Keizersnede voor premature zwangerschap

Zoals bekend, wordt het probleem van "geboortetrauma" momenteel zeer belangrijk geacht in de geneeskunde. Ondanks uitgebreide kennis op dit gebied wordt het individuele risico op een spontane bevalling bij een vroeggeboorte vaak onderschat, alleen al omdat het vrij moeilijk en ongebruikelijk is om dit complexe proces te beschouwen vanuit de categorie "trauma".

Dankzij moderne methoden die in de verloskundige praktijk worden gebruikt (echografie, computertomografie), is aangetoond dat hersenbloedingen zelfs in de prenatale periode, vóór het begin van de weeën, mogelijk zijn. Tegelijkertijd is wetenschappelijk bewijs verkregen voor het ontstaan van intracraniële bloedingen als gevolg van de directe impact van weeën op de schedel van de foetus tijdens de bevalling. Zo kan de impact van intra-uteriene druk op het hoofd van de foetus tijdens de tweede periode van de weeën oplopen tot 15 kg.

Sommige buitenlandse auteurs zijn van mening dat een geboorte pathofysiologisch en neurochirurgisch gezien niet plaatsvindt zonder verborgen craniocerebraal trauma, d.w.z. zonder meervoudige veranderingen onder druk in de hersen- en aangezichtschedel, de schedelbasis en de craniocervicale verbinding in het axiale orgaan van de wervelkolom, met bijbehorende verstoringen van de macro- en microcirculatie. De embryonale hersenen hebben vanaf het moment van verschijnen volledig ontwikkelde gedifferentieerde neuronen en vormen in geen geval een vormeloze homogene massa. Daarom kunnen zich in de gehele craniocerebrale regio onomkeerbare circulatiestoornissen vormen met uitgebreide subdurale en intraventriculaire hematomen en intraoculaire bloedingen.

Tegelijkertijd ontwikkelt de resulterende microcirculatoire acidose zich tot een levensbedreigend hersenoedeem. De enorme belasting van de foetus tijdens de bevalling kan zich pas vele jaren later manifesteren als een ziekte.

Afhankelijk van de duur van de dienst en de ervaring van de arts varieert de frequentie van keizersneden bij voldragen zwangerschappen aanzienlijk. Bij het overwegen van uitbreiding van de indicaties voor keizersneden bij vroeggeboortes, is het belangrijk om rekening te houden met het sterftecijfer van vrouwen tijdens de bevalling en vrouwen in het kraambed bij vroeggeboortes. Volgens onderzoek bedroeg dit 26,8% van het totale aantal zwangere vrouwen, vrouwen tijdens de bevalling en vrouwen in het kraambed dat in het land overleed. De belangrijkste doodsoorzaken waren late toxicose (26,8%), extragenitale aandoeningen (23,4%), bloedingen (21,9%) en sepsis (12,4%).

41,4% van de vrouwen met late toxicose beviel via een keizersnede; bij extragenitale pathologie was dat 13,4%. Opgemerkt dient te worden dat de overgrote meerderheid van de vrouwen (61,8%) via een keizersnede beviel. Tegelijkertijd toonde de analyse van de mortaliteit bij vroeggeboortes aan dat 93,4% van de vrouwen na de bevalling overleed. Een keizersnede bij vroeggeboortes, evenals bij voldragen bevallingen, blijft daarom een risicovolle interventie wat betreft moedersterfte en morbiditeit.

