Ferochromocytoom (chromaffinoom) - Overzicht van informatie

Chromaffinoom (goedaardig en kwaadaardig), feochromocytoom en feochromoblastoom zijn synoniemen voor een tumor die ontstaat uit speciale cellen in het bijniermerg, de sympathische ganglia en de paraganglia.

Feochromocytoom is een catecholamine-afscheidende tumor van de chromaffinecellen, meestal gelegen in de bijnieren. Het veroorzaakt aanhoudende of paroxysmale hypertensie. De diagnose wordt gesteld door het meten van catecholamineproducten in het bloed of de urine. Beeldvorming, met name CT of MRI, helpt de tumoren te lokaliseren. De behandeling bestaat, indien mogelijk, uit chirurgische verwijdering van de tumor. Medicamenteuze therapie voor bloeddrukregulatie omvat alfablokkers, mogelijk in combinatie met bètablokkers.

De cellen en de daaruit ontstane neoplasmata hebben hun naam te danken aan hun vermogen om bruin te kleuren (phaios) wanneer histologische coupes worden behandeld met chroomzouten (chromos). Extra-adrenale tumoren van chromaffine weefsel worden soms paragangliomen genoemd, en niet-functionerende formaties van dezelfde oorsprong, ongeacht hun lokalisatie, worden chemodectomen genoemd. In de meeste gevallen scheiden tumoren van chromaffine weefsel catecholamines uit, wat hun klinisch beloop bepaalt.

Feochromocytoom wordt gevonden bij ongeveer 0,3-0,7% van de patiënten met arteriële hypertensie. Volgens andere gegevens zijn er 20 patiënten per 1 miljoen mensen, en volgens de resultaten van autopsie van patiënten die aan hypertensie zijn overleden, komt chromaffinoom voor in 0,08% van de gevallen.

Feochromocytoom is beschreven in alle leeftijdsgroepen, van pasgeborenen tot ouderen, maar komt het meest voor in de leeftijdsgroep van 25 tot 50 jaar. Van de bijna 400 patiënten met een chromaffinoom die werden geopereerd aan het Instituut voor Experimentele Endocrinologie en Hormonale Chemie van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen, vertegenwoordigden kinderen van 5 tot 15 jaar 10%, patiënten van 25 tot 55 jaar 70% en patiënten ouder dan 55 jaar 15%. Meer dan 60% van de volwassen patiënten is vrouw. Bij kinderen van 5 tot 10 jaar zijn jongens dominant, terwijl bij oudere kinderen meisjes de overhand hebben.

[ 1 ], [ 2 ]

Wat veroorzaakt feochromocytoom?

Gesecreteerd catecholamines omvatten noradrenaline, adrenaline, dopamine en dopa in wisselende verhoudingen. Ongeveer 90% van de feochromocytomen bevindt zich in het bijniermerg, maar ze kunnen zich ook in andere weefsels bevinden, afgeleiden van zenuwcellen; mogelijke locaties zijn onder andere de paraganglia van de sympathische keten, retroperitoneaal langs de aorta, in de carotislichamen (orgaan van Zuckerkandl), bij de vertakking van de aorta, in het urogenitale stelsel, in de hersenen, in het hartzakje en in dermoïdcysten.

Feochromocytomen in het bijniermerg komen even vaak voor bij mannen als bij vrouwen, zijn bilateraal in 10% van de gevallen (20% bij kinderen) en zijn in meer dan 10% van de gevallen kwaadaardig. Van de extraadrenale tumoren is 30% kwaadaardig. Hoewel feochromocytomen op elke leeftijd voorkomen, komen ze het meest voor in de leeftijdsgroep van 20-40 jaar.

Feochromocytomen variëren in grootte, maar hebben gemiddeld een diameter van 5-6 cm. Ze wegen 50-200 g, maar tumoren van enkele kilo's zijn ook gemeld. Ze zijn zelden groot genoeg om te palperen of om symptomen van compressie of obstructie te veroorzaken. Ongeacht de histologie wordt een tumor als goedaardig beschouwd, tenzij deze het kapsel is binnengedrongen of is uitgezaaid, hoewel er uitzonderingen zijn.

Feochromocytomen kunnen deel uitmaken van het familiaire multipele endocriene neoplasie (MEN)-syndroom, type IIA en IIB, waarbij andere endocriene tumoren naast elkaar kunnen bestaan of zich sequentieel kunnen ontwikkelen. Feochromocytomen komen voor bij 1% van de patiënten met neurofibromatose (ziekte van Recklinghausen) en kunnen worden gezien met hemangiomen en niercelcarcinomen, zoals bij de ziekte van Von Hippel-Lindau. Familiaire feochromocytomen en carotistumoren kunnen gepaard gaan met mutaties in het enzym succinaatdehydrogenase.

