Diagnose van prostaatadenoom

De diagnostiek van prostaatkanker heeft de volgende doelen:

• identificatie van de ziekte, bepaling van het stadium ervan en de daarmee gepaard gaande complicaties;
• differentiële diagnose van prostaatkanker adenoom met andere prostaatziekten en urinewegstoornissen;
• selectie van de optimale behandelmethode.

Een van de urgente taken in de diagnostiek van prostaatkanker is de standaardisatie van toegepaste onderzoeksmethoden en de ontwikkeling van het optimale diagnostische algoritme. Volgens de aanbevelingen van de 4e vergadering van het Internationaal Bemiddelingscomité voor Prostaathyperplasie (Parijs, 1997) worden verplichte onderzoeksmethoden voor de eerste beoordeling van de toestand van de patiënt, aanbevolen en optionele onderzoeksmethoden gedefinieerd. Diagnostische methoden die niet worden aanbevolen voor het eerste onderzoek, worden apart belicht.

De eerste fase omvat het verzamelen van anamnese, kwantitatief onderzoek van de klachten van de patiënt met behulp van het IPSS-systeem voor symptomen van prostaataandoeningen en de kwaliteit van leven (QOL)-schaal, het invullen van een urinedagboek (registratie van de frequentie en het volume van het urineren), lichamelijk onderzoek, rectaal toucher van de prostaat en de zaadblaasjes, algemene urineanalyse, beoordeling van de nierfunctie (bepaling van het serumcreatininegehalte) en serum-PSA-analyse.

Aanbevolen methoden zijn onder meer UFM en echografische bepaling van resturine. Optionele methoden zijn onder meer diepgaand onderzoek van de patiënt met behulp van druk-flowtesten en visualisatiemethoden: transabdominale en TRUS, excretie-urografie, urethrocystoscopie. Retrograde urethrografie, urethrale profilometrie, mictiecysto-urethrografie en EMG van de urethrale sfincter worden niet aanbevolen voor het initiële onderzoek.

Tijdens het tweede bezoek worden, na evaluatie van de laboratoriumparameters, een digitaal rectaal toucher van de prostaat, transabdominale echografie van de nieren, blaas en prostaat en TRUS van de prostaat en zaadblaasjes uitgevoerd. Na het uitvoeren van UFM wordt de hoeveelheid urineresidu bepaald met behulp van echografie. Ook wordt een analyse van het prostaatvocht uitgevoerd om de ernst van de gelijktijdige chronische prostatitis te identificeren en te beoordelen.

Om de diagnose "prostaatadenoom" en de aard van de urodynamische stoornissen te verduidelijken, worden op indicatie de volgende onderzoeken uitgevoerd: complexe UDI (cystomanometrie, "druk-flow", EMG, urethrale drukprofiel), excretie-urografie, urethrocystografie, renografie of dynamische nefroscintigrafie, prostaatbiopsie, enz.

De indeling van symptomen in obstructief en irriterend wordt klinisch gezien van fundamenteel belang geacht. Dit maakt het in eerste instantie mogelijk om vermoedelijk de mate van betrokkenheid van de mechanische en dynamische componenten van de obstructie te beoordelen en een verder onderzoeksprogramma voor de patiënt te plannen, onder meer met het oog op de differentiële diagnose van prostaatkankeradenoom met andere aandoeningen die gepaard gaan met vergelijkbare urinewegaandoeningen.

Om een adequate anamnese af te nemen, moet speciale aandacht worden besteed aan de duur van de ziekte, de toestand van de urinewegen, eerdere chirurgische behandelingen en manipulaties, en welke behandelingen er zijn uitgevoerd en momenteel worden uitgevoerd voor prostaatadenoom. De aard van bijkomende aandoeningen wordt verduidelijkt. In dit geval wordt speciale aandacht besteed aan aandoeningen die kunnen leiden tot urineerproblemen (multipele sclerose, parkinsonisme, beroerte, aandoeningen van het ruggenmerg, aandoeningen en letsels van de wervelkolom, diabetes, alcoholisme, enz.). Daarnaast worden de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en de mate van paraatheid voor een mogelijke chirurgische ingreep beoordeeld.

Symptomen van prostaatkanker moeten kwantitatief worden beoordeeld met behulp van het internationale systeem voor totale beoordeling van symptomen bij prostaatziekten IPSS en kwaliteit van leven QOL. De totaalscore wordt als volgt gedocumenteerd: S - 0-35; QOL - 6. In dit geval wordt de ernst van de symptomen met IPSS 0-7 beoordeeld als insignificant, met 8-19 als matig en 20-35 als ernstig. Tijdens een algemeen onderzoek van een patiënt met prostaatkanker moet speciale aandacht worden besteed aan het onderzoek en de palpatie van het suprapubische gebied om blaasoverloop uit te sluiten, om de tonus van de sluitspier van het rectum en de bulbocaverneuze reflex te beoordelen, om de motorische functie en gevoeligheid van de huid van de onderste ledematen te beoordelen om tekenen van gelijktijdige neurogene aandoeningen te identificeren.

