Rhesusconflict tussen moeder en kind: waarschijnlijkheid, wanneer het optreedt, hoe gevaarlijk het is, wat te doen

Een deel van de humorale immuniteit van het lichaam is het systeem van bloedantigenen. Zo bevinden zich op de plasmamembranen van rode bloedcellen glycoproteïne-corpusculaire antigenen, waarvan er bijna vijftig het rhesusconflict tijdens de zwangerschap meestal veroorzaakt door agglutinogeen D of de rhesusfactor (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Er wordt aangenomen dat maximaal 15% van de Europese bevolking een negatieve Rh-factor heeft, dat wil zeggen dat ongeveer één op de tien aanstaande moeders Rh- heeft.

Onder de Basken in Spanje bedraagt de prevalentie van Rh-negatieve bloedwaarden 35%; onder Afrikanen 4%; onder inwoners van Midden-Azië 2-4%; onder de bevolking van Zuidoost-Azië en de regio Azië-Pacific minder dan 1%.

Volgens officiële gegevens wordt Ph- vastgesteld bij 16-17% van de blanken, 7-8% van de Afro-Amerikanen en 2-3% van de Amerikaanse indianen in de VS. Tegelijkertijd, zoals experts van de American Pregnancy Association beweren, maken Rh-incompatibele zwangerschappen, die leiden tot isoimmunisatie (alloimmunisatie) en Rh-conflict, bijna 20% van alle zwangerschappen in het land uit. In 13 van de 100 huwelijken worden kinderen geboren uit Rh-moeders en Rh+-vaders; één op de 1000 baby's wordt geboren met foetale hemolytische ziekte.

In Europa loopt ongeveer 13% van de pasgeborenen risico op Rh-incompatibiliteit en de helft van hen krijgt complicaties, maar met preventieve behandeling bedraagt dit aantal niet meer dan 1%.

Het risico op een conflict in de ABO-bloedgroep tijdens de zwangerschap wordt door verschillende bronnen verschillend ingeschat: van 2% tot 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken Rh-conflict

De omstandigheden waaronder Rh-incompatibiliteit tussen moeder en foetus kan optreden, dat wil zeggen de oorzaken van Rh-conflicten tijdens de zwangerschap, hangen samen met het feit dat de zwangere vrouw een negatieve Rh-bloedgroep heeft (Rh-), terwijl het toekomstige kind, net als de vader, een positieve Rh-bloedgroep heeft (Rh+).

Hoewel de meerderheid van de bevolking Rh+ is, missen sommige mensen simpelweg dit zeer immunogene agglutinogeen D (cluster van differentiatie CD240D) in hun bloed. Dit is een recessieve eigenschap die wordt overgeërfd via het d-allel van het RHD-gen, dat codeert voor het transmembraaneiwit RhD van rode bloedcellen.

De aanwezigheid van D-antigeen in het bloed van het toekomstige kind veroorzaakt incompatibiliteit tussen de foetus en de moeder – rhesusconflict. De overerving van de rhesusfactor van het bloed door het kind en de kans op rhesusconflict worden duidelijker weergegeven in de tabel:

Rh-factor van de moeder	Rh-factor van de vader	Rh-factor van het kind	Waarschijnlijkheid van Rhesus-conflict
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) of Ph- (25%)	Afwezig
Ph-	Ph+	Bij 50% van de zwangerschappen Ph+, bij 50% Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ of Ph-	Afwezig
Ph-	Ph-	Bij 100% van de zwangerschappen Ph-	Afwezig

De Rh-factor is een van de belangrijkste factoren voor de ABO-bloedgroep en is niet alleen van primair belang in de verloskunde. Rh-conflicten kunnen optreden tijdens bloedtransfusie: wanneer een patiënt met Rh- donorbloed met Rh+ krijgt toegediend. Dit leidt tot de productie van antilichamen tegen rode bloedcelantigenen en leidt tot een verhoogde reactiviteit van de humorale immuniteit (sensibilisatie). Dit leidt bij een volgende transfusie van bloedplasma tot agglutinatie van rode bloedcellen en tot hemotransfusieshock.

