Hemolytische ziekte van de pasgeborene

Hemolytische ziekte van de pasgeborene en de foetus is een iso-immuun hemolytische anemie die optreedt wanneer het bloed van de moeder en de foetus onverenigbaar is met erytrocytenantigenen. De antigenen zijn de foetale erytrocyten en de moeder produceert antistoffen tegen deze antigenen. Hemolytische ziekte van de pasgeborene wordt vastgesteld bij ongeveer 0,6% van de kinderen. De perinatale sterfte bedraagt 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Wat veroorzaakt hemolytische ziekte bij de pasgeborene?

Het immuunconflict dat ten grondslag ligt aan de hemolytische ziekte van de pasgeborene kan optreden als de moeder antigeennegatief is en de foetus antigeenpositief. Bij de ontwikkeling van GBPN door de Rh-factor zijn de erytrocyten van de moeder Rh-negatief en die van de foetus Rh-positief, d.w.z. dat ze de O-factor bevatten. Het conflict (de ontwikkeling van GBPN) treedt meestal op tijdens herhaalde zwangerschappen, aangezien voorafgaande sensibilisatie noodzakelijk is.

Hemolytische ziekte bij de pasgeborene als gevolg van groepsincompatibiliteit ontwikkelt zich met bloedgroep 0(1) van de moeder en bloedgroep A(II) of, minder vaak, B(III) van de foetus. Het conflict kan zich al tijdens de eerste zwangerschap voordoen. GBPN kan ook optreden als gevolg van incompatibiliteit van andere zeldzame antigeensystemen: Kell, Lutheran, enz.

Hoe ontstaat hemolytische ziekte bij de pasgeborene?

Om hemolytische ziekte bij de pasgeborene te ontwikkelen, moeten antigeenpositieve foetale erytrocyten in de bloedbaan van een antigeennegatieve zwangere vrouw terechtkomen. In dit geval is niet zozeer de transplacentaire overdracht van foetale erytrocyten van groot belang, maar de hoeveelheid foetaal bloed die het lichaam van de moeder binnenkomt. Factoren die bijdragen aan isoimmunisatie, met name voor de Rh-factor, zijn onder andere:

• eerdere medische en niet-medische abortussen;
• eerdere spontane (één of meer) miskramen;
• eerdere buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• eerdere geboorten (vroegtijdig en op tijd);
• invasieve diagnostische methoden (vruchtwaterpunctie, navelstrengpunctie, vlokkentest);
• dreiging met abortus van de zwangerschap.

De ziekte berust op hemolyse (vernietiging) van rode bloedcellen, veroorzaakt door incompatibiliteit van het bloed van de moeder en dat van de foetus wat betreft Rh-factor, bloedgroep en andere bloedfactoren. Deze treedt op in de derde tot vierde maand van de ontwikkeling in de baarmoeder en neemt sterk toe na de geboorte.

Wanneer antigeenpositieve foetale erytrocyten in de bloedbaan van een antigeennegatieve vrouw terechtkomen, produceert haar lichaam anti-resusantistoffen of antilichamen tegen groepen. Als de antistoffen tot de IgG-klasse behoren, komen ze transplacentair in de bloedbaan van de foetus terecht, binden zich aan de antigeenpositieve foetale erytrocyten en veroorzaken ze hemolyse.

Het rhesus-antigeensysteem bestaat uit zes hoofdantigenen: C, c, D, d, E en e. Rhesus-positieve erytrocyten bevatten de D-factor, terwijl rhesus-negatieve erytrocyten die niet bevatten, hoewel andere antigenen van het rhesus-systeem er vaak in worden aangetroffen. Foetale erytrocyten die het D-antigeen bevatten en in de bloedbaan van een rhesus-negatieve zwangere vrouw terechtkomen, leiden tijdens de eerste zwangerschap tot de synthese van rhesus-antilichamen, die behoren tot klasse M-immunoglobulinen, die de placenta niet penetreren. Vervolgens worden klasse G-immunoglobulinen geproduceerd, die de placentabarrière kunnen passeren. Door het kleine aantal foetale erytrocyten en immunosuppressieve mechanismen is de primaire immuunrespons bij een zwangere vrouw verminderd. Daarom treedt het conflict met rhesus-incompatibiliteit tijdens de eerste zwangerschap praktisch niet op en wordt het kind gezond geboren. Bij herhaalde zwangerschappen kan het conflict zich ontwikkelen en kan het kind geboren worden met een hemolytische ziekte bij de pasgeborene.

