Behandeling van diabetische nefropathie

De basis voor een effectieve behandeling van diabetische nefropathie is vroege diagnose en behandeling, afgestemd op het stadium van de ziekte. Primaire preventie van diabetische nefropathie is gericht op het voorkomen van mycoalbuminurie, d.w.z. het beïnvloeden van de beïnvloedbare risicofactoren (de mate van koolhydraatmetabolismecompensatie, de intraglomerulaire hemodynamiek, stoornissen in de lipidenstofwisseling, roken).

Basisprincipes van de behandeling van diabetische nefropathie

De belangrijkste principes voor preventie en behandeling van diabetische nefropathie in stadium I-III zijn:

• glycemische controle;
• bloeddrukcontrole (de bloeddruk moet < 135/85 mmHg zijn bij patiënten met diabetes mellitus bij afwezigheid van microalbuminurie, < 130/80 mmHg bij aanwezigheid van microalbuminurie en < 120/75 mmHg bij patiënten met proteïnurie);
• beheersing van dyslipidemie.

Hyperglykemie is een triggerfactor voor structurele en functionele veranderingen in de nieren. Twee belangrijke studies – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) en UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – hebben aangetoond dat intensieve glykemische controle leidt tot een betrouwbare afname van de frequentie van microalbuminurie en albuminurie bij patiënten met diabetes type 1 en type 2. Een optimale compensatie van het koolhydraatmetabolisme, waarmee vasculaire complicaties kunnen worden voorkomen, veronderstelt normale of bijna normale glykemische waarden en een HbA1c- _waarde van < 7%.

Door de bloeddruk bij diabetes mellitus onder controle te houden, wordt nefropathie voorkomen en de voortgang ervan vertraagd.

Niet-medicamenteuze behandeling van arteriële hypertensie omvat:

• beperking van de natriuminname via de voeding tot 100 mmol/dag;
• meer fysieke activiteit;
• het behouden van een optimaal lichaamsgewicht,
• beperking van de alcoholinname (minder dan 30 gram per dag);
• stoppen met roken,
• het verminderen van de inname van verzadigde vetten;
• vermindering van mentale stress.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihypertensieve therapie voor diabetische nefropathie

Bij de keuze van antihypertensiva voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus moet men rekening houden met hun effect op het koolhydraat- en lipidenmetabolisme, het beloop van andere afwijkingen van diabetes mellitus en de veiligheid bij nierfunctiestoornissen, de aanwezigheid van nefroprotectieve en cardioprotectieve eigenschappen.

ACE-remmers hebben uitgesproken nefroprotectieve eigenschappen en verminderen de ernst van intraglomerulaire hypertensie en microalbuminurie (volgens studies van BRILLIANT, EUCLID, REIN, enz.). Daarom zijn ACE-remmers geïndiceerd voor microalbuminurie, niet alleen bij verhoogde, maar ook bij normale arteriële bloeddruk:

• Captopril oraal 12,5-25 mg 3 maal daags, continu of
• Perindopril oraal 2-8 mg eenmaal daags, continu of
• Ramipril oraal 1,25-5 mg 1 keer per dag, continu of
• Trandolapril oraal 0,5-4 mg 1 keer per dag, continu of
• Fosinopril oraal 10-20 mg 1 keer per dag, continu of
• Quinapril oraal 2,5-10 mg 1 keer per dag, continu of
• Enalapril oraal 2,5-10 mg 2 maal per dag, constant.

Naast ACE-remmers hebben calciumantagonisten uit de verapamilgroep nefroprotectieve en cardioprotectieve effecten.

Angiotensine II-receptorantagonisten spelen een belangrijke rol bij de behandeling van arteriële hypertensie. Hun nefroprotectieve werking bij diabetes mellitus type 2 en diabetische nefropathie is aangetoond in drie grote studies: IRMA 2, IDNT en RENAAL. Deze geneesmiddelen worden voorgeschreven bij het optreden van bijwerkingen van ACE-remmers (met name bij patiënten met diabetes mellitus type 2):

• Valsartan oraal 80-160 mg 1 keer per dag, continu of
• Irbesartan oraal 150-300 mg 1 keer per dag, continu of
• Condesartan cilexetil oraal 4-16 mg eenmaal daags, continu of
• Losartan oraal 25-100 mg 1 keer per dag, continu of
• Telmisatran oraal 20-80 mg eenmaal daags, continu.

Het is raadzaam om ACE-remmers (of angiotensine II-receptorblokkers) te gebruiken in combinatie met de nefroprotector sulodexide, die de verminderde permeabiliteit van de glomerulaire basaalmembranen van de nieren herstelt en het eiwitverlies via de urine vermindert.

• Sulodexide 600 LE intramusculair eenmaal daags, 5 dagen per week met een pauze van 2 dagen, gedurende 3 weken, daarna oraal 250 LE eenmaal daags, gedurende 2 maanden.

Het wordt aanbevolen om deze behandeling tweemaal per jaar uit te voeren.

