Darmkanker

Kanker van de dikke darm neemt nu de derde plaats in onder de andere lokalisaties.

Dikkedarmkanker is goed voor 98-99% van alle vormen van kanker van de darm, voornamelijk adenocarcinoom, minder vaak voorkomende, slijm- en scirrose-vormen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologie

In de VS, dikkedarmkanker in de prevalentie gerangschikt 2 e na kwaadaardige huidtumoren. Onder andere kwaadaardige laesies van de dikke darm domineren kwaadaardige tumoren, goed voor 95-98%, volgens verschillende auteurs.

Kanker van de dikke darm varieert in grote mate in verschillende delen van de wereld. De laagste percentages in Afrika (1,6 - 5,9 gevallen per 100 duizend mensen), het gemiddelde in Zuid- en Oost-Europa (23,6 - 33,8 gevallen per 100 duizend personen) en de hoogste in West-Europa en Noord-Amerika (46,2 - 51,7 gevallen per 100 duizend mensen).

Met de dynamiek van temporele trends is de incidentie in de VS de afgelopen jaren gedaald, in Europese landen als Portugal, Griekenland, Italië en Spanje. Tegelijkertijd is er in de meeste ontwikkelingslanden een toename van de incidentie van deze tumoren bij zowel mannen als vrouwen.

Kanker van de dikke darm heeft twee keer zoveel invloed op mannen als op vrouwen. De meest voorkomende lokalisatie van de tumor - een sigmoïde sommige auteurs wijzen op een relatief hoge frequentie (op basis van hun waarnemingen) de blindedarm kanker (25-30%), en vooral de endeldarm (40%). Alle andere delen van de dikke darm worden meer zelden aangetast door een kankergezwel. Deze bevindingen zijn enigszins verschillend in verschillende makers, maar hebben geen effect - 3-68% (het stijgende deel van de dikke darm, lever en milt kromming, colon transversum en het dalende deel).

Onder de bevolking van Afrika, Azië en Zuid-Amerika, darmkanker is veel zeldzamer dan in Europa en Noord-Amerika, dat is blijkbaar te wijten aan de economische problemen - en toch had minder leven in de bovengenoemde regio's (en darmkanker voorkomt in meestal bij ouderen). Het is ook van mening dat in de economisch meer ontwikkelde landen, een hoger percentage van de dikke darm kanker wordt veroorzaakt door een aantal functies voedsel dat wordt ondersteund door studies van een zeer groot aantal auteurs (grotere consumptie van dierlijk vet en vlees, sommige producten conserveringsmiddelen en ga zo maar door. D.), evenals de uitstoot in de lucht en water door industriële ondernemingen van sommige toxische stoffen met een kankerverwekkend effect.

Bij het verklaren van het verschil in de incidentie van dikke darmkanker in gebieden van de wereld belang ook verschillen bacteriële flora bevolken de dikke darm uit verschillende landen wordt toegeschreven aan het vermogen, vooral de consumptie van bepaalde voedingsmiddelen, en het is bekend, grotendeels bepalend voor het karakter van de intestinale flora, sommige soorten waarvan, misschien in de loop van hun vitale activiteit, stoffen kunnen vrijkomen die een kankerverwekkend effect hebben. Blijkbaar zijn ook de tradities van de culinaire verwerking van voedsel van verschillende nationaliteiten van belang.

Tegelijkertijd, vond carcinogene stoffen die in zeer lage concentraties in bepaalde levensmiddelen (aflatoxinen, N-nitroverbindingen, polycyclische aromatische koolwaterstoffen, enz.), En kankerverwekkende stoffen, die kunnen optreden tijdens de bereiding van het voedsel, het systematisch gebruik van deze producten verhogen meestal de incidentie van kanker van de slokdarm, maag en lever en hebben weinig effect op de toename van de incidentie van darmkanker. Daarom kan worden aangenomen dat sommige soorten (stammen) van bacteriën produceren gedurende zijn hele leven kankerverwekkende stoffen van die vrij "goedaardige", dwz. E. Non-zelf kankerverwekkend, producten van de vertering van voedsel dat de dikke darm bereikt en lang uitgestelde erin (voor de volgende ontlasting). Sommige bacteriestammen kunnen inderdaad kankerverwekkende en mutagene stoffen produceren (methylazoxytonol, vluchtige fenolen, pyrrolidine, enz.) En de overeenkomstige enzymen bevatten. De ontwikkeling van carcinogenen in de dikke darm door deze micro-organismen hangt af van de aard van de voeding; dus een toename van het gehalte aan voedsel in de zemelen vermindert de productie van kankerverwekkende stoffen en vermindert de incidentie van darmkanker.

Er wordt gespeculeerd dat sommige landen het eten voornamelijk plantaardig voedsel met een groot volume van de stoelgang is te wijten aan dit vaker dan mensen in Europa en Noord-Amerika als gevolg van de verminderde contacttijd van mogelijk kankerverwekkende stoffen met het slijmvlies van de dikke darm, de absorptie afneemt en vandaar de vermindering van de frequentie van carcinomateuze laesies van de dikke darm.

Aan de andere kant is er een mening dat de verschijning van darmkanker predisposes verstopping. Omdat darmkanker echter vaker voorkomt bij ouderen, evenals constipatie, is het moeilijk om het specifieke effect van elk van deze factoren op de incidentie van carcinogenese te bepalen.

Kanker van de dikke darm kan op elke leeftijd voorkomen, inclusief kinderen en adolescenten. Meestal wordt het echter gevonden in oudere leeftijdsgroepen: in 60-69 jaar en 70-79 jaar - respectievelijk 28 en 18%. Het is interessant om op te merken dat bij mensen in de hoogste leeftijdscategorie (80-89 jaar en ouder) de frequentie opnieuw sterk afneemt, in de buurt van die van jonge mensen; De redenen voor deze verandering in de incidentie van kanker bij oudere en seniele mensen zijn onduidelijk.

De studie van de epidemiologie van darmkanker en de leeftijdsspecifieke kenmerken van de incidentie ervan laat ons dus niet toe om voldoende duidelijke en overtuigende meningen over de etiologie en pathogenese van deze ziekte te geven.

Als u het voorkomen van kwaadaardige tumoren probeert te koppelen aan lokale veranderingen in het aangetaste orgaan, moet u allereerst rekening houden met chronische ontstekingsprocessen en zogenaamde precancereuze ziekten.

Tegen de achtergrond van colitis ulcerosa in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië en de Scandinavische landen, de kans op het ontwikkelen van darmkanker stijgt met 8-30 keer, en het komt op een jongere leeftijd dan in de algemene bevolking (gemiddeld 20 jaar eerder); De 5-jaars overleving van deze patiënten na de operatie is bijna 3 keer lager.

Ongetwijfeld de betekenis van de erfelijke factor, in het bijzonder vele gevallen van het verschijnen van colorectale kanker bij nakomelingen in families waarvan in het verleden gevallen van deze lokalisatie van een kwaadaardige tumor zijn beschreven. In sommige vormen van erfelijke familiaire polypose (Gardner syndroom, juveniele familiaire polypose van de colon) poliepen degeneratie bij kanker, volgens de literatuur is er een zeer hoge frequentie - tot 95% en hoger.

Van industriële gevaren wordt de afhankelijkheid van de frequentie van darmkanker op asbestose het duidelijkst onthuld. Ongetwijfeld is de chronische stralingsimpact op de ontwikkeling van kwaadaardige tumoren, inclusief de dikke darm, ook belangrijk.

Wijst erop dat een bepaalde vorm van darmkanker - de zogenaamde primaire kanker meerdere (gelijktijdig optreden van tumoren van verschillende lokalisatie, in casu de dikke darm), die plaatsvindt volgens verschillende auteurs, ongeveer 5% van de gevallen. Gelijktijdige verschijning van tumor foci op verschillende locaties geeft indirect een enkele oorzaak van hun oorsprong aan.

Dus, ondanks de overvloed van hypothesen, de oorzaken en pathogenese van darmkanker, alsmede kanker in het algemeen, zijn nog onduidelijk, hoewel alle feiten en veronderstellingen boven tot op zekere hoogte de hoge incidentie van kanker in sommige regio's in vergelijking met anderen uit te leggen.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Oorzaken darmkanker

Sommige onderzoekers geloven dat de dikke darm kanker "komt alleen voor in de zieke mucosale weefsels -. Als gevolg van inflammatoire, erosieve zweren, scarry processen die leiden tot abnormale epitheel respons en draagt bij aan de tumor"

Er is vastgesteld dat adenomen van de dikke darm kanker kunnen veroorzaken. Een aantal auteurs merkt een interessante afhankelijkheid op: hoe groter de omvang van het adenoom, hoe groter de kans op de maligniteit; de gevaarlijkste is de kwaadaardigheid van de zogenaamde villous adenomas.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Risicofactoren

Dieetfactoren spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van darmkanker, met name de consumptie van dierlijk vet, de afwezigheid van plantaardige vezels in voedsel en een passieve levensstijl. Door de dikke darm maagbrij komt een kleine hoeveelheid (dat vermindert motorslijtage reflexactiviteit darm) met een hoog gehalte aan galzouten, vetzuren, neutrale vetten. Deze veranderingen in de chemische samenstelling van de darminhoud, beweegt langzaam door de darmen en lang in contact met de slijmvliezen, naast de directe irriterend voor aandoeningen en microflora veroorzaken, die op zijn beurt verandert de samenstelling van de microbiële enzymen (beta-glucuronidase, a-degidrooksidaza et al.). Met deze veranderingen in het algemeen, en de bijbehorende toename van de incidentie van functionele, inflammatoire en, belangrijker nog, neo-educatieve processen in de dikke darm.

Onlangs wordt aangenomen dat sommige stoffen beschermende eigenschappen hebben tegen carcinogenese in de dikke darm.

Deze omvatten: ascorbinezuur, selenium, vitamine A, beta-caroteen, vitamine E.

