Prostaatkanker (prostaatkanker) - Diagnose

Momenteel bestaat het optimale diagnostische proces voor een vroege en dus tijdige diagnose van prostaatkanker uit een rectaal toucher en bepaling van de activiteit van serum PSA en derivaten daarvan.

Prostaatechografie (transrectaal, transabdominaal) en transrectale multifocale prostaatbiopsie. Nauwkeurige klinische stadiëring is essentieel voor het kiezen van de optimale behandelstrategie voor patiënten met prostaatkanker en helpt bij het bepalen van de waarschijnlijke uitkomst. Diagnostische methoden die helpen bij het bestuderen van de prevalentie van de ziekte: rectaal toucher, bepaling van PSA-waarden en tumordifferentiatie, radiodiagnostiek van prostaatkanker en lymfeklierdissectie in het bekken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitaal rectaal onderzoek

Rectaal toucher is een basisdiagnostische techniek voor het eerste onderzoek van patiënten met prostaatkanker. Het gebruiksgemak gaat gepaard met een vrij lage nauwkeurigheid bij het bepalen van de prevalentie van het tumorproces. Rectaal toucher helpt bij het identificeren van maximaal 50,0% van de tumoren met extracapsulaire groei. Ongeveer de helft van de gevallen van gelokaliseerd prostaatkanker, volgens rectaal toucher, is intraoperatief gestadieerd T3 en zelfs T4, wat de waarde van deze techniek vermindert. Desalniettemin maken de eenvoud en lage kosten rectaal toucher onmisbaar, zowel bij primaire diagnostiek als bij latere stadiëring, vooral in combinatie met andere methoden. Serum prostaatspecifiek antigeen PSA is een serineprotease die bijna uitsluitend door het prostaatepitheel wordt geproduceerd. De maximale normaalwaarde van PSA is 4,0 ng/ml. Recente studies wijzen op een vrij hoge frequentie van detectie van klinisch significante gevallen van prostaatkanker (tot 26,9%) bij lagere PSA-waarden. In dit verband adviseren de meeste buitenlandse auteurs om een prostaatbiopsie uit te voeren wanneer de PSA-waarde boven 2 ng/ml stijgt.

De PSA-waarde weerspiegelt over het algemeen de prevalentie en is direct gerelateerd aan het pathologische stadium en volume van de tumor. Veel onderzoekers merken een duidelijke correlatie op tussen de preoperatieve serum-PSA-waarden en de frequentie van extracapsulaire uitbreiding. Het is aangetoond dat er een significant risico op extracapsulaire uitbreiding bestaat bij patiënten met een PSA-waarde hoger dan 10,0 ng/ml. Bij deze categorie patiënten is de kans op extraprostatische tumoruitzaaiing ongeveer 2 keer hoger in vergelijking met patiënten met een PSA-waarde lager dan 10,0 ng/ml. Bovendien heeft 20% van de mannen met een PSA-waarde hoger dan 20,0 ng/ml en 75% met een waarde hoger dan 50 ng/ml laesies van de regionale bekkenlymfeklieren. Een PSA-waarde hoger dan 50 ng/ml gaat gepaard met een hoog risico op een gedissemineerd proces, en meer dan 100 ng/ml duidt altijd op metastasen op afstand.

Omdat het PSA-niveau afhankelijk is van een aantal bijkomende ziekten van de klier (prostatitis, adenoom) en de mate van tumordifferentiatie, moet het in combinatie met andere indicatoren worden beoordeeld.

Om de specificiteit van deze diagnostiek van prostaatkanker (prostaatkanker) te vergroten, worden verschillende PSA-parameters (derivaten) voorgesteld, waarvan de volgende van groot klinisch belang zijn: de vrije en totale PSA-ratio (f/t-PSA), het niveau van de jaarlijkse PSA-groei, de waarde van de PSA-dichtheid van de prostaat en de overgangszone, leeftijdsnormen en de periode van verdubbeling van de PSA-spiegel. Van het grootste klinische belang is de bepaling van de coëfficiënt van de verhouding van vrij en gebonden PSA (f/t-PSA). Als een dergelijke verhouding 7-10% niet overschrijdt, hebben we het voornamelijk over kanker, terwijl we bij een coëfficiënt van 25% met zekerheid kunnen spreken van prostaatadenoom. PSA-dichtheid is de verhouding van de serum-PSA-spiegel tot het prostaatvolume. Waarden van de berekende waarde die 0,15 ng / (ml x cm ² ) overschrijden, duiden op prostaatkanker. Een jaarlijkse stijging van de PSA-spiegel met opeenvolgende metingen van meer dan 0,75 ng / ml betekent ook een kwaadaardig proces. De specificiteit van deze indicator is echter vrij laag vanwege het gebruik van testsystemen met verschillende drempelgevoeligheid.