Bovendien kan incompatibiliteit ontstaan als een conflict in de ABO-bloedgroep. Dit systeem van erytrocytenantigenen houdt rekening met de aanwezigheid van antilichamen, namelijk endogene alloagglutininen: G-globuline-antigenen A (α-agglutinine) of B (β-agglutinine). Deze kunnen tijdens elke zwangerschap worden aangemaakt, inclusief de eerste. In tegenstelling tot de vorming van Rh-antilichamen bij een rhesusconflict, hebben ze geen stimulus van een tweede conflictzwangerschap nodig, d.w.z. een sensibilisatiefactor voor het lichaam.

Deze tabel met ABO-bloedgroepen geeft een idee van de overerving van de bloedgroep van een kind en de combinaties van de bloedgroepen van moeder en vader die incompatibiliteit tussen moeder en foetus veroorzaken. Laten we niet vergeten dat de nulbloedgroep (0) overeenkomt met de traditionele I-groep, A - II, B - III en AB - IV.

Bloedgroep van de moeder	Bloedgroep van de vader	Bloedgroep van het kind	Waarschijnlijkheid van conflict
0	0	0	Afwezig
A	0	A of 0	Afwezig
IN	0	B of 0	Afwezig
AB	0	A of B	Afwezig
0	A	0 of A	Niet meer dan 50%
A	A	0 of A	Afwezig
IN	A	0, A, B of AB	Niet meer dan 50%
AB	A	A, B of AB	Afwezig
0	IN	0 of B	Niet meer dan 50%
A	IN	0, A, B of AB	Niet meer dan 50%
IN	IN	0 of B	Afwezig
AB	IN	0, B of AB	Afwezig
0	AB	A of B	Lang
A	AB	A, B of AB	Niet meer dan 50%
IN	AB	A, B of AB	Niet meer dan 50%
AB	AB	A, B of AB	Afwezig

Bovendien blijkt dat maximaal 30% van de patiënten met een negatieve Rh geen tekenen van iso-serologische incompatibiliteit vertonen, zelfs niet wanneer er een aanzienlijke hoeveelheid Rh-positief bloed in hun bloedbaan terechtkomt.

Het risico op Rh-sensibilisatie na de eerste zwangerschap wordt verminderd door een gelijktijdige incompatibiliteit van de ABO-bloedgroep (met bijna 5%), wat volgens hematologen het gevolg kan zijn van een snelle benutting van incompatibele rode bloedcellen en de daaropvolgende verzwakking van de algehele werking op het D-antigeen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risicofactoren

Naast de negatieve Rh-factor van de moeder zelf en de positieve Rh-factor van de foetus, en ook haar bloedgroep nul en de bloedgroep A of B van de vader, benoemen gynaecologen de volgende risicofactoren voor het ontstaan van sensibilisatie en het daaropvolgende Rh-conflict: eerdere miskramen, buitenbaarmoederlijke zwangerschap of bevroren zwangerschap; Rh-conflict dat ontstaat na een abortus, na placenta-abruptie; Rh-conflict na een bevalling, maar ook na een bevalling met een keizersnede; na invasieve prenatale diagnostische procedures (punctie van de vruchtzak en afname van vruchtwater voor onderzoek, enz.).

Er is een aanzienlijk risico op Rh-conflict als de zwangere vrouw in het verleden Rh+-bloedplasmatransfusies heeft ondergaan en stomp buikletsel (ernstige kneuzingen) heeft opgelopen.

Volgens klinische observaties worden vruchtwaterbloedingen waargenomen bij 15-50% van de zwangerschappen. De frequentie ervan neemt toe naarmate de zwangerschap vordert en in de meeste gevallen treedt het op tijdens de bevalling.

De situatie wordt gecompliceerd door de aanzienlijke omvang van de transplacentaire bloeding en de zeer hoge mate van immunoreactiviteit van de moeder.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenese

Bloed met Rh+ uit de bloedsomloop van het embryo en de foetus kan in de bloedbaan terechtkomen van de moeder met Rh-, wat artsen transplacentale passage van embryonale erytrocyten noemen. De pathogenese van het Rh-conflict is dat de afwezigheid van D-antigeen in het bloed van de moeder een reactie veroorzaakt op de aanwezigheid ervan in het bloed van het toekomstige kind, vergelijkbaar met een allergische reactie - met sensibilisatie en de vorming van RhD IgG-antilichamen.

