Preventie en behandeling van dreigende zwangerschapsafbreking

De mate van dreiging van een zwangerschapsafbreking kan worden beoordeeld aan de hand van:

• subjectieve klachten van vrouwen;
• colpocytologische hormonale veranderingen;
• veranderingen in de contractiele activiteit van het myometrium, vastgelegd door palpatie en externe hysterografie;
• gegevens uit uitwendig en inwendig onderzoek;
• veranderingen in de toestand van de baarmoederhals;
• bloedige afscheiding;
• sociaal-economische factoren;
• laboratoriummethoden (bepaling van het collageenasegehalte in het bloedserum van een zwangere vrouw: bepaling van granulocyt-elastase in cervicovaginale secreties, evenals oncofoetaal fibronectine.

Een dreigende onderbreking kan worden herkend aan de hand van de volgende signalen:

• pijn in de onderbuik en onderrug van een trekkende, zeurende of verkrampende aard, op voorwaarde dat de samentrekkingen minder dan elke 10-15 minuten voorkomen en minder dan 20 seconden duren;
• verhoogde prikkelbaarheid en tonus van de baarmoeder;
• bloederige en sereuze afscheiding uit het geslachtskanaal;
• veranderingen in de baarmoederhals (verkorting en verzachting, doorgankelijkheid van het baarmoederhalskanaal voor de onderzoekvinger);
• lage positie van het zich presenterende deel van de foetus ten opzichte van de ingang van het kleine bekken.

Het begin van de weeën wordt vastgesteld door krampende pijn in de onderbuik, mits de weeën vaker dan om de 10 minuten optreden en langer dan 30 seconden duren. De baarmoederhals is sterk verkort of gladgestreken, de opening van de baarmoederhals is 1 cm of meer. Het zich presenterende deel bevindt zich laag of gedrukt tegen de ingang van het kleine bekken, er is vaak bloederige afscheiding uit het genitale kanaal.

Om de mate van dreiging van een zwangerschapsafbreking kwantitatief te bepalen, wordt aanbevolen de aangepaste Tsan-Troschinsky-index te gebruiken.

Zwangere vrouwen moeten door hun arts worden voorgelicht over de eerste tekenen van een dreigende miskraam: het optreden van samentrekkingen van de baarmoeder bij zelfpalpatie in de ochtend en avond, een lichte pijn in de onderbuik, soms spanning in de baarmoeder die lijkt op menstruatie en kan leiden tot een ongemakkelijk gevoel, een lichte pijn in de schaamstreek en het optreden van lichte afscheiding uit het geslachtsorgaan.

Ter voorkoming en tijdige diagnose van vroeggeboorte bij zwangere vrouwen met een hoog risico op een miskraam, wordt ook aanbevolen om eenmaal per week een echo van de baarmoederhals en het gebied van het inwendige slijmvlies uit te voeren en te controleren op baarmoedercontracties of spanning in het baarmoederslijmvlies van zowel de voorste als de achterste wand van de baarmoeder, of een inwendig onderzoek ook elke week tijdens de zwangerschap tussen 26-30 weken zwangerschap en tot 34 weken zwangerschap, d.w.z. in de vroege stadia van het derde trimester van de zwangerschap.

De meeste zwangere vrouwen ervaren een vroeggeboorte als ze drie symptomen hebben:

• opening van het inwendige os met 1 cm;
• de lengte van het baarmoederhalskanaal is minder dan 1 cm;
• de aanwezigheid van pijnlijke samentrekkingen van de baarmoeder.

Luminescerende colpocytologische classificatie van vroeggeboorte

Het wordt aanbevolen om de natuurlijke vaginale uitstrijkjes die van de laterale vaginale fornix zijn genomen en aan de lucht zijn gedroogd, onder een microscoop met een vergroting van 100x en met acridine oranje fluorochroom te onderzoeken.

Het is raadzaam om het uitstrijkje te beoordelen tot een zwangerschapsduur van 36 weken volgens de Schmitt-classificatie. Reactie 1 wijst op een sterk oestrogeentekort, reactie 2 op een matig oestrogeentekort, reactie 3 op een matig oestrogeeneffect en reactie 4 op een sterk oestrogeeneffect. Een onderzoek naar vaginale uitstrijkjes bij 300 gezonde vrouwen met een zwangerschapsduur van 28-36 weken toonde reactie 2 aan, wat als norm wordt aanbevolen voor deze zwangerschapsduur. De welzijnsnorm voor deze groep is de afwezigheid van tekenen van een dreigende zwangerschapsafbreking.

In gevallen van dreigende vroeggeboorte werd bij 9500 vrouwen een colpocytologisch fluorescentieonderzoek uitgevoerd. Bij 85% van de zwangere vrouwen werden de 3e en 4e reactie van het vaginale uitstrijkje vastgesteld, wat duidde op een verhoogde oestrogeenspiegel. Bij 15% van de zwangere vrouwen werden symptomen van degeneratie van plaveiselepitheel vastgesteld, wat duidde op een daling van de oestrogeenspiegel. De volgende morfologische veranderingen zijn kenmerkend voor degeneratie van plaveiselepitheel in een colpocytologisch fluorescentieonderzoek: vervaging van de celcontouren, het verlaten van de celkernen buiten het cytoplasma, de vorming van homogene celcomplexen, leukocyteninfiltratie daarin en de afwezigheid van inflammatoire celveranderingen.

Rekening houdend met de resultaten van colpocytologische onderzoeken, wordt, afhankelijk van de ernst van de hormonale stoornissen, de volgende classificatie van de dreiging van een zwangerschapsafbreking op basis van colpocytologische gegevens aanbevolen.

In de hyperoestrogene vorm:

• laag dreigingsniveau (62%);
• matig » » (27%);
• scherp » » (11%). In de hypo-oestrogene vorm:
• laag dreigingsniveau (78%);
• matig » » (16%);
• scherp » » (6%).

Zo vertoont 15% van de zwangere vrouwen met een dreigende miskraam degeneratieve symptomen en veranderingen in het plaveiselepitheel als teken van hypostrogenie, wat wijst op foetoplacentale insufficiëntie. Het bestuderen van colpocytogrammen met de luminescentiemethode bij vroeggeboortes maakt het mogelijk een belangrijke diagnostische test te gebruiken: degeneratie van het plaveiselepitheel, wat wijst op een afname van de endocriene functie van de placenta en de ontwikkeling van foetoplacentale insufficiëntie.

Cardiotocografie. Houd er rekening mee dat foetale tachycardie tot 180 slagen per minuut bij de eerste tekenen van een dreigende vroeggeboorte beschouwd moet worden als een teken van onvolgroeidheid van de organen en systemen, en niet als hypoxie (26-32 weken zwangerschap). Volgens onze gegevens correleren symptomen van foetale disfunctie met de oxytocinasebepaling.

In het buitenland wordt thuismonitoring van de contractiliteit van het baarmoederslijmvlies bij zwangere vrouwen met risico op een miskraam steeds gebruikelijker.

Serumoxytocinaseactiviteit. De serumoxytocinaseactiviteit werd bepaald met behulp van de methode van Turri et al., zoals aangepast door Babun et al. Bij 120 zwangere vrouwen met een dreigende miskraam tussen de 16e en 36e week van de zwangerschap was de oxytocinaseactiviteit significant lager vergeleken met een fysiologisch voortschrijdende zwangerschap in dezelfde periode (16-32 weken zwangerschap). In latere stadia, d.w.z. tussen de 33e en 36e week van de zwangerschap, was dit verschil minder uitgesproken en onbetrouwbaar. Bij een combinatie van dreigende miskraam en foetale ondervoeding waren de oxytocinaseactiviteitsniveaus het laagst.