Bij hoge bloeddruk is het raadzaam om combinatietherapie te gebruiken.

Therapie van dyslipidemie bij diabetische nefropathie

Bij 70% van de patiënten met diabetes mellitus met diabetische nefropathie stadium IV en hoger is sprake van dyslipidemie. Indien stoornissen in de vetstofwisseling worden vastgesteld (LDL > 2,6 mmol/l, TG > 1,7 mmol/l), is correctie van de hyperlipidemie (lipideverlagend dieet) noodzakelijk; indien dit niet effectief is, worden hypolipidemische medicijnen gebruikt.

Indien LDL > 3 mmol/l is continu gebruik van statines geïndiceerd:

• Atorvastatine - oraal 5-20 mg eenmaal daags, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald of
• Lovastatine oraal 10-40 mg 1 keer per dag, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald of
• Simvastatine oraal 10-20 mg eenmaal daags, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald.
• De dosering van statines wordt aangepast om streefwaarden van LDL < 2,6 mmol/l en TG < 1,7 mmol/l te bereiken.
• Bij geïsoleerde hypertriglyceridemie (> 6,8 mmol/l) en normale SCF zijn fibraten geïndiceerd:
• Fenofibraat oraal 200 mg 1 keer per dag, de duur wordt individueel bepaald of
• Ciprofibraat oraal 100-200 mg/dag, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald.

Herstel van verstoorde intraglomerulaire hemodynamiek bij microalbuminurie kan worden bereikt door de consumptie van dierlijke eiwitten te beperken tot 1 g/kg/dag.

Behandeling van ernstige diabetische nefropathie

De behandeldoelen blijven hetzelfde. Er moet echter rekening worden gehouden met de afname van de nierfunctie en ernstige, moeilijk te controleren arteriële hypertensie.

Hypoglycemische therapie

Bij ernstige diabetische nefropathie blijft het uiterst belangrijk om een optimale compensatie van het koolhydraatmetabolisme te bereiken (HbA1c _< 7%). Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die PSSS krijgen, brengt het optreden van proteïnurie een aantal beperkingen met zich mee in de keuze van geneesmiddelen, aangezien het risico op nefrotoxische effecten toeneemt. De veiligste in dit opzicht zijn geneesmiddelen met een laag percentage renale uitscheiding, met name sommige PSMS van de tweede generatie (gliquidon, gliclazide) en meglitiniden (repaglinide):

• Glicvidon oraal 15-60 mg 1-2 keer per dag of
• Gliclazide oraal 30-120 mg 1 keer per dag of
• Repaglinide oraal 0,5-3,5 mg 3-4 maal per dag.

Het gebruik van deze geneesmiddelen is zelfs mogelijk in het beginstadium van chronisch nierfalen (serumcreatinine tot 250 μmol/l), mits de bloedglucose adequaat gereguleerd is. Bij SCF < 30 ml/min is het verplicht om patiënten over te zetten op insulinetoediening.

Antihypertensieve therapie

Indien monotherapie met antihypertensiva onvoldoende effectief is, wordt combinatietherapie voorgeschreven:

• Captopril oraal 12,5-25 mg 3 maal daags, continu of
• Perindopril oraal 2-8 mg eenmaal daags, continu of
• Ramipril oraal 1,25-5 mg 1 keer per dag, continu of
• Trandolapril oraal 0,5-4 mg eenmaal daags, continu of
• Fosinopril oraal 10-20 mg 1 keer per dag, continu of
• Quinapril oraal 2,5-40 mg 1 keer per dag, constant
• Enalapril 2,5-10 mg 2 maal per dag, constant.

+

• Amlodipine oraal 5-10 mg 1 keer per dag, continu of
• Atenolol oraal 25-50 mg 2 maal daags, constant of
• Bisoprolol oraal 5-10 mg 1 keer per dag, continu of
• Verapamil oraal 40-80 mg 3-4 maal daags, constant of
• Diltiazem oraal 60-180 mg 1-2 keer per dag, continu of
• Indapamide oraal 2,5 mg 1 keer per dag ('s ochtends op een lege maag), continu of
• Metoprolal oraal 50-100 mg 2 maal daags, constant of
• Moxonidine oraal 200 mcg eenmaal daags, continu of
• Nebivolol oraal 5 mg eenmaal daags, continu of
• Furosemide oraal 40-160 mg 's ochtends op een lege maag, 2-3 keer per week, constant.

Combinaties van meerdere medicijnen zijn ook mogelijk, bijvoorbeeld:

• Captopril oraal 12,5-25 mg 3 maal daags, continu of
• Perindopril oraal 2-8 mg eenmaal daags, continu of
• Ramipril oraal 1,25-5 mg 1 keer per dag, continu of
• Trandolapril oraal 0,5-4 mg 1 keer per dag, continu of
• Fosinopril oraal 10-20 mg 1 keer per dag, continu of
• Quinapril oraal 2,5-40 mg 1 keer per dag, continu of
• Enalapril oraal 2,5-10 mg 2 maal daags, constant

+

• Amlodipine oraal 5-10 mg 1 keer per dag, continu of
• Indapamide oraal 2,5 mg 1 keer per dag ('s ochtends op een lege maag), continu of
• Furosemide oraal 40-160 mg op een lege maag 2-3 keer per week, constant

+

• Atenolol oraal 25-50 mg 2 maal daags, constant of
• Bisoprolol oraal 5-10 mg 1 keer per dag, continu of
• Metoprolol oraal 50-100 mg 2 maal daags, continu of
• Moxonidine oraal 200 mcg 1 keer per dag, continu of
• Nebivolol oraal 5 mg eenmaal daags, continu.