Oorzaken en pathogenese van feochromocytoom (chromaffinoom)

Symptomen van feochromocytoom

Hypertensie, die bij 45% van de patiënten paroxysmaal is, is het belangrijkste symptoom. Feochromocytoom komt voor bij 1 op de 1000 patiënten met hypertensie. Veel voorkomende symptomen en tekenen zijn tachycardie, toegenomen zweten, orthostatische hypotensie, tachypneu, koude en klamme huid, ernstige hoofdpijn, hartkloppingen, misselijkheid, braken, epigastrische pijn, visuele stoornissen, dyspneu, paresthesie, constipatie, angst. Paroxysmale aanvallen kunnen worden uitgelokt door palpatie van de tumor, verandering van houding, abdominale compressie of massage, inductie van anesthesie, emotioneel trauma, blokkade (die paradoxaal genoeg de druk verhoogt door blokkering van gemedieerde vasodilatatie), urineren (als de tumor zich in de blaas bevindt). Bij oudere patiënten kan ernstig gewichtsverlies met aanhoudende hypertensie wijzen op feochromocytoom.

Lichamelijk onderzoek, uitgevoerd buiten een paroxysmale aanval, levert meestal geen bijzonderheden op, afgezien van hypertensie. Retinopathie en cardiomegalie zijn vaak minder ernstig dan verwacht gezien de mate van hypertensie, maar er kan een specifieke catecholaminecardiomyopathie ontstaan.

Symptomen van feochromocytoom (chromaffinoom)

Diagnose van fechromocytoom

Een feochromocytoom kan worden vermoed bij patiënten met typische symptomen of plotselinge, ernstige, onverklaarbare hypertensie. De diagnose wordt gesteld door het meten van hoge concentraties catecholamineproducten in serum of urine.

[ 3 ], [ 4 ]

Bloedonderzoek

Vrij plasmametanefrine heeft een gevoeligheid tot 99%. Deze test is gevoeliger dan circulerend adrenaline en noradrenaline, omdat de plasmametanefrinespiegel continu stijgt, terwijl adrenaline en noradrenaline met tussenpozen worden uitgescheiden. Een significant verhoogde plasmanoradrenalinespiegel maakt de diagnose echter zeer waarschijnlijk.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urinetest

Urinemetanefrine is minder specifiek dan plasmavrije metanefrine, met een gevoeligheid van ongeveer 95%. Twee of drie normale resultaten maken de diagnose onwaarschijnlijk. Urine-epinefrine en norepinefrine zijn bijna net zo betrouwbaar. De belangrijkste metabole producten van epinefrine en norepinefrine in urine zijn de metanefrines vanillylamandelzuur (VMA) en homovanillinezuur (HVA). Gezonde individuen scheiden zeer kleine hoeveelheden van deze stoffen uit. Normale 24-uurswaarden zijn als volgt: vrije epinefrine en norepinefrine < 100 μg (< 582 nmol), totale metanefrine < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Renale uitscheiding van epinefrine en norepinefrine is verhoogd bij feochromocytoom en neuroblastoom. Een verhoogde uitscheiding van deze stoffen kan echter ook worden waargenomen bij andere aandoeningen (bijv. coma, uitdroging, slaapapneu) of ernstige stress, bij patiënten die rauwolfia-alkaloïden, methyldopa en catecholamines gebruiken en na het nuttigen van voedsel dat grote hoeveelheden vanille bevat (vooral bij nierfalen).

Andere studies

Het bloedvolume is beperkt en hemoglobine- en hematocrietwaarden kunnen vals verhoogd zijn. Hyperglykemie, glucosurie, manifeste diabetes mellitus en verhoogde vrije vetzuur- en glycerolwaarden in het nuchtere plasma kunnen aanwezig zijn. De insulinespiegels in het plasma zijn zeer laag ten opzichte van de glucosespiegels. Hypoglykemie kan optreden na verwijdering van een feochromocytoom, met name bij patiënten die orale antihyperglycemische middelen gebruiken.

Provocatietests met histamine en tyramine zijn gevaarlijk en dienen niet te worden gebruikt. Histamine (0,51 mg snel intraveneus toegediend) veroorzaakt een bloeddrukstijging van >35/25 mmHg binnen 2 minuten bij normotensieve patiënten met feochromocytomen, maar is momenteel niet nodig. Fentolaminemesylaat is noodzakelijk voor de behandeling van een hypertensieve crisis.

De algemene aanpak is om 24-uurs catecholamine-uitscheiding in de urine te gebruiken als screeningstest en provocerende tests te vermijden. Bij patiënten met verhoogde plasmacatecholaminewaarden kan een suppressietest met oraal clonidine of intraveneus fentolamine worden gebruikt, maar dit is zelden nodig.