Er moet ook rekening mee worden gehouden dat, naast een afname van de oxytocinase-activiteit, ook een toename van de oxytocinase-activiteit kan worden waargenomen tijdens een dreigende bevalling. In deze gevallen werden de kinderen te vroeg geboren, in de 35e of 36e week van de zwangerschap, met tekenen van ernstige foetale hypoxie.

Het niveau van oxytocinase-activiteit in het bloedserum hangt dus samen met de functionele staat van de placenta. Daarom kan de bepaling van oxytocinase-activiteit worden gebruikt als een aanvullende functionele test voor de diagnose en prognose van aandoeningen die kunnen optreden bij functionele insufficiëntie van de placenta tijdens een vroeggeboorte.

Bovendien kan de oxytocinasespiegel in het bloedserum worden gebruikt als indicator voor de placentafunctie en de conditie van de foetus bij een vroeggeboorte. Het is namelijk bekend dat de placenta de plaats is waar specifieke serumoxytocinase wordt gevormd tijdens de zwangerschap. Het is bewezen dat dit enzym zich bevindt in de syncytiale cellen van de placenta en wordt uitgescheiden in de intravilli.

Een lineaire toename van de oxytocinaseactiviteit is kenmerkend voor een fysiologisch verlopende zwangerschap. Afwijkingen van het normale verloop van de curve, zowel naar beneden als naar boven, kenmerken functionele insufficiëntie van de placenta.

Daarom wordt aanbevolen om de identificatie van de dynamiek van de activiteit van dit enzym te gebruiken als de meest informatieve test voor het beoordelen van de functionele status van de placenta in gevallen van dreigende vroeggeboorte.

Echografische bepaling van de ademhalingsbewegingen van de foetus. Zoals bekend, wordt bij een voldragen zwangerschap, 24-36 uur voor de geboorte, een afname of zelfs volledige verdwijning van de ademhalingsbewegingen waargenomen.

Om een vroeggeboorte te voorspellen, is het raadzaam om rekening te houden met de ademhalingsbewegingen van de foetus: als er geen ademhalingsbewegingen zijn, zal de bevalling binnen 48 uur plaatsvinden. Als er tijdens een vroeggeboorte ademhalingsbewegingen van de foetus zijn, zelfs zonder behandeling, zal de bevalling binnen een week of langer plaatsvinden.

Contractiele activiteit van de baarmoeder. Het is raadzaam om de contractiele activiteit van de baarmoeder te registreren in poliklinische settings van prenatale klinieken voor zwangere vrouwen met een risico op een miskraam. Thuis, vooral 's avonds, wordt de activiteit bepaald door zelfpalpatie van de baarmoeder, en in sommige gevallen met behulp van een speciale tocodynamometer, wat voornamelijk in het buitenland wordt gedaan. Dit wordt verklaard door het feit dat zowel met zelfpalpatie van de baarmoeder, zelfs met zorgvuldige instructies aan de zwangere vrouw, als met het gebruik van een tocodynamometer, de laatste de eerste stadia van een dreigende zwangerschapsafbreking eerder detecteert dan de subjectieve waarnemingen van de zwangere vrouw.

Bij 4 of meer weeën van de baarmoeder die 40-45 seconden of langer duren binnen 1 uur, is ziekenhuisopname noodzakelijk. Door tijdige behandeling kan zo 85% van de vroeggeboortes worden voorkomen.

Volgens de multichannel externe hysterografie worden er vier stadia onderscheiden bij een dreigende vroeggeboorte:

• / stadium - aanwezigheid van kleine baarmoedercontracties - minder dan 8 in 15 minuten;
• // stadium - het optreden van grote baarmoedercontracties die tot 150 seconden duren en een afname van de frequentie van kleine baarmoedercontracties (zoals baarmoedercontracties van Alvarez en Braxton Hicks);
• Stadium III - toename van de contractiele activiteit van de baarmoeder van 150 tot 250 sec, intensiteit - van 10 tot 25 mm;
• Stadium IV van een dreigende zwangerschapsafbreking wordt gekenmerkt door een toename van de contractiele activiteit van de baarmoeder gedurende 250 seconden en een intensiteit van meer dan 25 mm. Er vinden gecoördineerde grote weeën plaats. Er is sprake van fundusdominantie en een drievoudige dalende gradiënt. Kleine weeën worden zelden waargenomen (1-2 in 15 minuten).

Meting van de vaginale pH. Zoals bekend wordt bij een normale zuurgraad van de vaginale omgeving de vitale activiteit van pathogene pathogenen belemmerd. Bij een pH in de vagina < 4,2 is de omgeving te zuur. Een eenvoudige en effectieve methode om de dreiging van verstoring te voorkomen, is daarom het meten van de pH, met behulp van een pH-elektrode of indicatorpapier. Bij een pH van 4,2 is behandeling met breedspectrumantibiotica noodzakelijk in geval van detectie van een facultatieve pathogeen.

Serumrelaxine is een potentiële indicator voor vroeggeboorte. Bij het bepalen van de relaxineconcentratie in het bloedserum rond 30 weken zwangerschap, wijzen hoge waarden op een dreigende bevalling: 455 ± 169 pg/ml of 75 ± 7 mmol/l. Normaal gesproken bedraagt de relaxinespiegel 327 ± 139 pg/ml of 54 ± 4 mmol/l.

Nauwkeurige diagnostiek van gebroken vliezen is van groot praktisch belang, aangezien de behandelstrategie en de prognose van de uitkomst van vroeggeboorte hiervan afhangen. Bij het testen van vruchtwatermonsters met nitrazinepapier wordt een alkalische reactie gedetecteerd, en op gedroogde preparaten een varenpatroon . In twijfelgevallen wordt het volume vruchtwater beoordeeld met behulp van echografiegegevens.

Vruchtwaterpunctie wordt veel toegepast bij de behandeling van vroeggeboortes. Het maakt het mogelijk om intra-uteriene infecties op te sporen, die bij 10-20% van de gevallen voorkomen. Tegelijkertijd kan de mate van rijpheid van de longen van de foetus worden beoordeeld.

De verdampingstest wordt gebruikt om het breken van de vliezen vast te stellen, voor het eerst beschreven door Iannetta in 1994. De test is gebaseerd op de verdamping van materiaal uit het cervixkanaal op een objectglaasje. Als er vruchtwater is , blijft er na verdamping een witte neerslag over, en als er geen vruchtwater is, eenbruine neerslag. De testresultaten waren in 89,5% van de gevallen positief en in 10,5% vals-negatief. Er waren geen vals-positieve resultaten en in 100% van de gevallen werden terecht-negatieve resultaten bevestigd.

Luminescentie-colpocytologisch onderzoek voor de diagnose van vruchtwaterafscheiding aan de hand van een vaginaal uitstrijkje. Een groot aantal studies gewijd aan de diagnose van vruchtwaterafscheiding wijst op het ontbreken van een nauwkeurige en eenvoudig uit te voeren diagnostische test die de vruchtwaterafscheiding betrouwbaar aangeeft.