Als de serumcreatininespiegel < 300 μmol/l is, wordt de dosis ACE-remmers gehalveerd. Naarmate de SCF daalt en de creatinine- en ureumstikstofspiegels in het bloed stijgen, wordt ook de inname van de meeste andere antihypertensiva herzien. Als de creatininespiegel > 300 μmol/l is, wordt het gebruik van ACE-remmers vóór dialyse gestaakt.

Correctie van stofwisselings- en elektrolytstoornissen bij chronisch nierfalen

Wanneer er proteïnurie optreedt, wordt een eiwitarm en zoutarm dieet voorgeschreven, waarbij de inname van dierlijke eiwitten wordt beperkt tot 0,6-0,7 g/kg lichaamsgewicht (gemiddeld tot 40 g eiwit) met voldoende calorieën in het voedsel (35-50 kcal/kg/dag), en de zoutinname wordt beperkt tot 3-5 g/dag.

Bij een bloedcreatininegehalte van 120-500 μmol/l wordt symptomatische therapie van chronisch nierfalen toegepast, waaronder behandeling van nieranemie, osteodystrofie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hypocalciëmie, enz. Naarmate chronisch nierfalen zich ontwikkelt, ontstaan er bepaalde problemen met de regulering van het koolhydraatmetabolisme, die samenhangen met veranderingen in de insulinebehoefte. Deze regulering is vrij complex en moet individueel worden uitgevoerd.

Bij hyperkaliëmie (> 5,5 mEq/L) wordt aan patiënten het volgende voorgeschreven:

• Hydrochrothiazide oraal 25-50 mg 's ochtends op een lege maag of
• Furosemide oraal 40-160 mg 's ochtends op een lege maag, 2-3 keer per week.

+

• Natriumpolystyreensulfonaat oraal, 15 g, 4 maal daags, totdat het kaliumgehalte in het bloed is bereikt en gehandhaafd op maximaal 5,3 meq/l.

Zodra het kaliumgehalte in het bloed 14 mEq/L bedraagt, kan de medicatie worden stopgezet.

Indien de kaliumconcentratie in het bloed hoger is dan 14 mEq/L en/of er tekenen zijn van ernstige hyperkaliëmie op het ECG (verlenging van het PQ-interval, verbreding van het QRS-complex, afvlakking van de P-golven), wordt met spoed het volgende toegediend onder ECG-bewaking:

• Calciumgluconaat, 10% oplossing, 10 ml intraveneus via een straalstroom gedurende 2-5 minuten eenmalig; indien er geen veranderingen op het ECG zijn, kan de injectie herhaald worden.
• Oplosbare insuline (humaan of varkens) kortwerkend 10-20 U in een glucose-oplossing (25-50 g glucose) intraveneus via een straalstroom (bij normoglycemie); bij hyperglycemie wordt alleen insuline toegediend in overeenstemming met de glycemiewaarde.
• Natriumbicarbonaat, 7,5% oplossing, 50 ml intraveneus via straalstroom, binnen 5 minuten (bij gelijktijdige acidose), indien er geen effect is, de toediening na 10-15 minuten herhalen.

Indien bovenstaande maatregelen niet effectief zijn, wordt hemodialyse toegepast.

Bij patiënten met azotemie worden enterosorbentia gebruikt:

• Geactiveerde kool oraal 1-2 g 3-4 dagen, de duur van de therapie wordt individueel bepaald of
• Povidon, poeder, oraal 5 g (oplossen in 100 ml water) 3 maal daags, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald.

Bij stoornissen in de fosfor-calciumstofwisseling (meestal hyperfosfatemie en hypocalciëmie) wordt een dieet voorgeschreven waarbij de fosfaatinname wordt beperkt tot 0,6-0,9 g/dag. Indien dit niet effectief is, worden calciumpreparaten gebruikt. De streefwaarde voor fosfor in het bloed is 4,5-6 mg% en voor calcium 10,5-11 mg%. In dit geval is het risico op ectopische verkalking minimaal. Het gebruik van aluminiumgels die fosfaat binden, moet worden beperkt vanwege het hoge risico op intoxicatie. Onderdrukking van de endogene synthese van 1,25-dihydroxyvitamine D en de resistentie van botweefsel tegen bijschildklierhormoon verergeren hypocalciëmie, die wordt behandeld met vitamine D-metabolieten. Bij ernstige hyperparathyreoïdie is chirurgische verwijdering van hyperplastische bijschildklieren geïndiceerd.