Ondanks de belangrijke rol van technische diagnostische instrumenten, is palpatie van de prostaat van groot belang, omdat de evaluatie van de resultaten de persoonlijke ervaring van de arts omvat. Rectaal toucher (digitaal rectaal onderzoek) maakt het mogelijk de grootte, consistentie en configuratie van de prostaat, de pijn (bij chronische prostatitis) en veranderingen in de zaadblaasjes te bepalen en bij palpatie snel tekenen van prostaatkanker te identificeren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriumdiagnostiek van prostaatkanker

Laboratoriumdiagnostiek van prostaatkanker beperkt zich tot het identificeren van ontstekingscomplicaties, tekenen van nier- en leverinsufficiëntie en veranderingen in de bloedstolling. Klinische bloed- en urinetests voor ongecompliceerde prostaatkanker dienen normaal te zijn. Bij ontstekingscomplicaties kan er een leukocytenreactie en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) optreden.

Bij chronisch nierfalen kunnen de hemoglobinewaarden en het aantal rode bloedcellen dalen. Leukocyturie wijst op een toename van ontstekingscomplicaties, en hematurie kan een gevolg zijn van spataderen in de blaashals, blaasstenen en chronische cystitis. Om alle gevallen van microhematurie op te helderen, moeten passende diagnostische maatregelen worden genomen. Vóór de operatie moet in alle gevallen een bacteriologisch onderzoek van de urine worden uitgevoerd om de gevoeligheid van de microflora voor antibiotica en chemotherapie te bepalen.

Een verminderde nierfunctie wordt gekenmerkt door verhoogde creatinine- en ureumspiegels in het bloedserum. Een eerder teken is een afname van het concentratievermogen van de nieren, zoals blijkt uit een afname van het soortelijk gewicht van de urine.

Leverfunctiestoornissen kunnen gepaard gaan met chronisch nierfalen of het gevolg zijn van bijkomende ziekten, die kunnen worden vastgesteld door bepaling van het totale, directe en indirecte bilirubinegehalte, aminotransferaseactiviteit, protrombinecholinesterase, eiwitgehalte en eiwitfracties in het bloed. Dysproteïnemie is een belangrijk diagnostisch teken van trage chronische pyelonefritis bij patiënten met prostaatkanker, wat wijst op een verstoring van de eiwitsynthese door de lever. Studies tonen aan dat er in de latente fase van pyelonefritis bij patiënten met prostaatkanker een neiging is tot een afname van het totale bloedeiwit, terwijl in de fase van actieve ontsteking hyperproteïnemie werd waargenomen. Deze toename neemt toe naarmate chronisch nierfalen zich ontwikkelt.

Onderzoek naar de bloedstolling vóór een operatie is van groot belang. Nierfunctiestoornissen bij patiënten met prostaatkanker tijdens de ontwikkeling van chronische pyelonefritis gaan gepaard met verschuivingen in het hemocoagulatiesysteem, wat zich manifesteert in zowel een afname van de stollingscapaciteit van het bloed als tekenen van hypercoagulatie, en de basis vormt voor mogelijke trombo-embolische en hemorragische complicaties.

Bepaling van de PSA-waarde in combinatie met palpatie van de prostaat en transrectale echografie is momenteel de beste manier om kanker bij prostaatadenomen op te sporen en een groep patiënten te selecteren voor biopsie. Het wijdverbreide gebruik van langdurige medicamenteuze therapie en alternatieve thermische methoden voor de behandeling van prostaatadenomen maken deze studie relevanter.

De PSA-waarden kunnen worden beïnvloed door factoren zoals ejaculatie de dag vóór de test, chronische prostatitis, instrumentele manipulaties in de prostaatklier, ischemie of een prostaatinfarct. Het effect van rectaal toucher wordt momenteel onderzocht.

De diagnostische waarde van de methode neemt aanzienlijk toe bij het bepalen van de concentratie van de vrije PSA-fractie en de verhouding ervan tot het totale PSA in het bloedserum. Het is bekend dat prostaatspecifiek antigeen kan worden vertegenwoordigd door vrij (PSA 10-40%) en vormen geassocieerd met α1-antichymotrypsine (PSA-ACT -60-90%), α2-macroglobuline (<0,1%), proteaseremmer (<1,0%) en inter-α-trypsineremmer (<0,1%). Het is vastgesteld dat het PSA-gehalte bij prostaatkanker lager is dan bij prostaatadenoom. Een PSA/PSA-ratio van minder dan 15% wijst op de mogelijke aanwezigheid van latente prostaatkanker. Patiënten met deze indicator hebben een biopsie nodig.

Instrumentele diagnostiek van prostaatkanker

De belangrijkste indicaties voor biopsie bij prostaatkanker zijn klinische gegevens die wijzen op een mogelijke combinatie van deze ziekte met prostaatkanker. De aanwezigheid van palpatietekenen die wijzen op prostaatkanker of een stijging van de PSA-waarde boven 10 µg/ml (met een PSA-waarde van > 0,15) maakt een prostaatbiopsie noodzakelijk. De lijst met indicaties voor biopsie bij patiënten met prostaatkanker kan worden uitgebreid. De groeiende belangstelling voor medicamenteuze therapie en een toenemende rol van conservatieve behandelmethoden vereisen actievere maatregelen gericht op het identificeren van latente kanker, vooral omdat 20-40% van de maligne neoplasmata van de prostaat in een vroeg stadium niet gepaard gaat met een stijging van de PSA-waarde. Bovendien kan een prostaatbiopsie in sommige gevallen helpen bij het voorspellen van de resultaten van conservatieve behandeling.

