Oorzaken en pathogenese van feochromocytoom (chromaffinoom)

Ongeveer 10% van alle gevallen van neoplasmata van chromaffineweefsel is gerelateerd aan de familiale vorm van de ziekte. De overerving verloopt volgens het autosomaal dominante type met een hoge variabiliteit in het fenotype. Bij onderzoek van het chromosomale apparaat in de familiale vorm werden geen afwijkingen vastgesteld.

De etiologie van chromaffineweefseltumoren is, net als de meeste neoplasmata, momenteel onbekend.

De pathogenese van feochromocytoom is gebaseerd op de invloed van catecholamines die door de tumor worden uitgescheiden op het lichaam. Enerzijds wordt deze bepaald door de hoeveelheid, verhouding en het ritme van de catecholaminesecretie, en anderzijds door de status van de alfa- en bèta-adrenerge receptoren in het myocard en de vaatwand (van de aorta en kransslagaders tot de arteriolen van skeletspieren en inwendige organen). Daarnaast zijn stofwisselingsstoornissen, met name koolhydraat- en eiwitstoornissen, evenals de functionele status van de pancreas en schildklier, en het juxtaglomerulaire complex van groot belang. Chromaffinecellen behoren tot het APUD-systeem en zijn daarom, onder omstandigheden van tumordegeneratie, in staat om naast catecholamines ook andere aminen en peptiden uit te scheiden, zoals serotonine, VIP en ACTH-achtige activiteit. Dit verklaart kennelijk de diversiteit in het klinische beeld van de ziekte, die al meer dan 100 jaar bekend is, maar die nog steeds lastig te diagnosticeren is.

Pathologische anatomie van feochromocytoom

Microscopisch worden rijpe en onrijpe (kwaadaardige) feochromocytomen onderscheiden, maar zelfs rijpe varianten worden gekenmerkt door bizarre structuren als gevolg van een groter polymorfisme van cellen en de eigenaardigheid van hun oriëntatie. Binnen één tumor variëren de kernen en het cytoplasma van aangrenzende cellen sterk in grootte en morfologische kenmerken. Afhankelijk van de overheersing van de ene of de andere structuur worden ten minste drie typen feochromocytoomstructuren onderscheiden: I - trabeculair, II - alveolair en III - discomplex. Er is ook type IV - solide. Type I-tumoren worden voornamelijk gevormd door trabekels van veelhoekige cellen, gescheiden door sinusoïdale bloedvaten; de kleur van het celcytoplasma varieert van grijsblauw tot roze, vaak met een groot aantal bruin-eosinofiele granula; de kernen zijn vaak polymorf en excentrisch gelegen. Type II-feochromocytomen worden voornamelijk gevormd door alveolaire structuren van grote rond-veelhoekige cellen, in de meeste gevallen met in verschillende mate gevacuoliseerd cytoplasma; Secretoire granula bevinden zich in de vacuolen. De III-variant van de structuur wordt gekenmerkt door een chaotische rangschikking van tumorcellen, gescheiden door bindweefsellagen en capillairen. De cellen zijn zeer groot en polymorf. De meeste feochromocytomen hebben doorgaans een gemengde structuur; alle beschreven structuren zijn erin vertegenwoordigd; daarnaast kunnen er gebieden met een pericytische, sarcoomachtige structuur worden aangetroffen.

Elektronenmicroscopie onderscheidt twee typen tumorcellen: met en zonder duidelijke neurosecretoire granula. Cellen van het eerste type bevatten een divers aantal granula, variërend in grootte, vorm en elektronendichtheid. Hun diameter varieert van 100 tot 500 nm; het polymorfisme van de granula weerspiegelt zowel de ontwikkelingsstadia van feochromocytomen als de diversiteit aan secretoire producten die ze produceren. De meeste tumoren die met elektronenmicroscopie worden onderzocht, zijn noradrenaline.

Goedaardige feochromocytomen zijn klein van formaat. Hun diameter is niet groter dan 5 cm en hun gewicht is 90-100 g. Ze worden gekenmerkt door een langzame groei, tumorelementen groeien niet door het kapsel heen en vertonen geen angio-invasieve groei. Ze zijn meestal unilateraal. Kwaadaardige feochromocytomen (feochromoblastomen) zijn veel groter, met een diameter van 8 tot 30 cm en een gewicht tot 2 kg of meer. Kleine afmetingen sluiten echter het kwaadaardige karakter van tumorgroei niet uit. Deze feochromocytomen zijn meestal nauw vergroeid met omliggende organen en vetweefsel. Het kapsel is ongelijkmatig dik en ontbreekt op sommige plaatsen. Het snijvlak is gevlekt; gebieden met lokale degeneratie en necrose wisselen af met gebieden met een normaal uiterlijk, met verse en oude bloedingen en cystische holtes. Vaak wordt een litteken in het centrum van de tumor aangetroffen. Feochromocytomen behouden hun organoïde structuur en alleen bij uitgesproken cataplasie gaat deze verloren. Qua histostructuur lijken ze op volwassen varianten, maar het overheersende type is ontward. Bij uitgesproken cataplasie krijgt de tumor gelijkenis met een epithelioïde cel- of spindelcelsarcoom.