De resultaten van wetenschappelijke analyse van perinatale sterfte tonen aan dat de belangrijkste oorzaken foetoplacentale insufficiëntie zijn bij een aantal zwangerschapscomplicaties en extragenitale aandoeningen (met name diabetes mellitus), geboortetrauma en een combinatie van geboortetrauma met ademhalingsfalen en pulmonale atelectase, evenals foetale misvormingen. Kennis van deze belangrijkste oorzaken van perinatale sterfte stelt ons in staat om redelijke manieren te schetsen om deze te verminderen, zowel in de pre-, intranatale als postnatale periode. In het bijzonder worden pogingen gedaan om het effect van de actieve fase van de bevalling en de methode van bevalling op de frequentie van intracraniële bloedingen te bestuderen. Een aantal studies hebben aangetoond dat de algehele frequentie van bloedingen die zich ontwikkelden in de eerste 7 dagen van het leven ongeveer hetzelfde was als die welke via een keizersnede tot stand kwamen in de vroege en late fase van de bevalling, maar het tijdstip van optreden was verschillend. Bij de meeste kinderen die via een keizersnede werden geboren vóór de actieve fase van de bevalling, ontwikkelden de bloedingen zich binnen 1 uur na de geboorte. Bij kinderen die tijdens de actieve fase van de bevalling werden geboren, kon de bloeding graad III-IV bereiken, ongeacht de bevallingsmethode.

Eerdere studies bespraken de mogelijkheid om een keizersnede uit te voeren in stuitligging tijdens een vroeggeboorte en bij een tweeling met een foetus van minder dan 2500 gram, indien één van de twee in stuitligging ligt. Bijvoorbeeld, als een keizersnede in stuitligging werd uitgevoerd en de zwangerschap 32-36 weken duurde met een foetus van 1501-2500 gram, was het aantal pasgeborenen dat na de operatie overleed 16 keer lager dan bij vroeggeboortes via het natuurlijke geboortekanaal. Het is belangrijk om op te merken dat de conditie van pasgeborenen die via een keizersnede werden geboren significant beter was.

In dit geval was ernstige en matige asfyxie 2,5 keer minder in de groep kinderen die via een keizersnede werden geboren. Daarom wordt aanbevolen om deze operatie vaker toe te passen bij vroeggeboortes. Andere auteurs vonden, ondanks de toename van de frequentie van keizersnedes bij stuitligging en vroeggeboortes, geen verschillen in de conditie van kinderen met een gewicht van 1501 tot 2500 gram in vergelijking met kinderen die via het natuurlijke geboortekanaal werden geboren. Daarom zijn een aantal gynaecologen van mening dat perinatale sterfte moet worden verminderd door vroeggeboortes te voorkomen en de foetus continu te monitoren.

Volgens moderne gegevens bedraagt de frequentie van een keizersnede bij vroeggeboorte ongeveer 12%. In bijna de helft van de gevallen wordt deze gepland uitgevoerd, bij één op de vijf vrouwen - vanwege bloedingen en stuitligging van de foetus of de hypotrofie ervan. Bij de helft van de vrouwen wordt de operatie tijdens de bevalling uitgevoerd. De meeste auteurs zijn momenteel geneigd om een zeer laag lichaamsgewicht (minder dan 1500 g) tijdens een keizersnede te beschouwen als een reden voor nader onderzoek. De uitkomsten van een keizersnede vóór 32 weken zwangerschap verdienen aandacht. In dit geval zijn de belangrijkste indicaties voor een operatie: acute foetale nood, chronische hypoxie, vroeggeboorte zelf, meerlingzwangerschap en onvermijdelijke vroeggeboorte, maternale ziekten, gecombineerde indicaties. Ongeveer 70 % van de kinderen die vóór 32 weken zwangerschap werden geboren, had een normale psychomotorische ontwikkeling bij observatie tot 5 jaar. De voordelen van een operatieve buikverlossing bij vroeggeboorte met stuitligging van de foetus zijn overtuigend aangetoond. Sommige auteurs zijn van mening dat de uitkomst van de operatie voor de pasgeborene wordt beïnvloed door de incisie in de baarmoeder, aangezien bij een zwangerschapsduur van 26-32 weken en een foetaal gewicht van 501 tot 1500 gram een uiterst voorzichtige bevalling noodzakelijk is. Tegelijkertijd wordt in deze perioden een slechte ontwikkeling van het onderste deel van de baarmoeder waargenomen, en is de omtrek van het hoofd bij 28 weken 25 cm en ongeveer 30 cm bij 32 weken zwangerschap, terwijl de lengte van de foetus respectievelijk 23 cm is bij 26 weken en 28 cm bij 32 weken zwangerschap.

