De ziekte van Addison

Ziekte van Addison (primaire of chronische bijnierschorsinsufficiëntie) geleidelijk evolueert, gewoonlijk progressief falen cortex nadpochechnikov.Harakterizuetsya verschillende symptomen die hypotensie omvatten hyperpigmentatie kan leiden tot bijnier Creasy met cardiovasculaire collaps. De diagnose gebaseerd op de detectie van verhoogde niveaus van plasma ACTH en cortisol lage en plasma. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak, maar in het algemeen, is de benoeming van hydrocortison en soms ook andere hormonen.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

De ziekte van Addison ontwikkelt zich in 4 personen per 100.000 per jaar. Het wordt waargenomen in alle leeftijdsgroepen, met dezelfde frequentie bij mannen en vrouwen, komt vaker klinisch tot uiting in metabole stress of trauma. Het begin van ernstige symptomen (bijniercrisis) kan worden voorafgegaan door een acute infectie (een veel voorkomende oorzaak, vooral bij bloedvergiftiging). Andere oorzaken zijn trauma, operatie en verlies van Na met toegenomen zweten.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Oorzaken addison's Disease

Ongeveer 70% van de gevallen in de VS zijn geassocieerd met idiopathische atrofie van de bijnierschors, waarschijnlijk veroorzaakt door auto-immuunprocessen. De overige gevallen zijn het resultaat van de vernietiging van de bijnieren door granulomen (bijv. Tuberculose), tumor, amyloïdose, bloeding of ontstekingsnecrose. Hypohydrenocorticisme kan ook worden veroorzaakt door de benoeming van geneesmiddelen die de synthese van glucocorticoïden blokkeren (bijv. Ketoconazol, anestheticumetomidaat). De ziekte van Addison kan worden gecombineerd met diabetes mellitus of hypothyreoïdie bij het syndroom van polyglandulaire insufficiëntie.

[11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenese

Er is een tekort aan mineralocorticoïden en  glucocorticoïden.

Een tekort aan mineralocorticoïden leidt tot verhoogde excretie van Na en een afname van de excretie van K, voornamelijk met urine, maar ook met zweet, speeksel en uit het maagdarmkanaal. Dientengevolge worden een lage concentratie Na en een hoge concentratie K in het plasma waargenomen. Onmogelijkheid van urineconcentratie in combinatie met verstoring van de elektrolytenbalans leidt tot ernstige uitdroging, plasmahypertensie, acidose, een afname van het circulerend bloedvolume, hypotensie en uiteindelijk tot instorting van de bloedsomloop. In het geval van bijnierinsufficiëntie veroorzaakt door een verstoring van de productie van ACTH, blijft het niveau van elektrolyten echter vaak binnen normale grenzen of matig veranderd.

Een tekort aan glucocorticoïden draagt bij aan hypotensie en veroorzaakt een verandering in gevoeligheid voor insuline en schendingen van het metabolisme van koolhydraten, vetten en eiwitten. Bij afwezigheid van cortisol worden de noodzakelijke koolhydraten gesynthetiseerd uit eiwitten; Als gevolg hiervan worden hypoglycemie en een afname van glycogeenvoorraden in de lever waargenomen. Ontwikkelde zwakte, deels vanwege het ontbreken van neuromusculaire functies. Ook neemt de weerstand tegen infectie, trauma en andere soorten stress af.

Zwakte van het myocard en uitdroging verminderen de hartproductie en er kan zich een insufficiëntie van de bloedsomloop ontwikkelen. Verminderen cortisol in het plasma leidt tot verhoogde productie van ACTH en beta verhogen lipotropina bloed, die melanocyten activiteit en samen met de ACTH is kenmerkend voor de ziekte van de huid en mucosale hyperpigmentatie Addison. Bijgevolg veroorzaakt secundaire bijnierinsufficiëntie, die zich ontwikkelt als gevolg van hypofunctionele hypofunctie, geen hyperpigmentatie.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Symptomen addison's Disease

Vroege symptomen en tekenen omvatten zwakte, vermoeidheid en orthostatische hypotensie. Hyperpigmentatie wordt gekenmerkt door diffuus donker worden van naakte en minder gesloten delen van het lichaam, vooral op plaatsen van druk (benige projecties), huidplooien, littekens en extensoroppervlakken. Zwarte pigmentvlekken worden vaak waargenomen op het voorhoofd, het gezicht, de nek en de schouders. 