Feochromoblastomen worden gekenmerkt door een uitgesproken infiltratieve groei. Ze worden gekenmerkt door lymfogene-hematogene metastasering. De werkelijke frequentie ervan is nog onbekend, aangezien feochromoblastoommetastasen zich mogelijk pas na vele jaren manifesteren. Maligne feochromocytomen zijn vaak bilateraal en multipel. Naast maligne tumoren bestaat er een groep borderline maligne tumoren, die qua macro- en microscopische kenmerken een tussenpositie innemen tussen benigne en maligne varianten. Het belangrijkste differentiële diagnostische kenmerk voor tumoren van deze groep is kapselinfiltratie tot verschillende diepten door tumorcomplexen, focaal, hoewel sterk geëxprimeerd, cellulair en nucleair polymorfisme, overwegend gemengd type structuur en overheersing van amyotische deling van tumorcellen ten opzichte van mitotische. Deze variant is dominant onder feochromocytomen.

De meeste bijniertumoren gaan gepaard met een massale ontwikkeling van bruin vetweefsel. In sommige gevallen zagen we de vorming van hibernomen.

De grootte van tumoren van chromaffine paraganglia varieert sterk en is niet altijd gerelateerd aan de aard van de feochromocytoomgroei. De grootste tumoren worden meestal aangetroffen in de retroperitoneale ruimte. Meestal zijn dit goed ingekapselde tumoren. In doorsnede is hun substantie uniform van structuur, met bloedingen die variëren van wit tot bruin. Microscopisch worden goedaardige paragangliomen gekenmerkt door een organoïde structuur en overvloedige vascularisatie. Er worden solide, trabeculaire en angioomachtige varianten van de structuur onderscheiden, evenals een gemengd type. Kwaadaardige varianten van deze tumoren worden gekenmerkt door infiltratieve groei, verlies van cellulair-vasculaire complexen, stolling, uitgesproken verschijnselen van cellulair en nucleair polymorfisme en atypisme.

Elektronenmicroscopie onthult ook twee soorten cellen in de paraganglia: licht en donker. Lichte cellen zijn meestal polygonaal; ze zijn met elkaar verbonden door desmosomen; ze komen vaak samen met het endotheel van haarvaten. Ze bevatten veel mitochondriën; het lamellaire complex ontwikkelt zich in verschillende cellen verschillend. Er is een overvloed aan neurosecretoire granula van verschillende vormen, met een diameter van 40 tot 120 nm. Donkere cellen zijn kleiner van formaat, liggen afzonderlijk; secretoire granula zijn zeldzaam.

De ontwikkeling van het klinische beeld van feochromocytoom kan ook worden veroorzaakt door hyperplasie van het bijniermerg, wat leidt tot een toename van de massa, soms zelfs tot een verdubbeling. De hyperplasie is diffuus, minder vaak diffuus-nodulair. Zo'n merg wordt gevormd door grote rond-polygonale cellen met gehypertrofieerde vesiculaire kernen en overvloedig granulair cytoplasma.

Patiënten met feochromocytoom hebben soms lokale hypercoagulatie, bijvoorbeeld in het gebied van de nierglomeruli, wat kan leiden tot de ontwikkeling van focale segmentale glomerulosclerose (met afzetting van IgM, C3 en fibrinogeen) en een nefrotoxisch syndroom. Deze verschijnselen zijn reversibel. Daarnaast zijn meer dan 30 patiënten met feochromocytoom in combinatie met nierarteriestenose beschreven. In sommige gevallen wordt dit veroorzaakt door fibromusculaire dysplasie van de vaatwand. De meeste patiënten met feochromocytoom hebben capillaire en arteriolosclerose met desolatie van de glomeruli, evenals interstitiële nefritis. Grote tumoren die de nier comprimeren, veroorzaken thyreoïdisatie. In andere inwendige organen worden veranderingen waargenomen die kenmerkend zijn voor hypertensie.