Erfelijke factoren spelen ook een belangrijke rol bij de ontwikkeling van ongeveer 20% van de gevallen van colorectale kanker, waarbij het risico op het voorkomen ervan bij bloedverwanten toeneemt met 2-3.

Colitis ulcerosa is een gevestigde risicofactor voor de ontwikkeling van colorectale kanker. Bij een ziekteduur van meer dan 20 jaar en een laesie van de gehele dikke darm wordt de kans op een tumor verhoogd tot 24%.

Door precancereuze toestanden omvatten ook poliepen, atopische familiale polyposis van de dikke darm, syndroom van Gardner, Peutz-Dzhigersa, Turk, Cronkite Canada, familie juveniele polyposis en villous adenoom, diverticulosis, de ziekte van Crohn, adrectal fistel (1%), chronische onbehandeld scheuren in het rectum.

De frequentie van detectie van adenomateuze poliepen van de dikke darm varieert van 1,6 tot 12%. Bij volledige colonoscopie worden poliepen en villeuze tumoren gevonden bij 20-50% van de mensen ouder dan 50 jaar, en hoe ouder de leeftijdsgroep, hoe groter het detectiepercentage. Het wordt beschouwd als een solitaire adenomateuze poliepen facultatieve precancereuze ziekte, en diffuse adenomatose is een obligate prekanker.

Er is een langzame ontwikkeling van poliepen van de eenvoudigste structuur tot verschillende graden van atypie en mucosale dysplasie tot de ontwikkeling van kanker (in 70% van de gevallen). Dit proces duurt minstens 5 jaar en duurt gemiddeld 10-15 jaar. De maligniteitsindex voor enkele poliepen is 1: 35, voor meerdere poliepen - 1: 3.

De nasale tumoren zijn exofytische formaties van ronde of langwerpige vorm, met een karakteristiek fluweelachtig oppervlak. Dit komt door de overvloed aan villi. In de regel kan een ville tumor single zijn. Isoleer nodulaire en kruipende vormen van ville tumoren. De knooptumor bevindt zich op een brede basis en wordt soms een poot. De samenvouwende vorm heeft geen enkel tumorknooppunt.

Diffuse polyposis verschijnt zelfs op prepuberale leeftijd, maar de volledige ontwikkelingscyclus eindigt na 20-25 jaar en tot 40 jaar oud vindt maligniteit in 100% van de gevallen plaats. Erfelijke adenomatose van de dikke darm heeft een hoog potentieel voor maligniteit. In onbehandelde gevallen vindt de dood gemiddeld plaats op de leeftijd van 40-42 jaar, i.е. Bijna 25 jaar eerder dan met conventionele dikkedarmkanker.

Dzhigersa Peutz-syndroom - totale colon polypose, in combinatie met de melanine pigment op het gezicht (wangen, rond de mond), de mucosa van de lippen en de mond, huid achteroppervlak van de vingers en kleine gewrichten, rond de openingen. Darmkanker bij dit syndroom ontwikkelt zich in ongeveer 38% van de gevallen.

In het syndroom van Turk hebben patiënten met familiale polypose medulloblastomen en glioblastomen (tumoren van het centrale zenuwstelsel). In het klinische beeld overheersen neurologische symptomen en dan pas - de symptomen van polyposis.

Gardner syndroom, in 1953 beschreven, bij kenmerkende combinatie adenomateuze darmpoliepen, tandheelkundige afwijkingen meerdere osteomen kaken en schedel, verschillende tumoren in zachte weefsels (vooral fibromen type); bij veel patiënten worden meerdere fibromen gevonden in het mesenterium van de dunne darm, lipoma van het onderhuidse weefsel en andere gebieden.

Externe manifestaties van Gardner's syndroom gaan vaak vooraf aan de ontwikkeling van poliepen in 10-20 jaar. Ongeveer 10-15 jaar na het verschijnen van dikke darmpoliepen ontwikkelt zich degeneratie van kanker.

Cronkite Canada-syndroom is een niet-erfelijke polyposis van het maagdarmkanaal van volwassenen, in combinatie met de huid hyperpigmentatie, gevlekte vitiligo, alopecia, nageldystrofie, oedeem, tetanie, glossitis en staar.

De etiologie van dit syndroom is onbekend. Infectie of immunodeficiëntie wordt verondersteld. Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door proteïnurie, alopecia, huidpigmentatie, veranderingen in de nagels van de handen en voeten. Verlies van albumine wordt geassocieerd met verhoogde productie van slijm en met talrijke necrose van polyp-uiteinden. Klinisch wordt dit gemanifesteerd door diarree, gewichtsverlies, buikpijn, anorexia, zwakte, periodieke afvoer van bloed tijdens een defaecatieoperatie, braken. Sterfte is 60%. 15% van de patiënten ontwikkelt colorectale carcinomen.

[23], [24], [25], [26], [27]

Pathogenese

Vaakst kanker ontwikkelt zich in de sigmoid (50%) en de jaloezie (15%) darm, ten minste - in de overige secties (colon ascendens - 12%, rechter gebogen - 8%, colon transversum - 5%, de linker elleboog - 5 %, aflopend colon - 5% van de gevallen).

In het rectum wordt de ampullarafdeling meestal beïnvloed door kanker (73,8% van de gevallen), minder vaak impopulair (23,3% van de gevallen) en anaal (2,9% van de gevallen).

Colonkanker komt voor in het slijmvlies. De tumor strekt zich iets langs de darmwand uit. Buiten de zichtbare gezichten, zelfs met endofytische kanker, wordt het gedetecteerd op een afstand van niet meer dan 4 - 5, meestal 1 - 2 cm.

Na kieming van alle lagen van de darmwand, verspreidt het tumorproces zich vervolgens naar omliggende weefsels en organen. Naar de plaats van de dikke darm, aangetast door de tumor, kan de streng van het grote epiploon, de dunne darm of zijn mesenterium worden gesoldeerd.

Na de ontwikkeling van inflammatoire fusie infiltreert de tumor in de organen die zijn gesoldeerd aan de dikke darm. Vaak is er ook een verspreiding van de tumor naar het mesenterium van de dikke darm. Bij mannen strekt de kanker van het rectum zich meestal uit tot de zaadknobbels en de prostaatklier en bij vrouwen tot de baarmoeder en de vagina.

Een specifiek kenmerk van darmkanker is de relatief lange lokale verspreiding van de tumor (inclusief kieming in omliggende organen en weefsels) bij afwezigheid van metastasen in de regionale lymfeklieren, die vrij laat kunnen lijken.

Kanker van de dikke darm volgens de vormen van de macroscopische structuur is verdeeld (AM Ganichkin) in twee grote groepen: 1) exofytisch en 2) endofytisch.

De volgende vormen van darmkanker zijn gerelateerd aan exofytisch:

1. Polypoid in de vorm van een tumor op de pedikel;
2. nodulair op een brede basis van paddestoelvormig, uitstekend in het lumen van de darm; kan ulcereren;
3. varicose-papillair in de vorm van bloemkool, bestaande uit verschillende knopen van verschillende groottes.

In het rectum wordt ook een plaque-achtige tumor geïsoleerd, wanneer het vlakke knooppunt langs het bovenste centrale deel dezelfde afmetingen heeft als aan de randen. Het heeft een vlak of zelfs concaaf oppervlak.

De volgende endofytische vormen van darmkanker worden onderscheiden:

1. Zweercerie in de vorm van een platte zweer met opvallende opstaande randen; kan de darm circulair laten circuleren, waardoor het lumen wordt vernauwd;
2. diffusief-infiltrerend, infiltrerend over de gehele dikte van de wand van de dikke darm zonder duidelijke grenzen, waardoor het lumen vernauwt.

Exofytische vormen van kanker komen vaker voor aan de rechterkant van de dikke darm, ze zijn nodulair, polypotisch en wollig papillair; de tumor groeit in het lumen van de darm. Endofytische tumoren komen vaker voor in de linkerzijde van de dikke darm. Ze zijn saucer-achtig en diffuus infiltrerend, in het laatste geval circuleren ze vaak de darm circulair en smal het lumen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Symptomen darmkanker

Darmkanker symptomen zijn divers, ze zijn afhankelijk van de structuur en de locatie van de tumor. De eerste periode ( "early kanker") is meestal asymptomatisch, en als het wordt gevonden, het is feitelijk alleen bij de apotheek onderzoek of sigmoïdoscopie, colonoscopie, X-Colon of vinger darm studie, uitgevoerd over de andere vermeende of bestaande darmziekte.

Enige tijd later, toen darmkanker al groot genoeg heeft bereikt, en er zijn de eerste tekenen van kanker intoxicatie en een aantal symptomen die wijzen op obstructie inhoud van de dikke darm, is er een aantal algemene, niet-specifieke symptomen zoals ongemotiveerd zwakte, verlies van eetlust, gewichtsverlies, "intestinaal ongemak "(zwaarte na het eten, opgeblazen gevoel en ongedefinieerde karakter is wazig pijn in de maag, rommelende, opgeblazen gevoel, onstabiele stoel, en ga zo maar door. N.). In de toekomst zullen de symptomen van darmaandoeningen van de tumor duidelijker worden.

Kanker van de dikke darm aan de rechterkant komt vaak voor bij intestinale bloedingen, hypochrome bloedarmoede, vaak met pijn. Bij palpatie, in sommige gevallen kan de hobbelige tumor sonde, die ondanks de relatief grote omvang tegen die tijd, gewoonlijk niet occlusieve darm, zodat de symptomen van darmobstructie voor deze locatie maloharakterny tumor. Dit wordt ook vergemakkelijkt door de vloeibare inhoud van de rechterhelft van de dikke darm, die vrij door het vernauwde gedeelte passeert.

