Dengue koorts

Denguekoorts is een acute zoönotische arbovirusinfectieziekte met een overdraagbaar mechanisme van pathogenenoverdracht, die veel voorkomt in tropische en subtropische landen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

De bron van de infectieuze agentia zijn zieke mensen en apen, bij wie de ziekte latent aanwezig kan zijn.

In endemische gebieden zijn er natuurlijke haarden van de ziekte, waar het virus circuleert tussen apen, lemuren, eekhoorns, vleermuizen en mogelijk andere zoogdieren. De dragers zijn muggen van het geslacht Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), en het is mogelijk dat muggen van de geslachten Anopheles en Cilex een bepaalde rol spelen.

Muggen van het geslacht Aedes worden besmettelijk na bloedzuiging in 8-12 dagen, afhankelijk van de temperatuur. Hun infectievermogen blijft hun hele leven, d.w.z. 1-3 maanden, bestaan. Bij een luchttemperatuur lager dan 22 °C vermenigvuldigt het virus zich echter niet in het lichaam van de mug. Het verspreidingsgebied van dengue is daardoor kleiner dan dat van muggen die het overbrengen en beperkt tot 42° noorderbreedte en 40° zuiderlengte.

Menselijke infectie in endemische gebieden heeft geleid tot de vorming van aanhoudende antropurgische infectiehaarden, ongeacht de natuurlijke omstandigheden. In deze haarden is de bron van de ziekteverwekker een ziek persoon die bijna een dag vóór het begin van de ziekte besmettelijk wordt en de eerste 3-5 dagen van de ziekte besmettelijk blijft.

De belangrijkste drager van de ziekteverwekker bij de mens is de mug A. aeguti, die in menselijke woningen leeft. De vrouwelijke mug steekt een mens overdag. De mug is het meest actief bij een temperatuur van 25-28 °C; bij dezelfde temperatuur bereiken haar aantallen een maximum en is de besmettelijkheid na bloedzuigen minimaal. Mensen zijn zeer vatbaar voor dengue. Besmetting vindt zelfs plaats met één enkele muggenbeet. Bij mensen kan elk van de vier typen van het virus de klassieke vorm van dengue en dengue hemorragische koorts veroorzaken. De immuniteit na de ziekte is van korte duur, duurt enkele jaren en is typespecifiek, daarom blijft een persoon na de ziekte vatbaar voor andere serotypen van het virus. Grote epidemieën gaan altijd gepaard met de introductie van een virustype dat niet kenmerkend is voor een bepaalde regio of voor regio's (landen) waar geen endemische incidentie is. Klassieke dengue en dengue hemorragische koorts verschillen aanzienlijk. Klassieke dengue wordt waargenomen bij lokale bewoners, voornamelijk kinderen en bezoekers van alle leeftijden, en dengue hemorragische koorts treft voornamelijk kinderen. De piekincidentie treedt op in twee leeftijdsgroepen: jonger dan 1 jaar, die passieve immuniteit hebben tegen een ander type virus, en 3-jarige kinderen die klassieke dengue hebben gehad. In de eerste groep wordt een immuunrespons gevormd volgens het primaire type, in de tweede - volgens het secundaire type. Ernstige dengue hemorragische koorts - dengue shocksyndroom ontwikkelt zich meestal bij infectie met het tweede type virus wanneer kinderen die eerder dengue hebben gehad veroorzaakt door virussen van type I, III of IV worden geïnfecteerd. Zo werd tijdens de epidemie in Cuba in 1981 vastgesteld dat bij meer dan 98% van de patiënten een ernstig beloop van de ziekte en dengue shocksyndroom geassocieerd waren met infectie met het type II virus in de aanwezigheid van antilichamen tegen het type I virus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken knokkelkoorts

