Diabetische nefropathie - Overzicht van informatie

Diabetische nefropathie is een specifieke beschadiging van de niervaten bij diabetes mellitus, die gepaard gaat met de vorming van nodulaire of diffuse glomerulosclerose, waarvan de terminale fase wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Diabetes mellitus is een groep stofwisselingsziekten die gekenmerkt wordt door de ontwikkeling van aanhoudende hyperglykemie als gevolg van een defect in de insulinesecretie, de insulinewerking of beide (Wereldgezondheidsorganisatie, 1999). In de klinische praktijk bestaat de belangrijkste groep patiënten met diabetes mellitus uit patiënten met diabetes mellitus type 1 (insulineafhankelijke diabetes mellitus) en diabetes mellitus type 2 (niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus).

Bij langdurige blootstelling aan hyperglykemie aan de bloedvaten en het zenuwweefsel van het lichaam treden specifieke structurele en functionele veranderingen op in de doelorganen, wat zich manifesteert in de ontwikkeling van complicaties van diabetes mellitus. Deze complicaties kunnen conventioneel worden onderverdeeld in microangiopathieën (schade aan kleine en middelgrote bloedvaten), macroangiopathieën (schade aan bloedvaten van groot kaliber) en neuropathie (schade aan zenuwweefsel).

Diabetische nefropathie wordt geclassificeerd als microangiopathie en wordt beschouwd als een late complicatie van diabetes mellitus type 1 en type 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie van diabetische nefropathie

Wereldwijd wordt diabetische nefropathie met de ontwikkeling van chronisch nierfalen beschouwd als de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met diabetes type 1. Bij patiënten met diabetes type 2 is diabetische nefropathie de tweede doodsoorzaak na hart- en vaatziekten. In de Verenigde Staten en Japan is diabetische nefropathie de meest voorkomende nieraandoening (35-40%), waarmee primaire nieraandoeningen zoals glomerulonefritis, pyelonefritis en polycysteuze nierziekte naar de tweede of derde plaats worden verdrongen. In Europese landen is de "epidemie" van diabetische nefropathie minder bedreigend, maar het is goed voor 20-25% van de oorzaken van extracorporale behandeling van chronisch nierfalen.

In Rusland bedraagt de sterfte door nierfalen bij diabetes type 1 volgens het Staatsregister (1999-2000) niet meer dan 18%, wat drie keer lager is dan het wereldwijd geregistreerde niveau van de afgelopen 30 jaar. Bij diabetes type 2 bedraagt de sterfte door chronisch nierfalen in Rusland 1,5%, wat twee keer lager is dan het wereldwijde niveau.

Diabetische nefropathie is de meest voorkomende oorzaak van chronisch nierfalen geworden in de Verenigde Staten en Europese landen. De oorzaken hiervoor zijn voornamelijk de snelle groei van diabetes type 2 en de toenemende levensverwachting van diabetespatiënten.

De prevalentie van diabetische nefropathie hangt voornamelijk af van de duur van de ziekte. Dit is vooral duidelijk bij patiënten met diabetes mellitus type 1, bij wie de aanvangsdatum relatief precies is. Nefropathie ontwikkelt zich zelden in de eerste 3-5 jaar bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en wordt bij bijna 30% van de patiënten na 20 jaar vastgesteld. Meestal ontwikkelt diabetische nefropathie zich 15-20 jaar na het begin van de ziekte. Voor patiënten met diabetes mellitus type 1 is de leeftijd waarop de ziekte begint van groot belang. De maximale frequentie van diabetische nefropathie is bij mensen bij wie diabetes mellitus begint op de leeftijd van 11-20 jaar, wat wordt bepaald door het pathologische effect op de nieren in combinatie met leeftijdsgebonden hormonale veranderingen in het lichaam.

De prevalentie van diabetische nefropathie bij diabetes mellitus type 2 is minder onderzocht, voornamelijk vanwege de onzekerheid over het tijdstip waarop diabetes mellitus type 2 ontstaat. Deze ziekte ontwikkelt zich meestal na 40 jaar en verergert vaak bestaande nierziekten. Daarom kan al bij de diagnose van diabetes mellitus type 2 bij 17-30% van de patiënten microalbuminurie worden vastgesteld, bij 7-10% proteïnurie en bij 1% chronisch nierfalen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken en pathogenese van diabetische nefropathie

De ontwikkeling van nierschade bij diabetes mellitus wordt in verband gebracht met de gelijktijdige invloed van twee pathogene factoren: metabole (hyperglykemie en hyperlipidemie) en hemodynamische (invloed van systemische en intraglomerulaire hypertensie).