De belangrijkste immunoglobuline bij Rh-conflicten is IgG, dat goed is voor bijna 80% van alle isotypen serumantilichamen die een secundaire immuunrespons veroorzaken. En hoe hoger de dichtheid en antigene determinant van het D-antigeen op het oppervlak van foetale erytrocyten, hoe sterker de reactie van het maternale immuunsysteem - isoimmunisatie (isoserologische incompatibiliteit of alloimmunisatie). Lees ook het artikel - Rh-sensibilisatie tijdens de zwangerschap

Tijdens de huidige en alle volgende zwangerschappen kunnen antilichamen in het bloed van de foetus doordringen. Als hun niveau hoog genoeg is, worden antigeen-antilichaamcomplexen met Rh-positieve embryonale erytrocyten gevormd en vindt hemolyse (vernietiging) van erytrocyten in het bloed van het kind plaats. De foetus ontwikkelt foetale hemolytische anemie met Rh-conflict.

Tegelijkertijd vormt Rh-conflict tijdens de eerste zwangerschap meestal geen bedreiging en veroorzaakt het verschil in Rh-factoren tussen de ouders geen problemen voor de gezondheid van het kind. Immunologen verklaren dit door te stellen dat het lichaam van de aanstaande moeder tijdens de zwangerschap van het eerste kind simpelweg geen tijd heeft om de benodigde antistoffen aan te maken (denk aan de fysiologische immunosuppressie die inherent is aan de zwangerschap). Dit kan echter alleen gebeuren als de medische voorgeschiedenis van de zwangere vrouw bepaalde omstandigheden niet omvat (deze staan in het gedeelte 'Risicofactoren').

In de meeste gevallen ontstaat een Rh-conflict tijdens de tweede zwangerschap, een Rh-conflict tijdens de derde zwangerschap, enzovoort. Dit hangt samen met het feit dat isoimmunisatie geleidelijk plaatsvindt: het bloed van een vrouw met Rh- maakt al voldoende antistoffen aan die de rode bloedcellen van het kind kunnen aanvallen. En elke keer kunnen de problemen ernstiger zijn. Het risico neemt toe bij een meerlingzwangerschap, wanneer een Rh-conflict ontstaat tijdens een tweelingzwangerschap – als de Rh+ van de vader erfelijk is.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen Rh-conflict

Er moet meteen worden opgemerkt dat de symptomen van Rh-conflict bij een zwangere vrouw afwezig zijn, dat wil zeggen dat isoimmunisatie bij de aanstaande moeder zich op geen enkele manier manifesteert en haar Rh-incompatibiliteit met de foetus zich op geen enkele manier openbaart. Het verloop van een zwangerschap met Rh-conflict verschilt fysiologisch gezien praktisch niet van het verloop van de zwangerschap bij vrouwen met Rh+. Hormonale veranderingen die kenmerkend zijn voor de periode van het dragen van een kind komen ook voor, toxicose met Rh-conflict of zwelling van de weke delen nemen niet toe, enz.

Zwangerschapsmanagement met Rh-conflict vereist van de gynaecoloog niet alleen een hoge mate van professionaliteit, maar ook maximale aandacht voor de toestand van de aanstaande moeder en strikte naleving van alle medische voorschriften door de zwangere vrouw, met name tijdige bloedonderzoeken. Het enige objectieve bewijs voor een beginnend probleem is immers een toename van de antistoffen met Rh-conflict, die in het lichaam van de aanstaande moeder worden aangemaakt tegen het D-antigeen in het bloed van de foetus (zie hieronder - Diagnose van Rh-conflict tijdens de zwangerschap).

Rhesusconflicten kunnen al vroeg in de zwangerschap optreden (vanaf 6-8 weken), omdat de bloedproductie van de foetus ongeveer drie weken na de innesteling van het embryo in de baarmoeder begint en het Rh-antigeen al vroeg, namelijk 40 dagen na de conceptie, op de membranen van rode bloedcellen wordt geïdentificeerd.

