlijke veranderingen in de nierfunctie, verwijding van de urineleider en nierbekken werden vastgesteld.
6. De urologische fase bestaat uit de eigenlijke reconstructie van de blaas met verwijdering van de fistel en herstel van de normale urinedoorgang door de urineleiders. Deze laatste ingreep wordt uitgevoerd indien er tijdens de operatie indicaties voor zijn vastgesteld (uretervernauwing, urineverlies in het parametrische weefsel, littekendeformatie van de ureteropening).
7. Bij onvolledige vesicogenitale fistels worden de veranderde weefsels van het paravesicale weefsel en de urineblaas spaarzaam verwijderd en worden afzonderlijke vicryl- of catguthechtingen (nr. 00) op een atraumatische naald aan de spier van de urineblaas aangebracht.
8. Bij plastische chirurgie bij incomplete vesicogenitale fistels is voorzichtigheid geboden en moet worden geprobeerd het openen van de blaas te vermijden. Als het blaasslijmvlies tijdens weefselexcisie wordt geopend, is er in deze situatie geen bijzonder gevaar. In dergelijke gevallen wordt de blaas op dezelfde manier gehecht als bij een complete blaasfistel:
   • na aanvullende mobilisatie van het blaasslijmvlies wordt het in de wond getrokken (het volledige defect moet duidelijk zichtbaar zijn);
   • het blaasslijmvlies wordt gehecht met afzonderlijke catguthechtingen (nr. 00 of 000) op een atraumatische naald in de dwarsrichting; in tegenstelling tot de darmhechting moeten de knopen zich buiten het blaasslijmvlies bevinden; de afstand tussen de hechtingen bedraagt 0,5-0,7 cm;
   • de tweede rij hechtingen wordt met catgut of vicryl nr. 00 aan de blaasspieren aangebracht, bij voorkeur in de ruimtes tussen de eerste rij hechtingen;
   • Er worden aparte hechtingen aangebracht aan het weefsel en het peritoneum met catgut of vicryl nr. 1 (derde rij). In gevallen waarbij de gynaecologische fase een extirpatie van de baarmoeder omvat, wordt de hechtlijn bovendien met de vaginawand geperitoniseerd en boven de aangebrachte hechtingen aan de wand van de urineblaas gehecht.
9. Aan het einde van beide fasen worden afzonderlijke peritonisaties van de blaas en de te opereren gebieden in de bekkenregio uitgevoerd, met verplichte isolatie van de gehechte fistel van de geïnfecteerde buikholte.
10. Om urinaire peritonitis effectief te voorkomen, wordt de vaginakoepel in alle gevallen open gelaten naar de buikholte.
11. Verplichte stappen tijdens de operatie zijn het reinigen en draineren van de buikholte en de bekkenholte. De reiniging wordt uitgevoerd met een 1% waterige oplossing van dioxidine. In alle gevallen is het raadzaam om een APD te gebruiken voor drainage. Er worden sondes naar het meest beschadigde gebied en transvaginaal in de laterale kanalen gebracht - via een open vaginale koepel of een colpotomiewond. 12. De urineblaas wordt geleegd met een Foley-katheter.

Aanhangselovaginale fistels

Ze ontstaan als gevolg van instrumentele manipulaties uitgevoerd voor de behandeling van GPZPM (meervoudige puncties van bekkenabcessen, colpotomie). In de overgrote meerderheid van de gevallen bevinden ze zich in het bovenste derde deel van de achterste vaginawand (op de plaats van de manipulatie). Het zijn slijmvliesdefecten met kalkranden. Tijdens vaginaal onderzoek en palpatie van de adnexaformaties neemt de hoeveelheid afscheiding uit de fistelopening toe. De aard van de fistel (de lengte en de verbinding met de adnexaformatie) kan echografisch beter worden bepaald door contrast, bijvoorbeeld door er een metalen sonde in te brengen.