Hyperglykemie is de belangrijkste initiërende metabole factor bij de ontwikkeling van diabetische nierschade. Bij afwezigheid van hyperglykemie worden er geen veranderingen in het nierweefsel waargenomen die kenmerkend zijn voor diabetes mellitus.

Er zijn verschillende mechanismen van het nefrotoxische effect van hyperglykemie:

• niet-enzymatische glycosylering van niermembraaneiwitten, waardoor hun structuur en functie verandert;
• direct toxisch effect van glucose op nierweefsel, wat leidt tot activering van het enzym proteïnekinase C, wat de permeabiliteit van de niervaten vergroot;
• Activering van oxidatieve reacties die leiden tot de vorming van een groot aantal vrije radicalen, die een cytotoxisch effect hebben.

Hyperlipidemie is een andere metabole factor die betrokken is bij de ontwikkeling en progressie van diabetische nefropathie. Gemodificeerd LDL beschadigt de nieren door het beschadigde endotheel van de glomerulaire haarvaten te penetreren en de ontwikkeling van sclerotische processen daarin te bevorderen.

Intraglomerulaire hypertensie (hoge hydrostatische druk in de haarvaten van de nierglomeruli) is de belangrijkste hemodynamische factor bij de ontwikkeling van diabetische nefropathie. Dit fenomeen bij diabetes mellitus is gebaseerd op een disbalans in de tonus van de afferente en efferente arteriolen van de nierglomerulus: enerzijds is er een "gaping" van de afferente glomerulaire arteriole door het toxische effect van hyperglykemie en de activering van vaatverwijdende hormonen, en anderzijds is er een constrictie van de efferente nierarteriole door de werking van lokale angiotensine II.

Bij diabetes mellitus type 1 en 2 is arteriële hypertensie echter de krachtigste factor in de progressie van nierfalen. De schadelijke uitwerking ervan is vele malen groter dan de invloed van metabole factoren (hyperglykemie en hyperlipidemie).

Oorzaken en pathogenese van diabetische nefropathie

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen van diabetische nefropathie

In de beginfase (I en II) verloopt de diabetische nefropathie asymptomatisch. Bij het uitvoeren van de Reberg-test wordt een toename van de SCF waargenomen (> 140-150 ml/min x 1,73 m² ⁾.

In stadium III (het stadium van beginnende diabetische nefropathie) zijn de symptomen eveneens afwezig en wordt microalbuminurie (20-200 mg/l) vastgesteld bij normale of verhoogde SCF.

Vanaf het stadium van ernstige diabetische nefropathie (stadium IV) ontwikkelen patiënten klinische symptomen van diabetische nefropathie, waaronder voornamelijk:

• arteriële hypertensie (ontstaat en neemt snel toe);
• zwelling.

Symptomen van diabetische nefropathie

Diagnose van diabetische nefropathie

De diagnose en stadiëring van diabetische nefropathie zijn gebaseerd op anamnesegegevens (duur en type diabetes mellitus) en laboratoriumonderzoeksresultaten (detectie van microalbuminurie, proteïnurie, azotemie en uremie).

De oudste methode voor de diagnose van diabetische nefropathie is het opsporen van microalbuminurie. Het criterium voor microalbuminurie is een zeer selectieve uitscheiding van albumine in de urine in een hoeveelheid van 30 tot 300 mg/dag of 20 tot 200 mcg/min in de nachtelijke urine. Microalbuminurie wordt ook vastgesteld aan de hand van de albumine/creatinineverhouding in de ochtendurine, waardoor fouten bij de dagelijkse urineverzameling worden voorkomen.

Diagnose van diabetische nefropathie

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandeling van diabetische nefropathie

De basis voor een effectieve behandeling van diabetische nefropathie is vroege diagnostiek en behandeling, afgestemd op het stadium van de ziekte. Primaire preventie van diabetische nefropathie is gericht op het voorkomen van mycoalbuminurie, d.w.z. de impact op de beïnvloedbare risicofactoren (compensatieniveau van de koolhydraatstofwisseling, intraglomerulaire hemodynamiek, stoornissen in de lipidenstofwisseling, roken).

De belangrijkste principes voor preventie en behandeling van diabetische nefropathie zijn:

• glycemische controle;
• bloeddrukcontrole (de bloeddruk moet < 135/85 mmHg zijn bij patiënten met diabetes mellitus bij afwezigheid van microalbuminurie, < 130/80 mmHg bij aanwezigheid van microalbuminurie en < 120/75 mmHg bij patiënten met proteïnurie);
• beheersing van dyslipidemie.

Behandeling van diabetische nefropathie