Adrenogenitaal syndroom bij kinderen

Aangeboren disfunctie van de bijnierschors (synoniem: adrenogenitaal syndroom bij kinderen) omvat een groep erfelijke enzymopathieën. Elk van deze enzymopathieën is gebaseerd op een genetisch bepaald defect van een enzym dat betrokken is bij de steroïdogenese.

Er worden defecten beschreven van vijf enzymen die betrokken zijn bij de synthese van gluco- en mineralocorticoïden, wat resulteert in de vorming van een of andere variant van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen. Alle vormen van aangeboren disfunctie van de bijnierschors worden autosomaal recessief overgeërfd.

ICD-10-code

• E25 Adrenogenitale aandoeningen.
• E25.0 Congenitale adrenogenitale aandoeningen geassocieerd met enzymdeficiëntie.
• E25.8 Overige adrenogenitale aandoeningen.
• E25.9 Adrenogenitale stoornis, niet gespecificeerd.

Wat veroorzaakt adrenogenitaal syndroom bij kinderen?

In 90% van de gevallen wordt een 21-hydroxylasedefect waargenomen, dat kan worden veroorzaakt door verschillende mutaties van het CYP21-gen dat codeert voor dit enzym. Er zijn tientallen CYP21-mutaties beschreven die leiden tot het P450c21-defect. Er is ook een puntmutatie met gedeeltelijke 21-hydroxylase-activiteit. Bij gedeeltelijke deficiëntie van dit enzym ontwikkelt zich een eenvoudige (viriele) vorm van de ziekte. 21-hydroxylase is betrokken bij de synthese van cortisol en aldosteron en is niet betrokken bij de synthese van geslachtshormonen. Verstoring van de cortisolsynthese stimuleert de ACTH-productie, wat leidt tot hyperplasie van de bijnierschors. In dit geval hoopt 17-OH-progesteron, een voorloper van cortisol, zich op. Overtollig 17-OH-progesteron wordt omgezet in androgenen. Bijnierandrogenen leiden tot virilisatie van de uitwendige geslachtsorganen bij de vrouwelijke foetus - er wordt een meisje geboren met een schijnbare vrouwelijke hermafroditisme. Bij jongens leidt hyperandrogenemie tot het vroegtijdig optreden van secundaire geslachtskenmerken (premature sexual development syndrome).

Bij een significant tekort aan 21-hydroxylase produceert de hyperplastische bijnierschors niet de benodigde hoeveelheden cortisol en aldosteron. In dit geval ontwikkelt zich tegen de achtergrond van hyperandrogenemie, zoutverliessyndroom of bijnierinsufficiëntie – een zoutverliesvorm van de ziekte.

De niet-klassieke vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie manifesteert zich in de pre- en puberteit als adrenarche, matige hirsutisme en menstruatieonregelmatigheden bij meisjes. Matige tot milde virilisatie is het gevolg van puntmutaties V281L en P30L.

Symptomen van adrenogenitaal syndroom bij kinderen

Bij de klassieke viriele vorm van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen zijn de uitwendige geslachtsorganen van het meisje gevormd volgens het heteroseksuele type - de clitoris is gehypertrofieerd, de grote schaamlippen lijken op het scrotum, de vagina en urethra worden vertegenwoordigd door de urogenitale sinus. Bij pasgeboren jongens zijn er geen duidelijke afwijkingen te ontdekken. Vanaf 2-4 jaar beginnen kinderen van beide geslachten andere symptomen van het adrenogenitaal syndroom te vertonen, namelijk androgenisatie: oksel- en schaamhaar groeit, skeletspieren ontwikkelen zich, de stem wordt grover, het figuur wordt gemasculiniseerd en er verschijnt acne op het gezicht en lichaam. Bij meisjes groeien de borstklieren niet en vindt de menstruatie niet plaats. Tegelijkertijd versnelt de skeletdifferentiatie en sluiten de groeizones zich voortijdig, wat een kleine gestalte veroorzaakt.

Bij de zoutverkwistende vorm van 21-hydroxylasedeficiëntie worden, naast de hierboven beschreven symptomen, vanaf de eerste levensdagen bij kinderen tekenen van bijnierinsufficiëntie waargenomen. Eerst treedt regurgitatie op, daarna braken en dunne ontlasting zijn mogelijk. Het kind verliest snel gewicht, er ontstaan symptomen van uitdroging en microcirculatiestoornissen, de bloeddruk daalt, tachycardie treedt op en een hartstilstand is mogelijk als gevolg van hyperkaliëmie.

De niet-klassieke vorm van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen wordt gekenmerkt door vroegtijdige secundaire haargroei, versnelde groei en differentiatie van het skelet. Bij meisjes in de puberteit zijn matige tekenen van hirsutisme, menstruatieonregelmatigheden en de vorming van secundaire polycysteus-ovariumziekte mogelijk.