A- en B-antigenen bevinden zich aan de buitenkant van het plasmamembraan van de rode bloedcel. Iso-immuun anti-A- en anti-B-antilichamen behoren tot de IgG-klasse, in tegenstelling tot natuurlijke antilichamen - calamus, die tot de IgM-klasse behoren. Iso-immuun antilichamen kunnen zich binden met de overeenkomstige A- en B-antigenen en zich hechten aan andere weefsels, waaronder placentaweefsel. Daarom kan hemolytische ziekte bij de pasgeborene volgens het ABO-systeem zich al tijdens de eerste zwangerschap ontwikkelen, maar slechts in ongeveer 10% van de gevallen.

Wanneer beide conflictopties gerealiseerd kunnen worden, ontstaat er meestal een conflict volgens het AB(0)-systeem.

Maar de Rh-factor is niet de enige oorzaak van de ziekte. Het kan optreden als gevolg van bloedincompatibiliteit en andere factoren. Bovendien kan hemolytische ziekte van de foetus optreden als gevolg van een mismatch tussen het bloed van de moeder en dat van de foetus in de belangrijkste bloedgroepen van het ABO-systeem. Antigenen A en B, geërfd van de vader, kunnen ervoor zorgen dat de moeder met bloedgroep 0 onvolledige agglutininen vormt, die, in tegenstelling tot normale α- en β-agglutininen, de placentabarrière kunnen passeren en hemolyse van foetale erytrocyten kunnen veroorzaken. Conflict als gevolg van mismatch in het ABO-systeem komt voor in 10% van de gevallen en is meestal goedaardig. Opgemerkt moet worden dat mismatch tussen het bloed van de foetus en de moeder niet altijd leidt tot de ontwikkeling van de ziekte. Rh-incompatibiliteit komt bijvoorbeeld voor in 5-10% van de zwangerschappen en Rh-conflict in 0,8%.

Pathogenese van de oedeemvorm van hemolytische ziekte bij de pasgeborene

De oedeemvorm, of foetale hydrops, treedt op wanneer de hemolyse in de baarmoeder begint, ongeveer tussen de 18 en 22 weken zwangerschap, intens is en leidt tot de ontwikkeling van ernstige foetale bloedarmoede. Als gevolg hiervan treedt ernstige foetale hypoxie op, wat leidt tot ernstige stofwisselingsstoornissen en schade aan de vaatwand. De verhoogde permeabiliteit van de vaatwand leidt ertoe dat albumine en water vanuit het foetale bloed naar het interstitium van het weefsel stromen. Tegelijkertijd neemt de albuminesynthese in de lever van de baby af, wat de hypoproteïnemie verergert.

Als gevolg hiervan ontstaat er in de baarmoeder een algemeen oedeemsyndroom, ontstaat er ascites en hoopt zich vocht op in de pleuraholten, de hartzakjes, enz. Een afname van de drainagefunctie van het lymfestelsel verergert de ontwikkeling van ascites en de ophoping van vocht in andere lichaamsholten. Hypoproteïnemie, ophoping van vocht in de holtes in combinatie met schade aan de vaatwand, leidt tot het ontstaan van hartfalen.

Als gevolg van erytroïde metaplasie in de organen en uitgesproken fibrose in de lever ontstaan hepato- en splenomegalie. Ascites en hepatosplenomegalie zorgen ervoor dat het diafragma omhoog komt, wat leidt tot longhypoplasie. De verhoogde hoeveelheid indirect bilirubine die tijdens hemolyse wordt gevormd, wordt via de placenta uit het bloed en de weefsels van de foetus uitgescheiden in het lichaam van de moeder, waardoor er bij de geboorte geen geelzucht optreedt.

Pathogenese van de icterische vorm van hemolytische ziekte bij de pasgeborene

De geelzucht (icterische vorm) van de ziekte ontwikkelt zich als de hemolyse kort voor de bevalling begint. Door de vernietiging van rode bloedcellen stijgt de concentratie indirect (ongeconjugeerd) bilirubine snel en aanzienlijk, wat leidt tot de volgende veranderingen:

• ophoping van indirect bilirubine in de lipide stoffen van weefsels, wat een gelige verkleuring van de huid en sclera veroorzaakt - geelzucht, en ook als gevolg van ophoping van indirect bilirubine in de kernen van de hersenbasis, wat leidt tot beschadiging ervan met de ontwikkeling van neuronale necrose, gliosis en de vorming van bilirubine-encefalopathie (nucleaire geelzucht);
• een toename van de belasting van leverglucuronyltransferase, wat leidt tot uitputting van dit enzym, waarvan de synthese in levercellen pas na de geboorte begint, en als gevolg daarvan wordt hyperbilirubinemie in stand gehouden en geïntensiveerd;
• een toename van de uitscheiding van geconjugeerd (direct) bilirubine, wat kan leiden tot een verstoring van de galuitscheiding en het ontstaan van een complicatie - cholestase.