Denguekoorts wordt veroorzaakt door een arbovirus dat behoort tot het geslacht Flavivirus, familie Feaviviridae. Het genoom bestaat uit enkelstrengs RNA. De grootte van het virion is 40-45 nm. Het heeft een extra supercapsidemembraan, dat antigene en hemagglutinerende eigenschappen heeft. De stabiliteit in de omgeving is gemiddeld, het blijft goed bewaard bij lage temperaturen (-70 °C) en in gedroogde toestand: het is gevoelig voor formaline en ether, het wordt geïnactiveerd bij behandeling met proteolytische enzymen en bij verhitting tot 60 °C. Er zijn vier bekende antigene serotypen van het denguevirus: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Het denguevirus wordt via muggenbeten op de mens overgedragen en behoort daarom tot de ecologische groep van arbovirussen. Er is geen uitgesproken afhankelijkheid van het klinische beeld van het serotype van het virus vastgesteld. Het virus heeft een zwakke cytopathische activiteit. De replicatie vindt plaats in het cytoplasma van aangetaste cellen. Bij apen veroorzaakt het een asymptomatische infectie met de vorming van een sterke immuniteit. Het virus is pathogeen voor pasgeboren witte muizen bij infectie in de hersenen of intraperitoneaal. Het virus vermenigvuldigt zich in weefselculturen van apennieren, hamsters, apentestikels, evenals op HeLa-, KB-cellijnen en de menselijke huid.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenese

Infectie vindt plaats via de beet van een geïnfecteerde mug. Primaire replicatie van het virus vindt plaats in regionale lymfeklieren en vasculaire endotheelcellen. Aan het einde van de incubatieperiode ontwikkelt zich viremie, gepaard gaand met koorts en intoxicatie. Als gevolg van viremie worden verschillende organen en weefsels aangetast. Orgaanschade gaat gepaard met een herhaalde koortsgolf. Herstel gaat gepaard met de ophoping van complementbindende en virusneutraliserende antilichamen in het bloed, die jarenlang aanwezig blijven.

Een soortgelijk pathogenesepatroon is kenmerkend voor klassieke dengue, die zich ontwikkelt zonder dat er sprake is van actieve of passieve immuniteit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen knokkelkoorts

Symptomen van denguekoorts kunnen afwezig zijn of zich voordoen als ongedifferentieerde koorts, denguekoorts of dengue-hemorragische koorts.

In klinisch manifeste gevallen duurt de incubatietijd van dengue 3 tot 15 dagen, vaker 5 tot 8 dagen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen klassieke, atypische hemorragische dengue (zonder dengue shocksyndroom en wel met dengue shocksyndroom).

Klassieke dengue begint met een korte prodromale periode. Tijdens deze periode worden malaise, conjunctivitis en rhinitis waargenomen. Vaak blijft de prodromale periode echter uit. Symptomen van dengue beginnen met koude rillingen, een snelle stijging van de temperatuur tot 38-41 °C, die 3-4 dagen aanhoudt (de beginperiode van de ziekte). Patiënten klagen over hevige hoofdpijn, pijn in de ogen, vooral bij beweging, spieren, grote gewrichten, wervelkolom en onderste ledematen. Dit leidt tot bewegingsmoeilijkheden en immobilisatie van de patiënt (de naam van de ziekte is afgeleid van het Engelse "dandy" - een medische brancard). In ernstige gevallen van de ziekte zijn, naast hevige hoofdpijn, braken, delirium en bewustzijnsverlies mogelijk. De slaap wordt verstoord, de eetlust neemt af, er verschijnt bitterheid in de mond, zwakte en algehele malaise zijn duidelijk merkbaar.