Om elementen van vruchtwater in vaginale inhoud te detecteren, worden uitstrijkjes van de achterste vaginale fornix gebruikt. Deze worden in een dunne laag op een objectglaasje aangebracht met een houten spatel of een dikke glazen pipet met een bolletje aan het uiteinde. Daarnaast wordt een dikke druppel vaginale inhoud op hetzelfde objectglaasje aangebracht om kristallisatiefiguren te detecteren. De uitstrijkjes worden 3-4 minuten aan de lucht gedroogd en vervolgens onder een fluorescentielamp met een microscoop met een vergroting van 100x onderzocht. Om fluorescentie te verkrijgen, wordt acridine-oranje fluorochroom gebruikt in een verdunning van 1:30.000. Het onderzoek met een fluorescentiemicroscoop om kristallisatiefiguren van vruchtwater te detecteren, werd uitgevoerd zonder een blauwviolet filter (FS-1) met de condensor van de microscoop naar beneden. Het is niet raadzaam om een fluorochroom te gebruiken om kristallisatiefiguren te detecteren, aangezien deze kristallisatiefiguren duidelijk zichtbaar zijn op een gele achtergrond, maar niet worden gecontrasteerd door een fluorochroom.

Om de diagnostische waarde van de voorgestelde methoden voor het detecteren van elementen in vruchtwater te bepalen, voerden we gelijktijdig de Zeyvang-test, een kristallisatietest met eosinekleuring, en amnioscopie uit.

Bij onderzoek van een vaginaal uitstrijkje tegen de achtergrond van het plaveiselepitheel, leukocyten, slijm en vaginale flora van de moeder, worden kernloze foetale cellen/plaveiselcellen aangetroffen, wat een onmiskenbaar teken is van de aanwezigheid van vruchtwater in de vaginale inhoud. In het uitstrijkje bevinden foetale cellen/plaveiselcellen zich zowel afzonderlijk als in groepjes in het plaveiselepitheel van de moeder. De foetale schubben zijn 1% tot 2 keer kleiner dan het plaveiselepitheel van de moeder en lichten zachtgroen of lichtroze op. De intensiteit van de gloed is lager dan die van andere elementen in het vaginale uitstrijkje. Hun vorm is ovaal of veelhoekig. Als er een klein aantal plaveiselcellen/cellen in de vaginale inhoud aanwezig is, bevinden deze zich voornamelijk langs de periferie van het uitstrijkje.

De kristallisatietest van vruchtwater, die grotendeels afhangt van de hoeveelheid water en de duur van het watervrije interval, lijkt ons minder betrouwbaar dan de detectie van foetale celschubben. Bij een lang watervrij interval (meer dan 6-8 uur) neemt de diagnostische waarde van het detecteren van kristallisatiefiguren sterk af. In tegenstelling tot kristallisatie van baarmoederhalsslijm, vormt kristallisatie van water figuren van sneeuwvlokken en sterren, die, naast elkaar geplaatst, de indruk wekken van fijn opengewerkt borduurwerk. Kristallisatie van baarmoederhalsslijm vormt figuren van varenbladeren.

De meest betrouwbare test voor waterruptuur is dus de luminescentiecolpocytologiemethode met detectie van foetale cellen en schubben. Deze methode geeft in 98% van de gevallen een correct resultaat. De betrouwbaarheid van deze methode is niet afhankelijk van de hoeveelheid waterruptuur en de duur van het watervrije interval. De methode is toepasbaar bij een zwangerschapsduur van meer dan 33-34 weken, aangezien de afstoting van de foetale opperhuid in de vroege stadia van de zwangerschap uiterst gering is.

Foetaal fibronectine als marker voor vroeggeboorte. De laatste jaren is er veel discussie geweest over een biochemische marker voor vroeggeboorte: foetaal fibronectine, bepaald in cervix-vaginale inhoud.

Om de concentratie foetaal fibronectine in de secretie van het cervixkanaal en de vagina, evenals in het vruchtwater en in het bloedplasma van de moeder te bepalen, gebruikten de auteurs een gevoelige methode met de bepaling van monoklonale antilichamen. Er werden ook immunohistochemische studies uitgevoerd om de distributie van foetaal fibronectine in de placenta, het amnion en het chorion te bepalen. De meest grondige studies zijn van Lockwood et al. Er werd vastgesteld dat tijdens het fysiologische verloop van de zwangerschap en de bevalling op termijn, foetaal fibronectine zeer zelden wordt bepaald in de cervicovaginale secretie in een concentratie van niet meer dan 0,05 μg/ml tussen 21-27 weken zwangerschap uit het cervixkanaal (4%) en in 3% in de vaginale secretie. Hoge concentraties foetaal fibronectine worden bepaald in het vruchtwater, evenals in de cervicovaginale secretie bij zwangere vrouwen met breuk van de vliezen (93,8%).

Cervicaal-vaginaal foetaal fibronectine werd ook gedetecteerd bij 50,4% van de zwangere vrouwen met een dreigende vroeggeboorte, tegen de achtergrond van verhoogde contractiele activiteit van de baarmoeder en een intacte foetale blaas. Fibronectine werd bepaald bij zwangere vrouwen die prematuur bevielen met een sensitiviteit van 81,7% en een specificiteit van 82,5 %. Foetaal fibronectine werd ook gedetecteerd in de placenta en het foetale membraan op de contactpunten met de baarmoederwand.

De aanwezigheid van foetaal fibronectine in het tweede en derde trimester identificeert dus een subgroep zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte. Dit fenomeen kan worden verklaard door een reflexmatige scheiding van het chorion van de decidua-laag in de baarmoeder, waarbij intacte of afstervende componenten van het chorion van de extracellulaire matrix vrijkomen in het cervixkanaal en de vagina.

Opgemerkt dient te worden dat noch 17-bèta-estradiol, noch plasmaprogesteron, noch C-reactief proteïne markers zijn voor vroeggeboorte. Fibronectine wordt aangetroffen in bloedplasma, de extracellulaire matrix, het vruchtwater, de placenta en kwaadaardige cellen, wordt in de literatuur aangeduid als "oncofoetaal domein" en wordt gedetecteerd met behulp van monoklonale antilichamen FDS-6. Er zijn aanwijzingen dat foetaal fibronectine in de baarmoederhals en vagina kan vrijkomen bij ontsteking in het gebied van de foetale membraan, die beschadigd is.

In de zwangerschapsdynamiek is vastgesteld dat bij een ongecompliceerde zwangerschap tot 22 weken foetaal fibronectine wordt aangetroffen in het cervixkanaal bij 24% en in de vaginale afscheiding bij 17% van de zwangere vrouwen. Na 37 weken zwangerschap is dit respectievelijk 32% en 17%.

Tussen 21 en 37 weken zwangerschap werd foetaal fibronectine slechts in 4% van het cervixvocht en in 3% van het vaginale vocht aangetroffen. De gemiddelde concentratie foetaal fibronectine in het cervixvocht was 0,26 ± 0,22 μg/ml en in de vagina 0,27 ± 0,23 μg/ml. De gemiddelde concentraties fibronectine in maternaal plasma in respectievelijk het eerste, tweede en derde trimester van de zwangerschap waren 1,3 ± 0,7 μg/ml, 2,0 ± 2,3 μg/ml en 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. De concentratie fibronectine in maternaal plasma correleerde met de duur van de zwangerschap.

Bij prenatale breuk van de vliezen wordt fibronectine in 93,8% van de cervicovaginale afscheidingen aangetroffen en bedraagt de gemiddelde concentratie respectievelijk 5,5 ± 11,4 μg/ml en 6,9 ± 11,1 μg/ml; bij een voldragen zwangerschap bedraagt de fibronectineconcentratie in het vruchtwater 27,1 ± 17,3 μg/ml. Het is belangrijk om te weten dat wanneer foetaal fibronectine wordt aangetroffen in cervicovaginale afscheidingen en prenatale breuk van de vliezen, het gemiddelde tijdsinterval tussen het breken van de vliezen en de vroeggeboorte 2,1 dagen bedroeg, en bij afwezigheid 21 dagen. Bij verhoogde baarmoederactiviteit en een intact membraan beviel 51,3% van de zwangere vrouwen vóór de 37e week van de zwangerschap in aanwezigheid van fibronectine en 83,1% zonder fibronectine (p < 0,01).