De eerste reactie op het RhD IgG-antigeen verloopt doorgaans traag, soms pas na vijf tot zes maanden. In dat geval wordt het Rh-conflict pas in de late zwangerschap vastgesteld. Bij volgende zwangerschappen begint het effect van maternale antigenen op foetale erytrocyten echter 4-8 weken eerder.

Bovendien zal een competente specialist zich zeker zorgen maken over de ontwikkeling van een Rh-conflict aan het einde van het tweede trimester als gevolg van polyhydramnion (vergroot volume vruchtwater), wat kenmerkend is voor Rh-sensibilisatie van de foetus en de ontwikkeling van foetale erytroblastose.

Meestal verloopt een bevalling met Rh-conflict (mits er geen contra-indicaties zijn die worden veroorzaakt door andere aandoeningen) op natuurlijke wijze. Als de toestand van het kind echter ernstig is, wordt een geplande keizersnede voorgeschreven vanwege Rh-conflict (na 37 weken). In beide gevallen is borstvoeding echter verboden bij Rh-conflict.

De eerste tekenen van de ontwikkeling van Rh-conflict bij de foetus kunnen worden vastgesteld door middel van echografie van de toestand van inwendige organen zoals de milt, lever en het hart (deze zullen vergroot zijn). De placenta kan ook dikker zijn en vochtophoping in de buikholte van de foetus is zichtbaar op echografie.

Complicaties en gevolgen

Uiteraard worden de meest negatieve en levensbedreigende gevolgen en complicaties van Rh-conflicten tijdens de zwangerschap door het lichaam van het kind ervaren.

De gevolgen voor het kind (zowel tijdens de intra-uteriene ontwikkeling, neonatale ontwikkeling als in de zuigelingentijd) uiten zich in IgG-gemedieerde hematologische stoornissen:

• hemolytische ziekte van de pasgeborene of foetale erythroblastose (P55 volgens ICD-10);
• Rh-isoimmunisatie van de foetus en de pasgeborene (P55.0 volgens ICD-10);
• ABO-isoimmunisatie van de foetus en de pasgeborene (P55.1 volgens ICD-10).

Bloedarmoede ontwikkelt zich met Rh-conflict, hartinsufficiëntie en waterzucht - met oedeem van het onderhuidse weefsel van het hoofd van de foetus, de weke delen van het lichaam, met pleurale en pericardiale effusie en ascites. In ernstige gevallen kan hemolyse leiden tot extramedullaire hematopoëse en reticulo-endotheliale klaring van embryonale erytrocyten - met hepatosplenomegalie en een verminderde leverfunctie (verminderde productie van bloedeiwitten).

Een licht verhoogde bilirubinespiegel in het serum uit zich in de ontwikkeling van geelzucht bij pasgeborenen met Rh-conflict, maar de bilirubinespiegel (een pigment van rode bloedcellen, een product van hun hemolyse) moet voortdurend worden gecontroleerd.

Een aanzienlijk verhoogd bilirubinegehalte bij pasgeborenen met Rh-conflict kan leiden tot nucleaire geelzucht (P57.0 volgens ICD-10), wat zich niet alleen manifesteert als vergeling van de huid en het oogwit, spierstijfheid, stuiptrekkingen, voedingsproblemen, etc.

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie tijdens de neonatale periode kan leiden tot hersenschade en gedeeltelijke disfunctie. Dit komt door het neurotoxische effect van hoge concentraties bilirubine in het bloed op de grijze hersenstof. De schade kan gering of fataal zijn, met een fatale afloop.

Rhesusconflicten tijdens de zwangerschap hebben gevolgen voor de moeder. Ten eerste gaat de aanmaak van RhD IgG-antistoffen het hele leven door en heeft een negatief effect op alle volgende zwangerschappen, mits het toekomstige kind een positieve rhesusfactor heeft. Dit kan leiden tot een ernstiger beloop van foetale erytroblastose bij de foetus en pasgeborene.