Vanaf de eerste dag van de ziekte verandert het uiterlijk van de patiënt: het gezicht is helder hyperemisch, er is een duidelijke verwijding van de sclerale bloedvaten, hyperemie van het bindvlies. Enantheem verschijnt vaak op het zachte gehemelte. De tong is beslagen. De ogen zijn gesloten vanwege fotofobie. Een vergrote lever wordt opgemerkt, maar geelzucht wordt niet waargenomen. Vergroting van de perifere lymfeklieren is kenmerkend. Tegen het einde van de derde dag of op de vierde dag daalt de temperatuur kritisch tot normaal. De periode van apyrexie duurt meestal 1-3 dagen, waarna de temperatuur weer stijgt tot hoge waarden. Bij sommige patiënten wordt de periode van apyrexie op het hoogtepunt van de ziekte niet waargenomen. Een kenmerkend symptoom is exantheem. De huiduitslag verschijnt meestal op de vijfde of zesde dag van de ziekte, soms eerder, eerst op de borstkas en de binnenkant van de schouders, en verspreidt zich vervolgens naar de romp en ledematen. Een maculopapuleuze huiduitslag is kenmerkend, die vaak gepaard gaat met jeuk en vervelling.

De totale duur van de koorts is 5-9 dagen. In het hemogram in de beginfase - matige leukocytose en neutrofilie. Later - leukopenie, lymfocytose. Proteïnurie is mogelijk.

Bij atypische dengue worden koorts, gebrek aan eetlust, hoofdpijn, spierpijn en kortstondige huiduitslag waargenomen, polyadenopathie is afwezig. De ziekteduur is niet langer dan 3 dagen.

Dengue-hemorragische koorts heeft typische symptomen, waarvan er vier hoofdzakelijk zijn: hoge temperatuur, bloedingen, hepatomegalie en circulatiefalen.

Dengue hemorragische koorts begint met een plotselinge stijging van de lichaamstemperatuur tot 39-40 °C, hevige koude rillingen, hoofdpijn, hoesten en faryngitis. In tegenstelling tot klassieke dengue zijn myalgie en artralgie zeldzaam. In ernstige gevallen ontwikkelt prostratie zich snel. Karakteristieke kenmerken zijn onder meer duidelijke hyperemie en zwelling van het gezicht, glanzende ogen en hyperemie van alle zichtbare membranen. Roodheid die lijkt op roodvonk over het hele lichaam wordt vaak opgemerkt, waartegen een puntvormige uitslag verschijnt, voornamelijk op de strekoppervlakken van de elleboog- en kniegewrichten. In de volgende 3-5 dagen van de ziekte verschijnt een mazelenachtige maculopapulaire of roodvonkachtige uitslag op de romp, en vervolgens op de ledematen en het gezicht. Pijn in de bovenbuik of in de hele buik wordt opgemerkt, vergezeld van herhaaldelijk braken. De lever is pijnlijk en vergroot.

Na 2-7 dagen daalt de lichaamstemperatuur vaak tot een normaal of laag niveau, kunnen de symptomen van dengue afnemen en treedt herstel op. In ernstige gevallen verslechtert de toestand van de patiënt. Het meest voorkomende teken van bloedingen is een positieve tourniquettest (de meeste patiënten ontwikkelen blauwe plekken op de injectieplaatsen). Er verschijnen petechiën, subcutane bloedingen en bloedingen op de huid. Het aantal bloedplaatjes neemt aanzienlijk af, de hematocriet neemt met 20% of meer toe. Hypovolemische shock is kenmerkend.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Stages

Rang			Klinische symptomen
Gelukkig		I	Koorts gepaard gaande met niet-specifieke symptomen, de enige manifestatie van een bloeding is een positieve uitslag van de tourniquettest (tourniquettest)
		II	Symptomen van graad III + spontane bloedingen (intradermaal, uit het tandvlees, gastro-intestinaal)
	Dengue shocksyndroom	Derde	Symptomen van stadium II + circulatiefalen, uitgedrukt in frequente en zwakke pols, verlaagde polsdruk of hypotensie, koude en klamme huid en agitatie
		Vierde	Symptomen van stadium III + diepe shock, waarbij het onmogelijk is de bloeddruk te bepalen (BP - 0),

In ernstige gevallen verslechtert de toestand van de patiënt plotseling na enkele dagen van hoge koorts. Tijdens de temperatuurdaling (tussen de 3e en 7e dag van de ziekte) verschijnen er tekenen van circulatiestoornissen: de huid wordt koud, gezwollen, bedekt met vlekken, cyanose van de huid rond de mond en een verhoogde pols worden vaak opgemerkt.