Bij vroeggeboortes bedroeg de gemiddelde concentratie foetaal fibronectine in cervicovaginale afscheidingen respectievelijk 2,2 ± 5,7 en 2,3 ± 5,7 μg/ml, vergeleken met 1,5 ± 3,4 μg/ml en 0,4 ± 1,0 μg/ml bij een voldragen zwangerschap. De drempelwaarde voor foetaal fibronectine ligt tussen 0,025 en 0,075 μg/ml.

Omdat bij vroeggeboortes in het onderste deel van de baarmoeder het chorion loslaat van de deciduale laag of er een ontsteking in dit gebied optreedt, komt fibronectine vrij uit de extracellulaire matrix van het chorion door de activering van neutrofielen. Daarom is de aanwezigheid van foetaal fibronectine tijdens een voldragen zwangerschap een teken van het begin van de bevalling, aangezien zowel bij voldragen als bij vroeggeboortes de scheiding van het chorion van de deciduale laag vaak voorkomt. Tegelijkertijd is de aanwezigheid van foetaal fibronectine in de cervicovaginale secretie in het tweede en derde trimester van de zwangerschap een teken van vroeggeboorte. Immunohistochemisch is aangetoond dat foetaal fibronectine wordt bepaald in de extracellulaire matrix van de basale decidua en de intervilleuze ruimte.

Tegelijkertijd hebben verschillende onderzoekers aangetoond dat fibronectine toeneemt bij pre-eclampsie en schade aan het vaatendotheel.

Tot nu toe is de bron van "foetaal" fibronectine niet volledig opgehelderd. Zo ontdekten Feinberg en Kliman (1992) dat foetaal fibronectine actief wordt gesynthetiseerd, uitgescheiden en gelokaliseerd in de extracellulaire matrix van de trofoblast. Dit geeft aanleiding tot de veronderstelling dat de choriontrofoblast in de extracellulaire matrix een belangrijke bron van fibronectine is in de cervicovaginale secretie. Bij vroeggeboorte kan proteolytische afbraak van fibronectine in het chorion optreden. Overigens worden fibronectine-iso-enzymen zowel bij niet-zwangere als zwangere vrouwen aangetroffen. De auteurs zijn van mening dat de bepaling van fibronectine een vroege en specifiekere marker is voor vroeggeboorte bij aanwezigheid van een ontstekingsproces in het chorion van het foetale membraan.

Het begin van de weeën wordt vastgesteld aan de hand van de volgende symptomen:

• krampende pijn in de onderbuik, op voorwaarde dat de weeën vaker dan elke 10 minuten optreden en langer dan 30 seconden duren;
• de baarmoederhals is sterk verkort of gladgestreken, de opening van de baarmoederhals is 1 cm of meer;
• het presenterende deel bevindt zich laag of gedrukt tegen de ingang van het kleine bekken;
• Vaak is er sprake van bloederige afscheiding uit het geslachtsorgaan.

Er moet rekening mee worden gehouden dat zelfs bij regelmatige weeën en een gladde baarmoederhals, tocolytische therapie bij afwezigheid van effect raadzaam is om de zwangerschap in stand te houden, omdat het de weeën reguleert en geboortetrauma bij moeder en foetus voorkomt. Bovendien is bekend dat 15 uur nodig is om adaptieve mechanismen te ontwikkelen bij een premature foetus. Het gebruik van bèta-adrenerge agonisten bevordert, naast het reguleren van de weeën, ook de productie van surfactant in het longweefsel van een onvolgroeide foetus.

Het optreden van baarmoedercontracties minstens elke 10-15 minuten, het progressief verkorten en gladder worden van de baarmoederhals en het indalen van het zich presenterende deel van de foetus bij een vroeggeboorte vormen de basis voor het diagnosticeren van een vroeggeboorte.

Een vroeggeboorte gaat gepaard met veel voorkomende obstetrische complicaties:

• voortijdig breken van de vliezen;
• verkeerde positie van de foetus;
• stuitligging van de foetus;
• placenta previa en lage aanhechting;
• vroegtijdige loslating van een normaal gelegen placenta;
• meerlingzwangerschap;
• daaropvolgende en vroege postpartumbloedingen.

Tijdens de bevalling worden ongecoördineerde weeën en snelle of onstuimige weeën waargenomen, wat de ernst van de toestand van de foetus verergert. Zo wordt bij één op de drie vrouwen tijdens de bevalling een snelle en onstuimige weeën waargenomen, en heeft één op de vier vrouwen een zwakke weeënactiviteit. Dit komt waarschijnlijk doordat premature weeën gepaard gaan met een sterke verstoring van de hormonale functie van de placenta: een verhoogd gehalte aan placentair lactogen, een sterke daling van de niveaus van choriongonadotrofine, oestrogenen en pregnanediol.

In het complex van maatregelen voor de behandeling en preventie van dreigende miskramen, wordt de belangrijkste plaats gegeven aan het voorschrijven van middelen die de contractiele activiteit van het myometrium remmen: magnesiumsulfaat, metacine, prostaglandineremmers, progesteron, bèta-adrenerge agonisten, met name voor subcutane toediening met een speciale perfusor/apparaat, GABA-positieve stoffen (bijvoorbeeld fenibut) en hun combinatie met fenazepam, oxytocine-antagonisten en enkele andere. Gezien de frequente ontwikkeling van zwakte tijdens de bevalling, bevelen wij de volgende optie aan voor weeënstimulatie bij vrouwen met premature weeën. De vrouw in barensnood krijgt 30 g ricinusolie voorgeschreven, een reinigende klysma. Na het reinigen van de darmen wordt kinine voorgeschreven in een dosis van 0,05 g elke 15 minuten 4 keer, vervolgens oxytocine intramusculair in een dosis van 0,2 ml elke 30 minuten 5 keer. Tegelijkertijd wordt hartbewaking uitgevoerd om de dynamiek van de bevalling en de toestand van de foetus te bewaken. Bij een sterke toename van de weeënactiviteit kan de weeënstimulatie op elk moment worden stopgezet of kunnen de tussenpozen tussen het gebruik van medicijnen worden verlengd.

Bij vroeggeboortes wordt bij één op de vijf barende vrouwen dreigende en beginnende foetale hypoxie waargenomen. Daarom is speciale aandacht nodig voor de intranatale bescherming van de foetus tijdens de bevalling, aangezien ongeveer 90% van de vrouwen via het natuurlijke geboortekanaal bevalt. De frequentie van een keizersnede bij vroeggeboorte is gemiddeld ongeveer 10%. De belangrijkste indicatie voor een buikbevalling is in dit geval een premature loslating van een normaal gelegen placenta, evenals placenta praevia, prolaps van de navelstrenglussen en insolventie van het baarmoederlitteken. Een chirurgische bevalling dient voornamelijk te worden overwogen bij vitale indicaties bij de moeder, en minder vaak bij indicaties bij de foetus.