Patiënten met hyperfosfatemie en hypocalciëmie krijgen het volgende voorgeschreven:

• Calciumcarbonaat, met een begindosering van 0,5-1 g elementair calcium oraal 3 maal daags tijdens de maaltijden, indien nodig wordt de dosis elke 2-4 weken verhoogd (maximaal tot 3 g 3 maal daags) totdat het bloedfosforgehalte 4,5-6 mg%, calcium - 10,5-11 mg% bereikt.

±

• Calcitriol 0,25-2 mcg oraal, eenmaal daags, onder controle van het serumcalciumgehalte, tweemaal per week. Bij nieranemie met klinische manifestaties of gelijktijdige cardiovasculaire pathologie wordt het voorgeschreven.
• Epoëtine-bèta subcutaan 100-150 E/kg eenmaal per week totdat hematocriet 33-36% bereikt, hemoglobinegehalte - 110-120 g/l.
• IJzersulfaat oraal 100 mg (in termen van tweewaardig ijzer) 1-2 maal daags 1 uur voor de maaltijd, langdurig of
• IJzer(III)hydroxide-sucrosecomplex (oplossing 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) vóór infusie verdunnen in 0,9% natriumchloride-oplossing (voor elke 1 ml van het geneesmiddel 20 ml oplossing), intraveneus via druppelinfuus, toedienen met een snelheid van 100 ml gedurende 15 minuten 2-3 keer per week, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald of
• IJzer(III)hydroxide-sucrosecomplex (oplossing 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intraveneus via een straalstroom met een snelheid van 1 ml/min, 2-3 keer per week, de duur van de therapie wordt individueel bepaald.

Indicaties voor extracorporale methoden voor de behandeling van chronisch nierfalen bij diabetes mellitus worden eerder vastgesteld dan bij patiënten met andere nierpathologieën, aangezien bij diabetes mellitus vochtretentie, stikstof- en elektrolytenonevenwichtigheid zich ontwikkelt bij hogere SCF-waarden. Indien de SCF daalt tot minder dan 15 ml/min en de creatininespiegel stijgt tot 600 μmol/l, is het noodzakelijk om de indicaties en contra-indicaties voor het gebruik van substitutietherapiemethoden te evalueren: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van uremie

Een stijging van de serumcreatininespiegel binnen het bereik van 120 tot 500 μmol/l kenmerkt het conservatieve stadium van chronisch nierfalen. In dit stadium wordt symptomatische behandeling toegepast, gericht op het elimineren van de intoxicatie, het stoppen van het hypertensieve syndroom en het corrigeren van water-elektrolytstoornissen. Hogere serumcreatininewaarden (500 μmol/l en hoger) en hyperkaliëmie (meer dan 6,5-7,0 mmol/l) duiden op het begin van het terminale stadium van chronisch nierfalen, waarvoor extracorporale dialysemethoden voor bloedzuivering noodzakelijk zijn.

De behandeling van diabetespatiënten in dit stadium wordt gezamenlijk uitgevoerd door endocrinologen en nefrologen. Patiënten in de terminale fase van chronisch nierfalen worden opgenomen op gespecialiseerde nefrologische afdelingen met dialyseapparatuur.

Behandeling van diabetische nefropathie in de conservatieve fase van chronisch nierfalen

Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2 die insulinetherapie krijgen, wordt de progressie van chronisch nierfalen vaak gekenmerkt door de ontwikkeling van hypoglykemische aandoeningen die een verlaging van de dosis exogene insuline vereisen (Zabroda-fenomeen). De ontwikkeling van dit syndroom houdt verband met het feit dat bij ernstige schade aan het nierparenchym de activiteit van renale insulinease, die betrokken is bij de afbraak van insuline, afneemt. Exogeen toegediende insuline wordt daarom langzaam gemetaboliseerd en circuleert langdurig in het bloed, wat hypoglykemie veroorzaakt. In sommige gevallen neemt de insulinebehoefte zo sterk af dat artsen gedwongen zijn insuline-injecties tijdelijk te staken. Wijzigingen in de insulinedosis dienen alleen te worden doorgevoerd na verplichte controle van de bloedglucosespiegel. Patiënten met diabetes mellitus type 2 die orale hypoglykemische geneesmiddelen kregen en daardoor chronisch nierfalen ontwikkelden, moeten overschakelen op insulinetherapie. Dit komt doordat bij de ontwikkeling van chronisch nierfalen de uitscheiding van vrijwel alle sulfonylureumderivaten (behalve gliclazide en gliquidon) en van geneesmiddelen uit de biguanidegroep sterk afneemt, waardoor de concentratie ervan in het bloed stijgt en het risico op toxische effecten toeneemt.