Ten tweede treedt er door foetaal oedeem in de eerste maanden van de zwangerschap vaak een miskraam op als gevolg van Rh-conflict. En in 8-10% van de gevallen wordt door verloskundigen intra-uteriene foetale sterfte - bevroren zwangerschap als gevolg van Rh-conflict - vastgesteld.

Overigens is IVF mogelijk bij Rh-conflict, maar bij een zwangerschap kunnen dezelfde problemen ontstaan als bij een natuurlijke bevruchting.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics Rh-conflict

De bloedgroep- en Rh-factortest wordt eenmalig afgenomen – bij het eerste bezoek aan de prenatale kliniek in verband met zwangerschap. Als de Rh-waarde van de vrouw negatief is, moet de vader van het kind ook een bloedtest afnemen om de Rh-waarde nauwkeurig te bepalen.

De diagnose van een Rhesus-conflict tijdens de zwangerschap wordt gesteld op basis van een groot aantal laboratoriumtests van het bloed van de aanstaande moeder.

Bloedonderzoek naar rhesus-incompatibiliteit is de Coombs-antiglobulinetest, die wordt uitgevoerd op het veneuze bloed van de zwangere vrouw. Deze test detecteert de serumantistoffen van de moeder tegen het foetale D-antigeen, en een positieve uitslag is een teken van hun rhesus-incompatibiliteit. Bij pasgeborenen met rhesus-incompatibiliteit wordt deze test direct na de geboorte uitgevoerd om hemolytische anemie op te sporen.

In welke week worden de tests voor Rh-conflict uitgevoerd? Bij het eerste bezoek aan de gynaecoloog worden zwangere vrouwen met Rh-conflict op een speciaal dossier gezet en krijgen ze een verwijzing voor een bloedonderzoek naar antistoffen in geval van Rh-conflict. Dit onderzoek dient rond 7-8 weken te worden uitgevoerd.

Door regelmatig titers te bepalen in geval van een Rh-conflict, monitort de arts de ontwikkeling van Rh-sensibilisatie en de intensiteit ervan. Als de eerste testuitslag negatief is (de analyse toonde geen IgG-anti-D-antistoffen aan), dient er in de 20e week van de zwangerschap een herhalingstest te worden uitgevoerd. Gedurende de volgende 10 weken worden de titers elke vier weken bepaald; van de 30e tot en met de 36e week om de twee weken; gedurende de laatste maand wekelijks.

Hieronder vindt u een tabel met RhD IgG-antilichaamtiters voor Rhesus-conflict (met standaardinterpretatie van de indicatoren):

1:4	De rhesus-sensibilisatie van de zwangere vrouw wordt bepaald
Boven 1:8	Het verhogen van het niveau van Rh-sensibilisatie zonder dat een invasieve diagnostische interventie nodig is
1:16	Verhoogd risico voor het leven van de foetus; onderzoek van vruchtwater (vruchtwaterpunctie) is noodzakelijk
1:32	Ontwikkeling van intra-uteriene hemolyse en foetale hydrops, hoog risico op foetale dood; vruchtwaterpunctie en navelstrengbloedanalyse op bilirubine zijn vereist
1:64 en hoger	Doppler-flowmonitoring van de middelste intracraniële arterie van de foetus is vereist; beëindiging van de zwangerschap of vroegtijdige bevalling kan noodzakelijk zijn

Navelstrengbloedonderzoek wordt uitgevoerd om de bloedgroep en Rh-factor van de foetus te bepalen; hematocriet; hemoglobine-, bilirubine- en ferritinegehaltes in het bloed, evenals de hoeveelheid albumine, reticulocyten, bloedplaatjes en neutrofielen. Het kan nodig zijn om het vruchtwater te onderzoeken op bilirubinegehalte.

Instrumentele diagnostiek omvat Dopplerografie, Doppler-bloedstroomsnelheidsmeting (in het hart, de navelstreng en de intracraniële slagaders van de foetus); CTG (cardiotocografie) wordt verricht om de werking van het foetale hart te beoordelen.