Kanker van de dikke darm links vormt vaak een ringvormige vernauwing van het lumen; de tumor is minder vaak voelbaar, kan een kramp in de buik veroorzaken, afwisselend diarree en obstipatie, soms een beeld van gedeeltelijke obstructieve obstructie. Let in dit geval op de beperkte zwelling van de linker helft van de buik en zichtbare darmperistaltiek. In een aantal gevallen krijgen de fecale massa's een lintvormige vorm of een soort "schapenkruk". Pijn treedt eerder op wanneer de tumor in de anale ring is gelokaliseerd, wanneer deze in de ampulla van het rectum is gelokaliseerd, verschijnt deze in een latere periode. Tumoren van de anus gaan gepaard met schendingen van de ontlasting. Tumoren van het distale deel van het rectum kunnen eenvoudig worden gedetecteerd door middel van vingeronderzoek.

Symptomen van darmkanker worden gekenmerkt door vijf belangrijke syndromen:

1. syndroom van functionele tekenen zonder darmstoornissen;
2. met darmaandoeningen;
3. syndroom van intestinale doorgankelijkheid;
4. syndroom van pathologische ontlading;
5. schendingen van de algemene toestand van patiënten.

De eerste syndroom zijn buikpijn en buikklachten fenomeen (verlies van eetlust - schuifelen van voedsel, misselijkheid, boeren, onaangenaam gevoel in de mond, enkele braken, opgeblazen gevoel en een gevoel van zwaarte in de epigastrische regio).

Buikpijn komt voor bij de meerderheid van de patiënten (tot 90%) - de eerste symptomen van darm- en darmkanker. Pijn kan permanent zijn, prikken, pijn doen, soms een krampachtig karakter hebben. Afwijzing van intestinale inhoud in geval van schending van de motorische functie van de ileocecale occlusie-apparatuur leidt tot spastische samentrekkingen van het ileum, die klinisch wordt gemanifesteerd door pijn in het rechter iliacale gebied.

Het ontstekingsproces in de tumor zelf en ernaast kan ook pijn veroorzaken. Met de lokalisatie van pijn op het gebied van leverbuiging, zou de dwarse colon moeten worden uitgevoerd met een differentiële diagnose met cholecystitis, verergering van een maagzweer. Als pijn is gelokaliseerd in het rechter iliacale gebied, moet acute appendicitis worden uitgesloten.

Eerste darmkanker symptomen van colonkanker - intestinaal ongemak: misselijkheid, opwellingen, onaangenaam gevoel in de mond, braken, periodieke zwelling, gevoel van zwaarte en volheid in de epigastrische regio. De bovenstaande symptomen van darmkanker concentreren de aandacht van patiënten, en vaak ook artsen, op aandoeningen van de maag en galblaas.

De verschijnselen van intestinaal ongemak worden verklaard door de neuraal-reflexverbindingen van het ileocecale gebied met andere organen van de buikholte. Gelijktijdige kanker ontsteking, evenals de absorptie van vervalproducten, intestinale inhoud door veranderde dikke darm mucosa leiden tot functionele aandoeningen van de maag, twaalfvingerige darm en pancreas, die worden uitgedrukt door dezelfde symptomen.

Voor het syndroom van darmaandoeningen zijn symptomen van darmkanker, wat wijst op een uitgesproken overtreding van de dikke darm: constipatie, diarree, constipatie veranderen diarree, een opgeblazen gevoel en gerommel in de buik. De oorzaak van darmaandoeningen zijn schendingen van de motorische functie, parese of, omgekeerd, versnelde intestinale peristaltiek.

Klinische symptomen van darmaandoeningen worden het vaakst waargenomen bij linker coloncarcinoom. Dit komt door het feit dat endofytische tumoren van de linker helft snel leiden tot vernauwing van het aangetaste deel van de darm.

Vooruitgang van het tumorproces leidt tot een vernauwing van het lumen van de darm en een schending van intestinale openheid. Aangezien de diameter van het lumen van de rechter colon bijna 2 keer de diameter van haar linker hart, vernauwing van het lumen van het colon kanker en schending van de rechterhelft van de intestinale permeabiliteit veel langzamer, met uitzondering van een tumor van de klep van bauhin, waarbij obstructie heel vroeg optreden.

Daarom compliceert intestinale obstructie (in ongeveer 73% van de gevallen) de kanker van de linkerhelft en minder vaak de kanker van de rechterhelft van de dikke darm.

Volledige obstructie in het gebied van de tumor is zeldzaam, echter tekenen van obstructie verschijnen wanneer vernauwing van het lumen tot 1,0 -. 0,6 cm Darmobstructie ontwikkelt zich meestal op latere stadia van kanker, maar in sommige gevallen is het, het leidt patiënten naar ziekenhuizen.

Onder de symptomen van colonkanker, zou significant belang moeten worden gegeven aan pathologische uitwerpselen. De afscheiding van bloed, slijm en pus met meeldauw tijdens ontlasting is het meest kenmerkende symptoom van rectale kanker, maar het kan worden waargenomen bij darmkanker, met name de linker helft.

Een analyse van klinische waarnemingen toont aan dat bloed in de ontlasting niet alleen in vergevorderde stadia van kanker kan zijn. Bij exofytische kanker kan in de vroege stadia bloed verschijnen, met endofytische vormen worden pathologische ontladingen minder vaak waargenomen. Overvloedige ontlading bij darmkanker is zeldzaam. Het dagelijkse bloedverlies is gemiddeld ongeveer 2 ml.

Er zijn schendingen van de algemene toestand van patiënten. Onder de vroege manifestaties, zoals symptomen van darmkanker als bloedarmoede, koorts, algemene malaise, zwakte en vermagering zijn in de voorhoede. Deze foto is het meest typerend voor kanker van de rechterhelft van de dikke darm, vooral de blinde en opgaande.

Bij patiënten met duidelijk welzijn, algemene malaise, zwakte, verhoogde vermoeidheid en snelle vermoeidheid verschijnen. Hierna wordt de bleekheid van de huid opgemerkt, in de studie van bloed - hypochrome bloedarmoede, soms is koorts (lichaamstemperatuur 37,5 ° C) het enige eerste teken van darmkanker.

Verhoging van de temperatuur (39 ° C) als het eerste symptoom relatief weinig uitmaken van de klinische symptomen van colonkanker en is te wijten blijkbaar ontstekings- en tumor foci reactieve omtrek retroperitoneaal vet, regionale lymfeknopen, en absorptie produkten tumor desintegratie.

Volgens de meeste artsen, anemie (hemoglobine dan 90 g / l) is toegevoegd intoxicatie als gevolg van absorptie van de vervalproducten van de tumor en geïnfecteerde darminhoud, maar kan niet worden uitgesloten en de neuro-reflex effecten van het ileocoecale darm, wat leidt tot verstoring van de hematopoietische functie.

Bij één derde van de kankerpatiënten is bloedarmoede het enige klinische teken van een kwaadaardig proces. Hypochrome anemie als een onafhankelijke ziekte kan worden gediagnosticeerd wanneer klinisch, radiologisch of zelfs operatief, kanker van de rechterhelft van de dikke darm wordt uitgesloten.

Het uitdunnen vindt plaats wanneer het kankerproces ver is gegaan in combinatie met andere symptomen en geen grote onafhankelijke waarde heeft. Onder de algemene stoornissen van het lichaam van de patiënt in kanker moet worden toegeschreven aan een dergelijk symptoom als het verlies van plastische eigenschappen van bindweefsel, die wordt uitgedrukt door het oorzakelijk uiterlijk van hernia van de buikwand.

Naast de vijf eerder genoemde groepen van symptomen, dient aandacht te worden besteed aan de belangrijke objectieve symptomen van colonkanker: een palpabele tumor. De aanwezigheid van een palpabele tumor geeft direct een uitgesproken klinisch beeld van darmkanker, maar dit betekent niet de onmogelijkheid van een radicale chirurgische behandeling. De tumor wordt bepaald door objectief onderzoek bij bijna elke derde patiënt, vaker met kanker van de blinde en stijgende dikke darm, leverbuiging, minder vaak in de sigmoïde colon.

Aandachtige en doelgerichte detectie van initiële klinische manifestaties maakt het niet alleen mogelijk om te vermoeden, maar ook met een geschikt gedetailleerd onderzoek, om darmkanker tijdig te herkennen.

De cursus en complicaties

Het verloop van de ziekte neemt geleidelijk toe. Er is een toename van bloedarmoede, verhoogde ESR, koorts komt tot uiting, kankerachtige cachexie vordert. Vaak in de ontlasting is er een mengsel van slijm, pus. Als de tumor toeneemt, kan hij aangrenzende lussen van de ingewanden, omentum en aangrenzende organen uitspruiten, terwijl door de reactie van het peritoneum en het optreden van verklevingen in een aantal gevallen een conglomeraat van vrij grote omvang wordt gevormd.

De levensverwachting van patiënten zonder behandeling is 2-4 jaar, de dood is het gevolg van uitputting of complicaties: overvloedige intestinale bloedingen, darmperforatie, gevolgd door de ontwikkeling van peritonitis, darmobstructie en de gevolgen van metastasen.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Stages

Er zijn 4 stadia van darmkanker:

1. Een kleine tumor, beperkt door een slijmlaag of submucosale laag;
2. een tumor die groeit in de spierlaag en zelfs in het sereuze membraan, maar geen proximale en afstandelijke metastasen heeft;
3. een tumor met uitzaaiingen naar de regionale lymfeklieren;
4. een tumor die zich verspreidt naar nabijgelegen organen of met meerdere metastasen.

Nauwkeuriger weerspiegelt de diversiteit van het primaire tumorproces en de internationale classificatie van metastasen door het TNM-systeem.

Afhankelijk van de grootte van de primaire tumor, worden Tis (carcinoma in situ) en T1-T4 onderscheiden. De afwezigheid of aanwezigheid van metastasen in regionale en verre lymfeklieren wordt aangeduid als N0-N1 en N4 (categorieën N2 en N3 zijn niet van toepassing); afwezigheid of aanwezigheid van metastasen op afstand - als M0 en Mi. Histopathologische gradatie van kanker wordt ook gebruikt (volgens histologisch onderzoek van biopsiespecimens) - Gi, G2 en G3, wat een hoge, gemiddelde en lage mate van differentiatie van kankercellen betekent.