Door de kenmerken van het beloop van vroeggeboorte te analyseren, kunnen we tot de conclusie komen dat het, om de zwangerschap te behouden, allereerst noodzakelijk is om effectievere medicijnen te gebruiken, met name bèta-adrenerge agonisten. Eden, Sokol, Sorokin et al., die een test met stimulatie van de tepels van de borstklieren van zwangere vrouwen suggereerden om de mogelijkheid van vroeggeboorte te voorspellen, geven tegelijkertijd aan dat deze test de noodzaak van poliklinische monitoring van de aard van de contractiele activiteit van de baarmoeder bij zwangere vrouwen met een hoog risico op een miskraam met 50% vermindert. Laros, Kitterman, Heilbron et al., die de uitkomsten van zwangerschap en bevalling bestudeerden bij zwangere vrouwen die bèta-adrenerge agonisten kregen en een foetus met een zeer laag geboortegewicht (< 1500 g) kregen, toonden verschillende effecten op een pasgeborene met een laag geboortegewicht van isoxsuprine, ritodrine, terbutaline en hun combinaties. Er werd vastgesteld dat het laagste geboortetrauma werd waargenomen bij het gebruik van ritodrine in vergelijking met terbutaline.

Veel binnen- en buitenlandse gynaecologen geven gegevens over de hoge effectiviteit van deze medicijnen.

Momenteel zijn er hoofdzakelijk drie groepen geneesmiddelen die gebruikt worden om de zwangerschap in stand te houden: magnesiumsulfaatoplossing, prostaglandinesynthetaseremmers en bèta-adrenerge geneesmiddelen.

De volgende medicijnen worden aanbevolen: magnesiumsulfaat in de vorm van een 25%-oplossing, 10 ml intramusculair, 2-3 keer per dag; metacine, in geval van een ernstige bedreiging, werd aanvankelijk intraveneus voorgeschreven - 2 ml van een 0,1%-oplossing in 500 ml van een 5%-glucose-oplossing of isotone natriumchloride-oplossing, met een toedieningssnelheid van 20 druppels/min. Vervolgens werd metacine intramusculair voorgeschreven in een dosis van 1 ml van een 0,1%-oplossing, 2-3 keer per dag. Bij een minder ernstige bedreiging werd metacine direct intramusculair voorgeschreven of in de vorm van tabletten van 0,002 g, 2-3 keer per dag.

Partusisten wordt intraveneus toegediend via een infuus in een dosis van 0,5 mg in 500 ml 5% glucose-oplossing of isotone natriumchloride-oplossing. De toedieningssnelheid is 10-20 druppels/minuut. De intraveneuze toediening van het geneesmiddel wordt gedurende 6-8 uur voortgezet. Zodra een stabiel tocolytisch effect is bereikt, worden partusistentabletten voorgeschreven in een dosering van 5 mg, 6 maal daags. Indien nodig wordt de intraveneuze tocolyse herhaald. Partusisten mag niet worden gebruikt bij vrouwen in de vroege stadia van de zwangerschap. Als het geneesmiddel slecht wordt verdragen, wordt het niet stopgezet, maar intravaginaal of subcutaan toegediend. In dit geval wordt een meer uitgesproken tocolytisch effect waargenomen, waarschijnlijk als gevolg van de vertraging in het begin van de desensibilisatie van bèta-adrenerge receptoren. Om vroeggeboorte te voorkomen, wordt voorgesteld een speciaal hulpmiddel te gebruiken voor subcutane toediening van tocolytica. Er is een tendens waargenomen om terug te keren naar het gebruik van magnesiumsulfaat in kleine doses. Er is aangetoond dat magnesiumsulfaat geen negatieve invloed heeft op de conditie en ontwikkeling van de foetus en dat het een effectief middel is bij de behandeling van foetoplacentale insufficiëntie.

Alupent dient aanvankelijk intraveneus te worden toegediend via een infuus: 1 ml van een 0,05%-oplossing in 500 ml van een 5%-glucoseoplossing of isotone natriumchloride-oplossing met een injectiesnelheid van 10-20 druppels/min. Na het bereiken van een stabiel tocolytisch effect (na 6-8 uur) wordt Alupent intramusculair toegediend in een hoeveelheid van 1 ml, 4 keer per dag.

Het N-anticholinergicum spasmolytine wordt voorgeschreven in de vorm van een poeder van 0,1 g 3-4 maal daags; isadrine in tabletten van 0,0025 - 0,005 g 3-6 maal daags.

Gezien het wijdverbreide gebruik bij de behandeling van dreigende en beginnende vroegtijdige weeën, moet speciale aandacht worden besteed aan de indicaties en contra-indicaties voor het gebruik van bèta-adrenerge agonisten.

Indicaties voor het gebruik van bèta-adrenerge agonisten zijn:

• de noodzaak om de contractiele activiteit van het myometrium te remmen ter voorkoming en behandeling van late miskramen en vroeggeboortes;
• regulering van de arbeidsactiviteit tijdens pathologische arbeid - overmatige arbeidsactiviteit, dreigende ruptuur van de baarmoeder;
• preventie van complicaties na een operatie wegens isthmisch-cervicale insufficiëntie, myomecumina en soortgelijke chirurgische ingrepen tijdens de zwangerschap;
• behandeling van placenta-insufficiëntie.

Sommige auteurs stellen voor om de behandeling van late zwangerschapstoxicose op te nemen in de indicaties.

Een voorwaarde voor het gebruik van bèta-adrenerge agonisten is de afwezigheid van contra-indicaties (hypertensie tijdens de zwangerschap, hypertensie met een bloeddruk van 20/12 kPa of 150/90 mm Hg, hartafwijkingen - congenitaal en reumatisch, insuline-afhankelijke diabetes mellitus, hyperthyreoïdie, placenta-abruptie of uteriene bloeding, verwijding van de cervix met meer dan 4 cm, hoge temperatuur tijdens de bevalling, foetale misvormingen en doodgeboorte, chorioamnionitis). Belangrijk zijn de integriteit van de vruchtzak, de opening van de cervix van niet meer dan 4 cm bij primiparae en niet meer dan 3 cm bij multiparae. De duur van de weeën is niet meer dan 30 sec. De frequentie van de weeën is niet meer dan elke 10 minuten. De duur van regelmatige weeën is niet meer dan 2-3 uur.

Bij gebruik van bèta-adrenomimetica moet rekening worden gehouden met mogelijke milde bijwerkingen die kenmerkend zijn voor de farmacodynamiek van deze geneesmiddelen. Het optreden van tachycardie tot 120-130 slagen/minuut na toediening van het geneesmiddel en een verdere toename van de hartslag vereisen het staken van de behandeling. Om deze bijwerking te voorkomen, is het raadzaam om isoptin (finoptin, verapamil) gelijktijdig met het bèta-adrenomimeticum te gebruiken, 1 tablet 1-2 maal oraal.

De bloeddrukstijging bij de moeder mag niet meer dan 20 mm Hg bedragen ten opzichte van de beginwaarde, en de diastolische druk mag niet minder dan 20 mm Hg dalen. Daarom moet het geneesmiddel, vooral intraveneus, bij een zwangere vrouw op haar zij worden toegediend, in een hoek van ongeveer 15 graden.

Soms heeft de moeder hyperglykemie. Bovendien is het bij intraveneuze toediening noodzakelijk om de bloeddruk, hartslag en ademhaling elke 10-20 minuten te meten. Als de bloeddruk, met name de diastolische bloeddruk, met 20 mm Hg of minder daalt en de systolische bloeddruk met 30 mm of meer, is een passende medicatiecorrectie vereist.

