Acute post-streptokokken glomerulonefritis - Overzicht van informatie

Acute glomerulonefritis is een van de vormen van glomerulonefritis die wordt gekenmerkt door de plotselinge ontwikkeling van hematurie, proteïnurie, arteriële hypertensie en oedeem, die in sommige gevallen gepaard gaat met voorbijgaande nierfunctiestoornissen. Acute glomerulonefritis wordt vaak geassocieerd met infectieziekten. Een voorbeeld van dergelijke postinfectieuze nefritis is acute post-streptokokken glomerulonefritis diffuus proliferatief (APSGN), die zich onderscheidt van andere acute glomerulonefritisvormen door typische serologische en histologische tekenen.

Acute poststreptokokkenglomerulonefritis komt sporadisch of epidemisch voor. Acute diffuse proliferatieve poststreptokokkenglomerulonefritis komt veel vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen; de piekincidentie ligt tussen de 2 en 6 jaar; ongeveer 5% bij kinderen jonger dan 2 jaar en 5 tot 10% bij volwassenen ouder dan 40 jaar. Subklinische vormen worden 4-10 keer vaker vastgesteld dan vormen met klinische symptomen, met een uitgesproken klinisch beeld dat meestal bij mannen wordt waargenomen. Acute poststreptokokkenglomerulonefritis ontwikkelt zich vaak in de wintermaanden en voornamelijk na faryngitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie van acute poststreptokokken glomerulonefritis

Acute poststreptokokkenglomerulonefritis wordt veroorzaakt door groep A-streptokokken, met name bepaalde typen. Groep A-streptokokken worden getypeerd met behulp van specifieke antisera gericht tegen de eiwitten van de microbiële celwand (M- en T-eiwitten). De bekendste nefritogene stammen zijn M-typen 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 en 60. Veel gevallen van acute diffuse proliferatieve poststreptokokkenglomerulonefritis worden echter geassocieerd met streptokokkenserotypen die M- of T-eiwitten missen.

Het risico op het ontwikkelen van acute poststreptokokkenglomerulonefritis na infectie met een nefritogene streptokokkenstam is afhankelijk van de locatie van de infectie. Zo is bij een infectie met serotype 49-streptokokken het risico op het ontwikkelen van glomerulonefritis met een huidinfectie vijf keer hoger dan bij faryngitis.

Een afname van de incidentie van poststreptokokkenglomerulonefritis is waargenomen in de Verenigde Staten, Groot-Brittannië en Centraal-Europa, waar de ziekte in sommige regio's vrijwel is verdwenen. De reden hiervoor is niet helemaal duidelijk, maar men vermoedt dat het verband houdt met verbeterde leefomstandigheden en een verhoogde natuurlijke weerstand van de bevolking. Poststreptokokkenglomerulonefritis blijft echter een wijdverspreide ziekte in andere landen: in Venezuela en Singapore heeft meer dan 70% van de kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen met acute glomerulonefritis een streptokokkeninfectie.

In sporadische en epidemische gevallen ontwikkelt poststreptokokkenglomerulonefritis zich na een infectie van de bovenste luchtwegen of de huid. Het risico op het ontwikkelen van glomerulonefritis na een streptokokkeninfectie bedraagt gemiddeld ongeveer 15%, maar tijdens epidemieën varieert dit percentage van 5 tot 25%.

Sporadische gevallen komen in clusters voor in arme stedelijke en landelijke gebieden. Epidemische uitbraken ontwikkelen zich in gesloten gemeenschappen of in dichtbevolkte gebieden. In bepaalde gebieden met slechte sociaaleconomische en hygiënische omstandigheden worden deze epidemieën cyclisch; de bekendste zijn de terugkerende epidemieën in het Red Lake Indian Reservation in Minnesota, Trinidad en Maracaibo. Beperkte uitbraken zijn gemeld bij leden van rugbyteams met geïnfecteerde huidlaesies, toen de ziekte nog "vechtersnier" werd genoemd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wat veroorzaakt acute poststreptokokken glomerulonefritis?

Acute poststreptokokkenglomerulonefritis werd voor het eerst beschreven door Shick in 1907, toen hij een latente periode opmerkte tussen roodvonk en de ontwikkeling van glomerulonefritis en suggereerde dat nefritis vaak voorkomt na roodvonk en experimentele serumziekte. Nadat de streptokokkenoorzaak van roodvonk was geïdentificeerd, werd de daaropvolgende nefritis beschouwd als een "allergische" reactie op de introductie van bacteriën. Hoewel nefritogene streptokokken zijn geïdentificeerd en gekarakteriseerd, is de volgorde van reacties die leiden tot de vorming van immuunafzettingen en ontstekingen in de nierglomeruli nog niet volledig bestudeerd. Veel onderzoekers hebben zich gericht op de karakterisering van deze nefritogene streptokokken en hun producten, wat heeft geresulteerd in drie hoofdtheorieën over de pathogenese van acute poststreptokokkenglomerulonefritis.