De pols is snel, de patiënten zijn rusteloos en klagen over buikpijn. Sommige patiënten zijn geremd, maar raken dan geagiteerd, waarna de kritieke fase van shock intreedt. De toestand verergert geleidelijk. Een petechiale uitslag verschijnt op het voorhoofd en de distale extremiteiten, de arteriële druk daalt scherp, de amplitude neemt af, de pols is draadachtig, tachycardie en dyspneu nemen toe. De huid is koud, vochtig, cyanose neemt toe. Op de 5e-6e dag treden bloederig braken, melena en convulsies op. De shockduur is kort. De patiënt kan binnen 12-24 uur overlijden of snel herstellen na passende anti-shockmaatregelen. Herstel van dengue hemorragische koorts met of zonder shock verloopt snel en zonder complicaties. Een gunstig prognoseteken is het herstel van de eetlust.

Bloedonderzoek toont trombocytopenie, een hoge hematocriet, verlenging van de protrombinetijd (bij een derde van de patiënten) en tromboplastinetijd (bij de helft van de patiënten), hemofibrinogenemie, het verschijnen van fibrine-afbraakproducten in het bloed en metabole acidose. Hemoconcentratie (wat wijst op plasmaverlies) wordt bijna altijd waargenomen, zelfs bij patiënten zonder shock. Het aantal leukocyten varieert van leukopenie tot lichte leukocytose. Lymfocytose met atypische lymfocyten wordt vaak vastgesteld.

Sommige patiënten ervaren verschijnselen van denguekoorts, zoals schade aan het centrale zenuwstelsel, namelijk: stuiptrekkingen, spasmen en langdurige (langer dan 8 uur) bewustzijnsvermindering.

Denguekoorts kan gepaard gaan met shock, longontsteking, encefalitis, meningitis, psychose en polyneuritis.

[ 20 ], [ 21 ]

Vormen

Er zijn twee klinische vormen van de ziekte: klassiek en hemorragisch (dengue shocksyndroom).

Klassieke denguekoorts (synoniemen: dengue, knokkelkoorts) wordt gekenmerkt door twee-golvenkoorts, artralgie, myalgie, exantheem, polyadenitis, leukopenie en een goedaardig beloop van de ziekte.

Dengue hemorragische koorts (ferbis hemorragka dengue, synoniem - dengue shocksyndroom) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van trombohemorragisch syndroom, shock en een hoge mortaliteit.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostics knokkelkoorts

De diagnose van denguekoorts volgens de WHO-criteria is gebaseerd op de volgende symptomen:

• snelle stijging van de temperatuur tot 39-40 °C, die 2-7 dagen aanhoudt;
• het optreden van tekenen van trombohemorragisch syndroom (petechiën, purpura, bloedingen):
• vergrote lever;
• trombocytopenie (minder dan 100x10 ⁹ /l), stijging van de hematocriet met 20% of meer;
• ontwikkeling van shock.

De eerste twee klinische criteria in combinatie met trombocytopenie en hemoconcentratie of verhoogde hematocriet zijn voldoende om de diagnose dengue hemorragische koorts te stellen.

Er moet ook rekening worden gehouden met de epidemiologische geschiedenis (verblijf in een endemisch gebied).

De diagnose van denguekoorts (klassieke vorm) wordt gesteld op basis van de aanwezigheid van de volgende karakteristieke symptomen: pijn in de gewrichten en spieren, tweevoudige koorts, huiduitslag, lymfeklierzwelling, periorbitale hoofdpijn en hoofdpijn.

Bij klassieke denguekoorts kunnen milde verschijnselen van hemorragische diathese optreden die niet voldoen aan de WHO-criteria. In deze gevallen wordt de diagnose denguekoorts met hemorragisch syndroom gesteld, maar niet denguehemorragische koorts.