Endoscopisch onderzoek van de onderste urinewegen bij patiënten met prostaatkanker wordt als een optionele methode beschouwd. Urethrocystoscopie is geïndiceerd bij aanwezigheid van hematurie, zelfs anamnestisch, of bij verdenking van een blaastumor op basis van röntgenonderzoek of prostaatechografie. In sommige gevallen laten significante veranderingen in de detrusor als gevolg van hypertrofie, trabeculariteit, diverticulose of steenvorming de aanwezigheid van een blaastumor niet uitsluiten. Dit is een indicatie voor endoscopisch onderzoek. Bovendien is het resultaat van sommige alternatieve behandelingen voor prostaatkanker, zoals thermotherapie, thermische ablatie met gerichte ultrasone golven, transurethrale thermische vernietiging met radiofrequentie, interstitiële lasercoagulatie, transurethrale naaldablatie, ballondilatatie en stenting, afhankelijk van de anatomische configuratie van de prostaat, wat het gebruik van urethrocystoscopie ter voorbereiding op deze procedures rechtvaardigt. De noodzaak van endoscopisch onderzoek wordt per specifiek geval bepaald op basis van de klinische situatie.

Dynamische radio-isotopenmethoden spelen een belangrijke rol bij het beoordelen van de functionele toestand van de nieren en de bovenste urinewegen. Dynamische nefroscintigrafie en radio-isotopenrenografie maken het mogelijk om de filtratie- en secretiefuncties van de nieren, het urinetransport door de bovenste urinewegen, het uitvoeren van radio-isotopen-UFM en het bepalen van de hoeveelheid residu-urine te beoordelen.

Röntgenonderzoek was tot voor kort de belangrijkste methode voor diagnostiek en het bepalen van behandelstrategieën voor patiënten met prostaatkanker. De laatste tijd is de visie op de rol van deze methoden echter veranderd, wat tot uiting komt in de aanbevelingen van de International Consensus Committee on Prostate Adenoma, die excretie-urografie classificeert als een optionele methode en deze bij individuele patiënten moet worden uitgevoerd op basis van de volgende indicaties:

• huidige of voorgeschiedenis van urineweginfecties;
• hematurie;
• Huidige of voorgeschiedenis van urolithiasis:
• voorgeschiedenis van eerdere operaties aan het urogenitale stelsel.

Een röntgenonderzoek begint meestal met een overzichtsfoto van de urinewegen, die stenen in de uitlopers van de nieren, urineleiders of blaas kan aantonen. Excretie-urografie stelt u in staat de toestand van de bovenste urinewegen, de mate van verwijding van het nierbekken en de urineleiders in kaart te brengen en bijkomende urologische aandoeningen te identificeren. Het uitvoeren van excretie-urografie bij nierfalen is echter niet geschikt vanwege de geringe informatiewaarde.

Cystografie is een waardevolle diagnostische methode voor prostaatkankeradenoom. Een dalend cystogram toont een blaas met een vullingsdefect in de hals, in de vorm van een heuvel, veroorzaakt door een vergrote prostaat. Divertikels, stenen en blaasneoplasmata kunnen ook zichtbaar zijn. In geval van compressie van de intramurale ureters door hyperplastisch weefsel en deformatie van hun juxtavesicale segmenten met sub- of retrotrigonale groei, kan een karakteristiek radiografisch symptoom van "vishaken" worden waargenomen. Soms worden opstijgende cysto- en pneumocystografie of gecombineerde Kneise-Schober-cystografie met gelijktijdige toediening van 10-15 ml RVC en 150-200 ml zuurstof uitgevoerd om duidelijkere beelden van de blaas te verkrijgen. De reikwijdte van deze onderzoeken is momenteel echter beperkt tot de diagnose van gelijktijdige neoplasmata van de blaas, aangezien de configuratie, groeirichting en grootte van de prostaat effectiever kunnen worden vastgelegd met behulp van echografie.

Retrograde urethrocystografie bij prostaatadenomen toont verlenging, vervorming en vernauwing van de prostaaturethra. De meest voorkomende indicatie voor deze methode is de noodzaak van differentiële diagnostiek van prostaatadenomen met andere aandoeningen die symptomen van infravesicale obstructie vertonen: urethrale strictuur en blaashalssclerose. Daarnaast kan urethrocystografie worden gebruikt om de lengte van de prostaaturethra te meten, van de blaashals tot de zaadbuis, wat soms nodig is bij het plannen van een behandeling met thermische methoden, ballondilatatie of prostaatstenting.

