Diepe veneuze trombose van de onderste ledematen: behandeling

De behandeling van trombose van de onderste ledematen diepe aders is primair gericht op het voorkomen van longembolie en anderzijds - in de vermindering van de symptomen, de preventie van veneuze insufficiëntie en postflebiticheskogo syndroom. Behandeling van diepe veneuze trombose van de onderste en bovenste ledematen is over het algemeen hetzelfde.

Alle patiënten kregen anticoagulantia, eerste injecteerbare heparine (niet-gefractioneerde of laag moleculair gewicht), vervolgens warfarine (de eerste 24-48 uren). Ontoereikende therapie met anticoagulantia tijdens de eerste 24 uur kan het risico op longembolie vergroten. Acute diepe veneuze trombose kan worden behandeld op poliklinische basis, zoniet longembolie, ernstige symptomen (hier getoond parenterale analgetica) vermoed, andere nuances belemmeren veilige behandeling van de patiënt, evenals enkele specifieke factoren (bijvoorbeeld dysfunctie, sociaal economisch aspect). Algemene maatregelen omvatten pijnbestrijding behulp analgetica (behalve aspirine en NSAIDs vanwege hun bloedplaatjesaggregatie eigenschappen) en de verhoogde positie van de benen tijdens rustperioden (onder de verhoogde poot dient een kussen of ander zacht oppervlak om compressie van de aderen voorkomen omsluiten). Beperking van fysieke activiteit niet weergegeven, omdat er geen bewijs dat vroege activiteit verhoogt het risico van verplaatsing van een bloedstolsel en longembolie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antifogging middelen

Heparines met laag molecuulgewicht (bijvoorbeeld enoxaparine-natrium, dalteparine-natrium, reviparine, tinzaparine) zijn de aanvankelijke therapie naar keuze, omdat ze in een poliklinische fase kunnen worden voorgeschreven. LMGH zijn net zo effectief als ongefractioneerde heparine (UFH) om het risico op herhaling van diepe veneuze trombose, trombusverspreiding en overlijden door longembolie te verminderen. Net als UFH verhoogt LMWH de activiteit van antitrombine III (dat de protonoom van de stollingsfactor remt), wat leidt tot de inactivatie van de stollingsfactor Xa en (in mindere mate) Ha. LMWH hebben ook enkele anti-trombine III-gemedieerde ontstekingsremmende eigenschappen die bijdragen aan de trombusorganisatie en de oplossing van symptomen en ontsteking.

LMWH subcutaan toegediend in de standaarddosis, afhankelijk van het lichaamsgewicht (bijvoorbeeld natrium, enoxaparine 1,5 mg / kg s.c. 1 keer per dag, of 1 mg / kg subcutaan elke 2 uur tot een maximum dosis van 200 mg per dag of 200 IE Dalteparine / kg eenmaal daags subcutaan). Obese patiënten kunnen hogere doses nodig hebben, en met cachexie, lagere doses. Bij patiënten met nierinsufficiëntie is UFH effectiever. Controle van het stollingssysteem is niet nodig, omdat LMWH niet significant verlengt de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT), voorspelbare reactie, en er is geen significante correlatie tussen LMWH overdosis en bloeden. De behandeling wordt voortgezet totdat een volledig anticoagulerend effect van warfarine is bereikt. Echter, ervaringen uit het verleden blijkt dat LMWH effectief is voor de langdurige behandeling van diepe veneuze trombose bij patiënten met een hoog risico, dus in sommige gevallen kan LMWH een levensvatbaar alternatief voor warfarine, hoewel warfarine, is waarschijnlijk het middel van keuze vanwege de lage prijs en het gebruiksgemak .