Oorzaken en pathogenese van acute poststreptokokken glomerulonefritis

Symptomen van acute poststreptokokken glomerulonefritis

De symptomen van acute poststreptokokkenglomerulonefritis veroorzaakt door groep A-hemolytische streptokokken zijn bekend. De ontwikkeling van nefritis wordt voorafgegaan door een latente periode, die na faryngitis gemiddeld 1-2 weken bedraagt en na een huidinfectie doorgaans 3-6 weken. Tijdens deze latente periode kunnen sommige patiënten microhematurie ervaren, voorafgaand aan het volledige klinische beeld van nefritis.

Bij sommige patiënten kan microhematurie het enige symptoom van acute glomerulonefritis zijn, terwijl anderen macrohematurie, proteïnurie, soms tot nefrotische waarden (>3,5 g/dag/1,73 m2 ⁾, arteriële hypertensie en oedeem ontwikkelen.

Symptomen van acute poststreptokokken glomerulonefritis

Diagnose van acute poststreptokokken glomerulonefritis

Acute poststreptokokkenglomerulonefritis gaat altijd gepaard met pathologische veranderingen in de urine. De diagnose van acute poststreptokokkenglomerulonefritis toont de aanwezigheid van hematurie en proteïnurie, meestal met afzettingen.

Vers verzamelde urinemonsters bevatten vaak afgietsels van rode bloedcellen, en fasecontrastmicroscopie kan dysmorfe ("veranderde") rode bloedcellen aantonen, wat wijst op een glomerulaire oorsprong van hematurie. Ook tubulaire epitheelcellen, granulaire en pigmentafzettingen, en leukocyten zijn vaak aanwezig. Leukocytenafzettingen worden soms aangetroffen bij patiënten met ernstige exsudatieve glomerulonefritis. Proteïnurie is een kenmerkend klinisch symptoom van acute poststreptokokken glomerulonefritis; nefrotisch syndroom is echter slechts bij 5% van de patiënten aanwezig bij het begin van de ziekte.

Diagnose van acute poststreptokokken glomerulonefritis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandeling van acute poststreptokokken glomerulonefritis

Gezien het verband tussen acute nefritis en een streptokokkeninfectie bestaat de behandeling van acute post-streptokokkenglomerulonefritis uit het voorschrijven van een antibioticum uit de penicillinegroep (fenoxymethylpenicilline - 125 mg om de 6 uur gedurende 7-10 dagen) in de eerste dagen van de ziekte en, bij allergie voor deze antibiotica, erytromycine (250 mg om de 6 uur gedurende 7-10 dagen). Een dergelijke behandeling van acute post-streptokokkenglomerulonefritis is primair geïndiceerd als acute post-streptokokkenglomerulonefritis optreedt na faryngitis, tonsillitis, huidlaesies, met name bij positieve resultaten van huid- en keelkweken, evenals bij hoge titers van antistoffen tegen streptokokken in het bloed. Langdurige antibacteriële behandeling van acute post-streptokokken glomerulonefritis is noodzakelijk bij de ontwikkeling van acute nefritis in de context van sepsis, waaronder septische endocarditis.

Behandeling en preventie van acute poststreptokokken glomerulonefritis

Prognose voor acute poststreptokokken glomerulonefritis

Over het algemeen is de prognose voor acute poststreptokokkenglomerulonefritis vrij gunstig. Bij kinderen is de prognose zeer gunstig; in minder dan 2% van de gevallen treedt progressie naar terminaal chronisch nierfalen op. Bij volwassenen is de prognose goed, maar bij sommigen kunnen er tekenen zijn van een ongunstig beloop van de ziekte:

• snel progressief nierfalen;
• een groot aantal halve manen in de nierbiopsie;
• ongecontroleerde arteriële hypertensie.

Overlijden in de acute fase of terminaal nierfalen wordt waargenomen bij minder dan 2% van de patiënten. Dit komt door het gunstige natuurlijke beloop van de ziekte en de moderne behandelingsmogelijkheden voor complicaties van acute diffuse proliferatieve poststreptokokken glomerulonefritis. De prognose is beter bij kinderen dan bij volwassenen.

De prognose is slechter bij patiënten ouder dan 40 jaar met snel progressief nierfalen en extracapillaire glomerulonefritis. Er lijken geen significante verschillen in uitkomst te zijn tussen sporadische en epidemische vormen. Aanhoudende veranderingen in urine en morfologische patronen komen vrij vaak voor en kunnen meerdere jaren aanhouden. Acute poststreptokokken glomerulonefritis eindigt meestal gunstig en de incidentie van chronisch nierfalen is extreem laag. In één onderzoek (Baldwin et al.) ontwikkelde echter een aanzienlijk percentage patiënten aanhoudende hypertensie en/of terminaal nierfalen vele jaren na een episode van acute glomerulonefritis. Deze studie kon niet vaststellen of het progressieve nierfalen geassocieerd was met de ontwikkeling van nefrosclerose als gevolg van slechte bloeddrukcontrole of met een verborgen sclerotisch proces in de nierglomeruli.