Behandeling van lymfogystyocytose

In de overgrote meerderheid van de gevallen is de ziekte dodelijk. In een van de eerste beoordelingen van hemofagocytaire lymfogystyocytose werd gemeld dat de gemiddelde levensverwachting vanaf het moment dat de eerste tekenen van de ziekte verschijnen ongeveer 6-8 weken is. Vóór de introductie van moderne protocollen van chemo- en immunosuppressieve therapie en TCM / TSCA was de gemiddelde levensverwachting 2-3 maanden.

Volgens G. Janka, gepresenteerd in een literatuuroverzicht in 1983, stierven 40 van de 101 patiënten tijdens de eerste maand van de ziekte, nog eens 20 in de tweede maand van de ziekte, slechts 12% van de patiënten leefde meer dan zes maanden, slechts 3 kinderen overleefden.

Het eerste echte therapeutische succes bij hemofagocytaire lymfogystyocytose was het gebruik van epipodophyllotoxine VP16-213 (VP-16) bij 2 kinderen, wat complete remissie mogelijk maakte (1980). In de toekomst ontwikkelden beide kinderen echter een terugval met CNS-schade, die eindigde in een dodelijke afloop na 6 maanden en 2 jaar na de diagnose. Uitgaande van het feit dat VP-16 niet door de bloed-hersenbarrière dringt. A. Fischeretal. In 1985, gecombineerde behandeling van vier kinderen VP-16, steroïden in combinatie met intrathecale toediening van methotrexaat of hersenbestraling. Alle vier kinderen op het moment van publicatie waren in remissie met een catamnese van 13-27 maanden.

Het onderwerp van discussie is het gebruik van grote doses van epipodofyllotoxine derivaten als gevolg van de mogelijkheid van de ontwikkeling van secundaire tumoren, maar tot nu toe in de literatuur, is er slechts één verslag over de ontwikkeling van myelodysplastisch syndroom (MDS) in een kind met primaire hemofagocytisch lymfohystiocytose, het verkrijgen van een totaal van 6,9 g / m2 etoposide toegediend intraveneus en 13 6 g / m2 oraal en 3,4 g / m ² teniposide. Daarnaast is het risico om te overlijden aan hemofagocytisch lymfohystiocytose veel grotere kans om verder secundaire tumoren te ontvangen, zodat de basisbehandeling voor lymfohistiocytose is etoposide.

In 1993 rapporteerde GODU JL Stephan het succesvolle gebruik van immunosuppressieve geneesmiddelen angitimotsitarnogo globuline {ATG) en cyclosporine A - patiënten met primaire lymfohistiocytose. We gebruikten 5 van de kinderen die ATG en cyclosporine A ontving, werd verkregen in remissie, één patiënt overleed aan een ernstige progressieve CNS. Verdere verbetering van de behandelingsprotocollen werd geassocieerd met het opnemen van deze immunosuppressieve geneesmiddelen - cyclosporine en ATG, inclusief de laatste - als een van de componenten (samen met busulfan en cyclofosfamide) vóór pretransplantatie conditioneringsschema.

Opgemerkt wordt dat ondanks hoe groter de waarschijnlijkheid dat klinische remissie met een combinatie van immunosuppressieve therapie, altijd gescheiden biologische of klinische ziektesymptomen opgeslagen (hepato- en splenomegalie, anemie, hypertriglyceridemie, verminderde NK-celactiviteit, verhoogde geactiveerde lymfocyten in bloed en andere .), die niet toestaat over volledige en gedeeltelijke remissie alleen hemofagocytisch lymfohystiocytose te spreken. De enige radicale therapeutische methode is een beenmergtransplantatie van een allogene donor.

Op dit moment, voor het induceren van remissie van de primaire hemofagocytisch lymfohystiocytose dient twee therapeutische opties: HLH-94 protocol bestaat uit etoposide, dexamethason, cyclosporine A en intrathecaal methotrexaat of protocol in 1997 GODU N. Oabado voorgesteld uit het ziekenhuis Necker, Paris (aanbevolen protocol ESID / EBMT groep), omvattende metilprednieolon, cyclosporine A, ATG en intrathecaal methotrexaat en depomedrol. Beide protocollen impliceren daaropvolgende binding allogène BMT / GSK van verwante of alternatieve compatible - gerelateerde onverenigbare of compatibele niet-verwante - donor.