Kenmerken van de operatie

1. Bij het verwijderen van de baarmoeder vindt voldoende mobilisatie van het bovenste derde deel van de vagina plaats, voornamelijk van de laterale en achterste wanden, waarbij de hoofdligamenten stapsgewijs worden gekruist na scheiding van de voorste wand van het rectum van de achterkant, de urineblaas en de prevesicale fascia van de voorkant.
2. Het is raadzaam om de voorste of laterale wand van de vagina te openen en als laatste een resectie van het bovenste derde deel van de achterste wand van de vagina uit te voeren, waar de fistel zich bevindt, al onder visuele controle (van binnenuit), om het necrotische weefsel aan één kant volledig weg te snijden en niet het overtollige vaginale weefsel te verwijderen en het dus niet te verkorten.
3. Het is raadzaam om de achterste vaginawand wigvormig te reseceren. Als de fistel klein is, wordt de achterste vaginawand zoals gebruikelijk gehecht met afzonderlijke catguthechtingen, waarbij de uterosacrale ligamenten in de hechtingen worden vastgezet; als het defect van de achterste wand aanzienlijk is, worden eerst afzonderlijke hechtingen aangebracht op het wigvormige, verwijderde deel van de vagina om dit niet te verkorten, waarna de vaginale buis zoals gebruikelijk wordt gehecht met afzonderlijke catguthechtingen.
4. De buikholte wordt ontsmet en transvaginaal gedraineerd met APD-sondes.

Aanhangsel-abdominale fistels

Redenen

Fistels ontstaan om twee belangrijke redenen: onvolledig verwijderde purulente aanhangsels, irrationeel of onjuist gebruik van hechtmateriaal. Hierdoor beginnen fistelkanalen te ontstaan, die zich vanuit de nieuw gevormde purulente holte, in plaats van het niet-verwijderde kapsel van het purulente aanhangsel, naar de voorste buikwand verplaatsen. Fistelkanalen zijn meestal kronkelig en betrekken verschillende organen bij het proces, waarbij dichte infiltraten om zichzelf heen ontstaan.

Symptomen

Bij dreigende perforatie van het abces door de voorste buikwand (altijd na eerdere operaties) ontstaan hevige, "spannende" pijnen in het gebied van het postoperatieve litteken, infiltratie en hyperemie van het litteken. Periodiek komt een kleine hoeveelheid purulente inhoud vrij via de gevormde fistel. Echter, zelfs gedurende deze periode hebben patiënten koorts, soms met koude rillingen, lijdt hun algemene toestand eronder en zijn de functies van de betrokken organen aangetast.

Bij patiënten met functionerende fistels neemt bij palpatie van de bekkenformaties tijdens een gynaecologisch onderzoek de purulente afscheiding uit de vermoedelijke fistelbanen in de voorste buikwand toe.

Diagnostiek

De vernietiging van het weefsel van de voorste buikwand is goed zichtbaar met zowel echoscopisch als radiologisch onderzoek (CT).

Het informatiegehalte van de CT-methode bij het diagnosticeren van ontwikkelende of gevormde buikwand-adnexale fistels bedraagt 100%.

Op echo- en tomogrammen worden de volgende ontwikkelingsstadia van buikwandfistels onderscheiden:

1. weefselvernietiging tot aan de aponeurose,
2. vernietiging van weefsel tot op de huid,
3. visualisatie van het gevormde fistelkanaal.

Fistulografie helpt de diagnostiek efficiënter te maken. Door contrastvloeistof in de uitwendige opening van de fistel in de voorste buikwand te brengen, kunnen het verloop en de lengte ervan worden bepaald.

Kenmerken van de operationele handleiding

In dergelijke gevallen dient de operatie te beginnen met een ovale dissectie van de weefsels rondom het fistelkanaal, van de huid tot aan de aponeurose. Hierna wordt de ontstane "buis" afgedekt met steriele gaasjes en wordt een mediane laparotomie boven het fistelkanaal uitgevoerd, waarbij de navel wordt overbrugd. Vervolgens dient de fistel acuut te worden geïsoleerd, geleidelijk vanuit de voorste buikwand tot diep in het kleine bekken. In sommige gevallen is het, voor een betere oriëntatie, mogelijk om het fistelkanaal periodiek te revisieren met een druksonde. De keuze van het volume en de techniek van chirurgische interventie aan de bekkenorganen zijn hierboven beschreven. Wij beschouwen de noodzaak van volledige ontsmetting van de buikholte en het creëren van optimale omstandigheden voor de afvoer van wondvocht als essentiële voorwaarden voor dergelijke operaties. Alleen catgutdraden dienen bij deze operaties als hechtmateriaal te worden gebruikt.

De voorste buikwand wordt na verwijdering van de purulente fistel zorgvuldig gehecht, met verplichte isolatie en het op elkaar afstemmen van de randen van de aponeurose over de gehele lengte om postoperatieve hernia's te voorkomen. Het is raadzaam om een tweerijige hechting van nylon of caproag aan te brengen (eerste rij aparte hechtingen - peritoneum-aponeurose, tweede rij aparte hechtingen onderhuids weefsel - huid). Het onderhuidse weefsel wordt vóór het hechten ontsmet met een 10% dioxidineoplossing. Het dragen van een verband wordt aanbevolen in de postoperatieve periode.