Correctie van de bloeddruk wordt de belangrijkste behandelmethode voor progressieve nierpathologie en kan het begin van terminaal nierfalen vertragen. Het doel van antihypertensieve therapie, evenals in de proteïnuriefase van diabetische nefropathie, is om de bloeddruk te handhaven op een niveau dat niet hoger is dan 130/85 mm Hg. De eerstekeuzemedicijnen, net als in andere stadia van diabetische nefropathie, zijn ACE-remmers. Tegelijkertijd moet eraan worden herinnerd dat deze geneesmiddelen met voorzichtigheid moeten worden gebruikt in de ernstige fase van chronisch nierfalen (serumcreatininegehalte boven 300 μmol/l) vanwege mogelijke voorbijgaande verslechtering van de nierfiltratiefunctie en de ontwikkeling van hyperkaliëmie. In de fase van chronisch nierfalen leidt monotherapie doorgaans niet tot stabilisatie van de bloeddruk; daarom wordt een gecombineerde therapie met antihypertensiva uit verschillende groepen aanbevolen (ACE-remmers + lisdiuretica + calciumantagonisten + selectieve bètablokkers + centraal werkende geneesmiddelen). Vaak kan bij chronisch nierfalen alleen met een behandeling met vier componenten voor arteriële hypertensie de gewenste bloeddruk worden bereikt.

Het belangrijkste principe bij de behandeling van nefrotisch syndroom is het elimineren van hypoalbuminemie. Wanneer de serumalbumineconcentratie daalt tot onder 25 g/l, worden infusies met albumine-oplossing aanbevolen. Tegelijkertijd worden lisdiuretica gebruikt, waarbij de dosis furosemide (bijv. Lasix) kan oplopen tot 600-800 en zelfs 1000 mg/dag. Kaliumsparende diuretica (spironolacton, triamtereen) worden niet gebruikt bij chronisch nierfalen vanwege het risico op hyperkaliëmie. Thiazidediuretica zijn ook gecontra-indiceerd bij nierfalen, omdat ze bijdragen aan een afname van de filtratiefunctie van de nieren. Ondanks het enorme eiwitverlies in de urine bij nefrotisch syndroom, is het noodzakelijk om het principe van een eiwitarm dieet te blijven volgen, waarbij het gehalte aan dierlijke eiwitten niet meer dan 0,8 g per kg lichaamsgewicht mag bedragen. Hypercholesterolemie is kenmerkend voor het nefrotisch syndroom, dus het behandelingsregime omvat noodzakelijkerwijs hypolipidemische geneesmiddelen (de meest effectieve geneesmiddelen komen uit de statinegroep). De prognose van patiënten met diabetes mellitus met diabetische nefropathie in het stadium van chronisch nierfalen en met nefrotisch syndroom is uiterst ongunstig. Deze patiënten moeten onmiddellijk voorbereid zijn op extracorporale methoden voor de behandeling van chronisch nierfalen.

Patiënten met chronisch nierfalen, bij wie de serumcreatininewaarde hoger is dan 300 μmol/l, moeten de inname van dierlijke eiwitten zoveel mogelijk beperken (tot 0,6 g per kg lichaamsgewicht). Alleen bij een combinatie van chronisch nierfalen en nefrotisch syndroom is de eiwitconsumptie toegestaan tot 0,8 g per kg lichaamsgewicht.

Als een eiwitarm dieet levenslang nodig is, kunnen patiënten met een ondervoed dieet problemen ervaren die verband houden met de afbraak van hun eigen eiwitten. Daarom wordt het gebruik van ketonanalogen van aminozuren aanbevolen (bijvoorbeeld het medicijn ketosteril). Bij behandeling met dit medicijn is het noodzakelijk om de calciumspiegel in het bloed te controleren, aangezien er vaak hypercalciëmie ontstaat.

Bloedarmoede, die vaak voorkomt bij patiënten met chronisch nierfalen, gaat meestal gepaard met een verminderde aanmaak van renale erytropoëtine, een hormoon dat zorgt voor erytropoëse. Recombinant humaan erytropoëtine (epoëtine alfa, epoëtine bèta) wordt gebruikt als substitutietherapie. Tijdens de behandeling neemt het serumijzertekort vaak toe, dus voor een effectievere behandeling dient erytropoëtinetherapie gecombineerd te worden met ijzerbevattende geneesmiddelen. Complicaties van erytropoëtinetherapie zijn onder andere de ontwikkeling van ernstige arteriële hypertensie, hyperkaliëmie en een hoog risico op trombose. Al deze complicaties zijn gemakkelijker onder controle te houden als de patiënt hemodialyse ondergaat. Daarom krijgt slechts 7-10% van de patiënten erytropoëtinetherapie in de predialysefase van chronisch nierfalen, en ongeveer 80% begint met deze behandeling wanneer de patiënt overgaat op dialyse. In geval van ongecontroleerde arteriële hypertensie en ernstige coronaire hartziekte is behandeling met erytropoëtine gecontra-indiceerd.