CT is een aanvulling op de diagnostische gegevens over de prostaat die met echografie zijn verkregen en biedt uitgebreide informatie over de topografisch-anatomische relatie met aangrenzende organen. Dit is van groot belang bij het onderscheiden van prostaatkanker en maakt het mogelijk om nauwkeurige informatie te verkrijgen over de verspreiding van het maligne proces buiten het kapsel en de betrokkenheid van regionale lymfeklieren. Het beeld van prostaatkanker op CT wordt gepresenteerd als homogene massa's met duidelijke, gelijkmatige contouren. De belangrijkste tekenen van orgaanveranderingen tijdens de ontwikkeling van kanker zijn wazige contouren van de klier, asymmetrische vergroting, heterogeniteit van de structuur met gebieden met verhoogde dichtheid en verdunning, en vergroting van regionale lymfeklieren. De methode maakt het echter niet mogelijk om kanker in een vroeg stadium te onderscheiden van prostaatkanker en chronische prostatitis.

Recentelijk zijn er gegevens gepubliceerd over het gebruik van MRI bij prostaataandoeningen. Een van de voordelen van de methode is een nauwkeurigere bepaling van de anatomische structuur, configuratie en grootte van het orgaan dankzij het verkrijgen van een beeld in drie ruimtelijke dimensies. Een ander voordeel is de mogelijkheid om weefselkenmerken te beoordelen en de zonale anatomie van de prostaat te identificeren. MRI maakt het mogelijk om de centrale, perifere en transiënte zones van de prostaat duidelijk te identificeren, hun grootte te meten en te vergelijken, en het volume van hyperplastisch weefsel te bepalen. De nauwkeurigheid van het onderzoek wordt verhoogd door het gebruik van speciale transrectale emittercoils. In typische gevallen maken MRI-resultaten het mogelijk om vermoedelijk de morfologische structuur van de prostaat en de stroma-epitheliale verhouding te beoordelen. Bij glandulaire hyperplasie ligt de dichtheid van het beeld dicht bij die van vetweefsel, en met een overwicht van de stromacomponent is een hogere dichtheid kenmerkend. Dit is belangrijk bij het bepalen van de behandelingstactiek, voornamelijk conservatief.

Bij de overgrote meerderheid van de oudere en seniele mannen (80-84%) die klagen over frequent en moeilijk urineren, een zwakke urinestraal en een dwingende aandrang tot urineren, is de diagnose prostaatadenoom onomstotelijk vastgesteld wanneer prostaatvergroting wordt vastgesteld met rectaal toucher en echografie. Bij 16-20% van de patiënten zijn de symptomen van een disfunctie van de onderste urinewegen echter niet geassocieerd met prostaatadenoom. In dit geval wordt differentiële diagnostiek uitgevoerd met obstructieve en niet-obstructieve processen van andere etiologieën, die worden gekenmerkt door vergelijkbare klinische symptomen.

Met behulp van echografie kunnen we zeer belangrijke informatie verkrijgen over de toestand, de grootte van de nieren en de dikte van het parenchym, de aanwezigheid en mate van retentieveranderingen in het nierbekken, bijkomende urologische aandoeningen en de toestand van de blaas en de prostaat.

Bij prostaatadenoom tonen echografieën prostaatvergrotingen in verschillende mate aan, die in de vorm van een afgeronde formatie met gladde contouren het lumen van de blaas gedeeltelijk afsluiten. In dit geval worden de grootte en configuratie van de prostaat, de richting van de lymfekliergroei, veranderingen in de echostructuur en de aanwezigheid van stenen en verkalkingen beoordeeld. Tijdens het onderzoek is het noodzakelijk om het volume van de blaas te bepalen wanneer de aandrang tot urineren optreedt, aandacht te besteden aan de gladheid van de contouren, en echografische tekenen van detrusorhypertrofie en trabeculariteit te detecteren. De methode maakt het mogelijk om met hoge betrouwbaarheid de aanwezigheid van divertikels, stenen en neoplasmata van de blaas uit te sluiten. De diagnostische mogelijkheden van transabdominale echografie beperken zich echter tot het verkrijgen van slechts een algemeen beeld van de prostaat. In de meeste gevallen laat de methode niet toe om specifieke tekenen van prostaatkanker te identificeren, vooral niet in een vroeg stadium. Een fout in de volumemeting van de prostaat en het hyperplastische weefsel is mogelijk.

TRUS is een belangrijke stap in de diagnostiek van prostaatkanker (adenoom). Het maakt een gedetailleerde beoordeling van de prostaatstructuur mogelijk, nauwkeurige metingen van de grootte en het volume, een aparte berekening van het volume van hyperplasieklieren en de detectie van echografische tekenen van prostaatkanker, chronische prostatitis en prostaatkanker. Het gebruik van moderne transrectale multi- of biplane sensoren met een variabele scanfrequentie (5-7 MHz) maakt het mogelijk om een gedetailleerd beeld van het orgaan te verkrijgen, zowel in de lengte als in de dwarsdoorsnede, wat de diagnostische mogelijkheden van de methode en de nauwkeurigheid van de metingen aanzienlijk vergroot.

Het vroegste echografische teken van prostaatadenoom is een toename in de grootte van de prostaat, voornamelijk de anteroposterieure grootte in verhouding tot de hoogte. In de meeste gevallen worden hyperplastische lymfeklieren gedifferentieerd door een keten van verkalkingen op de grens met de perifere delen van de prostaat. De echogeniciteit van de lymfeklieren hangt af van de overheersing van stroma- of glandulaire elementen. De ontwikkeling van de ziekte leidt tot een verdere verandering in de configuratie van de prostaat, die een bolvormige of ovale vorm aanneemt. Tegelijkertijd wordt een toename in het volume van de centrale zone opgemerkt ten opzichte van de perifere zone, die wordt samengedrukt en naar buiten geduwd door hyperplastisch prostaatweefsel, met een aanzienlijk volume waarvan de perifere zone kan worden gevisualiseerd als een dunne hypo-echoïsche strook aan de periferie van het orgaan, in het gebied grenzend aan het rectum.

