Diagnose van chronische bijnierinsufficiëntie

De diagnose van chronische bijnierinsufficiëntie wordt gesteld op basis van anamnestische gegevens, het klinische beeld van de ziekte, de resultaten van een onderzoek naar de functie van de bijnierschors en rekening houdend met de toestand van andere organen van het endocriene systeem.

De voorgeschiedenis van de ziekte wordt gekenmerkt door een langdurig beloop, verslechtering van de gezondheidstoestand in het najaar en het voorjaar, verhoogde gevoeligheid voor zonnebrand, gewichtsverlies, verminderde eetlust, snelle vermoeidheid na lichamelijke inspanning, duizeligheid en flauwvallen.

Op basis van de analyse van de frequentie van klinische symptomen van de ziekte van Addison is aangetoond dat de meest informatieve tekenen combinaties zijn van asthenie en adynamie met gewichtsverlies, hypotensie, melasma en psychische stoornissen. De aanwezigheid van hyperpigmentatie wijst altijd op primaire bijnierinsufficiëntie.

Tuberculose van de bijnieren wordt vastgesteld op basis van actieve of inactieve foci van tuberculeuze laesies in andere organen of de detectie van verkalkingen in de bijnieren. Het tuberculeuze proces in de bijnieren gaat vaak gepaard met laesies van het urogenitale stelsel. Bij afwezigheid van een tuberculeus proces in andere organen, kan met tuberculinetests een chronisch infectieus proces in de bijnieren worden uitgesloten of bevestigd. Door de langzame ontwikkeling van een tuberculeuze infectie in de bijnieren ontwikkelen de symptomen van bijnierinsufficiëntie zich geleidelijk, langzaam, over meerdere jaren en worden ze klinisch detecteerbaar met een vrijwel volledige vernietiging van de bijnierschors.

Computertomografie en echografie kunnen tuberculose, intra-adrenale verkalkingen, tumoren, metastasen en schimmelziekten diagnosticeren. Percutane aspiratiebiopsie van de bijnieren maakt een nauwkeurigere karakterisering van de bijnierlaesie mogelijk, zoals primair T-cellymfoom van de bijnieren gepaard gaande met bijnierinsufficiëntie of parasitaire infecties (echinococcus).

De diagnose van de auto-immuunziekte van Addison is gebaseerd op het vaststellen van auto-antilichamen in de bijnieren. Om deze in het bloed van patiënten te bepalen, worden complementfixatiereacties, passieve hemagglutinatie, precipitatie en de indirecte immunofluorescentiemethode, die de hoogste gevoeligheid heeft, gebruikt. Deze methode is gebaseerd op de interactie van een antigeen (bijnierweefsel) met een antilichaam (patiëntenserum) om een antigeen-antilichaamcomplex te vormen. Na verdere interactie met antigammaglobuline (gemerkt met een fluorescerende kleurstof) ontstaat er een specifieke gloed op de bijnieren. Indien deze wordt gedetecteerd, wordt de reactie als positief beschouwd.

Met behulp van de indirecte immunofluorescentiemethode werden autoantistoffen tegen bijnierschorscellen gedetecteerd bij patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus en hun familieleden. Tegelijkertijd waren hun cortisol- en aldosteronspiegels normaal en was hun ACTH verhoogd. De verkregen resultaten wijzen op de aanwezigheid van latente bijnierinsufficiëntie bij patiënten met andere auto-immuunziekten. Tijdige detectie van autoantistoffen vergemakkelijkt een vroege diagnose van bijnierschorsdisfunctie.

Om primaire bijnierinsufficiëntie te diagnosticeren, kunnen zowel indirecte als directe methoden worden gebruikt om de functionele toestand van de bijnierschors te bestuderen. Indirecte indicatoren voor de bijnierschorsfunctie zijn onder andere een waterbelastingtest, een glycemische curve na een glucosebelasting, onderzoek naar het kalium- en natriumgehalte in bloedplasma en de Thorne-test. Directe methoden omvatten het bepalen van het ACTH-gehalte en corticosteroïden - cortisol, aldosteron - in het bloed en de urine.

De Robinson-Power-Kepler-watertest is gebaseerd op de waterretentie in het lichaam van patiënten met de ziekte van Addison na toediening ervan. Dit gaat gepaard met een verhoogde secretie van antidiuretisch hormoon. Een positieve waterbelastingtest kan voldoende doorslaggevend zijn voor de diagnose van chronische bijnierinsufficiëntie bij afwezigheid van nierziekte, hartfalen of levercirrose bij patiënten en indien vochtretentie kan worden voorkomen door voorafgaande toediening van cortison oraal of hydrocortison intramusculair in een dosis van 50 mg.