Tegelijkertijd zijn sommige auteurs van mening dat prematuren die via een keizersnede ter wereld komen, een aantal bijzonderheden hebben tijdens de neonatale periode. De uitkomst van de operatie voor de foetus wordt bepaald door zwangerschapscomplicaties, de aanwezigheid en conditie van het baarmoederlitteken, extragenitale aandoeningen van de moeder en de mate van rijpheid van de foetus. Men is van mening dat in de huidige omstandigheden een keizersnede bij een vroeggeboorte, en met name bij aanwezigheid van een baarmoederlitteken, alleen mag worden uitgevoerd op strikte indicatie van de moeder.

Ondanks het feit dat veel auteurs afzien van een keizersnede bij stuitligging en een foetaal gewicht van minder dan 1500 g, moet toch worden opgemerkt dat de frequentie van postnatale sterfte van kinderen 2 keer lager is bij een keizersnede, en de frequentie van lage Apgar-scores en intracraniële bloedingen verschilt niet in beide groepen. De hoogste frequentie van de operatie was bij een zwangerschapsduur van 29-34 weken. Tegelijkertijd werd opgemerkt dat artsen niet de mogelijkheid hebben om te leren hoe ze baby's in stuitligging kunnen bevallen, aangezien er twee stuitbevallingen per jaar zijn voor elke student. Daarom kan de frequentie van een keizersnede bij stuitligging in de toekomst toenemen en 100% bereiken. Momenteel zouden alle geboorten in stuitligging moeten eindigen in een keizersnede. Er werd echter geen significante relatie opgemerkt tussen perinatale sterftecijfers en de frequentie van keizersneden. Daarom blijft de vraag vandaag de dag actueel: vermindert een keizersnede het risico op een bevalling bij een vroeggeboorte waarbij het kind in stuitligging ligt?

Het gebruik van een keizersnede vermindert dus niet de incidentie van hypoxie, geboortetrauma, encefalopathie of neonatale sterfte. Daarom wordt geconcludeerd dat bij vroeggeboortes met een foetus in stuitligging het gebruik van een keizersnede bij 29-36 weken geen voordelen heeft ten opzichte van een vaginale bevalling. Een operatie vóór 29 weken kan in de meeste gevallen gerechtvaardigd zijn. Er is ook vastgesteld dat foetale misvormingen en ademhalingsmoeilijkheden bij de foetus vaker voorkomen bij stuitligging.

De kwestie van morbiditeit en mortaliteit bij prematuren geboren in stuitligging met een geboortegewicht van 1500 g of minder, afhankelijk van de bevallingsmethode (vaginaal of buikligging), verdient grote aandacht. Enkele studies, gebaseerd op een klein aantal observaties, concluderen dat het effect van de bevallingsmethode op de kindersterfte niet is vastgesteld. De oorzaken van kindersterfte in beide groepen waren intracraniële bloedingen en extreme onvolwassenheid. Objectieve onderzoeksmethoden (pH-waarde in navelstrengbloed, beoordeling volgens de Apgar-schaal, enz.) tonen aan dat pasgeborenen die chirurgisch werden geëxtraheerd betere adaptatieparameters hadden in vergelijking met kinderen die vaginaal werden geboren. Deze studies wijzen op een gunstig effect van een tijdige en soepele bevalling via een keizersnede op de morbiditeit van baby's met een laag geboortegewicht geboren in stuitligging. Met name een keizersnede kan de perinatale mortaliteit bij baby's met een laag geboortegewicht en stuitligging met 50% verminderen. Bovendien hadden kinderen die via een keizersnede werden geboren een lagere morbiditeit in vergelijking met kinderen die vaginaal werden geboren. Er worden daarom zelfs conclusies getrokken over het uitbreiden van de indicaties voor een buikbevalling bij kinderen met een laag geboortegewicht.