Verschijn gebieden van vitiligo, evenals cyanotische zwarte vlekken op tepels, slijmhuid, mond, rectum en vagina. Anorexia, misselijkheid, braken en diarree komen vaak voor. Er kan een afname van de tolerantie voor koude en een afname van de metabole processen zijn. Duizeligheid en syncope zijn mogelijk. Het geleidelijke begin en de niet-specificiteit van vroege symptomen leiden vaak tot een verkeerde diagnose van de neurose. Voor latere stadia van de ziekte van Addison zijn gewichtsverlies, uitdroging en hypotensie kenmerkend.

De bijniercrisis wordt gekenmerkt door diepe asthenie; pijn in de buik, onderrug, benen; perifere vasculaire insufficiëntie en ten slotte nierinsufficiëntie en azotemie.

De lichaamstemperatuur kan worden verlaagd, maar vaak hoge koorts, vooral als Creasy werd voorafgegaan door een acute infectie. Een aanzienlijk aantal patiënten met gedeeltelijk verlies bijnieren (beperkte adrenocorticale reserve) bijnieraanval ontwikkelt onder omstandigheden van fysiologische stress (bijvoorbeeld chirurgie, infecties, brandwonden, ernstige ziekte). De enige tekenen zijn shock en koorts.

[24], [25], [26], [27]

Diagnostics addison's Disease

Op basis van klinische symptomen en tekenen kan bijnierinsufficiëntie worden verondersteld. Soms is de diagnose alleen aangenomen wanneer de karakteristieke veranderingen elektrolyten niveau, waaronder een geringe Na (<135 mEq / L), hoge K (> 5 meq / l), lage HCO detecteert ₃  (15-20 meq / l) en hoge gehalten aan ureum bloed.

De resultaten van onderzoeken die de vermoedelijke ziekte van Addison mogelijk maken

Biochemische bloedtest	Lage Na (<135 meq / L). Hoog niveau K (> 5 meq / L). De verhouding van Na: K in plasma is 30: 1. Laagbevestig glucosegehalte [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Laag niveau van HC0 3  (<20 meq / L) Hoog niveau van bloedureum [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)]
Voltooi bloedbeeld	Hoge hematocriet. Leukopenie. Relatieve lymfocytose. Eozinofiliya
Visualisatie	Symptomen: verkalking in de bijnier van renale tuberculose van longtuberculose

Onderzoek

Laboratoriumstudies die beginnen met de bepaling van cortisol- en ACTH-plasmaspiegels, bevestigen bijnierinsufficiëntie. Verhoogde ACTH-gehalten (> 50 pg / ml) met een laag cortisol [<5 μg / dL (<138 nmol / L)] zijn diagnostisch, vooral bij patiënten met ernstige stress of shock. Lage niveaus van ACTH (<5 pg / ml) en cortisol wijzen op secundaire bijnierinsufficiëntie; het is belangrijk op te merken dat normale ACTH-niveaus mogelijk niet overeenkomen met zeer lage cortisolspiegels.

Als de niveaus van ACTH en cortisol de normale grenzen hebben en er vermoedens zijn van bijnierinsufficiëntie in klinische observaties, vooral bij patiënten die zich voorbereiden op een operatie, moeten provocatieve tests worden uitgevoerd. Als de tijd dit niet toelaat (bijvoorbeeld een noodoperatie), moet de patiënt hydrocortison empirisch worden toegediend (bijvoorbeeld 100 mg intraveneus of intramusculair) en worden provocatieve tests uitgevoerd.

De ziekte van Addison wordt gediagnosticeerd in afwezigheid van een reactie om het niveau van cortisol te verhogen als reactie op de introductie van exogeen ACTH. Secundaire bijnierinsufficiëntie wordt gediagnosticeerd bij gebruik van een stimulatietest met verlengde ACTH, insulinetolerantietest, glucagon-test.