Uit een onderzoek met verschillende farmacologische middelen bleek dat de absolute en relatieve effectiviteit van behandeling met de geïndiceerde middelen bij gebruik van magnesiumsulfaat en metacine in 54,4% werd vastgesteld. De behandeling wordt als absoluut effectief beschouwd als de zwangerschap werd verlengd tot 36 weken, en relatief als de zwangerschap niet tot 36 weken werd verlengd, maar met 10 dagen of meer. Partusisten was effectief in 95,5%, alupent in 83,5% bij intraveneuze toediening en in 72% bij intramusculaire toediening; alupent in combinatie met spasmolitine in 78%, metacine in 78 %, isadrine in 86% en isadrine in combinatie met spasmolitine in 91,3%.

De aangepaste Baumgarten- en Tsan-Troschinsky-indices die wij gebruiken, vormen handige criteria voor het beoordelen van de mate van dreiging van een zwangerschapsafbreking. Hierdoor kunnen de resultaten van conserverende therapie met verschillende behandelmethoden objectiever worden vergeleken.

Het is belangrijk om op te merken dat de combinatie van de bèta-adrenerge agonist alupent met spasmolytine in de aanbevolen doseringen bij de behandeling van dreigende en beginnende premature weeën de effectiviteit van tocolytische therapie met 20% verhoogt in vergelijking met het gebruik van een enkele bèta-adrenerge agonist en met 30% in vergelijking met het gebruik van magnesiumsulfaat en metacine.

Deze stoffen verbeteren de conditie van de foetus door de hormonale functie van de placenta en de foetus, d.w.z. het gehele foetoplacentale complex, te veranderen; na gebruik neemt de uitscheiding van oestrogenen toe - oestron, oestradiol en oestriol - wat tegelijkertijd een toename van het tocolytische effect veroorzaakt. Hieruit volgt dat bèta-adrenerge agonisten de meest effectieve tocolytische middelen zijn die in de tweede helft van de zwangerschap kunnen worden gebruikt zonder het risico van schadelijke effecten op de foetus. Preparaten uit deze groep hebben een gunstig effect op de uteroplacentale circulatie, bevorderen de vorming van pulmonale surfactant en versnellen de rijping van de foetale longen, wat een effectieve methode is om hyaline membranen te voorkomen bij een te vroeg geboren kind. Bovendien dragen deze stoffen bij aan een toename van het foetale gewicht. Hun gebruik in de eerste helft van de zwangerschap is gecontra-indiceerd vanwege de mogelijkheid van embryotoxische effecten.

Het gebruik van thyroxine voor de groei van de foetus, placenta en pasgeborene in de vroege neonatale periode moet als veelbelovend worden beschouwd. Experimenten met ratten hebben momenteel aangetoond dat wanneer de moeder een verlaagd thyroxinegehalte heeft, de hersencellen van de foetus beschadigd raken en schildklierhormonen daarom noodzakelijk zijn voor de normale ontwikkeling van de hersenen van zoogdieren. Tegelijkertijd is de placenta ondoordringbaar voor deze stoffen. Bij mensen zijn deze processen nog niet voldoende onderzocht, maar het is bekend dat schildklierhormonen al worden bepaald in een embryo van 7 weken en in de 9e-10e week van de zwangerschap – in de hersenen van de foetus – en dat deze hormonen goed door de foetus worden gesynthetiseerd. Thyroxine wordt bepaald in de foetus en in latere stadia van de zwangerschap. Uitgebreide experimentele studies hebben aangetoond dat de introductie van thyroxine (T4) in een dosis van 10 mcg door injectie bij drachtige ratten _resulteerde in een 10-voudige toename van de thyroxineconcentratie in het bloed van de moeder, die 12 uur verhoogd bleef en na 24 uur terugkeerde naar het basale niveau. Tegelijkertijd werd geen toename van het T4-niveau opgemerkt bij de foetus _. De introductie van T4 _in doses van 10, 20 en 50 mcg/dag resulteerde in een toename van het gewicht van de foetus met 20% en het gewicht van de placenta met 14,6%. Bovendien werd in de postnatale periode een snellere groei van de pasgeborene opgemerkt. De halfwaardetijd van T4 _in het bloedplasma van de moeder is ongeveer 6 uur, d.w.z. korter dan bij niet-drachtige dieren. Hypothyreoïdie leidt tot foetale hypotrofie met een verstoorde rijping van het zenuwstelsel en dienovereenkomstig tot een vertraging in de ontwikkeling van de hersenen. Het is vastgesteld dat schildklierhormonen niet via de placenta van moeder naar foetus gaan. Moderne studies wijzen echter op enige doorgang van deze hormonen naar de foetus bij hypothyreoïdie. Hoogstwaarschijnlijk kunnen secundaire veranderingen in de stofwisseling bij een moeder met hypothyreoïdie (zelfs zonder doorgang van hormonen via de placenta naar de foetus) de ontwikkeling van de foetus beïnvloeden. In de neonatale periode werd hyperthyreoïdie niet vastgesteld, zelfs niet in gevallen waarin hoge doses thyroxine werden toegediend. Een toename van de massa van de foetus en placenta kan indirect optreden door een toename van de hoeveelheid voedingsstoffen die onder deze omstandigheden naar de foetus gaan of door een toename van de vorming van placentaire hormonen, zoals werd aangetoond bij de introductie van oestrogenen. Deze toename van de foetale massa is niet geassocieerd met vochtretentie of verschillende vormen van foetale weefselhyperplasie in de baarmoeder. T ₄Stimuleert de postnatale groei van pasgeborenen, zoals is aangetoond bij behandeling met anti-oestrogenen. Daarom kan profylactisch gebruik van thyroxine in kleine doses en andere stoffen die het gewicht van de foetus en placenta verhogen bij zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte een veelbelovende manier zijn om de perinatale morbiditeit en mortaliteit verder te verminderen.

Behandeling van dreigende bevalling met progesteron

Volgens de literatuur wordt progesteron beschouwd als de meest voorkomende en bewezen behandeling voor een dreigende miskraam. Het experiment bestudeerde het effect van progesteron op de bevalling, de activering van hypothalamische grootcellige neuronen en de expressie van oxytocine-mRNA in de baarmoeder van ratten aan het einde van de zwangerschap. Er werd vastgesteld dat intramusculaire toediening van progesteron op de 20e dag van de zwangerschap het begin van de bevalling met 28,2 uur vertraagde in vergelijking met controlegroepen. Dit gebeurde echter ondanks het lage gehalte aan oxytocine-mRNA in de baarmoeder en de verminderde activering van grootcellige neuronen in de hypothalamus tijdens de bevalling. Moderne studies door een aantal clinici tonen aan dat het gebruik van progesteron in doses van 250 mg per week tot 500 en zelfs 1000 mg per week vroeggeboorte kan voorkomen.

In de klinische praktijk werd en wordt progesteron bij een dreigende miskraam dagelijks intramusculair voorgeschreven in een dosering van 0,01 g (1 ml van een 1% oplossing) gedurende 10-15 dagen per behandelkuur. Het effect manifesteert zich echter niet onmiddellijk, maar pas na 7-15 dagen, en daarom is het moeilijk te bepalen wat de oorzaak is: het gebruik van progesteron, langdurige behandeling in een ziekenhuisomgeving of het gebruik van andere geneesmiddelen. Behandeling van een dreigende miskraam met progesteron in een dosering van 0,01 g eenmaal daags intramusculair gedurende 10-15 dagen leidt tot een afname van de verhoogde contractiele activiteit van de baarmoeder, maar maakt slechts in geïsoleerde gevallen een normalisatie mogelijk. Het is niet effectief voor het normaliseren van de verhoogde contractiele functie van de baarmoeder. De lage efficiëntie van progesteronbehandeling in de aangegeven dosering bij een uitgesproken dreigende miskraam toont aan dat de behandeling van deze pathologie gedifferentieerd moet worden, rekening houdend met het stadium van de zwangerschapspathologie.