De ontwikkeling van chronisch nierfalen wordt gekenmerkt door hyperkaliëmie (meer dan 5,3 mmol/l) als gevolg van een verminderde kaliumuitscheiding via de nieren. Daarom wordt patiënten geadviseerd kaliumrijke voedingsmiddelen (bananen, gedroogde abrikozen, citrusvruchten, rozijnen, aardappelen) uit hun voeding te schrappen. Wanneer de hyperkaliëmie waarden bereikt die een hartstilstand bedreigen (meer dan 7,0 mmol/l), wordt intraveneus een fysiologische kaliumantagonist toegediend: een 10% calciumgluconaatoplossing. Ionenwisselaars worden ook gebruikt om kalium uit het lichaam te verwijderen.

Verstoringen van het calcium-fosformetabolisme bij chronisch nierfalen worden gekenmerkt door de ontwikkeling van hyperfosfatemie en hypocalciëmie. Om hyperfosfatemie te corrigeren, moet de consumptie van fosforrijke voedingsmiddelen (vis, harde en bewerkte kazen, boekweit, enz.) worden beperkt en moeten geneesmiddelen worden toegediend die fosfor in de darm binden (calciumcarbonaat of calciumacetaat). Om hypocalciëmie te corrigeren, worden calciumpreparaten en cholecalciferol voorgeschreven. Indien nodig worden hyperplastische bijschildklieren operatief verwijderd.

Enterosorbentia zijn stoffen die in staat zijn toxische producten in de darm te binden en uit het lichaam te verwijderen. De werking van enterosorbentia bij chronisch nierfalen is enerzijds gericht op het veroorzaken van reabsorptie van uremische toxines uit het bloed naar de darm en anderzijds op het verminderen van de stroom van intestinale toxines vanuit de darm naar het bloed. Actieve kool, povidon (bijvoorbeeld enterodese), minisorb en ionenwisselaarharsen kunnen als enterosorbentia worden gebruikt. Enterosorbentia moeten tussen de maaltijden worden ingenomen, 1,5-2 uur na inname van de hoofdmedicatie. Bij behandeling met sorbentia is het belangrijk om de regelmaat van de darmactiviteit te controleren; indien nodig worden laxeermiddelen voorgeschreven of reinigende klysma's uitgevoerd.

Behandeling van diabetische nefropathie in de terminale fase van chronisch nierfalen

In de Verenigde Staten en een aantal Europese landen (Zweden, Finland, Noorwegen) is diabetes mellitus de belangrijkste oorzaak geworden van nierziekten waarvoor extracorporale therapie noodzakelijk is. Tegelijkertijd is de overlevingskans van dergelijke patiënten aanzienlijk toegenomen. Algemene indicaties voor extracorporale methoden voor de behandeling van chronisch nierfalen bij diabetes mellitus treden eerder op dan bij patiënten met andere nierziekten. Indicaties voor dialyse bij patiënten met diabetes mellitus zijn een verlaging van SCF tot 15 ml/min en een serumcreatininegehalte van meer dan 600 μmol/l.

Momenteel worden er drie methoden van substitutietherapie gebruikt voor patiënten met chronisch nierfalen in het terminale stadium: hemodialyse, peritoneale hemodialyse en niertransplantatie.

Voordelen van continue dialyse:

• de hardwaremethode voor bloedzuivering wordt 3 keer per week uitgevoerd (niet dagelijks);
• regelmatige controle door medisch personeel (3 keer per week);
• Toegankelijkheid van de methode voor patiënten die hun gezichtsvermogen hebben verloren (niet in staat zijn tot zelfstandige zorg).

Nadelen van continue dialyse:

• moeilijkheden bij het verkrijgen van vasculaire toegang (als gevolg van de kwetsbaarheid van beschadigde bloedvaten);
• verergering van hemodynamische stoornissen;
• moeite met het beheersen van de systemische arteriële druk;
• snelle progressie van cardiovasculaire pathologie;
• progressie van retinopathie;
• moeite met de glycemische controle;
• permanente ziekenhuisopname.

De overlevingskans van diabetespatiënten die hemodialyse ondergaan, bedraagt 82% na 1 jaar, 48% na 3 jaar en 28% na 5 jaar.

Voordelen van peritoneale dialyse:

• heeft geen klinische behandeling nodig (aangepast aan de thuissituatie);
• levert stabielere indicatoren op voor de systemische en renale hemodynamiek;
• zorgt voor een hoge verwijdering van toxische mediummoleculen;
• maakt intraperitoneale toediening van insuline mogelijk;
• geen vasculaire toegang vereist;
• 2-3 keer goedkoper dan hemodialyse.

Nadelen van peritoneale dialyse:

• dagelijkse handelingen (4-5 keer per dag);
• onvermogen om handelingen zelfstandig uit te voeren als gevolg van verlies van het gezichtsvermogen;
• risico op het ontwikkelen van terugkerende peritonitis;
• progressie van retinopathie.

Volgens de Verenigde Staten en Europa is de overlevingskans van patiënten met diabetes mellitus die peritoneale dialyse ondergaan niet slechter dan die bij hemodialyse, en bij patiënten met diabetes mellitus zelfs hoger dan bij hemodialyse. De overlevingskans van patiënten met diabetes mellitus die continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) ondergaan, bedraagt gedurende het eerste jaar 92%, na 2 jaar 76% en na 5 jaar 44%.