Oncologen gebruiken deze classificatie in een nog gedetailleerdere versie.

Volgens een macroscopisch beeld wordt een exofytische vorm van kanker onderscheiden (vaker in het rechterdeel van de dikke darm) en endofytisch (vaker in de linker delen van de dikke darm). Exofytische kanker is een tubereuze tumor die vaker op een brede basis zit en groeit in het lumen van de darm, meestal een polypoïde of papillaire kanker. Tijdens de groei kan de tumor soms een gedeeltelijke of volledige obstructie van de darm veroorzaken, het oppervlak kan necrotisch zijn, wat leidt tot intestinale bloedingen. Endofytische kanker verspreidt zich over de wand van de darm, vaak omringend het circulair, en in de richting van het peritoneum. Een tumor is een scirrus of een zwerende vorm van kanker. Bij een histologisch onderzoek wordt adenocarcinoom meestal gedetecteerd, veel minder vaak - vaste en slijmerige kanker.

Metastasen in de regionale lymfeklieren worden vaak pas in de late periode van de ziekte waargenomen. Metastasen op afstand worden meestal gevonden in de lever.

Kanker van het rectum is meestal gelokaliseerd in zijn ampul, er zijn ulceratieve, papillomatous, fungoid en infiltratieve vormen. De histologische vorm van colorectale kanker kan ook anders zijn; adenocarcinoom, gelatineuze, solide kanker, zelden plaveiselcelcarcinoom. Toenemend, ontsproot de tumor in de naburige organen: de blaas, baarmoeder, heiligbeen. Metastaseert de kanker van het rectum in de regionale lymfeklieren, wervelkolom, lever.

Dikkedarmkanker is gelokaliseerd in een van zijn afdelingen, maar meestal in het rectum. In het rectum is het gebruikelijk om een lagere niet-populaire sectie toe te wijzen, gelijk aan ongeveer 5 cm, medium-popular (5-10 cm) en upper-ampullar (10-15 cm). De tweede plaats in frequentie wordt ingenomen door de sigmoid colon, de derde - door de dikke darm. In de dikke darm kan elk van de drie delen worden aangetast, maar vaker bevindt de tumor zich in de hoeken van de lever en de milt. Typisch groeit de tumor op één knoop, maar de ontwikkeling van een multicentrische kanker, gewoonlijk genetisch gerelateerd aan polyposis, is ook mogelijk.

Klinische classificatie van colorectale kanker door TNM (IUCN, 2003)

T - primaire tumor:

Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te schatten;

TO - primaire tumor wordt niet gedetecteerd;

Dit is intra-epitheliaal of met mucosale invasie;

T1 - de tumor infiltreert de darmwand naar de submucosa;

T2 - tumor infiltreert in de spierlaag van de darmwand;

T3 - tumor infiltreert in het subserum van het membraan of weefsel van niet-peritoneale gebieden van de dikke darm en het rectum;

T4 - de tumor ontspruit het viscerale peritoneum of verspreidt zich direct naar naburige organen en structuren.

Regionale lymfeknopen en zijn okoloobodochnye okolopryamokishechnye en lymfeknopen langs het ileum, colon rechts, midden colon, linker koliek, onderste mesenterische en bovenste rectale (hemorrhoidal), de interne iliacale slagaders.

Nx - onvoldoende gegevens voor beoordeling van regionale lymfeklieren;

N0 - er zijn geen tekenen van metastatische betrokkenheid van regionale lymfeklieren;

N1 - metastasen in 1 - 3 regionale lymfeklieren; N2 - metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren. M - metastasen op afstand:

Mx - onvoldoende gegevens voor de definitie van metastasen op afstand;

M0 - geen tekenen van metastasen op afstand; M1 - er zijn metastasen op afstand.

Groeperen in fasen

Fase 0 - Dit is N0 M0

Stap I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Fase II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Fase III

• Elke T N1 M0
• Elke T N2 M0

Fase IV - Elke T NM

Staging of the Duke (Dukes stage) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identificeerde vier stadia van darmkanker:

• A. De tumor is gelokaliseerd in het slijmvlies van de darmwand, en ontkiemt geen andere lagen. Deze groep omvat polypoid, gemakkelijk verwijderbare tumoren met een ulcerated oppervlak.
• B. De tumor is verzweerd, alle lagen van de darmwand groeien en worden zelfs gefixeerd, maar in de regel worden metastasen in regionale lymfeklieren niet waargenomen.
• C. Een tumor van dezelfde aard als in groep "B", maar met de aanwezigheid van metastasen in de regionale lymfeklieren.
• D. Deze groep wordt vertegenwoordigd door een primaire tumor met uitzaaiïngen naar organen op afstand.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Klinische classificatie van kanker van het anale kanaal door TNM (IUCN, 2003)

T - primaire tumor:

Tx - onvoldoende gegevens om de primaire tumor te schatten;

TO - primaire tumor wordt niet gedetecteerd;

Dit is pre-invasief carcinoom;

T1 - tumor tot 2 cm in de grootste dimensie;

T2 - tumor tot 5 cm in de grootste dimensie;

T3 - tumor meer dan 5 cm in de grootste dimensie;

T4 - een tumor van elke grootte, die aangrenzende organen ontspruit: de vagina, urethra, blaas (de betrokkenheid van één spiersfincter is niet geclassificeerd als T4). N - regionale lymfeklieren:

Nx - onvoldoende gegevens voor beoordeling van regionale lymfeklieren;

N0 - er zijn geen tekenen van metastatische betrokkenheid van regionale lymfeklieren;

N1 - metastasen in de lymfeklieren in de bloedsomloop;

N2 - metastasen in de iliacale of inguinale lymfeklieren aan één zijde;

N3 - metastasen in de rectum- en inguinale lymfeklieren en / of in het darmbeen en / of lies aan beide zijden.

Groeperen in fasen

Fase 0

• Tis N0 M0

Stap I

• T1 N0 M0

Fase II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stage IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Fase IIIB

• H4 N1 M0
• Elke T N2, N3 M0

Stage IV

• Elke T NM

[54], [55], [56], [57], [58]

Vormen

Klassiek, op de suggestie van AM Ganichkin (1970), worden zes klinische vormen van darmkanker onderscheiden:

1. toxisch-anemisch, gekenmerkt door de prevalentie van algemene aandoeningen en progressieve hypochrome anemie;
2. Enterocolitis, gekenmerkt door een symptoomcomplex van de dominante intestinale stoornissen;
3. Dyspepsie, waarbij functionele aandoeningen van het maagdarmkanaal overheersen; Dergelijke patiënten worden vaak onderzocht met de diagnose gastritis, maagzweer, maagkanker, chronische pancreatitis;
4. obturationeel, wat kenmerkend is voor het vroege verschijnen van het symptoomcomplex van intestinale permeabiliteit;
5. psevdovospalitelnuyu bij primaire klinische manifestaties waarvan de voorste symptomen van ontsteking in de peritoneale holte: buikpijn, irritatie van het buikvlies en de buikwand spierspanning, koorts, leukocytose en verhoging ESR versnelling; Dit symptoomcomplex is een klinische manifestatie van het ontstekingsproces, vaak geassocieerd met colonkanker;
6. tumor atypisch, gekenmerkt door de aanwezigheid van een palpabele tumor in de buikholte met een lage mate van klinische symptomen van de ziekte.

Macroscopische vormen en groeipatronen

Afhankelijk van de aard van de groei, worden de volgende vormen van darmkanker onderscheiden:

1. exophytic - plaque-achtige, polypous, grof hummocky;
2. transitioneel (exo- en endofytisch) - schotelvormige kanker;
3. endofytisch - endofytisch-ulceratief en diffuus-infiltratief

In de rechterhelft van de dikke darm en het ampullaire gedeelte van het rectum worden exofytische kankers vaker waargenomen. Voor kanker van de linker helft van de dikke darm en de rectosigmoïdale deling is endofytische groei meer kenmerkend.

[59], [60], [61], [62], [63], [64]

Microscopische structuur

Volgens de International Histological Classification of Intestinal Tumors (WHO No. 15, Geneva, 1981) worden de volgende dikke darmkankers onderscheiden:

1. adenocarcinoom;
2. mucineus (mucosaal) adenocarcinoom;
3. cystisch celcarcinoom;
4. plaveiselcelcarcinoom;
5. glandulair plaveiselcelcarcinoom;
6. ongedifferentieerde kanker;
7. niet-geclassificeerde kanker.

Adenocarcinoom is verantwoordelijk voor meer dan 90% van alle carcinomen in de dikke darm en het rectum. De tumor is opgebouwd uit atypisch glandulair epitheel, dat verschillende structuren vormt - buisvormig, acinair, papillair. Tegelijkertijd is een andere mate van differentiatie van de kanker mogelijk.

Gekenmerkt door gedifferentieerde adenocarcinoom histologische en cytologische kenmerken van de oorspronkelijke normale epitheel, met hetzelfde soort tumor glandulaire structuren opgebouwd uit de zuig- colonocyten, waaronder er Paneth cellen en Kulchytskyy. In het lumen van de klieren is er een voldoende hoeveelheid secretie. Slecht gedifferentieerd adenocarcinoom wordt gekenmerkt door histologische en cytologische kenmerken slechts verste verte normaal epitheel - cellen zijn zeer polymorf is er een groot aantal atypische mitose. Bekercellen worden niet gedetecteerd. De klieren die deze cellen vormen, zijn ook zeer divers. Matig gedifferentieerd adenocarcinoom is een kanker, in een reeks histologische symptomen die een tussenpositie innemen tussen de put en malodifferentsirovannymi tumoren.

Slijmkanker is adenocarcinoom, dat wordt gekenmerkt door een uitgesproken mucusproductie. Er zijn 2 soorten van deze tumor. Het eerste type - de tumor heeft een glandulaire structuur, mucine is aanwezig in het lumen van de klieren, de laatste lijkt op "meren", gevuld met slijm; daarnaast is mucine aanwezig in het stroma van de tumor. Het tweede type is een tumor opgebouwd uit strengen of groepen cellen omgeven door slijm. Voor beide typen mucocutane kanker is een evaluatie van de mate van differentiatie nodig voor dezelfde criteria als voor adenocarcinoom.