Bij een ernstige miskraamdreiging, met name in combinatie met functionele isthmische-cervicale insufficiëntie, werd progesteronbehandeling toegediend in doses die de gebruikelijke doses aanzienlijk overschreden. Dit was gebaseerd op studies waaruit bleek dat de dagelijkse behoefte van het lichaam van een zwangere vrouw aan progesteron ten minste 0,05 g bedraagt, en aangezien progesteron dat van buitenaf wordt ingebracht snel uit het lichaam wordt uitgescheiden, moet deze dosis nog verder worden verhoogd. Het geneesmiddel dat met succes werd gebruikt bij de behandeling van dreigende vroeggeboorte was oxyprogesteroncapronaat, dat 0,125 g van de stof in 1 ml bevatte. Doses van het corpus luteumhormoon in de verschillende preparaten die voor een behandelingskuur werden voorgeschreven, variëren van 2 tot 12 g en hoger met een dosering per injectie van 0,125 g tot 0,25 g om de 5-7 dagen. De behandeling wordt voortgezet tot de 36e week van de zwangerschap met verschillende tussenpozen tussen herhaalde toedieningen van het geneesmiddel. De effectiviteit van de behandeling schommelt tussen 80 en 93%. Uit literatuurgegevens blijkt dat er tot voor kort geen duidelijke richtlijnen waren voor een aantal zaken met betrekking tot behandeling met hoge doses progesteron. Dit betreft onder meer de selectie van een groep zwangere vrouwen voor behandeling, de keuze van optimale medicijndoseringen, enzovoort.

Bij dreiging van abortus tegen de achtergrond van een herhaalde miskraam met verschijnselen van functionele isthmisch-cervicale insufficiëntie in de vroege stadia van de zwangerschap, wordt, samen met het gebruik van progesteron in de bovengenoemde doseringen, in de vroege stadia van de zwangerschap gelijktijdig humaan choriongonadotrofine (pregnyl) voorgeschreven in een aanvangsdosis van 10.000 IE en vervolgens 5.000 IE tweemaal per week tot 12 weken zwangerschap en vervolgens tot 16 weken zwangerschap 5.000 IE eenmaal per week.

De resultaten van het onderzoek op afstand lieten geen nadelige effecten van deze behandeling op de organogenese van de foetus zien. Zoals bekend waren er in de literatuur aanwijzingen voor het viriliserende effect van gestagenen op de vrouwelijke foetus; er zijn echter geneesmiddelen zoals allylestrenol (gestanon) die dit effect niet hebben. Moderne literatuurgegevens lieten geen negatieve effecten van progesteron op de ontwikkeling van de foetus zien.

De behandeling moet worden gestart met een intramusculaire injectie van 1 ml 12,5% oxyprogesteroncapronaatoplossing (0,125 g) tweemaal per week. Indien bij externe hysterografie een verhoogde uterusactiviteit wordt vastgesteld, wordt deze dosis verdubbeld (tot 500 mg per week). Het is belangrijk om een van de essentiële tekenen van de effectiviteit van de behandeling met oxyprogesteroncapronaat te benadrukken: na 3-4 injecties van het geneesmiddel wordt een min of meer uitgesproken vernauwing van de os interna opgemerkt, die voorheen soms vrij doordringbaar was voor de onderzoekende vinger. Tegelijkertijd wordt een toename van de turgor van het cervicale weefsel opgemerkt. Een klinische behandeling dient te worden uitgevoerd, met name in combinatie met functionele isthmische-cervicale insufficiëntie gedurende maximaal 3 weken, en vervolgens - poliklinische behandeling met de voorschrijving van het geneesmiddel in een dosis van 250 mg (2 ml van een 12,5% oplossing) eenmaal per week tot 36 weken zwangerschap.

Er kon geen verband worden vastgesteld tussen de effectiviteit van de behandeling en de zwangerschapsduur bij aanvang van de behandeling.

De bevalling verliep zonder bijzonderheden, de geboorte van kinderen en hun verdere ontwikkeling met behulp van oxyprogesteroncapronaat - zonder afwijkingen van de norm.

Behandeling van dreigende bevalling met metacine

Klinische en experimentele studies hebben aangetoond dat het bij 25-34 weken zwangerschap raadzaam is om metacine te gebruiken in een dosering van 0,002 g, 2 tot 4 keer per dag. Hysterografie heeft aangetoond dat volledige normalisatie van de toegenomen baarmoedercontractiliteit wordt waargenomen in de beginfase van een dreigende miskraam en dat een positief effect, in tegenstelling tot hormonale geneesmiddelen, al wordt waargenomen in de eerste 15 minuten na inname van metacinepoeder. Opgemerkt dient te worden dat bij zwangere vrouwen met duidelijke tekenen van een dreigende miskraam, metacine in de aangegeven doses (0,002 g) vaker moet worden gebruikt - tot 6 keer per dag of aangevuld met subcutane of intramusculaire injecties van 1 ml van een 0,1% oplossing 's ochtends en 's avonds. Het gebruik van metacine maakt het mogelijk de behandelingsduur van patiënten met een dreigende miskraam te verkorten in vergelijking met de resultaten van hormonale behandeling.

Behandeling van dreigende en aanhoudende weeën met prostaglandinesyntheseremmers

Prostaglandinesyntheseremmers kunnen de frequentie en amplitude van baarmoedercontracties direct reguleren. Het is raadzaam om een van de meest effectieve prostaglandinesyntheseremmers te gebruiken: indomethacine. Deze stof is het meest geïndiceerd bij verhoogde concentraties endogene prostaglandinen in het lichaam, wat zich klinisch meestal manifesteert door een hoge amplitude en frequentie van baarmoedercontracties. Indomethacine onderdrukt baarmoedercontracties volledig gedurende 1-8 uur.

Toepassingsmethode van indomethacinein geval van dreigende en begonnen vroegtijdige weeën het volgende: de therapeutische dosis indomethacine mag niet hoger zijn dan 0,125 g, met 1 tablet (pil of beter capsule 0,025 g) indomethacine eerst oraal toegediend, en de tweede dosis wordt toegediend in de vorm van twee rectale zetpillen van 0,05 g. Als er na 1-2 uur geen effect is, wordt het opnieuw aanbevolen om 0,1 g indomethacine voor te schrijven in de vorm van twee zetpillen van 0,05 g, en na 2-4 uur - 0,1 g rectaal en 0,025 g oraal. Aan het begin van de behandeling moet de dosis indomethacine 0,2-0,25 g / dag zijn en niet hoger zijn dan 0,3 g. Indomethacine wordt na orale toediening snel en bijna volledig geabsorbeerd uit de darm, 90% ervan bindt aan plasma-eiwitten.

Indomethacine is verkrijgbaar in een doseringsvorm met verlengde afgifte van 75 mg (indomethacine retard, metindol retard).

Het medicijn is een effectief middel tegen de dreiging van een zwangerschapsafbreking, wordt goed verdragen door zwangere vrouwen, de bijwerkingen zijn minimaal en hebben geen negatieve invloed op het verdere verloop van de bevalling of de toestand van de foetus en de pasgeborene. De resultaten op afstand van de zwangerschap zijn goed.

