Behandeling van acute posthemorragische anemie bij kinderen

De behandeling van een patiënt met acuut bloedverlies is afhankelijk van het klinische beeld en de omvang van het bloedverlies. Alle kinderen met klinische of anamnestische gegevens die wijzen op een bloedverlies van meer dan 10% van het BCC, worden opgenomen in het ziekenhuis.

Het circulerende bloedvolume en de hemodynamische parameters moeten onmiddellijk worden beoordeeld. Het is van groot belang om de belangrijkste parameters van de centrale hemodynamica (hartslag, bloeddruk en de orthostatische veranderingen daarvan) herhaaldelijk en nauwkeurig te bepalen. Een plotselinge hartslagverhoging kan het enige teken zijn van recidiverende bloedingen (vooral bij acute gastro-intestinale bloedingen). Orthostatische hypotensie (een daling van de systolische bloeddruk > 10 mm Hg en een verhoging van de hartslag > 20 slagen per minuut bij het overgaan naar een verticale positie) wijst op matig bloedverlies (10-20% van de CBV). Arteriële hypotensie in rugligging wijst op aanzienlijk bloedverlies (> 20% van de CBV).

Het is algemeen aanvaard dat bij acuut bloedverlies bij een kind hypoxie optreedt na een verlies van > 20% van het BCC. Kinderen kunnen, dankzij een lagere affiniteit van hemoglobine voor zuurstof dan volwassenen, in sommige gevallen het bloedverlies compenseren, zelfs bij een Hb-waarde van < 70 g/l. De vraag of een bloedtransfusie voor elk kind geschikt is, moet individueel worden beoordeeld. Hierbij moet, naast de hoeveelheid bloedverlies, de hemodynamische parameters en de rode bloedcellen, rekening worden gehouden met factoren zoals het vermogen om de verminderde zuurstoffunctie te compenseren, de aanwezigheid van bijkomende ziekten, enz.

De behandeling van de patiënt begint met het onmiddellijk stoppen van de bloeding en het uit de shock halen van het kind. In de strijd tegen shock speelt het herstel van het circulerende bloedvolume met bloedvervangers en bloedcomponenten de hoofdrol. Het bloedverlies moet worden aangevuld met rode bloedcellen of (indien niet beschikbaar) met kort houdbaar volbloed (tot 5-7 dagen). Transfusies met kristalloïde (Ringeroplossing, 0,9% NaCl-oplossing, lactasol) en/of colloïde (rheopolyglucine, 8% gelatinoloplossing, 5% albumine-oplossing) bloedvervangers moeten voorafgaan aan hemotransfusies, waardoor het circulerende bloedvolume kan worden hersteld en microcirculatiestoornissen en hypovolemie kunnen worden gestopt. Het is raadzaam om eerst een 20% glucose-oplossing (5 ml/kg) toe te dienen met insuline, vitamine B12 _en cocarboxylase (10-20 mg/kg). De toedieningssnelheid van bloedvervangers bij een gestopte bloeding moet ten minste 10 ml/kg/u bedragen. Het volume van de toegediende bloedvervangende oplossingen moet groter zijn (ongeveer 2-3 keer) dan het volume van de rode bloedcellen.

Bij het herstellen van het BCC met bloedvervangers moet ervoor worden gezorgd dat de hematocriet niet lager is dan 0,25 l/l vanwege het risico op hemische hypoxie. Transfusie van rode bloedcellen compenseert het tekort aan rode bloedcellen en stopt acute hypoxie. De dosis bloedtransfusie wordt individueel gekozen, afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies: 10-15-20 ml/kg lichaamsgewicht, en indien nodig meer. Herstel van de hemodynamiek, inclusief de centrale veneuze druk (tot 6-7 mm H₂O), is een indicator voor de toereikendheid en effectiviteit van infusie-transfusietherapie bij acuut bloedverlies.

Indicaties voor rode bloedceltransfusie bij acuut bloedverlies zijn:

1. acuut bloedverlies > 15-20% van het BCC met tekenen van hypovolemie, niet verlicht door transfusies van bloedvervangers;
2. chirurgisch bloedverlies > 15-20% van het BCC (in combinatie met bloedvervangers);
3. postoperatieve Ht < 0,25 l/l met klinische manifestaties van bloedarmoede (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) bij ernstige restrictieve ziekten (kunstmatige beademing);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l met klinische manifestaties van bloedarmoede, actieve bloeding;
5. iatrogene anemie (< 5% van BCC) als gevolg van bloedafname voor laboratoriumonderzoek (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Indicaties voor bloedtransfusies: acuut massaal bloedverlies, openhartoperaties. Het is belangrijk om te onthouden dat bloedtransfusies een hoog risico op overdracht van virale infecties (hepatitis, cytomegalovirus, hiv) en sensibilisatie met zich meebrengen.