Cricoid-celcarcinoom is een tumor die uitsluitend bestaat uit cricoid-cellen, in het cytoplasma waarvan de slijmopname zich bevindt.

Plaveiselcelcarcinoom in de dikke darm en sigmoïde colon is uiterst zeldzaam. Het komt voornamelijk voor in de overgangszone tussen het rectum en het anale kanaal. De tumor is opgebouwd uit atypische squameuze celepitheelcellen, die worden gekenmerkt door intercellulaire bruggen en keratine - intracellulaire (niet-coronaire kanker) en extracellulaire (cornificerende kanker). Squameuze squameuze keratiniserende kanker is een uiterst zeldzame tumor.

IJzer-plaveiselcelcarcinoom is een uiterst zeldzame variant van de tumor, weergegeven door twee componenten - adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom. Bij adenocarcinoom worden soms kleine foci van squameuze celtransformatie waargenomen.

Ongedifferentieerde kanker is een tumor opgebouwd uit atypische epitheliale cellen die geen slijm bevatten en geen klieren vormen. Tumorcellen zijn vaker polymorf, soms monomorf, vormen lagen en strengen, gescheiden door een dun bindweefsel-stroma.

Als de histologisch gedetecteerde tumor niet tot een van de bovengenoemde en beschreven categorieën behoort, spreken ze van niet-geclassificeerde kanker.

De WHO-classificatie (1981) identificeert ook een groep tumoren in de anus en anus. In het anale kanaal worden de volgende histologische soorten kanker onderscheiden:

1. squameuze cel;
2. kanker, lijkend op basale cellen (basaloid);
3. mukoepidermoidny;
4. adenocarcinoom;
5. ongedifferentieerde;
6. geclassificeerde.

Plaveiselcelcarcinoom heeft vaak de structuur van niet-keratinisatie en uiterst zeldzaam - keratinisering. Kanker die lijkt op basale cellen (basaloïde) wordt aanbevolen als "cloacogene kanker", afhankelijk van de mate van differentiatie, afhankelijk van de morfologie. Mucoepidermoïdkanker is een combinatie van mucus, epidermoïde cellen en cellen van een tussenliggend type. Adenocarcinoom in het anale kanaal is verdeeld in 3 variëteiten: rectaal type, adenocarcinoom van de rectale klieren en adenocarcinoom in de rectale fistel.

De mate van kwaadaardigheid van colonkanker te evalueren, evenals histologische type kanker en de mate van differentiatie, moet de diepte van wand invasie, cellulair polymorfisme, mitotische activiteit lymfocytreactie en fibroblastische stromale tumorverspreiding vorm beschouwen.

Metastasizes darmkanker lymfogeen in de regionale lymfeklieren en hematogeen in de lever. Bij gevorderde kanker worden soms hematogene metastasen aangetroffen in de botten, longen, bijnieren en de hersenen. In de regel is een dergelijke lokalisatie van secundaire tumorknopen echter zeldzaam, en vaker zelfs in geval van overlijden is het proces beperkt tot leverschade. In sommige gevallen zijn implantatiemetastasen mogelijk in de vorm van peritoneale carcinomatose.

Internationale histologische classificatie van darmtumoren

Epitheliale tumoren.

1. Adenocarcinoom (75 - 80% van de gevallen). Volgens de International Histological Classification of WHO is de mate van differentiatie aangegeven (hoog, gemiddeld, laag gedifferentieerd).
2. Mucocutaan adenocarcinoom (tot 10-12% van de gevallen).
3. Cricoid-celcarcinoom (tot 3 -4%).
4. Plaveiselcelcarcinoom (tot 2%).
5. Ongedifferentieerde kanker.
6. Kartsinoidы.
7. Gemengd carcinoid-adenocarcinoom.

Niet-epitheel (mesenchymale tumoren).

1. Gastro-intestinale stromale tumor (GIST).
2. Leiomyosarcoma.
3. Angiosarcoom.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanoom.
6. Maligne lymfoom.
7. Kwaadaardig neurilemoma (Schwannoma).

De meeste kwaadaardige tumoren van colon adenocarcinoma een structuur (ongeveer 90% van de patiënten), ten minste - adenocarcinoom mucosa (slijmvliezen kanker), zegelring celcarcinoom (mukotsellyulyarnogo kanker), squameuze (Stratum en neorogovevayuschy) en ongedifferentieerde kanker.

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende complicatie is darmobstructie, die ontstaat als gevolg van obstructie van het lumen van de darm met een tumor. Het komt voor bij 10-15% van de patiënten. De ontwikkeling van obstructieve obstructie bij kanker van de linker helft van de dikke darm wordt 4 tot 6 keer vaker waargenomen dan bij kanker van de rechterhelft. Af en toe kan de darmobstructie worden veroorzaakt door de invaginatie van een exofytisch groeiende tumor, de kromming van de scharnierlus, die wordt beïnvloed door de tumor.

Ontsteking in het omliggende weefsel weefsels ontwikkelt zich bij 12 - 35% van de patiënten. Tegelijkertijd ontwikkelt zich een klinisch beeld van een abces of een phlegmon. Als het pathologische proces gelocaliseerd is in de caecum, kan het voortgaan onder het mom van acute blindedarmontsteking in het stadium van een appendiculair infiltraat.

Tot ernstige vormen van het klinische beloop behoren kankerachtige tumoren gecompliceerd door perforatie van de darmwand (2 - 5% van de gevallen). Tumorperforatie kan plaatsvinden in de richting van de buikwand of retroperitoneale ruimte, evenals in de vrije buikholte; In zeldzame gevallen vindt een indirecte perforatie van de tumor in de buikholte plaats door de doorbraak van het abces rondom de tumor.

De langdurige vertraging dichte ontlasting kan leiden tot de vorming van decubitus in de darmwand, direct boven de tumor en scheuren wand (perforatie diastatic - perforatie overvulling). Het klinische beeld van diastatische perforatie onderscheidt zich door de speciale ernst van de stroom. De groei van het ziektebeeld van intestinale obstructie plotselinge ontwikkeling van deze snel peritonitis is een indicatie voor perforatie van de darm uitzetting.

Aangezien de ontwikkeling van dikke darmkanker zich uitbreidt naar naburige organen (in 15 - 20% van de gevallen). Wanneer de tumor in het pericardiale weefsel groeit, zijn de ureter en de nier, dysurische aandoeningen, matige hematurie en albuminurie gehecht. Bij de vorming van de colon-urobubische fistel kan pneumaturie en zelfs fecalurie voorkomen.

Kiemkracht retroperitoneale deel van de twaalfvingerige darm en alvleesklier klinisch gekenmerkt door een toename van de pijn, de verschijning van diarree, misselijkheid, braken en verslechtering van de algemene toestand van de patiënt. Interne fistels tijdens kieming van colonkanker openen vaak in de dunne darm, de blaas en de maag, maar pathologische anastomose ontwikkelen duodenum, galblaas en tussen verschillende delen van de dikke darm.

Met de verspreiding van darmkanker op de maag bij patiënten merkte een gevoel van zwaar gevoel in de epigastrische regio, misselijkheid, opwinding, terugkerende braken. Met de kieming van de baarmoeder en zijn aanhangsels zijn er pijn in de onderbuik, de menstruatiecyclus is van streek, er zijn afscheiding uit de vagina bloedig of mucopurulent.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Colonkanker metastasen

Metastase komt lymfogeen (30% van de gevallen), hematogeen (50% van de gevallen) en implantatie (20% van de gevallen) voor.

De belangrijkste manier om dikkedarmkanker uit te moten is lymfogeen, met lymfeklieren van de eerste orde op de plaats van hechting van het mesenterium aan de wand van de darm. Vervolgens worden de lymfeklieren bij de splijting van de bloedvaten van het mesenterium en zelfs later de lymfeknopen van de wortel van het mesenterium aangetast.

De belangrijkste zones van regionale uitzaaiing van kanker en rectum werden al in 1908 door Miles geïdentificeerd. Hij toonde aan dat de verspreiding van het tumorproces in drie richtingen plaatsvindt: oplopend, lateraal en dalend.

Lymfogeen verspreiding colorectale kanker optreedt in de loop van de bovenste rectale lymfevaten in anorectale knooppunten en vervolgens naar lymfeklieren aan de onderkant van de onderste mesenterische slagader en verder in de retroperitoneale preaortalnye en para-aortische lymfeklieren. Het is ook mogelijk metastase van colorectale kanker in het midden hemorrhoidal slagaders naar de iliacale lymfeknopen, alsook retrograde langs het onderste hemorrhoidal slagader in de lies lymfeknopen. Regionale lymfeklieren in kanker van de dikke darm en het rectum, volgens diverse auteurs, worden beïnvloed in 40-60% van de gevallen.

Ras metastase omvat adrectal, rectale bovenste en onderste mesenterische knooppunten uitbreiding vertoont beïnvloedt de gemiddelde rectale, afsluiter, interne iliac en iliaca knooppunten, met een neerwaartse voortplanting beïnvloedt de inguinale lymfeknopen.

Zij gewezen op een aantal patronen van metastase van kanker van het rectum, afhankelijk van de afdeling waar de tumor is gelokaliseerd. Er wordt aangenomen dat kanker verhneampulyarnogo afdeling vaak uitzaaiingen getroffen lymfeklieren langs de hogere rectale, de mesenterica inferior en de aorta, kanker Lower en sredneampulyarnogo afdelingen - iliacale lymfeklieren en bekken nodes, en tijdens anale kanker - colon lies lymfeklieren.