Dankzij de nieuwste inzichten in de moleculaire biologie kunnen we nieuwe tumormarkers ontdekken en in de klinische praktijk introduceren die een hogere gevoeligheid en specificiteit hebben dan PSA. Onder de mogelijke alternatieven kunnen we de bepaling van hepsine, NMP 48 en een aantal andere markers noemen. Een van de meest veelbelovende biomarkers wordt PSA3 (DD3) genoemd, die in de urine kan worden bepaald na een digitaal rectaal onderzoek van de prostaat. De gevoeligheid en specificiteit van deze methode bedragen respectievelijk 74 en 91%, wat met name van belang is voor patiënten met een PSA-waarde lager dan 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prostaatbiopsie

Prostaatbiopsie is een belangrijke en noodzakelijke stap in het diagnostisch proces van prostaatkanker. Het biedt niet alleen histologische bevestiging van de diagnose, maar maakt het ook mogelijk om de prevalentie en de grootte van de tumor, de mate van differentiatie en de aard van de groei te beoordelen. Deze gegevens zijn doorslaggevend voor het bepalen van het klinische stadium van de ziekte en de prognose voor een specifieke patiënt, evenals voor de keuze van de behandelmethode.

De momenteel geaccepteerde methode is transrectale multifocale biopsie onder echografische controle met behulp van een speciale dunne automatische naald. De voorheen veelgebruikte aspiratiebiopsie, die alleen de aanwezigheid van een tumor bevestigde, maar geen betrouwbare informatie gaf over de histologische structuur, wordt steeds minder gebruikt.

Met de introductie van serum-PSA-bepaling in de klinische praktijk zijn de indicaties voor het uitvoeren van een biopsie uitgebreid.

Standaardindicaties:

• een stijging van het PSA-niveau boven de leeftijdsgrens: de drempelwaarde wordt gesteld op 4 ng/ml, maar bij patiënten jonger dan 50 jaar wordt deze grens verlaagd tot 2,5 ng/ml;
• een knobbel in de prostaat die wordt ontdekt bij een rectaal toucher;
• hypo-echoïsche foci gedetecteerd door TRUS;
• de noodzaak om het stadium van de ziekte te verduidelijken en de behandelmethode te bepalen voor bevestigde prostaatkanker bij gebrek aan voldoende gegevens (na TUR, open adenomectomie), evenals tijdens observatie na radiotherapie als er een vermoeden bestaat van terugval van de ziekte.

Contra-indicaties voor een biopsie kunnen zijn: duidelijke aambeienklieren waardoor het inbrengen van een echografie-sonde in het rectum lastig is, proctitis, een ernstige algemene toestand van de patiënt, verergering van infectieziekten, koorts en het gebruik van medicijnen door de patiënt die de bloedstolling remmen.

Het belangrijkste technische principe is de systematische uitvoering van biopsieën, d.w.z. weefselkolommen worden niet alleen uit verdachte gebieden genomen, maar ook gelijkmatig uit de gehele perifere zone. Momenteel is de standaard nog steeds het zes-velden (sextant) biopsieschema, waarbij drie weefselkolommen worden genomen uit de perifere zone van elke prostaatkwab: uit het basale, middelste (tussen basis en apex) en apicale deel van de prostaatklier. De kolommen worden verkregen door de bissectrice te bepalen van de hoek tussen de verticale lijn en de rechte lijn die langs de rand van de prostaat loopt in het transversale scanvlak. Extra kolommen worden genomen uit hypo-echogene of palpabele foci.

Momenteel is de techniek van lateralisatie van injecties veelbelovender. De kolom wordt langs de rand van de kliercontour genomen, wat zorgt voor een maximale representatie van het weefsel van de perifere zone in de kolom. In de afgelopen jaren zijn schema's met 8, 10, 12 of meer injecties steeds wijdverbreider geworden, die hun voordeel hebben bevestigd, vooral bij PSA minder dan 10 ng/ml en met een prostaatvolume van meer dan 50 cm ². Voor een klier met een volume van minder dan 50 cm ² is een waaierbiopsietechniek voorgesteld, waarbij alle zes injecties in één vlak worden uitgevoerd dat door de apex van de klier gaat, wat zorgt voor een completere opname van weefsel van de perifere zone.