Een lage nuchtere bloedglucose, spontane hypoglykemie na koolhydraatrijke maaltijden en glucosebelasting zijn kenmerkend voor de meeste patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie. Frequente hypoglykemie met bewustzijnsverlies tijdens insulinebehandeling bij patiënten met diabetes type 1 wijst op de aanwezigheid van symptomen van de ziekte van Addison. In hun bloedserum worden vaak antistoffen tegen de bijnierschors aangetroffen.

Patiënten met onvoldoende corticosteroïdensecretie worden gekenmerkt door een daling van de kaliumspiegel en een stijging van het natriumgehalte in het bloedserum, evenals een daling van de natrium/kaliumverhouding. Zelfs bij onbehandelde patiënten zijn deze indicatoren echter alleen duidelijk waarneembaar in de precrisisfase. De eosinopenische test van Thorne, gedetailleerd beschreven door L. Soffer en G.A. Zefirova, wordt beschouwd als een indirecte methode om de functie van de bijnierschors te bepalen.

Nauwkeurigere methoden voor de diagnose van de ziekte van Addison zijn directe methoden om de functionele toestand van het hypofyse-bijniersysteem te bestuderen. Deze omvatten het bepalen van het gehalte aan ACTH, cortisol en aldosteron in het bloedplasma van patiënten gedurende de dag; en het bestuderen van de uitscheiding van 17-OCS en 17-KS met urine vóór en na toediening van ACTH. Een verhoging van de ACTH-spiegel in het plasma is een belangrijk diagnostisch teken van primaire bijnierinsufficiëntie. Het ritme van de ACTH-secretie is verstoord: de ACTH-spiegel stijgt zowel 's ochtends als 's avonds. Verdere stimulatie van ACTH door langdurige toediening van corticoliberine leidt echter niet tot een toename van de hormoonproductie.

De resultaten van het onderzoek naar het initiële plasmacortisolgehalte, het aldosterongehalte en de dagelijkse hoeveelheid 17-OCS in de urine weerspiegelen niet altijd correct de functie van de bijnierschors, aangezien deze indicatoren bij patiënten met gedeeltelijke schade aan de bijnierschors normaal kunnen zijn. Een betrouwbaarder onderzoek naar de functie van de bijnierschors wordt daarom uitgevoerd met stimulerende tests.

ACTH-testen op korte en lange termijn worden gebruikt om de aard en mate van hormoonsecretiestoornissen door de bijnierschors te identificeren. Het geneesmiddel wordt intramusculair en intraveneus toegediend. Voor een kortdurende test wordt het ACTH-medicijn synacthen (Sandos, Zwitserland) intraveneus toegediend. Voor langdurige stimulatie van de bijnierschors wordt een zinkcorticotropinesuspensie of synacthen-depot intramusculair toegediend. Een kortdurende test met intraveneuze toediening maakt het mogelijk om de reactie van de bijnierschors op stress te bepalen en gluco- en mineralocorticoïdeninsufficiëntie te differentiëren aan de hand van de cortisol- en aldosteronspiegel in het plasma, bepaald 30 en 60 minuten na snelle intraveneuze toediening van 25 E (0,25 mg) synacthen opgelost in 5 ml zoutoplossing. Aangenomen wordt dat bij een normale werking van de bijnierschors de minimale stijging van de plasmaconcentraties cortisol en aldosteron onder invloed van het geneesmiddel ten minste 200% moet bedragen. Als de hormoonspiegel met deze test niet stijgt, wijst dit op een gebrek aan beschikbare reserves in de bijnierschors. Een normale stijging van de cortisol- en aldosteronspiegels als gevolg van de test sluit bijnierinsufficiëntie niet uit, aangezien deze test geen potentiële reserves aantoont.