UFH LMWH kunnen worden toegewezen in plaats van de gehospitaliseerde patiënten en patiënten met nierinsufficiëntie (creatinineklaring van 10-50 ml / min) vanwege UFH niet uitgescheiden door de nieren. UFH toegediend bolus en infusie (zie. Tabel. 50-3, blz. 419), adequate anticoagulatie, gedefinieerd als een verhoging van de aPTT 1,5-2,5 maal ten opzichte van de referentiewaarden (of minimale hoeveelheden heparine door serologische 0 verwezenlijken , 2-0,4 U / ml, bepaald door de titaniumtitratie van de protaminetitratie). UFH voor 3,5-5000 ED subcutaan elke 8-12 uur kan de parenterale toediening van UFH vervangen en aldus de motorische activiteit van de patiënt vergroten. De dosis kan worden geselecteerd op basis van APTTV, bepaald vóór de toediening van het geneesmiddel. De behandeling wordt voortgezet totdat adequate hypocoagulatie is bereikt met de toediening van warfarine.

Complicaties van heparinetherapie omvatten bloeding, trombocytopenie (soms met LMWH), netelroos, minder vaak trombose en anafylaxie. Langdurig gebruik van UFH veroorzaakt hypokaliëmie, een toename van de leverenzymactiviteit en osteoporose. Soms veroorzaakt UFH, subcutaan toegediend, huidnecrose. Inpatiënten en mogelijk ook poliklinische patiënten moeten worden gescreend op mogelijke bloeding (sequentiële bloedtesten en tests op verborgen bloed in de ontlasting). Bloedingen als gevolg van overmatige heparinisatie kunnen gestopt worden met protaminesulfaat. De dosis is 1 mg protaminesulfaat per milligram LMWH, toegediend in een snelheid van 1 mg protaminesulfaat in 20 ml isotone natriumchlorideoplossing, intraveneus langzaam gedurende 10-20 minuten of langer. Als u een tweede dosis nodig heeft, moet deze de helft zijn van de eerste. De exacte dosis is echter niet bepaald, omdat protaminesulfaat de inactivatie van factor Xa door heparines met een laag moleculair gewicht slechts gedeeltelijk neutraliseert. Bij het uitvoeren van alle infusies is het noodzakelijk om de patiënt te volgen op de ontwikkeling van mogelijke arteriële hypotensie en reacties vergelijkbaar met anafylactisch.

Warfarine - van de keuze voor langdurige antistollingsbehandeling voor alle patiënten, met uitzondering van zwangere vrouwen (het toont heparine), en patiënten die nieuwe afleveringen gehad of verslechtering van de beschikbare veneuze trombo-embolie tijdens de behandeling met warfarine (zulke patiënten kunnen de kandidaten voor het formuleren cava filter te zijn). Warfarine 5-10 mg gelijktijdig toegediend met geneesmiddelen heparine dan patiënten met proteïne C-deficiëntie die voldoende hypocoagulation heparine bereikt (APTT 1,5-2,5 maal hoger dan de referentiewaarde) voordat de behandeling begint warfarine. Ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie hebben gewoonlijk lagere doses warfarine nodig. Het therapeutische doel is om MHO 2.0-3.0 te bereiken. MHO wordt wekelijks gevolgd in de eerste 1 - 2 maanden behandeling met warfarine en vervolgens maandelijks. De dosis wordt met 0,5-3 mg verhoogd of verlaagd om MHO binnen dit bereik te houden. Patiënten die warfarine gebruiken, moeten op de hoogte zijn van mogelijke interacties van het geneesmiddel, inclusief interacties met vrij verkrijgbare geneeskrachtige kruiden.

Patiënten met voorbijgaande risicofactoren van diepe veneuze trombose (bijvoorbeeld immobilisatie of chirurgische interventie) mogelijk niet warfarine 3-6 maanden. Patiënten met een aanhoudend risico factoren (bijvoorbeeld hypercoagulability), spontane diepe veneuze trombose zonder bekende risicofactoren voor herhaalde diepe veneuze trombose en patiënten met een longembolie in de geschiedenis moet warfarine te nemen voor ten minste 6 maanden en waarschijnlijk voor het leven, als er geen complicaties therapie. Bij patiënten met een laag risico van warfarine in lage doses (ter ondersteuning van MHO binnen 1,5-2,0) kunnen veilig en effectief zijn, in ieder geval voor 2-4 jaar, maar deze behandeling vereist verder bewijs van de veiligheid voordat het kan op grote schaal worden aanbevolen.