Er wordt een biopsie uit de zaadblaasjes genomen als de PSA-waarden hoger zijn dan 20 ng/ml, de tumor zich in de basale delen van de klier bevindt en er op echografie tekenen zijn van invasie.

Bij de beoordeling van het verkregen biopsiemateriaal moet niet alleen rekening worden gehouden met de aanwezigheid van prostaatkanker, maar ook met de omvang van de laesie (één of beide lobben van de klier, het aantal kolommen met de tumor en de lokalisatie ervan binnen de lob, de frequentie van detectie van tumorweefsel of de omvang ervan in elke kolom), de mate van tumordifferentiatie volgens de Gleason-schaal, de betrokkenheid van het klierkapsel, vasculaire en perineurale invasie (als een ongunstig prognostisch teken), evenals prostaat intra-epitheliale neoplasie, met name hooggradig, wat wordt beschouwd als een precancereuze aandoening.

Aangezien de afwezigheid van kankercellen in de weefselmonsters die tijdens de biopsie zijn verkregen, geen garantie biedt voor de afwezigheid van een kwaadaardige tumor, rijst vanzelfsprekend de vraag of een herhalingsbiopsie nodig is. Indicaties voor een herhalingsbiopsie:

• hooggradige intra-epitheliale prostaattumor vastgesteld tijdens de eerste biopsie;
• een neiging tot een toename van de hoeveelheid PSA bij een patiënt met een negatieve primaire biopsie, een jaarlijkse stijging van de PSA van meer dan 0,75 ng/ml;
• detectie van voorheen niet-waarneembare palpatoire en/of echografische veranderingen bij een patiënt met een primaire negatieve biopsie;
• vermoedens over het niet-radicale karakter van radiotherapie tijdens de observatie van de patiënt;
• gebrek aan voldoende informatie over de tumor na de eerste aspiratiebiopsie.

De techniek van herhaalde transrectale multifocale prostaatbiopsie verschilt van de primaire biopsie doordat er niet alleen weefselkolommen uit de perifere zone van de prostaatklier moeten worden genomen, maar ook uit de overgangszone. De kans op het detecteren van kanker met een negatieve primaire biopsie uit de perifere zone neemt daar aanzienlijk toe. Het aantal biopten tijdens de herhaalde procedure neemt dus toe ten opzichte van de eerste biopsie. De herhaalde procedure wordt 3-6 maanden na de eerste biopsie uitgevoerd.

De meest voorkomende complicaties van een transrectale prostaatbiopsie zijn macrohematurie, hemospermie, rectaal bloedverlies, vegetatief-vasculaire reacties, koorts, acute urineretentie, schade aan de blaas en urethra. Er bestaat ook een risico op het ontstaan van een prostaatabces en epididymitis. De verspreiding van tumorcellen langs de naald in het prostaatweefsel heeft tot op heden geen bewezen klinische betekenis, evenals mogelijke hematogene verspreiding van de tumor als gevolg van de biopsie.

Differentiatiegraad prostaatkanker (prostaatkanker)

De mate van adenocarcinoomdifferentiatie beïnvloedt ook de frequentie van extracapsulaire uitbreiding. De kans op het detecteren van extracapsulaire uitbreiding in het chirurgische materiaal met een Gleason-som van minder dan 7 is 3,7-16,0% en met een som van 7 of meer 32-56%. De nauwkeurigheid van het voorspellen van extraprostatische tumoruitbreiding op basis van de PSA-waarde en de Gleason-som (met name bij patiënten met een PSA-waarde hoger dan 10 ng/ml en een Gleason-som van meer dan 7) overtreft de resultaten van MRI aanzienlijk en bedraagt respectievelijk 89,7% en 63,3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stralingsdiagnostiek van prostaatkanker (prostaatkanker)

TRUS, CT en MRI worden gebruikt bij de diagnostiek en preoperatieve stadiëring van prostaatkanker voor drie doeleinden: het bepalen van de mate van lokale verspreiding van het proces (hypo-echoïsche foci, extracapsulaire uitbreiding en invasie in de zaadblaasjes), de toestand van regionale lymfeklieren en de aanwezigheid van uitzaaiingen op afstand. Veel studies hebben aangetoond dat er geen verschil is in de nauwkeurigheid van het bepalen van de mate van lokale verspreiding van prostaatkanker tussen MRI en TRUS. Aangetoond is dat de sensitiviteit van TRUS bij het bestuderen van de aanwezigheid en lokalisatie van extracapsulaire uitbreiding slechts 66,0% bedraagt, en de specificiteit bij het diagnosticeren van prostaatkanker 46,0%.