Voordelen van een niertransplantatie:

• volledige genezing van nierfalen tijdens de periode van transplantatiefunctioneren;
• stabilisatie van retinopathie;
• omkering van polyneuropathie;
• goede revalidatie;
• bevredigende overlevingskans.

Nadelen van een niertransplantatie:

• de noodzaak van een chirurgische ingreep;
• risico op afstoting van het transplantaat;
• moeite met het handhaven van de stofwisselingscontrole bij het gebruik van steroïde medicijnen;
• hoog risico op infectieuze complicaties als gevolg van het gebruik van cytostatica;
• terugkeer van diabetische glomerulosclerose in de getransplanteerde nier.

De overlevingskans van patiënten na een niertransplantatie bedraagt 94% binnen 1 jaar, 79% binnen 5 jaar en 50% binnen 10 jaar.

Gecombineerde nier- en pancreastransplantatie

Het idee van een dergelijke gecombineerde operatie wordt gerechtvaardigd door de mogelijkheid van volledige klinische revalidatie van de patiënt, aangezien succesvolle orgaantransplantatie de eliminatie van manifestaties van nierfalen en diabetes mellitus zelf, die de nierpathologie veroorzaakten, inhoudt. Tegelijkertijd is de overlevingskans van patiënten met diabetes mellitus en de transplantatie na dergelijke operaties lager dan bij een geïsoleerde niertransplantatie. Dit komt door de grote technische moeilijkheden bij de uitvoering van de operatie. Desondanks werden eind 2000 meer dan 1000 gecombineerde nier- en pancreastransplantaties uitgevoerd in de Verenigde Staten. De driejaarsoverleving van patiënten bedroeg 97%. Een significante verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten, een stopzetting van de progressie van orgaanschade bij diabetes mellitus en insulineonafhankelijkheid werden vastgesteld bij 60-92% van de patiënten. Naarmate nieuwe technologieën in de geneeskunde verbeteren, is het mogelijk dat dit type vervangingstherapie in de komende jaren een leidende positie zal innemen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nieuw in de behandeling van diabetische nefropathie

Momenteel wordt er gezocht naar nieuwe manieren om diabetische nefropathie te voorkomen en te behandelen. De meest veelbelovende daarvan wordt het gebruik van geneesmiddelen die de biochemische en structurele veranderingen in het basale membraan van de glomeruli van de nieren beïnvloeden, beschouwd.

Herstel van de selectiviteit van het glomerulaire basaalmembraan

Het is bekend dat een verstoorde synthese van glycosaminoglycaan heparaansulfaat, een onderdeel van de glomerulaire basaalmembraan en zorgt voor de ladingselectiviteit van het nierfilter, een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van diabetische nefropathie. Aanvulling van deze verbinding in de vaatmembranen zou de verstoorde membraanpermeabiliteit kunnen herstellen en eiwitverlies met urine kunnen verminderen. De eerste pogingen om glycosaminoglycanen te gebruiken voor de behandeling van diabetische nefropathie werden gedaan door G. Gambaro et al. (1992) op een model van ratten met streptozotocine diabetes. Er werd vastgesteld dat vroege toediening ervan - bij het begin van diabetes mellitus - de ontwikkeling van morfologische veranderingen in nierweefsel en het optreden van albuminurie voorkomt. Succesvolle experimentele studies maakten het mogelijk om over te gaan op klinische studies met geneesmiddelen die glycosaminoglycanen bevatten voor de preventie en behandeling van diabetische nefropathie. Relatief recent verscheen een glycosaminoglycaanpreparaat van Alfa Wassermann (Italië) Vesel Due F (INN - sulodexide) op de Russische farmaceutische markt. Het preparaat bevat twee glycosaminoglycanen: laagmoleculaire heparine (80%) en dermatan (20%).

Wetenschappers bestudeerden de nefroprotectieve werking van dit medicijn bij patiënten met diabetes type 1 met verschillende stadia van diabetische nefropathie. Bij patiënten met microalbuminurie daalde de albumine-uitscheiding in de urine al significant 1 week na aanvang van de behandeling en bleef deze gedurende 3-9 maanden na het staken van de behandeling op het bereikte niveau. Bij patiënten met proteïnurie daalde de eiwituitscheiding in de urine significant 3-4 weken na aanvang van de behandeling. Het bereikte effect bleef ook na het staken van de behandeling behouden. Er werden geen complicaties van de behandeling opgemerkt.

Zo kunnen geneesmiddelen uit de groep van de glycosaminoglycanen (in het bijzonder sulodexide) worden beschouwd als doeltreffende, vrij van de bijwerkingen van heparine en eenvoudig te gebruiken middelen voor de pathogenetische behandeling van diabetische nefropathie.