Net als bij de oedeemvorm ontstaat er hepatosplenomegalie.

Pathogenese van de anemische vorm van hemolytische ziekte

De bloedarme vorm ontwikkelt zich wanneer kleine hoeveelheden maternale antistoffen kort voor de geboorte in de bloedbaan van de foetus terechtkomen. In dit geval is de hemolyse niet intens en verwijdert de lever van de pasgeborene vrij actief indirect bilirubine. Bloedarmoede overheerst en geelzucht is afwezig of minimaal aanwezig. Hepatosplenomegalie is kenmerkend.

Symptomen van hemolytische ziekte bij de pasgeborene

Hemolytische ziekte bij pasgeborenen en foetussen kent drie klinische vormen: bloedarmoede, geelzucht en oedeem. De ernstigste en meest prognoseongunstige vorm hiervan is oedeem.

Veel voorkomende klinische symptomen van alle vormen van hemolytische ziekte bij de pasgeborene: bleke huid en zichtbare slijmvliezen door bloedarmoede, hepatosplenomegalie. Daarnaast hebben de oedeem-, geelzucht- en bloedarmoedevormen hun eigen kenmerken.

Oedemateuze vorm

De meest ernstige vorm van hemolytische ziekte bij pasgeborenen. Het klinische beeld wordt, naast de bovengenoemde symptomen, gekenmerkt door een wijdverspreid oedeemsyndroom: anasarca, ascites, hydropericardium, enz. Bloedingen op de huid, de ontwikkeling van het DIC-syndroom als gevolg van hypoxie, hemodynamische stoornissen met cardiopulmonale insufficiëntie zijn mogelijk. Verwijding van de hartranden en gedempte harttonen worden opgemerkt. Ademhalingsstoornissen ontwikkelen zich vaak na de geboorte tegen een achtergrond van pulmonale hypoplasie.

Geelzuchtvorm van hemolytische ziekte

Dit is de meest voorkomende vorm van hemolytische ziekte bij pasgeborenen. Naast de algemene klinische verschijnselen, waaronder een bleke huid en zichtbare slijmvliezen, wordt doorgaans een zeer matige en matige vergroting van de milt en lever waargenomen, evenals geelzucht, meestal met een warme gele tint. Bij de geboorte kunnen het vruchtwater, de navelstrengvliezen en de vernix caseosa verkleurd zijn.

Geelzucht ontwikkelt zich doorgaans al vroeg bij de geboorte of in de eerste 24-36 uur van het leven van een pasgeborene.

Afhankelijk van de ernst van de geelzucht worden er drie gradaties van de icterische vorm van hemolytische ziekte bij de pasgeborene onderscheiden:

• mild: geelzucht treedt op aan het einde van de eerste of het begin van de tweede levensdag van het kind, het bilirubinegehalte in het navelstrengbloed bedraagt niet meer dan 51 μmol/l, de uurlijkse toename van bilirubine bedraagt maximaal 4-5 μmol/l, de vergroting van de lever en milt is matig - respectievelijk minder dan 2,5 en 1,0 cm;
• matig: geelzucht treedt direct bij de geboorte of in de eerste uren na de geboorte op, de hoeveelheid bilirubine in het navelstrengbloed bedraagt meer dan 68 μmol/l, de uurlijkse toename van bilirubine bedraagt maximaal 6-10 μmol/l, de lever is vergroot tot 2,5-3,0 cm en de milt tot 1,0-1,5 cm;
• Ernstig: diagnose op basis van echografie van de placenta, de optische dichtheid van bilirubine in het vruchtwater verkregen door vruchtwaterpunctie, de hoeveelheid hemoglobine en de hematocrietwaarde van het bloed verkregen door navelstrengpunctie. Indien de behandeling laat of onvoldoende is, kan de icterische vorm gepaard gaan met de ontwikkeling van de volgende complicaties.