In sommige gevallen krijgt de prostaat een peervorm door een geïsoleerde verdikking in de middenkwab bij afwezigheid van uitgesproken hyperplastische veranderingen in de laterale kwabben. Deze variant van prostaatadenoomontwikkeling wordt vaak waargenomen bij patiënten met een lange voorgeschiedenis van chronische prostatitis. De aanwezigheid van sclerotische veranderingen en verkalkte haarden in het centrale deel van de prostaat, die tijdens echografie kunnen worden waargenomen. De identificatie van gevallen van prostaatadenoom gepaard gaande met een verdikking in de middenkwab is van fundamenteel belang, aangezien de snelle progressie van infravesicale obstructie bij dergelijke patiënten het gebruik van conservatieve methoden weinig belovend maakt.

Bij echografisch onderzoek van de prostaat worden vaak stenen, verkalkte haarden en kleine cysten gevonden. Verkalkingen worden bij 70% van de patiënten waargenomen, voornamelijk in twee gebieden:

• para-urethraal en in de centrale zone, wat het vaakst wordt waargenomen bij patiënten met prostaatkanker met een vergroting van de middenkwab en een voorgeschiedenis van chronische prostatitis;
• Op de grens tussen de centrale en perifere zone in het gebied van het chirurgische kapsel, dat soms bijna volledig verkalkt is. Deze variant wordt meestal waargenomen bij een aanzienlijke hoeveelheid hyperplastisch weefsel, wat leidt tot compressie van de perifere zone van de prostaat.

Het verschijnen van meerdere kleine cysten in de projectie van de vergrote centrale zone van de prostaat duidt op het eindstadium van het hyperplasieproces, dat morfologisch overeenkomt met het vijfde type structuur van de proliferatieve centra van de prostaat. Dit teken heeft een belangrijke prognostische waarde, vooral bij het plannen van medicamenteuze therapie.

Transrectale echografie is momenteel een van de belangrijkste methoden voor de diagnose van prostaatkankeradenoom, waarmee het volume, de configuratie en de echostructuur van de prostaat kunnen worden beoordeeld. Tegelijkertijd hebben de groeirichting van hyperplasieklieren, de mate van toename in de middenkwab en de kenmerken van de interne structuur van het orgaan een significantere klinische betekenis dan een simpele vaststelling van een toename in het prostaatvolume. Daarom dient transrectale echografie bij elke patiënt met prostaatkankeradenoom te worden uitgevoerd.

De introductie van nieuwe echografietechnieken biedt perspectieven in de diagnostiek: transrectale Doppler-duplex-echografie met kleurmapping van de prostaatvaten, apparaten die visualisatie van de derde projectie en constructie van een driedimensionaal beeld van het orgaan mogelijk maken, en computergestuurde echografiebeeldverwerkingssystemen (AUDEX) ten behoeve van vroege diagnose van prostaatkanker.

UFM is de eenvoudigste screeningstest die patiënten met infravesicale obstructie kan identificeren en een groep patiënten met borderline urineerproblemen kan selecteren voor een diepgaand urodynamisch onderzoek. Bij infravesicale obstructie veroorzaakt door prostaatadenoom nemen de maximale en gemiddelde volumetrische snelheid van de urinestroom af en neemt de duur van het urineren toe. De uroflowmetrische curve wordt vlakker en langer, en bij een significante verstoring van de urineeractiviteit wijkt deze nauwelijks af van het basale niveau. Uroflowmetrie

De meest gebruikte parameters voor de evaluatie van de uroflowmetrische curve zijn de maximale stroomsnelheid (Qmax) en het uitgescheiden urinevolume (V). De resultaten worden gedocumenteerd als Qmax (in ml/s). Uroflowmetrische parameters zijn sterk afhankelijk van het urinevolume, de leeftijd van de patiënt en de onderzoeksomstandigheden. Om betrouwbaardere gegevens te verkrijgen, wordt daarom aanbevolen om UFM ten minste 2 keer uit te voeren onder omstandigheden van functionele vulling van de blaas (150-350 ml), wanneer er een natuurlijke aandrang tot urineren optreedt. Andere factoren die de urineersnelheid beïnvloeden, zijn abdominale spanning en de fysiologische vertraging ervan als gevolg van de angst van de patiënt en een gevoel van ongemak veroorzaakt door de aandrang om te urineren in aanwezigheid van medisch personeel. Willekeurige spanning van de buikdruk om het urineren te vergemakkelijken, veroorzaakt het verschijnen van abnormaal hoge Qmax-uitbarstingen tegen de achtergrond van een karakteristieke intermitterende urinering op de mic-curve. Bij urethrale strictuur is een plateau-achtig diagram te zien, met een curve die snel stijgt tot Qmax in minder dan 1 seconde vanaf het begin van het urineren. Dit is kenmerkend voor een instabiele detrusor.