Effect op niet-enzymatische glycosylering van eiwitten

Niet-enzymatische glycosylering van structurele eiwitten van het glomerulaire basaalmembraan onder hyperglykemische omstandigheden leidt tot verstoring van hun configuratie en verlies van de normale selectieve permeabiliteit voor eiwitten. Een veelbelovende richting in de behandeling van vasculaire complicaties van diabetes mellitus is de zoektocht naar geneesmiddelen die de reactie van niet-enzymatische glycosylering kunnen onderbreken. Een interessante experimentele bevinding was het vermogen van acetylsalicylzuur om de glycosylering van eiwitten te verminderen. Het gebruik ervan als glycosyleringsremmer heeft echter geen brede klinische verspreiding gevonden, aangezien de doses waarin het geneesmiddel effect heeft vrij hoog moeten zijn, wat gepaard gaat met de ontwikkeling van bijwerkingen.

Om de niet-enzymatische glycosyleringsreactie in experimentele studies te onderbreken, is sinds het einde van de jaren 80 van de 20e eeuw met succes het geneesmiddel aminoguanidine gebruikt. Dit middel reageert onomkeerbaar met de carboxylgroepen van reversibele glycosyleringsproducten en stopt dit proces. Recenter is een specifiekere remmer van de vorming van eindproducten van glycosylering, pyridoxamine, gesynthetiseerd.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Effect op de polyolroute van glucosemetabolisme

Een verhoogd glucosemetabolisme via de polyolroute onder invloed van het enzym aldosereductase leidt tot accumulatie van sorbitol (een osmotisch actieve stof) in insuline-onafhankelijke weefsels, wat ook bijdraagt aan de ontwikkeling van late complicaties van diabetes mellitus. Om dit proces te onderbreken, worden in de kliniek geneesmiddelen uit de groep aldosereductaseremmers (tolrestat, statil) gebruikt. Een aantal studies heeft een afname van albuminurie aangetoond bij patiënten met diabetes mellitus type 1 die aldosereductaseremmers kregen. De klinische werkzaamheid van deze geneesmiddelen is echter sterker bij de behandeling van diabetische neuropathie of retinopathie en minder sterk bij de behandeling van diabetische nefropathie. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat de polyolroute van het glucosemetabolisme een kleinere rol speelt in de pathogenese van diabetische nierschade dan in de vaten van andere insuline-onafhankelijke weefsels.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Effect op de activiteit van endotheelcellen

Experimentele en klinische studies hebben de rol van endotheline-1 als mediator in de progressie van diabetische nefropathie duidelijk aangetoond. Daarom richten veel farmaceutische bedrijven hun aandacht op de synthese van geneesmiddelen die de verhoogde productie van deze factor kunnen blokkeren. Momenteel lopen er experimentele studies met geneesmiddelen die de receptoren voor endotheline-1 blokkeren. De eerste resultaten wijzen erop dat deze geneesmiddelen minder effectief zijn dan ACE-remmers.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

Tot de criteria voor de doeltreffendheid van de preventie en behandeling van diabetische nefropathie behoren algemene criteria voor de doeltreffende behandeling van diabetes mellitus, alsmede het voorkomen van klinisch uitgesproken stadia van diabetische nefropathie en het vertragen van de snelheid van de achteruitgang van de nierfiltratiefunctie en de progressie van chronisch nierfalen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling

De meeste complicaties en bijwerkingen van de behandeling van diabetische nefropathie ontstaan als gevolg van het voorschrijven van medicijnen zonder rekening te houden met contra-indicaties en dosisaanpassingen afhankelijk van de nierfunctie.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Fouten en onterechte benoemingen

Tot de meest voorkomende fouten bij de behandeling van diabetische nefropathie behoren het te laat toedienen van bloeddrukverlagende medicijnen en het verlagen van de bloeddruk tot een suboptimaal niveau, het weigeren van therapie met ACE-remmers bij patiënten met een normale bloeddruk, het gebruik van kaliumsparende diuretica en het toedienen van zogenaamde angioprotectiva (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Voorspelling

De mortaliteit door uremie bij diabetes mellitus type 2 bedraagt ongeveer 5-10%. Intensieve insulinetherapie met koolhydraatmetabolismecompensatie verlaagt het risico op diabetische nefropathie met 60%, vertraagt het progradente beloop en kan het begin van nierfalen voorkomen of op zijn minst aanzienlijk vertragen. Vroege start van behandeling met ACE-remmers vermindert de progressiesnelheid en de algehele en cardiovasculaire mortaliteit aanzienlijk.

De afgelopen tien jaar is de kwaliteit van leven van patiënten met diabetische nefropathie verbeterd. Door de afname van SCF te vertragen, kon de periode vóór dialyse worden verlengd. De overlevingskans van diabetespatiënten die hemodialyse ondergaan gedurende 5 jaar bedraagt meer dan 60%, en de overlevingskans na een niertransplantatie gedurende 10 jaar is meer dan 50%. Het probleem van extracorporale behandeling van diabetespatiënten met terminaal nierfalen blijft acuut, waardoor we ons moeten richten op de vroegst mogelijke diagnose van diabetische nefropathie en tijdige toediening van adequate pathogene therapie.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]