Behandeling van het ectopisch ACTH-productiesyndroom

De behandeling van het ectopisch ACTH-productiesyndroom kan pathogenisch en symptomatisch zijn. De eerste omvat het verwijderen van de tumor - de bron van ACTH - en het normaliseren van de functie van de bijnierschors. De keuze voor de behandeling van het ectopisch ACTH-productiesyndroom hangt af van de locatie van de tumor, de omvang van het tumorproces en de algemene toestand van de patiënt. Radicale verwijdering van de tumor is de meest succesvolle behandeling voor patiënten, maar kan vaak niet worden uitgevoerd vanwege late lokale diagnose van de ectopische tumor en het wijdverspreide tumorproces of uitgebreide metastasering. Bij tumorinoperabiliteit worden radiotherapie, chemotherapie of een combinatie van beide gebruikt. Symptomatische behandeling is gericht op het compenseren van metabole processen bij patiënten: het elimineren van de elektrolytenbalans, eiwitdystrofie en het normaliseren van de koolhydraatstofwisseling.

De overgrote meerderheid van de tumoren die het ectopisch ACTH-productiesyndroom veroorzaken, zijn kwaadaardig, dus wordt radiotherapie voorgeschreven na chirurgische verwijdering. MO Tomer et al. beschreven een 21-jarige patiënt met een snelle klinische ontwikkeling van hypercorticisme veroorzaakt door thymuscarcinoom. De onderzoeksresultaten lieten toe de hypofysebron van ACTH-hypersecretie uit te sluiten. Een tumor in het mediastinum werd gedetecteerd met behulp van thoraxcomputertomografie. Vóór de operatie werden metopiron (750 mg om de 6 uur) en dexamethason (0,25 mg om de 8 uur) toegediend om de functie van de bijnierschors te verminderen. Een thymustumor van 28 g werd tijdens de operatie verwijderd. Na de operatie werd externe bestraling van het mediastinum voorgeschreven in een dosis van 40 Gy gedurende 5 weken. Als resultaat van de behandeling bereikte de patiënt klinische en biochemische remissie. Veel auteurs beschouwen de combinatie van chirurgische en radiotherapiemethoden voor mediastinale tumoren als de beste methode voor de behandeling van ectopische tumoren.

Chemotherapeutische behandeling van het ectopisch ACTH-productiesyndroom is vrij beperkt. Er is momenteel geen specifieke algemene antitumorbehandeling voor APUD-tumoren en ACTH-producerende tumoren. De behandeling kan individueel worden ingezet en is afhankelijk van de tumorlocatie. FS Marcus et al. beschreven een patiënt met het Itsenko-Cushingsyndroom en een maagcarcinoïd met metastasen. Tegen de achtergrond van antitumorchemotherapie normaliseerden de ACTH-waarden van de patiënt en was er een duidelijke klinische verbetering in hypercorticisme.

Het gebruik van antitumortherapie bij patiënten met ectopisch ACTH-syndroom kan soms tot de dood leiden. FD Johnson rapporteerde over twee patiënten met primair apudoom, kleincellig levercarcinoom en klinische manifestaties van hypercorticisme. Tijdens zijn antitumorchemotherapie (intraveneus cyclofosfamide en vincristine) overleden zij op de 7e en 10e dag na aanvang van de behandeling. Daarnaast rapporteerden SD Cohbe et al. over een patiënt bij wie de borstkanker zich ontwikkelde tot ectopisch ACTH-syndroom. Kort na toediening van de chemotherapie overleed ook de patiënt. Er is gesuggereerd dat bij patiënten met een ectopische tumor en een overmaat aan corticosteroïden, wanneer antitumormedicijnen worden voorgeschreven, de zogenaamde carcinoïde crisis optreedt. Deze kan worden veroorzaakt door intolerantie voor chemicaliën tegen de achtergrond van hypercorticisme.

De behandeling van patiënten met het ectopisch ACTH-productiesyndroom omvat niet alleen directe ingrepen op de tumor. De klinische symptomen van het syndroom en de ernst van de aandoening hangen af van de mate van hypercorticisme. Een belangrijk punt in de behandeling is daarom het normaliseren van de bijnierschorsfunctie. Hiervoor wordt een chirurgische behandelmethode gebruikt - bilaterale totale adrenalectomie - of worden medicijnen gebruikt - blokkers van de biosynthese van de bijnierschors.