ACTH stimulatie test omvat de introductie van synthetische ACTH analoog in een dosis van 250 ug intraveneus of intramusculair. (Volgens sommige auteurs, vermoedelijke secundaire bijnierinsufficiëntie plaats van 250 g studie met een lage dosis van 1 mg i.v. Moeten plaatsvinden, aangezien toediening van hogere doses van deze patiënten normale reactie optreedt.) Patiënten die corticosteroïden of spironolacton, de dag van de studie moet sla de receptie over. Normale niveaus van cortisol in het plasma vóór injectie van 5-25 g / dL (138-690 mmol / l) gedurende 30-90 minuten wordt verdubbeld tot ten minste 20 g / dl (552 mmol / l). Bij de ziekte van Addison lage of lage normale niveaus, die niet boven 20 mg / dl binnen 30 minuten. Een normale reactie op een synthetisch analoog van ACTH kan worden waargenomen met secundaire bijnierinsufficiëntie. Vanwege het feit dat de hypofyse bijnier atrofie kunnen veroorzaken, noodzakelijk toe te dienen aan een patiënt van 1 mg ACTH intramusculair lange eenmaal daags optreedt gedurende 3 dagen voorafgaand aan de studie vermoedelijke hypofyse ziekte.

Een langdurige ACTH-stimulatietest wordt gebruikt om secundaire (of tertiaire - hypothalamische) bijnierinsufficiëntie te diagnosticeren. Een synthetisch analoog van ACTH wordt toegediend in een dosis van 1 mg intramusculair, het niveau van cortisol wordt binnen 24 uur met tussenpozen bepaald. De resultaten voor het eerste uur zijn vergelijkbaar met de resultaten van de korte test (bepaling binnen het eerste uur), maar met de ziekte van Addison na 60 minuten treedt geen verdere toename op. Bij secundaire en tertiaire bijnierinsufficiëntie blijven de cortisolspiegels gedurende 24 uur of langer groeien. Alleen in gevallen van langdurige bijnieratrofie voor de opwinding van de bijnieren is het nodig om ACTH langwerkend in te voeren. Meestal wordt eerst een korte test uitgevoerd, als er een normale respons aanwezig is, wordt verder onderzoek overwogen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van de ziekte van Addison

Hyperpigmentatie kan worden waargenomen met bronchogeen carcinoom, intoxicaties met zouten van zware metalen (bijvoorbeeld ijzer, zilver), chronische dermatosen, hemochromatose. Het Peitz-Jägers-syndroom wordt gekenmerkt door pigmentatie van de slijmachtige wangen en het rectum. Vaak is er een combinatie van hyperpigmentatie en vitiligo, wat op een ziekte van Addison kan duiden, hoewel het voorkomt bij andere ziekten.

De zwakte die ontstaat bij de ziekte van Addison neemt af na rust, in tegenstelling tot neuropsychiatrische zwakte, die 's ochtends sterker is in vergelijking met fysieke inspanning. Het is mogelijk om de meerderheid van de myopathieën te onderscheiden op basis van hun verdeling, de afwezigheid van pigmentatie en de karakteristieke laboratoriumkenmerken.

Bij patiënten met bijnierinsufficiëntie op een lege maag ontwikkelt hypoglykemie als gevolg van een afname van gluconeogenese. Daarentegen kunnen bij patiënten met hypoglycemie veroorzaakt door hypersecretie van insuline op elk moment aanvallen optreden, zij hebben vaak een verhoogde eetlust met een toename in lichaamsgewicht en er is een normale functie van de bijnieren. Het is noodzakelijk het lage niveau van Na te differentiëren bij patiënten met de ziekte van Addison en patiënten met hart- en leveraandoeningen (vooral diuretica), hyponatriëmie bij het syndroom van ADH-afscheiding, zoutjade. Deze patiënten zijn niet gevoelig voor hyperpigmentatie, hyperkaliëmie met een verhoogd bloedureumgehalte.

[36], [37], [38], [39]

Behandeling addison's Disease

Normaal gesproken treedt de maximale excretie van cortisol 's morgens vroeg op, het minimum' s nachts. Daarom wordt hydrocortison (een analogon van cortisol) voorgeschreven in een dosis van 10 mg 's morgens, 1/2 van deze dosis voor de lunch en dezelfde in de avond. De dagelijkse dosis is gewoonlijk 15-30 mg. Nachtreceptie moet worden vermeden, omdat dit slapeloosheid kan veroorzaken. Bovendien wordt het aanbevolen om 0,1-0,2 mg fludrocortison 1 keer per dag in te nemen om aldosteron te vervangen. De eenvoudigste manier om de dosis adequaat aan te passen is om een normaal reninegehalte te bereiken.