Nucleaire geelzucht

Symptomen die wijzen op schade aan het zenuwstelsel worden opgemerkt. Eerst in de vorm van bilirubinevergiftiging (lethargie, abnormaal geeuwen, verlies van eetlust, regurgitatie, spierhypotonie, verdwijnen van fase II van de Moro-reflex), en vervolgens bilirubine-encefalopathie (gedwongen lichaamshouding met opisthotonus, "hersen"-huilen, uitpuilen van de grote fontanel, verdwijnen van de Moro-reflex, convulsies, pathologische oculomotorische symptomen - het "ondergaande zon"-symptoom, nystagmus, enz.).

Galverdikkingssyndroom, waarbij geelzucht een groenachtige tint krijgt, de lever licht in omvang toeneemt vergeleken met de voorgaande dagen, er een neiging tot acholia optreedt en de kleurverzadiging van de urine toeneemt.

Bloedarme vorm van hemolytische ziekte bij de pasgeborene

De minst voorkomende en mildste vorm van de ziekte. Tegen de achtergrond van een bleke huid worden lethargie, slecht zuigen, tachycardie en hepatosplenomegalie opgemerkt, evenals gedempte harttonen en systolisch geruis.

Naast veranderingen in het lichaam van de foetus, zijn er ook veranderingen in de placenta. Dit uit zich in een toename van de massa. Als de normale verhouding tussen de massa van de placenta en de massa van de foetus 1:6 is, dan is deze bij een Rhesusconflict 1:3. De toename van de placenta wordt voornamelijk veroorzaakt door oedeem.

Maar dit is niet de enige pathologie die gepaard gaat met Rh-conflict. Naast bovengenoemde aandoeningen wordt Rh-conflict gekenmerkt door prenatale (prenatale) sterfte van de foetus en herhaalde spontane abortussen.

Bovendien kunnen er bij een hoge antilichaamactiviteit in de vroege stadia van de zwangerschap spontane abortussen optreden.

Vrouwen die een Rh-conflict hebben gehad, lopen een groter risico op zwangerschapstoxicose, bloedarmoede en een verminderde leverfunctie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Classificatie

Afhankelijk van het type conflict wordt er onderscheid gemaakt tussen hemolytische ziekte bij de pasgeborene:

• bij incompatibiliteit van rode bloedcellen van moeder en foetus volgens de Rh-factor;
• bij onverenigbaarheid volgens het ABO-systeem (groepsincompatibiliteit);
• bij incompatibiliteit vanwege zeldzame bloedfactoren.

Afhankelijk van de klinische verschijnselen worden de volgende aandoeningen onderscheiden:

• oedeemvorm (bloedarmoede met waterzucht);
• icterische vorm (bloedarmoede met geelzucht);
• anemische vorm (bloedarmoede zonder geelzucht en waterzucht).

Afhankelijk van de ernst wordt de icterische vorm ingedeeld in mild, matig en ernstig.

Daarnaast wordt er onderscheid gemaakt tussen gecompliceerde (kernicterus, galverdikkingssyndroom, hemorragisch syndroom, schade aan de nieren, bijnieren, etc.) en ongecompliceerde vormen van hemolytische ziekte bij de pasgeborene.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnose van hemolytische ziekte bij de pasgeborene

De diagnose van hemolytische ziekte bij de pasgeborene is gebaseerd op immunologisch onderzoek van de zwangere vrouw, echografie, Doppler-echografie van de foetoplacentale en uteroplacentale bloedstroom, elektrofysiologische onderzoeksmethoden, onderzoek van het vruchtwater (tijdens de vruchtwaterpunctie), navelstrengpunctie en onderzoek van het foetale bloed.

Met een immunologisch onderzoek kunnen we de aanwezigheid van antilichamen vaststellen, evenals veranderingen in hun hoeveelheid (toename of afname van de titer). Met echografie kunnen we het volume van de placenta meten, een toename van de dikte vaststellen, polyhydramnion, een toename van de lever en milt van de foetus, een toename van de buik van de foetus ten opzichte van de omvang van het hoofd en de borstkas, en ascites bij de foetus detecteren. Dopplerometrie stelt ons in staat een toename van de systolisch-diastolische ratio en de weerstandsindex in de navelstrengslagader en een toename van de bloedstroomsnelheid in de middelste hersenslagader van de foetus te detecteren. Elektrofysiologische methoden (cardiotocografie met bepaling van de foetale conditie-indicator) stellen ons in staat een monotoon ritme op te sporen bij matige en ernstige vormen van de ziekte en een "sinusvormig" ritme bij de oedeemachtige vorm van GBP. Onderzoek van het vruchtwater (tijdens een vruchtwaterpunctie) stelt ons in staat een toename van de optische dichtheid van bilirubine in het vruchtwater vast te stellen. Ten slotte kunnen navelstrengpuncties en foetaal bloedonderzoek een daling van de hematocriet, een daling van de hemoglobineconcentratie en een stijging van de bilirubineconcentratie aantonen, een indirecte Coombs-test uitvoeren en de bloedgroep van de foetus en de aanwezigheid van de Rh-factor bepalen.