Vanaf de 18e week beginnen ze met echo's voor Rh-conflict - ten minste vijf tot zes keer, en vaker indien nodig, om de toestand van de foetus in de gaten te houden, de verslechtering (verhoogde zwelling) niet over het hoofd te zien en maatregelen zoals een vroegtijdige beëindiging van de zwangerschap - abortus voor Rh-conflict - te voorkomen.

Meer informatie in het materiaal - Rhesusconflict tijdens de zwangerschap - Diagnostiek

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandeling Rh-conflict

Wat houdt behandeling van Rh-conflict tijdens de zwangerschap in? Dit zijn maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van de gevolgen van Rh-incompatibiliteit bij de moeder en het ontstaan van hemolytische ziekte bij de foetus.

Sensibilisatie bij de moeder en de aanmaak van antilichamen als gevolg van Rh-conflict kunnen worden gestopt door toediening van humaan Rh-immunoglobuline – RhO(D). Dit is een speciaal ontwikkeld immunoglobuline ter voorkoming van Rh-conflicten. Het bestaat uit IgG-antilichamen uit menselijk bloedplasma en kan de placenta binnendringen. Het werkingsmechanisme is dat het menselijke immuunsysteem dit Rh-antigeen niet herkent.

Handelsnamen van dit geneesmiddel: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D, enz. Het wordt intramusculair toegediend – 300 mcg; de werkingsduur van een enkele dosis is 2-4 weken. Het geneesmiddel wordt gewoonlijk voorgeschreven vanaf de 26e tot en met de 28e week met regelmatige tussenpozen gedurende de tweede helft van de zwangerschap, evenals gedurende de eerste drie dagen na de bevalling. Mogelijke bijwerkingen zijn pijn op de injectieplaats, allergische reacties, koorts, hoofdpijn en een verlaagd aantal rode bloedcellen.

Preventie van Rhesus-conflicten tijdens de zwangerschap in een ziekenhuis wordt uitgevoerd in gevallen waarbij onderzoek een verhoogde antilichaamtiters heeft aangetoond en het nodig is om het bloed van de moeder hiervan te zuiveren, dat wil zeggen, plasmaferese uit te voeren voor Rhesus-conflicten.

Daarnaast wordt in de kliniek intra-uteriene bloedtransfusie aan de foetus toegediend in geval van een Rh-conflict. Dit betreft een vervangende hematotransfusie via de navelstrengader en wordt al drie decennia beschouwd als de voorkeursmethode in de verloskundige praktijk. De implementatieperiode loopt van de 22e tot en met de 34e week van de zwangerschap.

De behandeling van hemolytische ziekte bij pasgeborenen begint direct na de geboorte. Lees meer hierover - Hemolytische ziekte bij pasgeborenen

Het voorkomen

Tegenwoordig bestaat de preventie van Rh-conflicten die tijdens de zwangerschap ontstaan uit het gebruik van hetzelfde immunoglobuline RhO(D).

Sommigen denken misschien dat dit een vaccinatie of injectie is tegen Rh-conflict tijdens de zwangerschap. Maar dat is niet het geval. Deze immunoglobuline wordt voorgeschreven om een immuunreactie op Rh-positief bloed te voorkomen bij mensen met Rh-negatief bloed. Het medicijn kan ook worden gebruikt voor de behandeling van immuuntrombocytopenische purpura.

Immunoglobuline wordt toegediend aan vrouwen met Rh-1 direct na een abortus, miskraam, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en alle andere manipulaties die verband houden met de conceptie en de dreiging van isoimmunisatie. Het effect is beperkt tot 4-6 weken.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognose

Ondanks alle verworvenheden van de moderne geneeskunde is een 100% positieve prognose voor de geboorte van gezonde kinderen onmogelijk bij stellen waarbij de vrouw een negatieve Rh-bloedgroep heeft en de man een positieve Rh-bloedgroep. Het Rh-conflict is immers een gevolg van de reactie van het immuunsysteem van het bloed. Rode bloedcellen transporteren niet alleen zuurstof naar weefsels, verwijderen er koolstofdioxide uit, leveren adenosinetrifosfaat (ATP) voor alle biochemische processen in het lichaam, maar vertonen ook een immunomodulerende werking.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]