Bloeden is de meest voorkomende complicatie. Risicofactoren voor ernstige bloedingen (gedefinieerd als levensbedreigende bloedingen of verlies> 2 eenheden bloedvolume gedurende <7 dagen) zijn als volgt:

• 65 jaar en ouder;
• anamnese van een eerdere gastro-intestinale bloeding of beroerte;
• recent acuut myocardiaal infarct;
• concomitante anemie (Ht <30%), nierinsufficiëntie [serumcreatinineconcentratie> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] of diabetes mellitus.

Anticoagulerend effect kan volledig worden genivelleerd met natriummenadionbisulfiet (vitamine K). De dosis is 1-4 mg per dag, als MHO 5-9; 5 mg per dag, indien MHO> 9; 10 mg intraveneus (langzaam toegediend om anafylaxie te voorkomen) bij bloeding. Bij ernstige bloedingen worden bloedstollingsfactoren, versgevroren plasma of het concentraat van het protrombinecomplex getransfundeerd. Overmatige hypocoagulation (MN> 3-4) zonder bloeden kan worden geëlimineerd door het overslaan van verscheidene antistolling, terwijl de meer frequente controle MHO, en warfarine toe bij een lagere dosis. Soms veroorzaakt warfarine huidnecrose bij patiënten met een tekort aan eiwit C of S.

Andere anticoagulantia zoals directe trombineremmers (bijvoorbeeld hirudine subcutaan toegediend, lepirudine, bivalirudine, dezirudin, argatroban, ximelagatran) en selectieve factor Xa remmers (bijvoorbeeld fondaparinoks), zijn in het proces van het bestuderen van hun toepassing bij de behandeling van acute DVT . Ximelagatran is een orale prodrug die wordt gemetaboliseerd tot melethran (een directe trombineremmer die moeilijk te gebruiken is); ximelagatran vereist geen monitoring van de patiënt en lijkt vergelijkbaar in effectiviteit met LMWH en warfarine.

Filter van de inferieure vena cava (cava filter)

Filter de vena cava inferior (FNPV) kan helpen om longembolie bij patiënten met een diepe veneuze trombose van de onderste ledematen en contra-indicaties te voorkomen voor het ontvangen van antistollingsmiddelen of recidiverende diep veneuze trombose (of embolie), kwam ondanks adequate antistollingsbehandeling. FNPV wordt geplaatst in de holle nerfader onder de nerven door katheterisatie van de interne halsader of dijader. FNPV verminderen het risico van acute en subacute trombotische complicaties, maar op lange termijn complicaties (bv veneuze collateralen kunnen ontwikkelen, biedt een pad voor het omzeilen van FNPV embolie). Bovendien kan de FNPV worden verschoven. Zo kunnen patiënten met recidiverende diepe veneuze trombose of onveranderlijke factoren diepe veneuze trombose risico anticoagulatie vereisen. FNPV biedt enige bescherming totdat de contra-indicaties voor de behandeling met anticoagulantia verminderen of verdwijnen. Ondanks het wijdverbreide gebruik van FNPV, is de effectiviteit bij het voorkomen van LE niet bestudeerd en niet bewezen.

[8], [9],

Trombolytische preparaten

Streptokinase, urokinase en alteplase lossen thrombi op en waarschijnlijk effectiever post-flebitis syndroom dan één natriumheparine, maar het risico op bloedingen is hoger. Het gebruik van deze medicijnen bevindt zich in het stadium van onderzoek. Trombolytische middelen kunnen worden voorgeschreven in de aanwezigheid van grote proximale trombi, vooral in de iliacale en de femorale aders, en met circulerende witte veneuze of blauwe gangrene. Lokale toediening met behulp van een permanente katheter heeft de voorkeur boven een intraveneuze katheter.

Chirurgische behandeling van diepe veneuze trombose van de onderste ledematen

Chirurgische behandeling is zeldzaam. Trombo-embolie, fasciotomie of beide interventies zijn echter verplicht met wit of blauw flegma, resistent tegen trombolytische therapie, om de ontwikkeling van gangreen van de extremiteit te voorkomen.