Ondanks het feit dat UFM een screeningstest is, biedt het uiterst belangrijke informatie over de aard van urinewegaandoeningen, waardoor in sommige gevallen differentiële diagnostiek van prostaatkanker met andere ziekten mogelijk is of een groep patiënten kan worden geselecteerd voor verder urodynamisch onderzoek. Qmax-waarden hoger dan 15 ml/s worden als normaal beschouwd. Om de informatieve waarde van de methode te vergroten, moet UFM worden beoordeeld met inachtneming van de volledige set indicatoren, waaronder, naast Qmax en V, informatie over de totale urineertijd (Ttotaal), de retentietijd voordat de eerste druppels urine verschijnen (T), de tijd tot het bereiken van de maximale stroomsnelheid (Tmax) en de gemiddelde urinestroomsnelheid (Qcp). De grenzen van de objectiviteit van de methode worden bepaald. Zo bedraagt de normale Ttotaal-indicator 10 s voor een volume van 100 ml en 23 s voor 400 ml. Bij een urinevolume in de blaas van minder dan 100 ml en meer dan 400 ml is UFM niet informatief.

Een betrouwbare vergelijking van de resultaten van verschillende onderzoeken die in de loop van de tijd bij één patiënt zijn uitgevoerd, of een vergelijking van gegevens verkregen van verschillende groepen patiënten, is alleen mogelijk op basis van de berekening van speciale indices. Deze indices vertegenwoordigen een proportionele of procentuele verhouding van de werkelijke waarde van een bepaalde uroflowmetrische indicator tot de normale waarde die is vastgesteld voor een bepaald volume urine.

Grootschalige studies hebben aangetoond dat veranderingen in urineerparameters afhankelijk zijn van de leeftijd. Normaal gesproken neemt de Qmax met de leeftijd af met ongeveer 2 ml/s per 10 levensjaren. Als de normale Qmax-indicator voor mannen zonder tekenen van disfunctie van de onderste urinewegen op 50-jarige leeftijd gemiddeld 15 ml/s bedraagt, dan is deze op 83-jarige leeftijd al 6,3 ml/s. Deze dynamiek van urodynamische parameters bij mannen zonder klinische tekenen van prostaatkanker is het gevolg van veroudering van de blaaswand.

In dit verband worden momenteel aangepaste nomogrammen per leeftijdsgroep voorgesteld voor de vergelijkende evaluatie van uroflowgrammen en de berekening van uroflowmetrische indices. In moderne modellen van uroflowmeters worden deze berekeningen automatisch uitgevoerd.

Het bepalen van de hoeveelheid resturine is van fundamenteel belang voor het bepalen van het stadium van de ziekte en de indicaties voor conservatieve of chirurgische behandeling. Het wordt aanbevolen om dit onderzoek direct na het urineren met behulp van echografie uit te voeren. Het is raadzaam om dit onderzoek te combineren met urineretentie (UFM). De recent ontwikkelde techniek van radio-isotopen-UFM biedt de mogelijkheid om gelijktijdig niet-invasief het initiële volume van de blaas, de stroomsnelheid en het volume resturine te bepalen. Radionuclide-UFM wordt meestal 1-2 uur na renografie of nefroscintigrafie met hippuran uitgevoerd. De methode is gebaseerd op een grafische registratie van de hoeveelheid radioactieve stof die zich na intraveneuze toediening in de blaas ophoopt en de evacuatiesnelheid tijdens het urineren. Op basis van de meting van de activiteit boven de blaas na het urineren wordt de hoeveelheid resturine beoordeeld.

De hoeveelheid resturine bij één patiënt kan variëren, afhankelijk van de mate van vulling van de blaas. Bij overvulling kan er zelfs resturine optreden bij patiënten die dit voorheen niet hadden. Als er bij de eerste bepaling een aanzienlijke hoeveelheid resturine wordt aangetroffen, wordt daarom aanbevolen het onderzoek te herhalen.

Extra mogelijkheden voor het detecteren van verborgen detrusordecompensatie worden geboden door farmaco-flowmetrie met bepaling van de hoeveelheid residu-urine na toediening van furosemide. Indien bij matig tot expressie gebrachte infravesicale obstructie tegen de achtergrond van detrusorhypertrofie in de polyurische fase een toename van Qmax wordt waargenomen bij afwezigheid van residu-urine, dan treedt bij een significante afname van de reservecapaciteit van de onderste urinewegen een aanhoudende afname van Qmax op tegen de achtergrond van een merkbare toename van de urineertijd en een toename van het volume residu-urine.

Gestandaardiseerde studie van patiëntklachten met behulp van de IPSS-schaal en digitaal prostaatonderzoek. UFM in combinatie met transabdominale en TRUS-metingen en echografische bepaling van urineresidu zijn de belangrijkste methoden voor objectieve apotheekmonitoring en evaluatie van de effectiviteit van de behandeling. De aanwezigheid en de richting van klinische manifestaties van prostaatadenoom hangen af van de relatie tussen drie hoofdcomponenten: prostaatvergroting door hyperplasie, de ernst van de symptomen en de mate van infravesicale obstructie.

Sector C - patiënten met prostaatvergroting, symptomen van disfunctie van de onderste urinewegen en IVO.