Normale hydratatie en het ontbreken van orthostatische hypotensie getuigen van een adequate substitutietherapie. Bij sommige patiënten veroorzaakt fludrocortison hypertensie, wat wordt gecorrigeerd door de dosis te verlagen of door antihypertensieve niet-diuretische geneesmiddelen voor te schrijven. Sommige artsen schrijven te lage doses fludrocortison voor, waarbij geprobeerd wordt de benoeming van antihypertensiva te vermijden.

Gelijktijdige ziekten (bijv. Infecties) zijn potentieel gevaarlijk en de behandeling ervan moet van groot belang zijn; tijdens de ziekte moet de dosis hydrocortison worden verdubbeld. Wanneer misselijkheid en braken optreden, vereist orale toediening van hydrocortison een overdracht naar parenterale toediening. Patiënten moeten worden getraind als ze aanvullend prednisolon nemen en als in noodsituaties hydrocortison parenteraal toedienen. De patiënt moet een gevulde spuit met 100 mg hydrocortison hebben. Bij een bijniercrisis kan een armband of een kaart die de diagnose en dosering van glucocorticoïden informeert helpen. Bij ernstig zoutverlies, zoals in warme klimaten, kan een verhoging van de dosis fludrocortison nodig zijn.

Bij gelijktijdige diabetes mag de dosis hydrocortison niet hoger zijn dan 30 mg / dag, anders neemt de insulinebehoefte toe.

Spoedeisende zorg voor de bijnieren

Er moet dringend hulp worden geboden.

WAARSCHUWING! Bij een bijniercrisis kan de vertraging bij het uitvoeren van glucocorticoïdtherapie, vooral in de aanwezigheid van hypoglykemie en hypotensie, fataal zijn.

Als de patiënt een acute ziekte heeft, moet de bevestiging met de ACTH-stimulatietest worden uitgesteld totdat de toestand verbetert.

Gedurende 30 seconden wordt 100 mg hydrocortison intraveneus geïnjecteerd, gevolgd door infusie van 1 liter 5% dextrose in een 0,9% zoutoplossing met 100 mg hydrocortison gedurende 2 uur. Bovendien wordt 0,9% zoutoplossing intraveneus geïnjecteerd vóór correctie van hypotensie, dehydratie, hyponatriëmie. Tijdens rehydratie kan het serumniveau K afnemen, wat een vervangingstherapie vereist. Hydrocortison wordt continu gedurende 24 uur 10 mg / uur toegediend. Met de introductie van hoge doses hydrocortison zijn mineralocorticoïden niet nodig. Als de aandoening minder acuut is, kan hydrocortison intramusculair worden toegediend bij 50 of 100 mg. Binnen 1 uur na de eerste dosis hydrocortison moet herstel van de bloeddruk en verbetering van de algemene toestand optreden. Vóór het effect van glucocorticoïden kunnen inotrope middelen nodig zijn.

Tijdens de tweede periode van 24 uur wordt gewoonlijk een gebruikelijke dosis hydrocortison 150 mg gegeven met een significante verbetering in de toestand van de patiënt, op de derde dag - 75 mg. In de toekomst worden dagelijks orale doses hydrocortison (15-30 mg) en fludrocortison (0,1 mg) ingenomen, zoals hierboven beschreven. Herstel hangt af van de behandeling van de oorzaak (bijv. Trauma, infectie, metabole stress) en adequate hormonale therapie.

Voor patiënten met een gedeeltelijke bijnierfunctie, waarbij de crisis zich ontwikkelt in de aanwezigheid van een stressfactor, is dezelfde hormonale therapie nodig, maar de behoefte aan een vloeistof kan veel lager zijn.

[40], [41]

Behandeling van complicaties van de ziekte van Addison

Soms gaat uitdroging gepaard met koorts boven 40.6 ° C. Antipyretica (bijvoorbeeld aspirine 650 mg) kunnen met voorzichtigheid worden toegediend, vooral in gevallen met een verlaging van de bloeddruk. Complicaties van behandeling met glucocorticoïden kunnen psychotische reacties omvatten. Als na de eerste 12 uur therapie psychotische reacties worden waargenomen, moet de dosis hydrocortison worden verlaagd tot een minimumniveau, waardoor de bloeddruk kan worden gehandhaafd en een goede cardiovasculaire functie kan worden behouden. Antipsychotica kunnen tijdelijk nodig zijn, maar de toediening ervan mag niet worden verlengd.

Wanneer het wordt behandeld, vermindert de ziekte van Addison meestal niet de verwachte levensverwachting.