Indomethacine wordt niet aanbevolen voor gebruik bij gastro-intestinale, nier- en CZS-aandoeningen, evenals bij infecties. Dyspeptische symptomen van het geneesmiddel kunnen worden verminderd door indomethacine tijdens de maaltijd of in de vorm van zetpillen met 10 mg van het geneesmiddel te gebruiken. Het is vastgesteld dat fenibut in een dosis van 50 mg/kg en fenazepam in een dosis van 2,5 mg/kg intraveneus een onderdrukkend effect hebben op de baarmoedercontractiliteit bij niet-drachtige en drachtige konijnen. Bovendien is aangetoond dat fenibut (150 mg/kg) en fenazepam (3 mg/kg) geen negatief effect hebben op de ontwikkeling van de foetus bij ratten. Klinische studies met fenibut en fenazepam als gravidoprotectoren in geval van een dreigende miskraam worden aanbevolen. Wanneer fenibut wordt toegediend in een dosis van 100 mg/kg, stoppen de weeën. Het wordt aanbevolen om fenibut de eerste 2 dagen in te nemen met 0,75 mg/kg om de 8 uur, op de 3e dag met 0,5 mg/kg om de 8 uur gedurende 3-5 dagen. Na de behandeling wordt een pauze van 5-7 dagen in acht genomen. Een effectiever effect van fenibut wordt bereikt in combinatie met fenepam, als gevolg van wederzijdse versterking van het uterolytische en foetoprotectieve effect. Daarom wordt in geval van ernstige dreiging en psychomotorische agitatie aanbevolen om fenibut te gebruiken in een dosis van 0,5 mg/kg samen met fenepam in een dosis van 0,001 (1 mg) 3 keer per dag gedurende 5-7 dagen, gevolgd door een pauze van 3-5 dagen. In geval van noodtocolyse wordt fenibut intramusculair toegediend in een dosis van 1-2 ml van een 0,1% ampul.

Phenibut en fenazepam hebben een fysiologisch GABA-erge werkingsmechanisme dat de contractiliteit van de baarmoeder remt. GABA-positieve stoffen: fenibut - een geneesmiddel met nootrope en antihypoxische werking - en fenazepam - een kalmeringsmiddel met een GABA-erge werkingsmechanisme - zijn effectieve beschermingsmiddelen tegen zwangerschap.

Andere geneesmiddelen die recentelijk in gebruik zijn genomen (magnesiumsulfaat, calciumantagonisten, oxytocine-antagonisten, diazoxide) zijn nog niet het onderwerp geweest van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken.

Chirurgische behandeling van isthmisch-cervicale insufficiëntie bij zwangere vrouwen die lijden aan vroeggeboorte

De belangrijkste methode voor de behandeling van isthmisch-cervicale insufficiëntie met traumatische oorsprong is een chirurgische ingreep. In 1954 stelde V. Shirodkar voor het eerst voor om de inwendige sluitspier van de cervix te versterken met een cirkelvormige hechting van nylondraad. In de daaropvolgende jaren werden verschillende varianten van deze operatie voorgesteld.

De meest gunstige periode voor deze operatie wordt beschouwd als de zwangerschapsperiode van 12 tot 20 weken, aangezien de effectiviteit van de chirurgische ingreep in deze periode het hoogst is, aangezien de opening van de baarmoederhals dan nog niet significant is. Bovendien wordt de wenselijkheid van een chirurgische behandeling in deze stadia van de zwangerschap bevestigd door gegevens over de toename van de gevoeligheid van de baarmoeder voor irritatie van de baarmoederhals met een toename van de zwangerschapsduur. Bij een voorspoedig verloop van de zwangerschap wordt aanbevolen om de hechting tussen 36 en 38 weken te verwijderen en in geval van weeën en bloederige afscheiding onmiddellijk tot verwijdering over te gaan. De Shirodkar-operatie en de bijbehorende aanpassingen verhelpen isthmisch-cervicale insufficiëntie echter slechts tijdelijk. Bij volgende zwangerschappen is meestal een herhaalde chirurgische behandeling vereist.

Voorbereiding op de operatie. 's Avonds, op de vooravond van de operatie, krijgt de zwangere vrouw een reinigend klysma. 's Nachts worden luminal (0,1 g) en goscholfen (0,025 g) oraal voorgeschreven. De operatie wordt uitgevoerd onder anesthesie met Viadril of Thiopental, waarbij de zwangere vrouw in een bekkenpositie ligt.

Techniek van de operatie. Beide lippen van de cervix, blootgelegd met lepelvormige spiegels, worden met een Muso-pincet vastgepakt en naar beneden getrokken. Aan de rand van de overgang van het slijmvlies van de voorste vaginale fornix naar de cervix wordt met een scalpel een mediane longitudinale insnijding van 0,5 cm in de vaginale fornix gemaakt. Vervolgens wordt de cervix omhoog en naar voren bewogen. Aan de rand van de overgang van het slijmvlies van de achterste vaginale fornix naar de cervix wordt een tweede longitudinale insnijding van 0,5 cm in de vaginale fornix gemaakt, parallel aan de eerste. Met een naald met stompe punt wordt een Letilan-tape van 0,5 cm breed onder de vaginale wand door de voorste en achterste insnijdingen ingebracht.

De vrije uiteinden van de tape, die via de voorste incisie naar buiten worden gebracht, worden strakgetrokken langs de katheter die achter het inwendige os is ingebracht met een diameter van 0,5 cm. De uiteinden van de tape worden met twee knopen vastgebonden. Om het verwijderen van de hechting te vergemakkelijken, zijn de uiteinden van de tape 3 cm lang. Deze chirurgische methode veroorzaakt geen complicaties tijdens de laatste fase - breuk van de vliezen, bloeding, doorsnijden van de tape. Zwangere vrouwen moeten in de postoperatieve periode de eerste 3 dagen strikte bedrust in acht nemen en zich in een positie met een verhoogd bekken bevinden; gedurende 2 dagen wordt intramusculair een antibioticum toegediend en gelijktijdig worden gedurende 10 dagen therapie (progesteron, metacine, bèta-adrenerge agonisten, magnesiumsulfaat) gegeven, gericht op het verminderen van de uterusprikkelbaarheid. In de postoperatieve periode mogen zwangere vrouwen op de 4e dag uit bed en op de 10e dag uit het ziekenhuis.

Bij alle zwangere vrouwen veroorzaakt een dergelijke wijziging van de operatie in de postoperatieve periode geen koorts, doorligwonden, weefselverdichting, ischemie en oedeem van de baarmoederhals. Het verwijderen van de tape verloopt zonder problemen.

Zo draagt de behandeling van een vroeggeboorte als gevolg van isthmisch-cervicale insufficiëntie met behulp van de gemodificeerde Shirodkar-operatie bij 85% van de vrouwen bij aan de geboorte van levende kinderen. Een ongunstige uitkomst van de operatie wordt vaker waargenomen bij zwangere vrouwen met een prolaps van de vruchtzak. In dergelijke gevallen ontwikkelden Scheeier, Lam, Bartolucci en Katz een nieuwe operatietechniek om de kans op falen bij een prolaps van de vruchtzak te verminderen: ze vullen de urineblaas maximaal en onder fluorthaananesthesie wordt 250 ml isotone natriumchlorideoplossing toegediend via een Foley-katheter. Vervolgens wordt de Shirodkar-operatie uitgevoerd, gevolgd door toediening van magnesiumsulfaat en ritodrine in de postoperatieve periode. Bij alle zwangere vrouwen werd een positief resultaat vastgesteld.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]