Sector S - patiënten met een asymptomatisch of minimaal symptomatisch beloop van de ziekte bij aanwezigheid van prostaathyperplasie en IVO.

Sector P - patiënten met symptomen van een disfunctie van de onderste urinewegen en obstructieve manifestaties zonder tekenen van prostaatadenoom. Deze groep kan patiënten omvatten met blaashalssclerose, urethrastrictuur, prostaatkanker of chronische prostatitis.

Sector B - patiënten met symptomen van prostaatkanker bij afwezigheid of insignificante manifestatie van obstructieve manifestaties. Deze categorie omvat twee patiëntengroepen: met primair verminderde contractiliteit van de detrusor en gevallen van prostaatkanker in combinatie met hyperreflexie van de blaas. Dit is de meest complexe patiëntencategorie, die gerichte differentiële diagnostiek vereist.

De belangrijkste doelstellingen van de uitgebreide UDI bij patiënten met symptomen van disfunctie van de onderste urinewegen zijn:

• het identificeren van de overeenkomst tussen bestaande disfunctie van de onderste urinewegen, prostaatvergroting en obstructie:
• bevestiging van een obstructie van de onderste urinewegen, bepaling van de mate en locatie ervan;
• beoordeling van de detrusorcontractiliteit;
• identificatie van subklinische neuropathische vesico-urethrale disfunctie en de bijdrage ervan aan de ontwikkeling van prostaat-urethrale obstructie;
• het voorspellen van de resultaten van de gekozen behandelmethode.

Bij het onderzoek van patiënten met symptomen die kenmerkend zijn voor prostaatkanker kunnen de volgende typen urodynamische stoornissen van de onderste urinewegen worden vastgesteld:

• mechanische IVO veroorzaakt door de groei van prostaatkanker;
• dynamische (sympathische) obstructie veroorzaakt door spasmen van de gladde spierelementen van de blaashals, prostaat en prostaaturethra;
• verminderde contractiliteit van de detrusor;
• detrusorinstabiliteit (obstructief of idiopathisch);
• neurogene detrusor hyperreflexie:
• overgevoeligheid van de prostaat of blaas.

Urodynamische methoden spelen een bijzondere rol bij het onderzoek van patiënten met een voorgeschiedenis van klinische of subklinische manifestaties van CZS-ziekten: diabetische polyneuropathie, beroerte, de ziekte van Parkinson, veranderingen in de tussenwervelschijven, enz. in combinatie met prostaatvergroting. Een gedetailleerd urodynamisch onderzoek bij dergelijke patiënten stelt ons in staat de bijdrage van bestaande neurogene aandoeningen aan de symptomen van prostaatkanker te bepalen.

Cystomanometrie - bepaling van de intravesicale druk in verschillende stadia van de blaasvulling en tijdens het urineren. Gelijktijdige meting van de intra-abdominale druk voorkomt vertekening van de onderzoeksresultaten door spanning van de buikspieren, beweging van de patiënt en andere factoren. In combinatie met sfincter-EMG is de methode zeer nuttig bij patiënten met verdenking op neurogene urinewegaandoeningen. Belangrijke parameters van de methode zijn de cystometrische capaciteit, het eerste gevoel van aandrang om te urineren, de compliantie van de blaas en het vermogen om detrusoractiviteit tijdens het vullen te onderdrukken.

Tijdens de vulfase stellen cystomanometriegegevens ons in staat de reservoirfunctie van de blaasdetrusor te evalueren, en de relatie tussen de druk en het volume van de blaas karakteriseert de elastische eigenschappen ervan. De cystomanometriecurve weerspiegelt de fase van de initiële toename van de intravesicale druk, veroorzaakt door het vermogen tot samentrekken, en de daaropvolgende relatief stabiele fase van accommodatie (adaptatie) aan het toenemende volume van de blaas.

Bij een gezond persoon treedt de eerste aandrang tot urineren op wanneer de blaas gevuld is tot 100-150 ml en de intravesicale druk 7-10 cm H₂O bedraagt. Een scherpe aandrang treedt op wanneer de blaas gevuld is tot 250-350 ml en de intravesicale druk 20-35 cm H₂O bedraagt. Dit type blaasreactie wordt normoreflexief genoemd. Een significante stijging van de intravesicale druk en het optreden van een scherpe aandrang tot urineren met een kleine hoeveelheid urine (100-150 ml) komt overeen met detrusorhyperreflexie. Een significante stijging van de intravesicale druk (tot 10-15 cm H₂O) wanneer de blaas gevuld is tot 600-800 ml, wijst op detrusorhyporeflexie.

Cystomanometrie tijdens het urineren stelt ons in staat om de doorgankelijkheid van het vesico-ureterale segment en het contractievermogen van de detrusor te beoordelen. Normaal gesproken bedraagt de maximale intravesicale druk tijdens het urineren bij mannen 45-50 cm H₂O. Een verhoogde intravesicale druk tijdens het urineren wijst op de aanwezigheid van een obstructie bij het legen van de blaas.