Pasgeborenen met acute posthemorragische anemie en hemorragische shock hebben intensieve zorg nodig. Een pasgeborene in shock moet in een couveuse of onder een warmtestraler worden geplaatst om de lichaamstemperatuur op 36,5 °C te houden en zuurstof-luchtmengsels te inhaleren.

Indicaties voor bloedtransfusie bij pasgeborenen zijn:

1. bloedarmoede met contractiel hartfalen (1 ml/kg lichaamsgewicht, langzaam gedurende 2-4 uur); herhaal de transfusies indien nodig;
2. Hb < 100 g/l met symptomen van bloedarmoede;
3. Hb < 130 g/l bij kinderen met ernstige luchtwegaandoeningen;
4. Hb < 130 g/l bij de geboorte;
5. verlies van BCC 5-10%.

Voor transfusie wordt rode bloedcelmassa (niet ouder dan 3 dagen) gebruikt, die langzaam wordt toegediend (3-4 druppels per minuut) in een hoeveelheid van 10-15 ml/kg lichaamsgewicht. Dit leidt tot een stijging van het hemoglobinegehalte tot 20-40 g/l. Bij ernstige bloedarmoede wordt de benodigde hoeveelheid rode bloedcelmassa voor transfusie berekend met de Naiburt-Stockman-formule:

V = m (kg) x Hb-tekort (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, waarbij V de benodigde hoeveelheid rode bloedcelmassa is en 200 het normale hemoglobinegehalte in de rode bloedcelmassa in g/l.

Bijvoorbeeld, bij een kind van 3 kg wordt bloedarmoede vastgesteld bij een hemoglobinegehalte van 150 g/l, wat betekent dat er sprake is van een hemoglobinetekort van 150 - 100 = 50 g/l. De benodigde hoeveelheid rode bloedcellen is dan 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Bij een zeer laag hemoglobinegehalte bij een kind wordt de gewenste Hb-waarde, waarmee het hemoglobinetekort wordt bepaald, beschouwd als 130 g/l.

Indicaties voor rode bloedceltransfusie bij kinderen ouder dan 1 dag na de geboorte zijn een hemoglobinegehalte lager dan 100 g/l, en bij kinderen ouder dan 10 dagen - 81-90 g/l.

Om complicaties van massale bloedtransfusie (acuut hartfalen, citraatintoxicatie, kaliumintoxicatie, homoloog bloedsyndroom) te voorkomen, mag het totale bloedtransfusievolume niet meer bedragen dan 60% van het BCC. Het resterende volume wordt aangevuld met plasmavervangers: colloïdaal (rheopolyglucine, 5% albumine-oplossing) of kristalloïde (Ringer-oplossing, 0,9% NaCl-oplossing). Indien het onmogelijk is om met spoed een bloedtransfusie uit te voeren bij een kind met posthemorragische shock, wordt behandeling met plasmavervangers gestart, aangezien de discrepantie tussen het circulerende bloedvolume en de capaciteit van het vaatbed onmiddellijk moet worden geëlimineerd. De limiet voor hemodilutie in de eerste levensuren wordt beschouwd als een hematocriet van 0,35 l/l en een rode bloedceltelling van 3,5 x 1012 ^/ l. Wanneer deze limiet is bereikt, moet de BCC-aanvulling worden voortgezet met bloedtransfusies.

De effectiviteit van de therapie voor acute posthemorragische anemie wordt beoordeeld aan de hand van de normalisatie van de kleur en temperatuur van de huid en slijmvliezen, een stijging van de systolische bloeddruk tot 60 mm Hg en herstel van de diurese. Laboratoriummonitoring: Hb-waarde 120-140 g/l, hematocriet 0,45-0,5 l/l, CVP binnen 4-8 cm H₂O (0,392-0,784 kPa), BCC boven 70-75 ml/kg.

Een patiënt met acute posthemorragische anemie heeft bedrust nodig. Het kind wordt opgewarmd en krijgt voldoende vocht toegediend.

Afhankelijk van de indicatie worden cardiovasculaire medicijnen en medicijnen voorgeschreven die de microcirculatie verbeteren.

Aan het einde van de acute periode wordt een volledig dieet voorgeschreven, verrijkt met eiwitten, micro-elementen en vitaminen. Rekening houdend met de uitputting van de ijzerreserves, wordt behandeling met ijzerpreparaten voorgeschreven.