Lymfogene metastase is een van de redenen dat de kans op een recidief na een operatie voor darmkanker zeer hoog is. Daarom werd bij de operatie van rectale kanker altijd het lymfedrainagesysteem als een van de hoofddoelen beschouwd, waarvan het effect de langetermijnresultaten zou kunnen verbeteren.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Hematogene metastasen

De basis van kanker is hematogene verspreidingsproces embolisatie kankercellen veneuze uitstroom organen aangetast door maligne tumoren. Penetratie van kankercellen in de aderen treedt vooral als gevolg van de invasie en vernietiging van tumorvaten wanden. Zoals bekend, het grootste deel van het aderstelsel van de ader bovenste en onderste mesenterische gaat het portaal, en slechts het distale rectum afvloeit in de inferior vena cava. Deze anatomische kenmerken van het vaatstelsel colon verklaren waarom kanker die lokalisatie uitzaaien voornamelijk in de lever. Synchrone metastasen in de lever ontwikkelen zich bij 10-15% van de patiënten met darmkanker. De tweede plaats in de verre metastase rate bezet door de longen, terwijl metastasen zijn vaak meerdere. Lung metastasen bij kanker van de dikke darm worden gevonden in autopsies van de doden in 22,3% van de gevallen.

Minder vaak dan in de lever en longen, maar komt relatief vaak metastase van colonkanker in de beenderen van het skelet: in het heiligbeen en lumbale ruggengraat, bekken, ribben, sternum, dij, sleutelbeen, in de hersenen.

Implantatiemetastase

Na kieming van de volledige dikte van de darmwand en de uitlaat tumorcellen serosa kankercellen geïmplanteerd worden op het oppervlak van het peritoneum, op het oppervlak van een gezonde mucosa proximaal of distaal op de tumorsecties darm, evenals de omliggende organen en weefsels.

Tumorcellen hechten het vaakst aan het pariëtale of viscerale peritoneum en verschijnen al snel als kenmerkende prosyroid-erupties. Hobbels hebben een stevige greep en hebben meestal een grijs-witte kleur. In de buikholte verschijnt ascitesvocht, dat in de regel hemorragisch is.

Diagnostics darmkanker

Diagnose van darmkanker voert de volgende hoofdtaken uit:

• vaststelling van lokalisatie van colorectale kanker, de omvang, anatomische vorm van groei en morfologische structuur;
• bepaling van lokale en langetermijnprevalentie van het tumorproces;
• Beoordeling van de algemene toestand van de patiënt en de functie van vitale organen en systemen.

Onderzoek van de patiënt begint met een zorgvuldige studie van klachten, de geschiedenis van de ziekte. Bij lichamelijk onderzoek moet aandacht worden besteed aan de huidskleur, de conditie van de perifere lymfeklieren, in meer mate lies. Met palpatie van de buik kan een tumorachtige formatie worden gedetecteerd, in de regel, met een grote tumorgrootte, evenals een pijnlijke infiltratie die de aanhechting van ontsteking aangeeft. Bij uitgeputte patiënten kan de lever die wordt beïnvloed door metastasen voelbaar zijn.

Objectief onderzoek eindigt met palpatie van het rectum en bij vrouwen - met vaginaal onderzoek. Vingeronderzoek is effectief bij 70% van de patiënten. Als de tumor met een vinger wordt bereikt, is het mogelijk om de lokalisatie vanaf de rand te bepalen, evenals de mobiliteit met betrekking tot de omliggende structuren.

Recto-manoscopie kan kanker van het rectum en de lagere delen van de sigmavormige dikke darm diagnosticeren, de omvang ervan bepalen, de anatomische groeivorm bepalen en ook een biopsie nemen om de morfologische structuur van de tumor te bepalen.

Röntgenonderzoek van de dikke darm laat toe om tot 90% van de tumoren te herkennen. Als contrastmiddel wordt bariumsulfaat het meest gebruikt. Contraststof kan via de mond worden ingenomen en vervolgens wordt de voortgang van het maagdarmkanaal gevolgd met behulp van herhaalde röntgenonderzoeken. Gebruik vaker de introductie van contrast door klysma's. De techniek van een dergelijk röntgenonderzoek (irrigoscopy) bestaat uit de volgende stadia:

• de studie van de contouren van de darm wanneer deze gevuld is met contrast;
• studie van het mucosale reliëf na gedeeltelijke stoelevacuatie;
• studeren na inbrengen in de lucht (dubbel contrast).

X-ray tekenen van darmkanker:

• obstructie van het lumen van de darm met uitgesproken vervorming van de contouren;
• vernauwing van het lumen van de darm;
• defecte vulling;
• platte "nis" in de contouren van de darm;
• verandering in het reliëf van het darmslijmvlies;
• afwezigheid van peristaltiek op het veranderde segment van de darm;
• Stijfheid van de darmwand;
• schending van de evacuatie van contrast.

Colonoscopie is een endoscopische onderzoeksmethode voor de dikke darm. Deze diagnosemethode is beschikbaar voor tumoren tot 1 cm diameter, die vaak worden bepaald door irrigoscopie. Helaas is het niet altijd mogelijk om een volledige colonoscopie uit te voeren. In dit opzicht moet de hele dikke darm zowel met behulp van een colonoscopie als een irrigoscopie worden onderzocht. Dit is van bijzonder belang bij meerdere laesies van de dikke darm, wanneer de distaal gelegen tumor het lumen van de darm vernauwt en de colonoscoop niet voorbij de vernauwende plaats laat passeren. Aldus worden de bovengenoemde tumoren gediagnosticeerd tijdens chirurgie of erger daarna. Visuele diagnostiek bij een colonoscopie is noodzakelijkerwijs morfologisch geverifieerd.

Voor evaluatiecriteria T theoretisch ideale methode is endoscopische echografie. Ultrasone colonoscopie wordt voorgesteld als een methode om de diagnose van epitheliale tumoren van het colon, waardoor Endoscopische echografie criteria van goedaardige en kwaadaardige tumoren differentiëren, de diepte van de invasie van de darmwand bepalen van de aanwezigheid van metastasen in regionale lymfeknopen stellen.

Met behulp van echo colonoscopie is het mogelijk om eerder ontoegankelijk te worden door aard, volume en kwaliteit van diagnostische informatie:

• detectie en evaluatie op basis van de bekende endoscopische semiotiek van verschillende neoplasmen van de dikke darm, bepalend voor hun aard, grootte, type groei, verkrijgen van weefselfragmenten voor morfologische studie;
• bepaling van de afwezigheid of aanwezigheid van tumorinvasie (inclusief een beoordeling van de diepte) van de gedetecteerde tumor in de dikte van de wand van de dikke darm;
• bepaling van de lokale prevalentie van gedetecteerde maligne tumoren, waarbij deze zich naast het getroffen gebied van de darmwand van organen en weefsels bevinden, regionale caverneuze lymfeklieren.

Er werd gevonden dat de gevoeligheid van ultrasone colonoscopie bij de differentiële diagnose van epitheliale neoplasmata van de dikke darm 96,7% is, specificiteit 82,4%.

Correcte bepaling van de diepte van de tumorinvasie van de colonwand is mogelijk in 75,4% van de gevallen, met de beste resultaten verkregen bij het opzetten van T3- en T4-invasie, waarbij de diagnostische nauwkeurigheid respectievelijk 88,2 en 100% was.

De nauwkeurigheid van echografie colonoscopie voor visualisatie van regionale lymfeklieren is 80,3%, gevoeligheid - 90,9%, specificiteit - 74,4%. Bij het beoordelen van de aard van gevisualiseerde cecale lymfeklieren met behulp van echografie, is de diagnostische nauwkeurigheid 63,6% y

In een vergelijkend aspect is de oplossingsmogelijkheid van coloscopie met ultrageluid en andere instrumentele diagnostische methoden bestudeerd.

Volgens alle criteria van effectiviteitsevaluatie overtreft de methode van echografie colonoscopie de routine (nauwkeurigheid is hoger met 9,5%, gevoeligheid met 8,2, specificiteit met 11,8%). De echo colonoscopie voor diagnostische efficiëntie is superieur aan de röntgenmethode voor de studie van neoplasma's van de dikke darm. De nauwkeurigheid van ultrasone colonoscopie was hoger met 6,7%, gevoeligheid met 20, specificiteit met 10%.

Zo echografie colonoscopie is de meest informatieve non-invasieve, herhaalbare, veilige methode van objectief te specificeren van de diagnose van epitheliale tumoren van de dikke darm, diagnostische efficiëntie is significant beter dan dat van alle routine methoden hardware en instrumentele diagnostiek, tot nu toe toegepast in de klinische oncologie.

De mogelijkheid om de aanwezigheid van tumorontkieming door de darmwand te bepalen met de methode van computertomografie (CT) is zeer beperkt in vergelijking met EUS. Inderdaad, een goede gevoeligheid van RT (82-89%), terwijl naast de lage specificiteit (51%), vooral door het feit dat de tumor heeft een buitenrand van onregelmatige vorm, omgeven door oedemateuze okolorektalnoy vetweefsel, door wat er gebeurt stap herwaardering distributie.

Nucleaire magnetische resonantie beeldvorming (MRI) kan de tumor infiltratie van de rectale wand met hoge nauwkeurigheid niet beoordelen, maar zoals CT geeft een goede indicatie van de betrokkenheid van de omringende weefsels en structuren en met 81 -82% van de voorspelde laesie metastasen in regionale lymfeknopen.

Betreffende beoordelingscriterium N, bepaalde inlichtingen verkrijgbaar EUS, bekken CT en NMR. Specifiekere studies zoals limfangiografiya, interstitiële lymfoscintigrafie (met Tc-99m trisulfide antimoon colloïdale oplossing geïnjecteerd tot een diepte van 4 cm per sedalishno-proctal fossa), rectale lymfoscintigrafie (met Tc-99m - colloïdale zwavel tinoplossing werd geïnjecteerd in de submucosa rectum met een speciale naald door de proctoscoop) immunolimfostsintigrafiya en rectum met monoklonale antilichamen worden gebruikt om de nauwkeurigheid van de diagnose van lymfeknoop verbeteren metastasen.