Een afname van Qmax duidt in de meeste gevallen op een toename van de intra-urethrale weerstand, maar kan gepaard gaan met een afname van het contractievermogen van de detrusor. Indien de analyse van verplichte en aanbevolen tests onvoldoende bewijs levert voor de diagnose van blaasobstructie, dient de patiënt, met name bij de keuze van invasieve methoden voor de behandeling van prostaatkankeradenoom, een druk-flowonderzoek te ondergaan. Deze methode bestaat uit het registreren van de intravesicale druk tijdens het urineren en het gelijktijdig meten van de volumetrische urinestroom tijdens UFM.

De druk-flowstudie is de enige manier om patiënten met een lage Qmax als gevolg van detrusordisfunctie te onderscheiden van patiënten met een daadwerkelijke blaasuitgangobstructie. Een lage urinestroomsnelheid met een hoge intravesicale druk wijst op een blaasuitgangobstructie. De combinatie van een lage intravesicale druk met relatief hoge Qmax-waarden wijst daarentegen op een niet-obstructieve urinewegobstructie.

Patiënten met borderline-stoornissen zijn van groot klinisch belang. Dynamische observatie en herhaald onderzoek zijn nodig om de ware aard van de overheersende urodynamische stoornissen te identificeren. Als een patiënt met symptomen van urinaire disfunctie geen tekenen van intravasculaire insufficiëntie vertoont, is het onwaarschijnlijk dat traditionele chirurgische behandelmethoden effectief zijn.

De toestand van het blaassluitapparaat wordt beoordeeld op basis van de resultaten van de bepaling van het intra-urethrale drukprofiel. De weerstand die de inwendige en uitwendige sluitspieren en de prostaat uitoefenen door de uitgaande vloeistof (of het gas) wordt gemeten en geregistreerd. Deze methode heeft echter geen brede toepassing gevonden bij de primaire diagnose van prostaatkanker en wordt voornamelijk gebruikt bij het onderzoeken van patiënten met postoperatieve urine-incontinentie.

Ziekten die een differentiële diagnose van prostaatkanker vereisen

Ziekten met obstructieve symptomen:

• urethrale strictuur;
• sclerose van de blaashals;
• prostaatkanker;
• verminderde contractiliteit van de blaas (neurogene of andere oorzaken);
• prostaatkanker.

Ziekten met irritatiesymptomen:

• urineweginfectie;
• prostaatontsteking;
• detrusorinstabiliteit;
• blaaskanker (in situ);
• vreemd voorwerp (steen) in de blaas:
• stenen in het onderste derde deel van de urineleider.

Zoals hierboven aangetoond, kunnen aandrang tot urineren en urine-incontinentie ook voorkomen bij niet-obstructieve aandoeningen en worden ze geassocieerd met instabiliteit van detrusorcontracties. Urinewegproblemen bij ouderen en seniele mannen die gepaard gaan met instabiliteit van detrusorcontracties worden waargenomen bij cerebrale atherosclerose, parkinsonisme, discogene aandoeningen van de wervelkolom, pernicieuze anemie en vooral vaak bij diabetes mellitus. Deze patiënten ervaren meestal een verzwakking van de urinestraal, die in kleine porties wordt uitgescheiden, een gevoel van onvolledige lediging van de blaas en de aanwezigheid van resturine. Deze symptomen worden vaak geïnterpreteerd als manifestaties van prostaatobstructie, en patiënten ondergaan een chirurgische behandeling. Een onjuist uitgevoerde operatie, in gevallen waarbij detrusorinstabiliteiten geen gevolg zijn van infravesicale obstructie, verergert de toestand van de patiënt aanzienlijk.

Neurogene detrusorhyporeflexie (areflexie) wordt gekenmerkt door moeite met urineren, wat kan leiden tot een foutieve diagnose van prostaatkankeradenoom. Het treedt op wanneer de geleiding van efferente impulsen naar de blaas vanuit de segmenten SII-IV van het ruggenmerg verstoord is, evenals wanneer de afferente banen van de blaas naar de corresponderende segmenten van het ruggenmerg verstoord zijn of de supraspinale geleidingsbanen beschadigd zijn. Detrusorareflexie kan een gevolg zijn van ischemische of traumatische myelopathie, multiple sclerose, veranderingen in de tussenwervelschijven, diabetische polyneuropathie. De diagnose van een neurologische aandoening die detrusorareflexie veroorzaakt, kan worden gesteld op basis van de anamnese, neurologisch en urodynamisch onderzoek. Schade aan de sacrale segmenten van het ruggenmerg wordt gediagnosticeerd op basis van een afname van de oppervlakkige gevoeligheid in het perineum en het verdwijnen van de bulbocaverneuze reflex, die wordt veroorzaakt door kortdurende compressie van de glans penis. Als reactie hierop treedt een snelle contractie op van de willekeurige sluitspier van de anus en een contractie van de bulbocaverneuze spier, visueel vastgesteld. De afwezigheid van de bulbocaverneuze reflex wijst op een beschadiging van de reflexboog ter hoogte van de sacrale segmenten van het ruggenmerg. De diagnose detrusorareflexie wordt bevestigd door UDI: "druk-flow" of cystomanometrie in combinatie met EMG van de externe sluitspier.

Een methodisch, correct opgezet onderzoek van patiënten maakt het mogelijk om de meeste van de hierboven genoemde aandoeningen tijdig te ontdekken.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]