Beeldvorming voor tumorlokalisatie kan nodig zijn bij patiënten met afwijkende screeningsresultaten. CT of MRI van de borstkas en de buik, met of zonder contrastmiddel, dient te worden gebruikt. Alfablokkade is niet nodig bij isotone contrastmiddelen. PET is ook met enig succes gebruikt. Herhaalde catecholaminemetingen in plasmamonsters door middel van vena cava-katheterisatie met bloedafname op verschillende plaatsen, waaronder de bijnieraders, kunnen helpen bij het lokaliseren van de tumor: noradrenaline zal verhoogd zijn in de ader die de tumor afvoert. De noradrenaline/epinefrine-ratio in de bijnierader kan helpen bij het identificeren van een kleine bijnierbron van catecholamines. Radiofarmaca met nucleaire beeldvorming zijn ook effectief gebleken bij het lokaliseren van feochromocytoom. 123-1-Metaidobenzylguanidine (MIBG) wordt het meest gebruikt buiten de Verenigde Staten; 0,5 mCi wordt intraveneus toegediend, de patiënt wordt gescand op dag 1, 2 en 3. Normaal bijnierweefsel accumuleert het medicijn niet, maar feochromocytomen doen dat in 90% van de gevallen wel. Beeldvorming is meestal alleen positief als de laesie groot genoeg is om met CT of MRI te worden gedetecteerd, maar kan helpen bevestigen dat de bijniermassa waarschijnlijk de bron is van de catecholamines. 131-1-MIBG is een minder gevoelig alternatief.

Geassocieerde genetische afwijkingen (bijv. café-au-lait-vlekken bij neurofibromatose) dienen te worden onderzocht. Patiënten dienen te worden gescreend op MEN met serumcalcium (en mogelijk calcitonine) en andere tests, zoals aangegeven door klinische gegevens.

Diagnose van feochromocytoom (chromaffinoom)

Behandeling van fechromocytoom

Chirurgische verwijdering is de behandeling van eerste keuze. Een operatie wordt meestal uitgesteld totdat de hypertensie onder controle is met een combinatie van bètablokkers (meestal fenoxybenzamine 20-40 mg oraal driemaal daags en propranolol 20-40 mg oraal driemaal daags).

Blokkers mogen pas worden gebruikt nadat een adequate blokkade is bereikt. Sommige blokkers, zoals doxazosine, kunnen effectief zijn, maar worden beter verdragen. De meest effectieve en veilige blokkade is fenoxybenzamine 0,5 mg/kg intraveneus in 0,9% zoutoplossing gedurende 2 uur op elk van de 3 dagen vóór de operatie. Natriumnitroprusside kan preoperatief of intraoperatief worden toegediend bij een hypertensieve crisis. Indien bilaterale tumoren worden geïdentificeerd of vermoed (zoals bij patiënten met MEN), dient vóór en tijdens de operatie adequate hydrocortison (100 mg intraveneus tweemaal daags) te worden toegediend om acuut glucocorticoïdfalen als gevolg van bilaterale adrenalectomie te voorkomen.

De meeste feochromocytomen kunnen laparoscopisch worden verwijderd. Continue bloeddrukbewaking via een intra-arteriële katheter en volumecontrole dienen te worden gehandhaafd. De anesthesie dient te worden geïnduceerd met een niet-aritmogeen geneesmiddel (bijv. thiobarbituraat), waarna enfluraan wordt toegediend. Tijdens de operatie dient hypertensie onder controle te worden gehouden met fentolamine 15 mg intraveneus of natriumnitroprusside-infusies [24 mcg/(kg-min)], en tachyaritmieën met propranolol 0,52 mg intraveneus. Indien een spierverslapper nodig is, verdient een niet-histamine-afgevend middel de voorkeur. Preoperatief gebruik van atropine dient te worden vermeden. Bloedtransfusie (12 eenheden) dient te worden gegeven vóór tumorverwijdering om bloedverlies te voorkomen. Indien de bloeddruk preoperatief goed onder controle is, wordt een zoutrijk dieet aanbevolen om het volume te verhogen. Indien hypotensie optreedt, dient een infuus met een dextroseoplossing met 412 mg/l norepinefrine te worden gestart. Bij sommige patiënten met hypotensie die niet reageren op levarterenol, kan intraveneuze toediening van 100 mg hydrocortison effectief zijn.

Maligne gemetastaseerd feochromocytoom wordt behandeld met alfa- en bètablokkers. De tumor kan pijnloos zijn en lang aanhouden. De bloeddruk moet onder controle worden gehouden. Het gebruik van 1311-metaiodobenzylguanidine (MIBG) ter behandeling van restziekte verlengt de overleving. Radiotherapie kan botpijn verlichten, chemotherapie is zelden effectief, maar kan worden gebruikt als andere methoden niet effectief zijn.

Behandeling van feochromocytoom (chromaffinoom)