Bij patiënten met ectopisch ACTH-syndroom vormt chirurgische verwijdering van de bijnieren een hoog levensrisico vanwege de ernst van de aandoening. Daarom ondergaan de meeste patiënten een medicamenteuze blokkade van de hormoonbiosynthese in de bijnierschors. Behandeling gericht op het normaliseren van de bijnierschorsfunctie wordt ook gebruikt ter voorbereiding op chirurgische verwijdering van een tumor of tijdens radiotherapie. Wanneer radicale methoden voor de behandeling van ectopisch ACTH-syndroom onmogelijk zijn, verlengen geneesmiddelen die de biosynthese van corticosteroïden blokkeren het leven van patiënten. Deze omvatten metopiron, elipten of orimeten en mamomit (glutethimide), chloditan (o'r'DDD) of trilostaan. Deze worden zowel gebruikt bij de ziekte van Itsenko-Cushing als bij patiënten met ectopisch ACTH-syndroom. Metopiron wordt voorgeschreven in een dosis van 500-750 mg 4-6 keer per dag, de dagelijkse dosis is 2-4,5 g. Orimeten remt de omzetting van cholesterol in pregnenolon. Dit medicijn kan bijwerkingen hebben: het heeft een kalmerende werking, veroorzaakt verlies van eetlust en huiduitslag. Daarom is de dosering van het medicijn beperkt tot 1-2 g/dag.

Een succesvollere behandeling is een combinatietherapie met metopiron en orimeten. De bijnierfunctie wordt aanzienlijk verminderd en het toxische effect van de medicijnen wordt verminderd. De dosering wordt gekozen op basis van de gevoeligheid van de patiënt.

Naast het effect op de tumor en de functie van de bijnierschors is symptomatische behandeling geïndiceerd voor patiënten met het syndroom van ectopische ACTH-productie. Het is gericht op het normaliseren van elektrolytstoornissen, eiwitkatabolisme, steroïde diabetes en andere manifestaties van hypercorticisme. Om hypokaliëmie en manifestaties van hypokaliëmische alkalose te normaliseren, wordt veroshpiron gebruikt, dat de kaliumuitscheiding door de nieren vertraagt. Het wordt voorgeschreven in een dosis van 150-200 mg/dag. Naast veroshpiron krijgen patiënten verschillende kaliumpreparaten en is de zoutinname beperkt. Bij manifestaties van oedeemsyndroom worden diuretica met voorzichtigheid voorgeschreven - furosemide, brinaldix en andere in combinatie met veroshpiron en een kaliumpreparaat. Kaliumbevattende producten zijn geïndiceerd, evenals retabolil in een dosis van 50-100 mg om de 10-14 dagen om eiwitdystrofie te verminderen.

Hyperglykemie en glucosurie, die vaak bij patiënten voorkomen, vereisen ook het voorschrijven van suikerverlagende therapie. Biguaniden, met name silybine-retard, worden beschouwd als de meest geschikte geneesmiddelen voor de behandeling van steroïde diabetes. Het dieet moet vrij zijn van licht verteerbare koolhydraten.

Patiënten met hypercorticisme ontwikkelen osteoporose van het skelet, meestal van de wervelkolom. Ernstige pijn geassocieerd met zenuwcompressie en secundaire radiculaire manifestaties zorgen er vaak voor dat patiënten bedlegerig zijn. Calciumpreparaten en calcitriol (calcitonine) worden voorgeschreven om osteoporose te verminderen.

Hartglycosiden en digitalispreparaten worden gebruikt bij cardiopulmonale insufficiëntie. Gezien de steroïde cardiopathie geassocieerd met hypokaliëmie, hypertensie en eiwitdystrofie, is het noodzakelijk om isoptin, panangin en kaliumorotaat voor te schrijven. Bij aanhoudende tachycardie zijn cordarone, cordanum en alfablokkers geïndiceerd.

Septische complicaties bij patiënten met hypercorticisme zijn ernstig, dus vroegtijdige inzet van antibiotica en breedspectrumantibiotica is noodzakelijk. Vanwege de frequente aanwezigheid van infecties in de urinewegen is het raadzaam om sulfanilamidepreparaten (ftalazol, bactrim) en nitrofuranderivaten (furadonine, furagine) voor te schrijven.