Ten slotte de beoordelingscriteria bekend dat synchrone levermetastasen optreden bij 10-15% van de patiënten met colorectale kanker, gemanifesteerd door pijn in de rechter bovenste kwadrant van de buik: de rechter bovenste kwadrant rechts achterste deel van de borst of rechterschouder. Pijn kan chronisch of acuut zijn, veroorzaakt door bloedingen of necrose van metastasen. Leververgroting kan worden vastgesteld door routinematig klinisch onderzoek van patiënten die niet klagen. Ehotomografiya lever (VS) is de eerste methode bij de diagnose van metastasen, hoewel minder nauwkeurig dan CT of MRI, vooral bij patiënten met diffuse parenchymateuze leverlaesies Aangezien weefsel fibrose en littekenvorming aanwezigheid van kleine tumoren kan maskeren. CT en NMR mogen echter niet worden gebruikt als er geen duidelijke indicatie is. Patiënten bij wie de metastasen in de lever worden gediagnosticeerd met echografie, dienen een preoperatieve transcutane naaldbiopsie te ondergaan om de chirurgische behandeling beter te plannen.

Voor het plannen van de behandeling en het bepalen van de prognose van de ziekte, is het noodzakelijk om de karakteristieken te bepalen van de biologische agressiviteit van tumoren met verschillende groeisnelheden, en dientengevolge verschillende kinetische en klinische kenmerken.

De belangrijkste zijn de operatieve markers, zoals CEA, de mate van differentiatie, de indices van celproliferatie, de ploïdie van DNA. De test met kanker-embryonaal antigeen (CEA) is nuttig en vormt de basis voor het bewaken van de patiënt en helpt bij het voorspellen. Er is inderdaad een duidelijke correlatie tussen het pre-operatieve niveau van CEA, de differentiatie en het stadium van de ziekte. In sterk gedifferentieerde tumoren steeg de CEA in 61% van de gevallen, terwijl in laaggradige gevallen slechts in 3,5% van de gevallen de CEA steeg. Bovendien correleren CEA-waarden met de stadia van het tumorproces (hoe meer verwaarloosd stadium, hoe hoger de CEA).

De mate van differentiatie van tumorcellen (G) is een andere bruikbare preoperatieve parameter die kan helpen bij de biologische beoordeling van colontumoren. Momenteel worden vier graden van differentiatie onderscheiden: G1 - sterk gedifferentieerde tumoren; G2 - tumoren van gemiddelde differentiatie; G3 - laaggradige tumoren; G4 - ongedifferentieerde tumoren. Deze classificatie is gebaseerd op de analyse van verschillende gastopathologische criteria van tumorcellen, zoals mitotische index, verlies van nucleaire polariteit, kerngrootte, hyperchromatisme, atypie van klieren en cellen, pleomorfisme en invasiviteit. Ongeveer 20% van de tumoren van het rectum zijn sterk gedifferentieerd, 50% van gemiddelde differentiatie, de overige 30% zijn slecht gedifferentieerd en ongedifferentieerd. Benadrukt wordt dat de mate van differentiatie duidelijk gecorreleerd met metastasen in de lymfeknopen: inderdaad uitzaaiingen in de lymfeklieren worden waargenomen bij Gl, G2 en G3-4 in 25, 50 en 80% respectievelijk.

Het histogram van flowcytometrie van de colorectale kanker DNJ werd uitgevoerd in vergelijking met de tumorgrootte, Duke-stadiëring, de graad van differentiatie, het pre-operatieve niveau van CEA en de overleving van de patiënt. In de studie van diploïde DNA in tumoren was de prognose statistisch slechter (p = 0,017) met niet-diploïde DNA vergeleken met diploïde DNA, maar de slechtste prognose is in de aanwezigheid van tetraploïde DNA in tumorcellen.

Screening van darmkanker

Tot op heden wordt gezocht naar manieren en methoden voor vroege detectie van kanker en voorstadia van kanker van de dikke darm. De opportuniteit van het uitvoeren van preventieve onderzoeken om ziekten van de dikke darm te detecteren staat buiten twijfel. Tijdens onderzoeken loopt de arts echter een aantal moeilijkheden en ten eerste de onwil van een vrijwel gezonde persoon om procedures als rectoscopie, colonoscopie, enz. Te ondergaan. Daarom is het noodzakelijk om een organisatorisch eenvoudig haalbare studie te ontwikkelen. Dit is momenteel de test voor fecaal occult bloed, dat werd ontwikkeld in de vroege jaren 1960, en sinds 1977 is geïntroduceerd in een brede klinische praktijk. Deze methode is gebaseerd op de beroemde guaiacolreactie, gemoderniseerd door Gregor en de "hemocultuurtest" genoemd.

Tot op heden is de hemoccult-test de enige screeningstest voor de aanwezigheid van colorectale kanker. Het is eenvoudig in uitvoering, vereist geen hoge kosten. Deze test wordt veel gebruikt in Europa en de VS, maar ook in Zuidoost-Azië en Japan. Met behulp van een hemocultuurtest is het mogelijk het sterftecijfer van colorectale kanker met 14-18% te verlagen.

Screening van colorectale kanker moet minstens eens in de twee jaar worden uitgevoerd. Met een positief resultaat moet elke patiënt een colonoscopie uitvoeren.

Omdat darmkanker zich voornamelijk ontwikkelt van poliepen, die ook kunnen worden gedetecteerd met een hemocculanttest, kan deze methode niet alleen als een methode voor vroege detectie van kanker worden beschouwd, maar ook als een methode van preventie. Detectie en behandeling van dikke darm poliepen is een belangrijke preventieve maatregel bij het verminderen van kanker van het rectum en de dikke darm.

In de Verenigde Staten wordt een andere screeningstest voorgesteld voor de vroege detectie van rectum- en darmkanker. De methode is gebaseerd op de analyse van slijm, afkomstig van het rectum. Geschilderd met Schiffs reagens verandert het slijm van kleur als er neoplasie in de dikke darm is. De methode is eenvoudig, goedkoop, snel en geeft geen groot percentage fout-positieve en fout-negatieve resultaten. Aan de test is een set toegevoegd voor de uitvoering ervan.

Onlangs is er aanzienlijke belangstelling ontstaan door de ontwikkeling van binnen- en buitenlandse onderzoekers, waardoor genetische screening van dikkedarmkanker mogelijk is. Colorectale kankercellen worden uitgescheiden met feces, wat de mogelijkheid biedt voor vroege detectie van de ziekte door een niet-invasieve techniek.

De methode is gebaseerd op de detectie van mutante genen TP53, BAT26, K-KA5 in geïsoleerd uit ontlasting en vermenigvuldigd met polymerasekettingreactie (PCR) DNA uit colorectale tumoren. Deze techniek is in ontwikkeling, maar als het gaat om acceptabele sensitiviteit en specificiteit, evenals de kosten van zijn vooruitzichten, is deze veelbelovend.

Onlangs is voor de screening van colorectale kanker een scrotaal onderzoek van tumor M2-pyruvaatkinase voorgesteld. Deze methode maakt het detecteren van necro-intestinale tumoren in de dikke darm mogelijk, wordt gekenmerkt door hoge gevoeligheid en specificiteit. De resultaten van het toepassen van deze techniek zijn nog niet beschreven in de binnenlandse literatuur.

Om de kwaliteit van de diagnostiek te verbeteren, is het noodzakelijk om screeningtests in de klinische praktijk in te voeren met de daaropvolgende toepassing van radiologische en endoscopische methoden, evenals een verdere wetenschappelijke ontwikkeling van criteria om een risicogroep te vormen.

[79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van darmkanker wordt uitgevoerd met tuberculeuze laesies van de darm, goedaardige tumoren, poliepen en sarcoom van de dikke darm. Soms is de dikke darm wordt bepaald door palpatie afgerond onderwijs dat artsen vaak net gezien als een kankergezwel onervaren, maar het is vaak de eenvoudige opeenstapeling van uitwerpselen in de darm, en de volgende dag voor een voelbare "tumor" is niet gedefinieerd. Als de tumorvorming voelbaar is in het rechter ileale gebied, kan het een appendiculair infiltraat zijn.

Behandeling darmkanker

Dikkedarmkanker wordt operatief behandeld. Bij chemotherapie in niet-operabele gevallen worden 5-fluorouracil en fluoroufur voorgeschreven; het eerste medicijn geeft in de meeste gevallen het beste resultaat. Het effect van chemotherapie is echter van korte duur en wordt alleen opgemerkt bij de helft van de patiënten met darmkanker.

In sommige gevallen wordt radiotherapie vóór of na de operatie uitgevoerd. De effectiviteit van deze behandeling is echter niet hoog. In ernstige gevallen, wanneer het onmogelijk radicale chirurgie (resectie van de laesie) en verminderde darmpermeabiliteit voeren werken verzachtende werking bestaande uit het uitschakelen van de laesie bypass anastomose darm overlay of rectale kanker overlay anus praeternaturalis. Symptomatische medicamenteuze behandeling in ingrijpende gevallen wordt beperkt tot de benoeming van antispasmodica en met zeer ernstige pijn- en narcotische analgetica. Met bloedingen en hypochrome bloedarmoede zijn hemostatische middelen, ijzerpreparaten en bloedtransfusies effectief.

De behandeling van darmkanker is het uitvoeren van een chirurgische ingreep.

Vóór de operatie aan de dikke darm hebben patiënten een pre-operatieve voorbereiding nodig om de darm te reinigen. Gebruik de laatste jaren bij het bereiden van de darm fortranet, opgelost in 3 liter water. Toegepast ook orthograde was van de darm door een 6 -8 L isotone oplossing door een sonde geïnstalleerd in de twaalfvingerige darm te introduceren. Gebruik minder vaak een slakkenvrij dieet en reinigingsklysma's.

