Diagnose van panhypopituitarisme

In typische gevallen is de diagnose panhypopituïtarisme eenvoudig. Het optreden van een complex van symptomen van hypocorticisme, hypothyreoïdie en hypogonadisme na een gecompliceerde bevalling of door een andere oorzaak wijst op hypothalamus-hypofyse-insufficiëntie. Een tijdige diagnose is vertraagd bij patiënten met het slug-syndroom van Sheehan, hoewel het uitblijven van lactatie na de bevalling, gepaard gaande met bloedingen, langdurig verlies van werkvermogen en menstruatiestoornissen, zou moeten wijzen op hypopituïtarisme.

Een aantal laboratoriumparameters zijn van diagnostische waarde. Hypochrome en normochrome anemie kan worden waargenomen, vooral bij ernstige hypothyreoïdie, soms leukopenie met eosinofilie en lymfocytose. In combinatie met diabetes insipidus gaat hypopituïtarisme gepaard met een lage relatieve dichtheid van urine. De bloedglucosespiegel is laag en de glycemische curve met glucosebelasting is afgevlakt (hyperinsulinisme). Het cholesterolgehalte in het bloed is verhoogd. Het gehalte aan adenohypofysehormonen (ACTH, TSH, STH, LH en FSH) in het bloed en de urine neemt af.

Bij gebrek aan de mogelijkheid van directe bepaling van hormonen, kunnen indirecte testen worden gebruikt. Zo wordt de ACTH-reserve in de hypofyse geschat door de test met metopiron (Su=4885), die de biosynthese van cortisol in de bijnierschors blokkeert, en door het mechanisme van negatieve feedback, wat een verhoging van het ACTH-gehalte in het bloed veroorzaakt. Uiteindelijk neemt de productie van corticosteroïden, voorlopers van cortisol, voornamelijk 17-hydroxy- en 11-deoxycortisol, toe. Dienovereenkomstig neemt het 17-OCS-gehalte in de urine sterk toe. Bij hypopituïtarisme is er geen significante reactie op de toediening van metopiron. De test wordt als volgt uitgevoerd: 750 mg van het geneesmiddel in granulaat wordt elke 6 uur oraal toegediend gedurende 2 dagen. Het 17-OCS-gehalte in de dagelijkse urine wordt vóór de test en op de tweede dag van inname van metopiron geanalyseerd.

De initiële corticosteroïdspiegel in het bloed en de urine is meestal verlaagd. Bij toediening van ACTH neemt de corticosteroïdspiegel toe, in tegenstelling tot bij patiënten met de ziekte van Addison, d.w.z. primair hypocorticisme. Bij een lange ziekteduur neemt de reactiviteit van de bijnieren op de toediening van ACTH echter geleidelijk af. De aanwezigheid van hypogonadisme bij vrouwen wordt aangegeven door een daling van de oestrogeenspiegel, en bij mannen door een daling van de testosteronspiegel in het bloed en de urine.

Een laag basaal metabolisme, verlaagde bloedspiegels van eiwitgebonden jodium of butanol-extraheerbaar jodium, vrij thyroxine, trijodothyronine, schildklierstimulerend hormoon (SSH) en ¹³¹ I-absorptie door de schildklier wijzen op een afname van de functionele activiteit. Het secundaire karakter van hypothyreoïdie wordt bevestigd door een verhoogde accumulatie van ¹³¹ I in de schildklier en een verhoogde concentratie schildklierhormonen in het bloed na toediening van SSH.

De differentiële diagnose van panhypopituïtarisme is niet altijd eenvoudig. Een aantal ziekten die leiden tot gewichtsverlies (kwaadaardige tumoren, tuberculose, enterocolitis, spruw en spruwachtige syndromen, porfyrie) moeten worden onderscheiden van hypothalamus-hypofyse-insufficiëntie. Uitputting bij de bovengenoemde ziekten ontwikkelt zich echter, in tegenstelling tot hypothalamus-hypofyse-insufficiëntie, geleidelijk en is het gevolg van de ziekte, en niet de dominante manifestatie ervan; alleen bij een verminderde absorptie in de darm (spruw, enterocolitis, enz.) kan uitputting gepaard gaan met secundaire endocriene insufficiëntie.

De ernst van de bloedarmoede biedt soms aanleiding voor een differentiële diagnose met bloedziekten, en ernstige hypoglykemie kan pancreas-tumoren (insulinomen) stimuleren.

Primaire hypothyreoïdie wordt uitgesloten door een laag gehalte aan schildklierstimulerend hormoon (TSH) in het bloed en een toename van de functionele activiteit van de schildklier door toediening van exogeen schildklierstimulerend hormoon.

De differentiële diagnose van panhypopituïtarisme is vooral lastig in gevallen waarin de primaire hypothyreoïdie gecompliceerd wordt door stoornissen in de seksuele sfeer en door perifere polyendocriene insufficiëntie (Schmidt-syndroom), waarbij primaire auto-immuunschade aan de bijnieren, de schildklier en vaak de gonaden optreedt.

In de klinische praktijk is de meest relevante differentiatie van hypofysecachexie van uitputting als gevolg van psychogene anorexia, die voorkomt bij jonge meisjes en zeer zelden bij jonge mannen als gevolg van een psychotraumatische conflictsituatie of een actieve wens om af te vallen en gedwongen weigering van voedsel. Verminderde eetlust tot en met een volledige afkeer van voedsel gaat bij psychogene anorexia gepaard met een schending of verdwijning van de menstruatie, zelfs vóór het ontstaan van ernstige uitputting. Het geslachtsapparaat atrofieert geleidelijk, functionele stoornissen van het maag-darmkanaal en meerdere symptomen van endocriene insufficiëntie treden op. De doorslaggevende factor bij de differentiële diagnostiek is de anamnese, het behoud van fysieke, intellectuele en soms zelfs creatieve activiteit met een extreme mate van uitputting, het behoud van secundaire geslachtskenmerken in combinatie met diepe atrofie van de genitaliën.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]