Diagnose van persisterend galactorroe-amenorroe-syndroom

Als de diagnose van typische vormen van aanhoudend galactorroe-amenorroesyndroom vandaag de dag vrij eenvoudig lijkt, dan is de differentiële diagnose van "uitgewiste", "incomplete" vormen van symptomatische vormen van aanhoudend galactorroe-amenorroesyndroom, evenals van verschillende onduidelijk gedefinieerde en slecht bestudeerde klinische syndromen, waarbij galactorroe zich ontwikkelt tegen de achtergrond van normale serumprolactinespiegels en de correctie ervan het beloop van de onderliggende ziekte niet verandert en de toestand van de patiënt niet verlicht, zeer complex.

Het laboratorium- en instrumentele onderzoek dat nodig is om de aanwezigheid van aanhoudend galactorroe-amenorroesyndroom te bevestigen, bestaat uit 4 stadia:

1. bevestiging van de aanwezigheid van hyperprolactinemie door bepaling van het serumniveau van prolactine;
2. uitsluiting van symptomatische vormen van het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom (bepaling van de functionele toestand van de schildklier, uitsluiting van het Stein-Leventhalsyndroom, lever- en nierfalen, neuroreflex- en medicamenteuze effecten, enz.);
3. verduidelijking van de toestand van de adenohypofyse en de hypothalamus (röntgenfoto van de schedel, computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van het hoofd, indien nodig met aanvullend contrast), carotisangiografie;
4. verduidelijking van de toestand van verschillende organen en systemen tegen de achtergrond van chronische hyperprolactinemie (bepaling van het niveau van gonadotropinen, oestrogenen, DHEA-sulfaat, onderzoek naar de toestand van het koolhydraat- en vetmetabolisme, het skeletstelsel, enz.).

Bij het beoordelen van prolactinewaarden bij kleine afwijkingen van de norm, is het raadzaam om drie tot vijf onderzoeken uit te voeren om foutieve conclusies te voorkomen. Vaak is namelijk de manipulatie van de bloedafname zelf de oorzaak van matige hyperprolactinemie.

Een speciale groep zou patiënten moeten omvatten met galactorroe tegen de achtergrond van een normale ovulatie- en menstruatiecyclus, met klinische manifestaties van het asthenoneurotisch syndroom, soms met elementen van kankerfobie, die constant controleren op afscheiding uit de borstklieren en reflexmatig galactorroe in stand houden door zelfpalpatie. Bij deze patiënten, in tegenstelling tot patiënten met een aanhoudend galactorroe-amenorroesyndroom met hoge prolactinespiegels, is galactorroe de belangrijkste klacht die ze voortdurend aan de arts voorleggen, in combinatie met andere klachten van neurasthenische aard. Het stoppen van de zelfpalpatie bij veel van deze patiënten helpt om galactorroe te elimineren.

Bepaling van de serumprolactinespiegel heeft niet alleen diagnostische waarde, maar ook differentiële diagnostische waarde. Een matige stijging komt vaker voor bij "idiopathische" vormen, en een significant verhoogde hormoonspiegel bij prolactinomen. Het is algemeen aanvaard dat prolactinemie boven 200 mcg/l betrouwbaar wijst op de aanwezigheid van een prolactinoom, zelfs bij radiologisch intacte sella turcica. Om "latente", "voorbijgaande" hyperprolactinemie op te sporen, wordt dynamische bepaling van prolactine overdag en in verschillende fasen van de menstruatiecyclus gebruikt. Een "overdreven", hyperergische nachtelijke stijging van de prolactinespiegel die het normale maximum overschrijdt, evenals periovulatoire hyperprolactinemie zijn kenmerkend.

Tot voor kort stonden specialisten voor een raadsel vanwege de discrepantie die bij een aantal patiënten werd waargenomen tussen de vrij hoge serumprolactinespiegels en de extreem slecht gepresenteerde klinische symptomen van HG, in combinatie met resistentie tegen de therapie met dopamine-agonisten. Recente studies, gericht op het bestuderen van prolactine-isovormen, hebben het mogelijk gemaakt een antwoord op deze vraag te vinden. Het bleek dat de totale pool van immunoreactief prolactine vormen met verschillende molecuulgewichten omvat. Bij patiënten met klassieke symptomen van HG wordt prolactine met een molecuulgewicht van 23 kDa gedetecteerd in het bloedserum door middel van gelfiltratie, terwijl bij vrouwen zonder het typische symptoomcomplex van aanhoudende galactorroe-amenorroe de overheersende vorm (80-90% van de totale pool) prolactine is met een molecuulgewicht van meer dan 100 kDa (big-big-prolactine), dat een lage biologische activiteit heeft (het fenomeen macroprolactinemie). Aangenomen wordt dat de oorsprong van hoogmoleculair prolactine heterogeen is. Deze vorm van het hormoon kan het gevolg zijn van aggregatie van monomeer prolactine of de associatie ervan met andere eiwitten, zoals immunoglobuline. Het is mogelijk dat big-big-prolactin direct een specifiek immunoglobuline vertegenwoordigt dat de aanwezigheid van prolactine in immunochemische analysesystemen kan imiteren. Macroprolactinemie is verantwoordelijk voor maximaal 20% van alle gevallen van hyperprolactinemie.

Er zijn diverse tests voorgesteld om de prolactinesecretie onder stimulatieomstandigheden te bestuderen (met thyrotropine-releasing hormone, chloorpromazine, insuline, sulpiride, cerucal, cimetidine, domperidon). Bij micro- en macroprolactinomen is een afname van de respons op stimulerende effecten kenmerkend, wat bij de meeste patiënten direct correleert met de grootte van het adenoom. De kans op een vals-positieve of vals-negatieve conclusie over de vorm van de ziekte op basis van de resultaten van stimulatietests bij elke individuele patiënt bedraagt echter maximaal 20%.

De waarden van andere hormonen bij het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom zijn vrij typisch: onveranderde of verlaagde waarden van LH en FSH met een goede respons op luliberine, verlaagde waarden van oestrogeen en progesteron, verhoogde waarden van dehydroepiandrosteron (DHEA)-sulfaat.

Er zijn geen biochemische veranderingen specifiek voor het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom vastgesteld, ondanks talrijke experimentele gegevens over het effect van prolactine op verschillende soorten metabolisme. Vaak zijn er slechts tekenen van een verstoord lipidenmetabolisme en verhoogde NEFA- en triglyceridenspiegels.

De serumelektrolytwaarden zijn doorgaans normaal. Een ECG kan tekenen van myocardiale dystrofie vertonen: negatieve of bifasische T-golven in de borstkas. Hyperventilatie, orthostatische tests en kalium- of obsidiaanbelastingstests tonen de niet-coronaire aard van deze aandoeningen aan. Chronische, ongecorrigeerde hyperprolactinemie leidt tot de ontwikkeling van osteoporose. De belangrijkste rol in de pathogenese van osteoporose bij het persisterende galactorroe-amenorroesyndroom is de vertraging van de botvorming, wat wordt bevestigd door een daling van de osteocalcinespiegel in het bloed.

Patiënten met dit syndroom hebben een verhoogde seruminsulinespiegel. Gezien hun normale glucosespiegels wordt aangenomen dat ze enige insulineresistentie hebben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]