Chirurgische behandeling van darmkanker hangt af van de locatie van de tumor, de aanwezigheid of afwezigheid van complicaties en metastasen, de algemene toestand van de patiënt. Bij afwezigheid van complicaties (perforatie, obstructie) en metastasen worden radicale operaties uitgevoerd - verwijdering van de aangetaste delen van de darm samen met het mesenterium en regionale lymfeklieren.

Bij kanker wordt de rechterhelft van de colon uitgevoerd rechtshandige hemicolectomie (verwijder terminale ileum lengte van 15-20 cm, de blindedarm, opgaande of de rechterhelft van het colon transversum), afloop hiervan moet ileotransverzoanastomoza superpositie Type end-to-side of side-to-side. Bij kanker van het middelste derde van het colon transversum resectie wordt uitgevoerd colon transversum tenuitvoerlegging van zijn kolokoloanastomozom het type end-to-end. Bij kanker van de linker colon linkszijdige hemicolectomie uitgevoerd (het verwijderen van een deel van het colon transversum, colon descendens en de het sigmoïde colon gedeelte) overlapt transverzosigmoanastomoza. Bij kanker van de sigmoïd colon wordt resectie van de darm uitgevoerd met verwijdering van de regionale lymfeknopen.

In aanwezigheid van complicaties zoals darmobstructie, perforatie of ontsteking met de ontwikkeling van peritonitis, tweepunts resectie van de dikke darm uitvoeren met uitwendige verwijdering van darminhoud. Meestal wordt uit de categorie van dergelijke operaties de handleiding voor Hartmann geïmplementeerd. De operatie wordt voorgesteld voor de behandeling van kanker van de sigmoïde colon en recto-sigmoid sectie. De darm wordt resected met een hechting van het distale gedeelte stevig en extractie naar buiten in de vorm van een proximale colostoma. Herstel van darmcontinuïteit wordt na een bepaalde tijd uitgevoerd in de afwezigheid van terugval of metastasen.

Permanent als er tumoren of metastasen palliatieve operatie wordt uitgevoerd intestinale obstructie voorkomen: palliatieve resectie, de instelling van de bypass ileotransverzoanastomoza, transverzosigmoanastomoza of opleggen van een colostomie.

Chemotherapie na de operatieve behandeling van darmkanker wordt voorgeschreven aan patiënten met tumorgroei van de gehele dikte van de darmwand en in de aanwezigheid van metastasen in regionale lymfeknopen. In het vergevorderde stadium van de ziekte zijn de benaderingen van chemotherapie afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en zijn ze individueel. In deze situatie is het gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven.

De belangrijkste methode voor de behandeling van colorectale kanker blijft chirurgisch. Radicale chirurgie voor colorectale kanker is gericht op het verwijderen van de tumor en regionale lymfeklieren.

Moderne principes van chirurgische behandeling van colorectale kanker zijn:

• verwijderen van zweren in het aangetaste deel van een één geheel met de vezel en neurovasculaire bundel met hoge vasculaire ligatie vertrek om 10 cm boven de tumor en de onderste 5 cm van colontumoren en minimaal 2 cm van het rectum;
• totale mesorectumectomie (verwijdering van het rectum met omliggende vezels, vasculaire zenuwstructuren en lymfeklieren, beperkte viscerale fascia) moet op een acute manier worden uitgevoerd;
• zijwaartse begrenzingen van resectie verschaffen rectumkanker mezorektum nodig te verwijderen zonder beschadiging van het bekken autonome zenuwen (hypogastrische zenuwen en sacrale plexus bekken). Verwijderen van tumoren nizhneampulyarnogo middellang rectum gaat vergezeld van een totale mezorektumektomiey dat kanker verhneampulyarnogo dienst voldoende resectie mezorektum beperken dan 5 cm distaal van de tumor;
• voor gelokaliseerde kanker van het distale rectum (T1-2 N0M0), op meer dan 2 cm vanaf de linea dentata, kon de toepassing van maatregelen in sfinkterosohranyayuschih verplichte morfologische controle snijvlakken.

Meestal omvat rectale kanker abdominale perineale rectale extirpatie, rectale rectale resectie; abdominale anale resectie van het rectum met de reductie van de sigmoïd colon (of transversale colon), Hartmann's operatie (obstructieve resectie).

De keuze van de radicale chirurgiemethode voor rectale kanker wordt voornamelijk bepaald door de afstand van de tumor tot de anus. Wanneer de tumor zich op een afstand van minder dan 6 - 7 cm van de anus bevindt, neem dan toevlucht tot perineale abdominale uitzetting van het rectum. De locatie van de tumor op een afstand van meer dan 6 - 7 cm van de anus maakt het mogelijk om sluitspierbesparende operaties uit te voeren (abdominale anale resectie met de reductie van de sigmoïd colon).

Wanneer de tumor zich op meer dan 10-12 cm van de anus bevindt, is het opportuun om een anterior rectale resectie uit te voeren. Transabdominal resectie rectum en sigmoïde colon gesuperponeerd één vat stoma (Hartmann stap obstructieve resectie) wordt uitgevoerd op een plaats boven de tumor 10 tot 12 cm van de anus en het onvermogen om te presteren andere reden anterieure resectie van het rectum (bijvoorbeeld voor noodbediening uitgevoerd in verband met darmobstructie, wanneer de interventie wordt uitgevoerd op een niet-bereide darm).

Palliatieve chirurgie wordt uitgevoerd met de ontwikkeling van ernstige symptomen van darmobstructie en de onmogelijkheid om een radicale operatie uit te voeren. Ze bestaan uit het opleggen van een dubbele vat colostoma of sigmostoma in de voorste buikwand in het linker ileale gebied.

Ondanks talrijke twijfels over de rechtvaardiging van het gebruik van laparoscopische technologieën voor de behandeling van maligne ziekten, worden geleidelijk minimaal invasieve methoden geïntroduceerd in interventies voor darmkanker. Opgemerkt moet worden dat de literatuur momenteel gegevens bevat over een vrij belangrijke ervaring van het uitvoeren van laparoscopische anterieure resecties voor kanker.

Voorlopige ervaring toont aan dat het gebruik van laparoscopisch geassisteerde interventies op het rectum voor maligne neoplasmata gerechtvaardigd en opportuun is. Het gebruik van laparoscopische technieken leidt tot een vermindering van het aantal postoperatieve complicaties, een afname van de ernst van het pijnsyndroom en een vermindering van de behoefte aan narcotische analgetica. Laparoscopische technologieën maken de werking van de endeldarm mogelijk met inachtneming van alle oncologische principes, waardoor de nodige limieten en volumes van resecties worden geboden. Enig negatief effect op de verwachte voordelen van laparoscopische operaties wordt waargenomen wanneer het nodig is om minilaparotomische incisies uit te voeren om de gereseceerde colon te verwijderen.

Voor een definitief oordeel over de locatie en de rol van laparoscopische interventies bij rectale kankeroperaties, moet worden gewacht op de resultaten van multicenter, prospectieve, gerandomiseerde, vergelijkende studies die momenteel worden uitgevoerd.

Bij kanker van de distale delen van de endeldarm stadium III, d.w.z. Wanneer de tumor alle lagen van de darmwand ontkiemt en tot vetweefsel groeit, en ook wanneer metastatische laesies van regionale lymfeknopen gecombineerde behandelingsmethoden gebruiken die de langetermijnresultaten verbeteren. Dit komt door het feit dat locoregionaal recidief na chirurgische behandeling van rectumkanker 20 - 40% is.

De uitgang van de tumor voorbij de viscerale fascia van het rectum is een indicatie voor preoperatieve radiotherapie. Wanneer regionale lymfeklieren beschadigd zijn, moet pre-operatieve radiotherapie worden aangevuld met postoperatieve chemo- of radiotherapie.

Op dit moment zijn wetenschappers op zoek naar methoden die het mogelijk maken om de stralingsdosis die wordt toegediend aan de tumor en de gebieden van de regionale metastase te verhogen, terwijl gezonde weefsels worden beschermd. Deze methode is hypoxirradiatie. Het is gebleken dat het lichaam bij hypoxie resistenter wordt tegen agressie door straling. Daarom werd als een radioprotector een hypoxisch gasmengsel met 91% stikstof en 9% zuurstof (GGS-9) gebruikt.

Over het algemeen preoperatieve intensieve bestraling onder toepassing van een hypoxisch gasmengsel (HGM-9) te verhogen met 25% totaal aan de tumor geleverde dosis en de mogelijke gebieden van regionale metastasen, zonder het aantal en de ernst van de gewone bundel reacties.

De toename van stralingsdoses tot 25 Gy DOS verbetert de parameters van vijfjaarsoverleving van patiënten in vergelijking met radicale chirurgische behandeling met 16,4% (RNTS genoemd naar NN Blokhin).

Bestraling wordt gebruikt om de tumor en de directe distributieroute, ie E., te beïnvloeden. Zones van regionale lymfogene metastasen en chemotherapie dragen bij aan de vernietiging van subklinische metastasen.

Voor de chemotherapie van colorectale kanker, de "Mayo Clinic Scheme": een combinatie van 5-fluorouracil en leucovarine wordt veel gebruikt over de hele wereld. Deze combinatie verhoogt de overleving van patiënten aanzienlijk en wordt het vaakst gebruikt als zorgstandaard.

De opkomst van nieuwe cytostatica (taxanen, gemcitabine, topoisomer I-remmers, tirapazamine, SFT, enz.) Opent het vooruitzicht voor onderzoek naar het optimaliseren van chemoradiotherapie.

Prognose

De vijfjaarsoverleving hangt allereerst af van het stadium van de ziekte, de histologische structuur en de vorm van de tumorgroei. De prognose is gunstiger als de operatie wordt uitgevoerd in de I-II stadia van de ziekte, met een exofytische tumor, vooral als deze een hoge mate van differentiatie heeft. De prognose is minder gunstig bij jonge patiënten, vooral bij anale kanker.

Vijf jaars overleving van patiënten met rectale kanker met regionale metastasen is 42,7%, terwijl bij afwezigheid van metastasen - 70,8%.

[87], [88], [89], [90], [91]