Diagnostiek van denguekoorts is gebaseerd op virologisch en serologisch onderzoek. Er zijn twee hoofdmethoden voor denguekoortsdiagnostiek: virusisolatie en detectie van een verhoogde titer antilichamen tegen het denguevirus (in gepaarde bloedserums van RSK-, RTGA- en RN-virussen). Virusisolatie geeft nauwkeurigere resultaten, maar dit type onderzoek vereist een speciaal uitgerust laboratorium. Serologische tests zijn veel eenvoudiger en nemen minder tijd in beslag om op te zetten. Kruisreacties met andere virussen zijn echter mogelijk. Dit kan de oorzaak zijn van vals-positieve resultaten.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van dengue (klassieke vorm) wordt uitgevoerd bij griep, mazelen en flebotomie.

Dengue-koorts (hemorragische vorm) wordt onderscheiden van meningococcemie, sepsis, tropische malaria, chikungunya-koorts en andere hemorragische koortsen.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij shockontwikkeling - overleg met een reanimatie-arts, bij neurologische complicaties (bewustzijnsstoornissen, toevallen) - overleg met een neuroloog.

Behandeling knokkelkoorts

Er is geen etiotrope behandeling voor denguekoorts. Hoge temperatuur en braken veroorzaken dorst en uitdroging, dus patiënten moeten zoveel mogelijk vocht drinken. Bij hemorragische denguekoorts zonder shock wordt rehydratatietherapie toegediend, voornamelijk oraal. Patiënten moeten nauwlettend worden gecontroleerd op vroege tekenen van shock.

Patiënten dienen onmiddellijk in het ziekenhuis te worden opgenomen indien zich een van de volgende tekenen en symptomen van shock voordoen:

• agitatie of remming;
• koude extremiteiten en cyanose rond de mond;
• snelle zwakke pols;
• verlaagde polsdruk of hypotensie;
• een scherpe stijging van de hematocriet.

Verhoogde hematocriet en ontwikkeling van acidose zijn indicaties voor parenterale toediening van alkalische en polyionische oplossingen. Bij shock is toediening van plasma of plasmavervangers geïndiceerd. In de meeste gevallen is het noodzakelijk om niet meer dan 20-30 ml plasma per 1 kg lichaamsgewicht toe te dienen. De vloeistoftoediening moet met een constante snelheid (10-20 ml/kg per uur) worden voortgezet totdat de ademhaling, pols en temperatuur duidelijk verbeteren. Dextran 40 is een effectieve plasmavervanger. Zuurstoftherapie is geïndiceerd. De effectiviteit van glucocorticoïden en heparine is twijfelachtig. Vervangingstherapie voor denguekoorts wordt stopgezet wanneer de hematocriet daalt tot 40%. Bloedtransfusie is niet geïndiceerd. Antibiotica worden voorgeschreven in geval van bacteriële complicaties. Onder gunstige omstandigheden treedt volledig herstel op.

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

Dit wordt individueel bepaald, afhankelijk van het klinische beeld en de aanwezigheid van complicaties.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinisch onderzoek

Voor denguekoorts is geen medisch toezicht vereist als iemand van de ziekte hersteld is.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Het voorkomen

Dengue wordt voorkomen door maatregelen zoals het doden van muggen en het neutraliseren van hun broedplaatsen. Gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen tegen muggen. Bescherm ramen en deuren tegen muggen. Noodpreventie van dengue bestaat uit het gebruik van specifiek immunoglobuline of immunoglobuline uit het plasma van donoren die in endemische gebieden wonen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognose

Klassieke dengue heeft meestal een gunstige prognose; de mortaliteit bij hemorragische dengue bedraagt maximaal 40%, met adequate therapie 5-10%. De hoogste mortaliteit treedt op bij kinderen jonger dan 1 jaar.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]