Om de potentiële reserves van de bijnierschors te bepalen, wordt een test met langdurige stimulatie van de bijnieren gebruikt met behulp van verlengde ACTH-preparaten die intramusculair worden toegediend: zink-corticotropinesuspensie en synacthen-depot. Bij de test met zink-corticotropinesuspensie wordt het geneesmiddel intramusculair toegediend in een dosering van 30-40 U per dag gedurende 3-5 dagen. Bij de test met synacthen wordt de injectie eenmalig en eveneens intramusculair toegediend. De bepaling van het 17-OCS-gehalte in de urine wordt zowel vóór toediening van het geneesmiddel als tijdens de 1e, 3e en 5e dag van stimulatie van de bijnierschors uitgevoerd. Bij gezonde mensen stijgt de uitscheiding van 17-OCS in de urine tot 300-700% van het oorspronkelijke niveau. Bij volledige primaire bijnierinsufficiëntie zal het 17-OCS-gehalte in het bloed en de urine laag zijn en gelijk voor en na stimulatie. Bij relatieve bijnierinsufficiëntie kan het initiële 17-OCS-gehalte normaal of verlaagd zijn. Op de eerste dag van de stimulatie stijgt het tot het niveau van gezonde mensen, maar op de derde dag blijft het 17-OCS-gehalte op hetzelfde niveau. Hoewel de beschikbare reserves van hormoonsecretie door de bijnierschors behouden blijven, is er dus een gebrek aan potentiële reserves. Bij secundaire bijnierinsufficiëntie daarentegen kan er in de eerste dagen van de ACTH-stimulatie geen toename van de hormoonsecretie zijn en kan het gehalte in de daaropvolgende 3-5 dagen normale waarden bereiken. Een belangrijk punt bij de diagnose van chronische bijnierinsufficiëntie is de juiste beoordeling van de tijdens ACTH-tests verkregen gegevens. Hierbij moet rekening worden gehouden met het initiële hormoonniveau en de mate van hun stijging na de belastingstest in procenten.

De arts moet zich bij het diagnosticeren van hypocorticisme bewust zijn van de volle omvang van zijn verantwoordelijkheid, omdat vervangingstherapie met corticosteroïden voor het leven wordt voorgeschreven en bij een foutieve diagnose niet kan worden geannuleerd vanwege de onderdrukking van de ACTH-secretie en de ontwikkeling van secundaire bijnierinsufficiëntie die wordt waargenomen bij patiënten die corticosteroïden krijgen voor andere ziekten.

Er moet een differentiële diagnose worden gesteld tussen primaire en secundaire bijnierschorsinsufficiëntie, bij ziekten die gepaard gaan met hyperpigmentatie, hypotensie en maag-darmstoornissen.

Secundaire bijnierinsufficiëntie van hypofyse-oorsprong wordt gekenmerkt door een bleke huid en tekenen van insufficiëntie van andere endocriene klieren als gevolg van een verminderde secretie van hypofyse-tropische hormonen. Hypothyreoïdie, hypogonadisme en onvoldoende groei worden het vaakst waargenomen. Bij secundaire bijnierinsufficiëntie worden, in tegenstelling tot primaire bijnierinsufficiëntie, een verlaagd ACTH-niveau en een verlaagde potentiële reserve van de bijnierschors gedetecteerd tijdens langdurige stimulatie.

Het is veel moeilijker om een differentiële diagnose te stellen tussen polyglandulaire insufficiëntie van auto-immuunoorsprong en hypofyse-insufficiëntie. In deze gevallen is het bij de diagnose van het auto-immuunproces belangrijk om orgaanspecifieke auto-antistoffen in het bloed van patiënten te bepalen.

Hyperpigmentatie van de huid komt voor bij patiënten met pellagra, dermatomyositis, sclerodermie, melanoommetastasen, levercirrose, hepatochromatose en behandeling met geneesmiddelen die arseen, zilver, goud en bismut bevatten. Anamnestische gegevens en de resultaten van onderzoek naar de functie van de bijnierschors stellen ons in staat al deze ziekten uit te sluiten. Er moet rekening worden gehouden met erfelijke, nationale pigmentatie en individuele gevoeligheid voor zonlicht. Differentiële diagnostiek bij hypotensie is eenvoudig en wordt uitgevoerd met behulp van laboratoriumtests.

Anorexia en gastro-intestinale stoornissen komen voor bij patiënten met maagklachten, zwangerschap, nefritis, nerveuze anorexia en neurasthenie. Deze groep patiënten heeft geen hyperpigmentatie. Studies naar de functionele toestand van de bijnierschors helpen de ziekte van Addison uit te sluiten.

Bij frequente hypoglykemie dient een differentiële diagnose te worden gesteld met functioneel en organisch hyperinsulinisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]