De introductie van MRI met een endorectale coil in de klinische praktijk heeft de gevoeligheid en specificiteit van de methode bij het diagnosticeren van extracapsulaire extensie vergroot. Selectiecriteria voor dergelijke groepen:

• meer dan 50,0% van de positieve kolommen verkregen bij prostaatbiopsie met een PSA-niveau van minder dan 4 ng/ml en een Gleason-score van 7:
• PSA-niveau 4-10 ng/ml met Gleason-score 5-7:
• PSA-niveau 10-20 ng/ml met Gleason-score 2-7

De relatief lage efficiëntie van stralingsmethoden bij het diagnosticeren van regionale lymfeklierbetrokkenheid beperkt hun bruikbaarheid. De meeste auteurs achten het wenselijk om CT en MRI uit te voeren om de betrokkenheid van regionale lymfeklieren te bepalen bij patiënten met focale veranderingen in het rectale toucher in de vorm van klieren met een "kraakbeendichtheid" (hoge kans op extracapsulaire uitbreiding) en ongunstige prostaatbiopsieresultaten (Gleason-som hoger dan 7, perineurale invasie).

De aanwezigheid en prevalentie van botmetastasen weerspiegelen duidelijk de prognose en hun vroege detectie waarschuwt de arts voor mogelijke complicaties. De meest gevoelige methode voor het detecteren van botmetastasen is scintigrafie. Qua gevoeligheid is deze methode superieur aan lichamelijk onderzoek, bepaling van de alkalische fosfatase-activiteit in het bloedserum (in 70% van de gevallen gaan botmetastasen gepaard met een verhoogde activiteit van de botisovorm van alkalische fosfatase) en radiografie. De kans op het detecteren van botmetastasen met een lage PSA-waarde is laag en bij afwezigheid van klachten met een PSA van minder dan 20 ng/ml, sterk en matig gedifferentieerde tumoren, kan scintigrafie worden vermeden. Tegelijkertijd is osteoscintigrafie geïndiceerd bij laaggedifferentieerde tumoren en kapselinvasie, ongeacht de PSA-waarde.

Bekkenlymfeklierdissectie

Lymfeklierdissectie in het bekken (open of laparoscopisch) is de "gouden standaard" voor het bepalen van de omvang van het tumorproces in de regionale lymfeklieren vanwege de lage sensitiviteit en specificiteit van klinische en radiologische methoden. Zo is volgens nomogrammen (tabel van Partin) de kans op betrokkenheid van regionale lymfeklieren met een Gleason-waarde van 8-10 8-34%, terwijl histologisch onderzoek van klieren die tijdens lymfeklierdissectie bij deze groep patiënten zijn verwijderd, de aanwezigheid van een tumorproces in 55-87% aantoonde. Lymfeklierdissectie wordt vaak uitgevoerd vóór verschillende behandelmethoden voor patiënten met prostaatkanker (retropubische, perineale prostatectomie, radiotherapie). De criteria voor het uitvoeren van laparoscopische lymfeklierdissectie in het bekken vóór de definitieve behandelingsoptie zijn nog niet definitief vastgesteld. Meestal wordt deze uitgevoerd bij patiënten met een Gleason-waarde van meer dan 8, wat een hoge kans op extracapsulaire uitbreiding oplevert, volgens rectaal toucher. PSA hoger dan 20 ng/ml of de aanwezigheid van vergrote lymfeklieren volgens de radiologische diagnostiek van prostaatkanker (prostaatkanker).

Opgemerkt dient te worden dat de voorspellende waarde van de bovengenoemde indicatoren toeneemt met de totale beoordeling ervan. Een belangrijke bijdrage op dit gebied werd geleverd door AV Partin et al., die, na analyse van de resultaten van RP bij enkele duizenden patiënten, nomogrammen (Partin-tabellen) creëerden waarmee de kans op gelokaliseerde prostaatkanker, extracapsulaire uitbreiding, lymfeklier- en zaadblaasjeslaesies bij patiënten kan worden voorspeld. Deze tabellen werden ontwikkeld op basis van een vergelijking van preoperatieve PSA-waarden, de Gleason-som, prostaatbiopsiegegevens en pathomorfologische conclusies van de macropreparatie na de operatie.