Kwesties met betrekking tot zwangerschap en bevalling bij meerlingzwangerschappen verdienen veel aandacht. Een aantal moderne studies betwijfelt of het verhogen van de frequentie van keizersneden de leefomstandigheden van kinderen bij de geboorte zou verbeteren. Het is belangrijk om te benadrukken dat na 35 weken zwangerschap de neonatale uitkomst voor de tweede foetus niet afhankelijk is van de bevallingsmethode. Andere auteurs zijn van mening dat als de tweede foetus zich niet in hoofdligging bevindt, een keizersnede moet worden uitgevoerd, zelfs als de eerste foetus via het natuurlijke geboortekanaal is geboren. Een aantal onderzoekers is van mening dat bij een kind met een gewicht van meer dan 1500 g een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal even veilig is als een keizersnede. Tegelijkertijd zijn sommige auteurs van mening dat foetale extractie via het bekkenuiteinde van de tweede foetus met een gewicht van meer dan 1500 g het meest geschikte alternatief is voor een keizersnede en een uitwendige versie. Daarom blijft de optimale keuze van de bevallingsmethode voor de tweede foetus van een tweeling een controversieel onderwerp in de moderne verloskunde. Uitwendige versie van de tweede foetus in stuitligging bij tweelingen is een relatief nieuwe ontwikkeling in de behandeling van meerlingzwangerschappen. Een aantal studies heeft echter aangetoond dat uitwendige versie gepaard gaat met een hoger falingspercentage dan verwijdering van de foetus via de stuitligging. Er werden echter geen verschillen in neonatale mortaliteit gevonden tussen deze methoden. Extractie van de foetus via de stuitligging van de tweede foetus bij tweelingen met een gewicht van meer dan 1500 g is daarom een alternatief voor een keizersnede of uitwendige versie. Er zijn echter weinig vergelijkende studies over dit onderwerp. Dit komt waarschijnlijk door het onvoldoende aantal studies naar de foetale ontwikkeling bij tweelingzwangerschappen. De foetale ontwikkeling bij tweelingzwangerschappen wordt beïnvloed door parameters zoals de toestand van het chorion en de aanwezigheid van interfoetale anastomosen in de placenta bij monozygote tweelingen. Bij tweelingzwangerschappen begint de foetale groeivertraging bij 32-34 weken. Het lichaamsgewicht van pasgeboren tweelingen is dus 10% lager dan het gewicht van de foetus bij een eenlingzwangerschap. Een afname in groeisnelheid kan beide tweelingen of één van hen treffen, en dit verschil kan 25% bedragen. Vertraging van de ontwikkeling van de foetus heeft voornamelijk invloed op de lengte en het gewicht van de baby. Bij het bestuderen van de status van pasgeborenen die via een keizersnede ter wereld zijn gekomen, is het noodzakelijk om rekening te houden met het effect van anesthesie en de duur van het interval: baarmoederincisie - bevalling op de toestand van de pasgeborenen. Bovendien, als de duur van dit interval korter was dan 90 s, was acidose meer uitgesproken onder epidurale analgesie. Bij een verlenging van dit interval onder algehele anesthesie werd ook een toename van acidose opgemerkt. Om het trauma van pasgeborenen te verminderen, met name die met een laag gewicht, is er momenteel in de techniek van keizersneden,Er wordt veel belang gehecht aan de verticale incisie van de baarmoeder in het onderste segment, met name in de transversale positie, placenta previa, tijdens een hysterectomie en de aanwezigheid van uterusmyomen in het onderste segment. Deze kwestie blijft vooral relevant bij het verwijderen van een foetus van 1000-1500 g (isthmisch-corporaal met een longitudinale incisie van de baarmoeder).

Het is belangrijk om te erkennen dat de toename van keizersneden bij vroeggeboortes steeds vaker gebaseerd is op neonatologische indicatoren - onvolwassenheid, perinatale infectie, risico op geboortetrauma voor moeder, foetus en pasgeborene. Daarom gaan er stemmen op die het standpunt verdedigen dat keizersneden niet eerder dan 32 weken zwangerschap zouden moeten worden uitgevoerd.