In tegenstelling tot 21-hydroxylase-deficiëntie gaat 11-hydroxylase-deficiëntie, naast symptomen van virilisatie en androgenisering, gepaard met een vroege en aanhoudende stijging van de bloeddruk, veroorzaakt door de ophoping van de aldosteron-voorloper deoxycorticosteron in het bloed.

Diagnose van adrenogenitaal syndroom bij kinderen

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriumdiagnostiek van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen

• Bij alle kinderen met een afwijkende structuur van de uitwendige geslachtsorganen, inclusief jongens met bilateraal abdominaal cryptorchisme, wordt een bepaling van het geslachtschromatine en een karyotypeonderzoek aanbevolen.
• Vanaf de eerste levensdagen wordt een verhoogd gehalte aan 17-OH-progesteron in het bloedserum van de patiënt vastgesteld. Bij pasgeborenen kan een screeningstest worden uitgevoerd op de 2e tot en met de 5e levensdag - het gehalte aan 17-OH-progesteron is dan meerdere malen verhoogd.
• Het zoutverspillingssyndroom wordt gekenmerkt door hyperkaliëmie, hyponatriëmie en hypochloremie.
• Verhoogde uitscheiding van 17-ketosteroïden (androgeenmetabolieten) in de urine.

Instrumentele diagnostiek van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen

• De botleeftijd volgens de röntgenfoto van de polsgewrichten ligt voor op de paspoortleeftijd.
• Tijdens een echo worden bij meisjes de baarmoeder en eierstokken zichtbaar gemaakt.

Differentiële diagnose van adrenogenitaal syndroom bij kinderen

Bij kinderen in het eerste levensjaar wordt de differentiële diagnostiek van het adrenogenitaal syndroom uitgevoerd met verschillende vormen van vals mannelijk hermafroditisme en echt hermafroditisme. Het referentiepunt in de diagnostiek is karyotypering (karyotype 46XX bij een biseksuele structuur van de uitwendige geslachtsorganen) en de bepaling van 17-OH-progesteron in het bloedserum. Een zoutverkwistende vorm van congenitale disfunctie van de bijnierschors moet worden onderscheiden van pylorusstenose. De differentiële diagnostiek van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen en pylorusstenose bij jongens levert problemen op. In dit geval zijn hyperkaliëmie en een hoge 17-OH-progesteronspiegel bij congenitale disfunctie van de bijnierschors van belang.

Bij oudere kinderen moet men rekening houden met symptomen van hyperandrogenemie, zoals bij androgeenproducerende tumoren van de bijnieren of de geslachtsklieren.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandeling van adrenogenitaal syndroom bij kinderen

Medicamenteuze behandeling van adrenogenitaal syndroom bij kinderen

De viriele vorm van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen vereist een constante vervangingstherapie met prednisolon. De dosering van het geneesmiddel wordt individueel gekozen, afhankelijk van de leeftijd en de mate van virilisatie, en verdeeld over 2-3 doses. De doses worden gelijkmatig over de dag verdeeld. Gemiddeld bedraagt de dagelijkse dosis prednisolon 4-10 mg. Deze hoeveelheid onderdrukt de overmatige productie van androgenen zonder bijwerkingen te veroorzaken.

De behandeling van de zoutverkwistende vorm van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen met een bijnierschorsinsufficiëntiecrisis verloopt op dezelfde manier als de behandeling van acute bijnierschorsinsufficiëntie: via infuustoediening van een isotone natriumchloride- en glucoseoplossing, en parenterale toediening van hydrocortisonpreparaten (10-15 mg/kg per dag). De dagelijkse hoeveelheid hydrocortison wordt gelijkmatig verdeeld. Het voorkeursgeneesmiddel is wateroplosbaar hydrocortison (solucortef). Wanneer de aandoening stabiliseert, worden hydrocortisoninjecties geleidelijk vervangen door hydrocortisontabletten en wordt indien nodig een mineralocorticoïde toegevoegd: fludrocortison (2,5-10,0 mcg per dag).

Chirurgische behandeling van adrenogenitaal syndroom bij kinderen

Meisjes van 4 tot 6 jaar ondergaan een chirurgische correctie van de uitwendige geslachtsorganen.

Criteria voor de effectiviteit van de behandeling van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen: normalisatie van de groeisnelheid van het kind, normale bloeddruk en serumelektrolyten. De optimale dosis glucocorticosteroïden wordt bepaald door de concentratie 17-OH-progesteron in het bloedserum, en mineralocorticoïden door het reninegehalte in het bloedplasma.

Prognose van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen

De prognose voor het leven is gunstig bij tijdige diagnose en correcte behandeling van het adrenogenitaal syndroom bij kinderen. Het is belangrijk om rekening te houden met het risico op het ontwikkelen van acute bijnierschorsinsufficiëntie bij trauma, bijkomende ziekten, stressvolle situaties en chirurgische ingrepen. Om crises door bijnierschorsinsufficiëntie te voorkomen, moet de dosis glucocorticosteroïden 3-5 keer worden verhoogd. In noodsituaties is tijdige parenterale toediening van hydrocortison belangrijk.