Protocol voor de therapie van HLG (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Vanaf het moment van diagnose:

1. methylprednisolon:

• d 1 -> d 2: 5 mg / kg / d voor 2 injecties (48 uur);
• d 3 - »d 4: 3 mg / kg / d (48 uur);
• d 4: 2 mg / kg / d,
• vervolgens een geleidelijke afname tot de annulering als er ziektecontrole is (binnen 1 maand).

2. ACA konijn:

• 10 mg / kg / dag dagelijks gedurende 5 dagen;
• in de vorm van IV-infusie gedurende 6-8 uur (50 ml glucose 5% per 25 mg ATG), beginnend in D1.

3. Ciclosporine A:

• begin 48-72 uur na het begin van ATG;
• 3 mg / kg / dag in de vorm van langdurige intraveneuze infusie voordat het niveau van cyclosporinemie 200 ng / ml bereikt is; behandeling per os - waar mogelijk.

4. Intrathecal MTX:

Doses: Leeftijd:

6 mg / 0-1 jaar

8 mg / 1-2 jaar

10 mg / 2-3 jaar

12 mg / 3 jaar

+ Depomedrol 20 mg of dexa zoals van toepassing. Dosering

4. Wijze van intrathecale therapie:

• met betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel:
  • 2 keer per week gedurende 2 weken
  • 1 keer per week gedurende 1 week
  • Verder - aanpassen afhankelijk van het antwoord: in de regel 1 keer per week tot TGSK;
• bij afwezigheid van CNS-betrokkenheid:
  • 1 elke 6 weken, tot aan het TSCC
  • Intrathecale therapie wordt geannuleerd als TSCC niet in de nabije toekomst wordt gepland.
  • Niet meer dan 8 IT-injecties.

In 2002 heeft de International Society for the Study of Histiocytic Diseases de resultaten van het protocol samengevat. In 88 van de 113 geanalyseerde patiënten was de therapie effectief: patiënten overleefden totdat TSCT werd uitgevoerd of bleven in remissie ten tijde van de laatste observatie. Indrukwekkende gegevens werden in 2006 gepubliceerd door Chardin M et al. (een Franse groep onderzoekers onder leiding van A. Fischer van het Necker-Enfants Malades ziekenhuis) met betrekking tot de analyse van de resultaten van TSCC bij 48 patiënten met HLG, beide van een verwante en een alternatieve donor die in hun midden werden geleid. Totale overleving was 58,5% (mediane follow-up van 5,8 jaar, maximale follow-up is 20 jaar). Volgens de auteurs hebben patiënten in de actieve fase van de ziekte die TSCS ontvangen van een haplo-identieke donor een slechtere prognose, omdat onder deze omstandigheden GLG geassocieerd is met een hogere incidentie van transplantaatafstoting. Twaalf patiënten kregen 2 transplantaties vanwege afstoting (n = 7) of een secundair verlies van het transplantaat, wat resulteerde in een herhaling van GLH (n <5). Stabiele remissie werd bereikt bij alle patiënten met donorchimerisme> 20% (door leukocyten). Eerder ook herhaaldelijk benadrukt dat voor patiënten met HLH {in tegenstelling tot de meeste andere indicaties voor SCT) gemengd chimerisme is voldoende om een remissie en niet-verlenging van de activering syndroom lymfocyten / macrofagen te handhaven. Wat de langetermijngevolgen na TSCS betreft, hebben slechts 2 van de 28 overlevende patiënten (7%) neuronale neurologische aandoeningen. Deze studie bevestigt de mening van artsen dat TSCC veruit de enige radicale methode is voor de behandeling van HLG, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van een "ideaal", dat wil zeggen een met HLA compatibele, verwante donor.