Bij de prognostische beoordeling van premature foetussen en foetussen met hypotrofie (ernstige foetale groeivertraging): in geval van foetale groeivertraging is de overlevingskans van kinderen na een keizersnede momenteel bijna 40%, en in geval van prematuriteit - 75%. De belangrijkste doodsoorzaken waren placenta previa (30%), foetale misvormingen, polyhydramnion, rhesus-incompatibiliteit. Over het algemeen is het risico op sterfte voor foetussen die minder dan 1500 g wegen aanzienlijk hoger in geval van een vaginale bevalling dan in geval van een keizersnede. De prognose voor een foetus bij een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken is meestal twijfelachtig, bij een zwangerschapsduur van 28-32 weken - gunstiger. Het is belangrijk om te benadrukken dat het risico op het ontwikkelen van het respiratoir distresssyndroom bij pasgeborenen evenredig is met de zwangerschapsduur en mogelijk hoger is bij pasgeborenen die via een keizersnede ter wereld komen dan bij pasgeborenen die vaginaal ter wereld komen.

Er zijn in de literatuur aanwijzingen voor een verhoogd risico op respiratoir distresssyndroom, afhankelijk van de indicaties voor een keizersnede, waaronder antepartumbloeding, diabetes mellitus, een afwijkend cardiotocogram bij de foetus en zwangerschapstoxicose. Het respiratoir distresssyndroom neemt toe naarmate het gewicht van de baby afneemt: bij 1000-1499 g - 25%; bij 1500-1999 g - 14%; bij 2000-2499 g - 7,1%.

De noodzaak tot een chirurgische bevalling bij een vroeggeboorte ontstaat in bijna 75% van de gevallen al vóór het begin van de weeën.

De belangrijkste indicaties voor een keizersnede van de foetuszijde zijn:

• foetale hypoxie, voornamelijk veroorzaakt door foetoplacentale insufficiëntie als gevolg van late toxicose, vooral in combinatie met diabetes mellitus;
• stuitligging van de foetus, waarbij symptomen van verstoring van de vitale functies optreden.

Bijna 50% van de keizersneden bij vroeggeboortes wordt uitgevoerd wanneer de weeën al zijn begonnen. De meest voorkomende indicaties hiervoor zijn:

• dwarse en schuine positie van de foetus;
• verslechtering van de toestand van de foetus tegen de achtergrond van extragenitale pathologie (vooral diabetes mellitus) bij vrouwen tijdens de bevalling;
• dreigende ruptuur van de baarmoeder langs het litteken;
• ineffectiviteit van het opwekken van de bevalling wanneer het vruchtwater is gebroken.

Concluderend kan worden opgemerkt dat de perinatale sterfte bij vrouwen met een vroeggeboorte via een keizersnede slechts 1,3 keer hoger is dan de perinatale sterfte bij een vaginale bevalling (bij een voldragen zwangerschap is de perinatale sterfte bij een keizersnede 3-6 keer hoger dan bij een vaginale bevalling).

De hoogste perinatale verliezen worden waargenomen bij pasgeborenen met een gewicht van 1500 gram of minder, zowel bij een operatieve als bij een vaginale bevalling. De perinatale sterftecijfers zijn in beide gevallen vrijwel gelijk en liggen in alle observatiejaren boven de 75%. Dit betekent dat bij gebrek aan een ontwikkelde, hooggekwalificeerde neonatologische dienst een kind met een gewicht van 1500 gram of minder een relatieve contra-indicatie is voor een buikbevalling in het belang van de foetus; een keizersnede dient in dergelijke gevallen primair te worden uitgevoerd bij vitale indicaties van de moeder.

Vrouwen met een vroeggeboorte dienen daarom te worden geclassificeerd als een risicogroep. Zij hebben een relatief frequente voorgeschiedenis van miskramen, kunstmatige zwangerschapsafbreking, abnormale ontwikkeling van de geslachtsorganen en extragenitale aandoeningen. Daarom is de frequentie van vroeggeboortes hoger in de groep vrouwen met diverse obstetrische complicaties. De bevalling dient te worden uitgevoerd in een gespecialiseerd verloskundig ziekenhuis, waar mogelijkheden zijn om mogelijke complicaties voor moeder en foetus te voorkomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]