Diagnose van pyelonefritis

De diagnose van pyelonefritis is gebaseerd op de karakteristieke klinische manifestaties en de resultaten van laboratorium- en instrumentele studies:

• bepaling van karakteristieke lokale symptomen (pijn en spierspanning in de lumbale regio, positief klopsymptoom);
• onderzoek naar urinesedimenten met behulp van kwantitatieve methoden;
• bacteriologisch onderzoek van urine;
• functionele studies van de nieren (verminderde urinedichtheid, mogelijke azotemie);
• echografie van de nieren;
• excretie-urografie;
• dynamische scintigrafie;
• CT en MRI.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Onderzoek en lichamelijk onderzoek bij pyelonefritis

Tijdens het onderzoek zijn meestal tekenen van uitdroging en een droge, beslagen tong zichtbaar. Een opgezette buik, geforceerde flexie en adductie van het been naar het lichaam aan de aangedane zijde zijn mogelijk. Spierspanning in de lumbale regio, pijn bij gelijktijdige bilaterale palpatie van de nierstreek en scherpe pijn in de costovertebrale hoek van de corresponderende zijde worden opgemerkt. Een snelle pols wordt vastgesteld; hypotensie is mogelijk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratoriumdiagnostiek van pyelonefritis

Karakteristieke laboratoriumsymptomen van pyelonefritis zijn onder meer:

• bacteriurie;
• leukocyturie (kan afwezig zijn bij ureterafsluiting aan de aangedane zijde);
• microhematurie;
• proteïnurie (overschrijdt gewoonlijk niet 1-2 g/dag);
• cilindrurie.

Macrohematurie is mogelijk bij nierkoliek veroorzaakt door urolithiasis, evenals bij papillaire necrose. De relatieve dichtheid van de urine kan niet alleen afnemen tijdens het chronische beloop van de ziekte, maar ook tijdelijk in het acute stadium. Leukocytose met een verschuiving van de leukocytenformule naar links (een bijzonder significante verschuiving in de leukocytenformule wordt waargenomen bij een purulente infectie), een matige daling van het hemoglobinegehalte en een toename van de bezinkingssnelheid (ESR) worden bepaald. In het acute stadium van de ziekte, waarbij de tweede nier betrokken is, kan een verhoogd ureum- en creatininegehalte in het bloedserum worden waargenomen.

Normaal gesproken is het niet zo moeilijk om acute vormen van pyelonefritis te diagnosticeren. Het is veel moeilijker om chronische vormen te diagnosticeren, vooral als deze een latent (verborgen) beloop hebben.

Instrumentele diagnostiek van pyelonefritis

Bij acute pyelonefritis kunnen we met behulp van echografie het volgende vaststellen:

• relatieve toename van de niergrootte;
• beperkte mobiliteit van de nieren tijdens het ademen als gevolg van zwelling van het paranefrische weefsel;
• verdikking van het nierparenchym als gevolg van interstitieel oedeem, het optreden van focale veranderingen in het parenchym (hypo-echoïsche gebieden) bij purulente pyelonefritis (in het bijzonder bij nierkarbunkel);
• uitzetting van het nierbekken en de nierkelken als gevolg van een belemmering van de urineafvoer.

Daarnaast maakt echografie het mogelijk om stenen en afwijkingen in de nierontwikkeling op te sporen. Latere manifestaties (bij chronische pyelonefritis) zijn onder andere:

• misvorming van de niercontour;
• vermindering van de lineaire afmetingen en de dikte van het parenchym (verandering van de niercorticale index);
• vergroving van de contouren van de cups.

Met behulp van röntgenonderzoek kunnen de volgende aandoeningen worden geïdentificeerd:

• verwijding en vervorming van het nierbekken;
• spasmen of uitzetting van de hals van de cups, veranderingen in hun structuur;
• pyelectasie;
• asymmetrie en ongelijkmatigheid van de contouren van één of beide nieren.

Met radionuclidemethoden kan functionerend parenchym worden geïdentificeerd en kunnen littekengebieden worden afgebakend.

Computertomografie heeft geen grote voordelen ten opzichte van echografie en wordt voornamelijk gebruikt voor:

• differentiatie van pyelonefritis van tumorprocessen;
• verduidelijking van de kenmerken van het nierparenchym (bij acute pyelonefritis maakt het gedetailleerde destructieve veranderingen in het nierparenchym mogelijk), nierbekken, vaatsteel, lymfeklieren en paranefrisch weefsel.

MRI heeft als voordeel dat het gebruikt kan worden bij intolerantie voor jodiumhoudende contrastmiddelen en bij chronisch nierfalen, wanneer toediening van contrastmiddelen gecontra-indiceerd is.

Een nierbiopsie is niet van groot belang voor de diagnose vanwege de focale aard van de laesie.

Voor de diagnose van chronische pyelonefritis moeten anamnestische indicaties worden meegenomen van eerdere episodes van acute pyelonefritis (waaronder zwangerschapspyelonefritis bij vrouwen), blaasontsteking en andere urineweginfecties.

Differentiële diagnose van pyelonefritis

Bij acute pyelonefritis is het noodzakelijk om cholecystitis, pancreatitis en appendicitis uit te sluiten, bij vrouwen adnexitis (en andere gynaecologische aandoeningen) en bij mannen prostaataandoeningen. Bij kinderen, ouderen en seniele patiënten is differentiële diagnostiek van acute pyelonefritis met acute infecties (griep, longontsteking, sommige darminfecties) noodzakelijk. De differentiële diagnostiek van apostolische nefritis levert grote problemen op. In deze gevallen is computertomografie diagnostisch het meest betrouwbaar.

Diagnostische criteria voor acute pyelonefritis:

• pijn in de lumbale regio, koorts, koude rillingen, overmatig zweten, dysurie;
• positief symptoom van Pasternatsky;
• positieve resultaten van de sneltest voor bacteriurie en leukocyturie.

Bij vrouwen moet een gynaecologische aandoening worden uitgesloten, bij mannen een prostaataandoening.

Chronische latente pyelonefritis vertoont qua klinische presentatie overeenkomsten met chronische latente glomerulonefritis, chronische interstitiële nefritis, hypertensie en niertuberculose. De differentiële diagnose van pyelonefritis is daarom gebaseerd op het vaststellen van de asymmetrische aard van de nierschade (scintigrafie, excretie-urografie, echografie), karakteristieke veranderingen in het urinesediment en anamnesegegevens.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]