Omdat de prognose van de ziekte afhangt van het bilirubinegehalte, moet een pasgeborene met een vermoeden van hemolytische ziekte eerst een biochemische bloedtest ondergaan om de concentratie bilirubine (totaal, indirect, direct), eiwit, albumine, AST en ALT te bepalen, en vervolgens een onderzoek uitvoeren om de etiologie van hyperbilirubinemie te bepalen. Hiertoe ondergaat de pasgeborene een algemene bloedtest, wordt de Rh-factor bepaald in geval van mogelijke Rh-sensibilisatie en de bloedgroep in geval van mogelijke ABO-sensibilisatie, en worden de antilichaamtiter en de directe Coombs-reactie bepaald.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentiële diagnostiek

Differentiële diagnostiek van hemolytische ziekte bij pasgeborenen wordt uitgevoerd met andere vormen van bloedarmoede, waaronder erfelijke bloedarmoede veroorzaakt door de volgende aandoeningen:

• verstoring van de morfologie van rode bloedcellen (microsferocytose, elliptocytose, stomatocytose);
• tekort aan enzymen van rode bloedcellen (glucose-6-fosfaatdehydrogenase, glutathionreductase, glutathionperoxidase, pyruvaatkinase);
• afwijking van de hemoglobinesynthese (a-thalassemie).

Om deze ziekten uit te sluiten, is het noodzakelijk om een zorgvuldige anamnese af te leggen over de aanwezigheid van andere dragers van deze pathologie in de familie en de volgende onderzoeken uit te voeren:

• bepaling van de morfologie van erytrocyten;
• bepaling van de osmotische stabiliteit en diameter van erythrocyten;
• bepaling van de activiteit van erytrocytenzymen;
• bepaling van het hemoglobinetype.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandeling van hemolytische ziekte bij de pasgeborene

Allereerst is het, als we het hebben over Rh-conflict, noodzakelijk om de ziekte te diagnosticeren tijdens de periode van de intra-uteriene ontwikkeling van de foetus, de ernst ervan te beoordelen en, dienovereenkomstig, de prognose van de ziekte te bepalen, en behandeling te starten totdat de foetus levensvatbaar is. Alle behandelings- en preventiemethoden die in deze periode van het leven van de foetus worden gebruikt, worden onderverdeeld in niet-invasief en invasief.

Niet-invasieve methoden

Niet-invasieve methoden zijn onder meer plasmaferese en het intraveneus toedienen van immunoglobuline aan de zwangere vrouw.

Plasmaferese bij zwangere vrouwen wordt uitgevoerd met als doel ontgifting, recorrectie en immuuncorrectie.

Contra-indicaties voor plasmaferese:

• ernstige schade aan het cardiovasculaire systeem;
• bloedarmoede (hemoglobine minder dan 100 g/l);
• hypoproteïnemie (minder dan 55 g/l);
• hypocoagulatie;
• immuundeficiëntietoestand;
• geschiedenis van allergische reacties op proteïne- en colloïdale preparaten, anticoagulantia.

Immunoglobuline voor intraveneuze toediening wordt gebruikt om de productie van maternale antilichamen te remmen en Rh-geassocieerde antilichamen te blokkeren tijdens hun placentatransport. Immunoglobuline voor intraveneuze toediening wordt gebruikt in een dosis van 0,4 g per kilogram lichaamsgewicht van de zwangere vrouw. Deze dosis wordt verdeeld over 4-5 dagen. De toedieningskuren moeten elke 3 weken worden herhaald tot aan de bevalling. Deze behandelingsmethode wordt niet als algemeen aanvaard beschouwd, aangezien de prognose voor de foetus in ernstige gevallen slechts licht verbetert.

Invasieve methoden

Invasieve methoden omvatten cordocentese en intra-uteriene transfusie van rode bloedcellen. Deze procedures worden alleen uitgevoerd in geval van Rh-sensibilisatie; momenteel is dit de enige pathogene methode voor de behandeling van hemolytische aandoeningen bij de foetus.

Indicaties voor cordocentese:

• belaste verloskundige voorgeschiedenis (overlijden van eerdere kinderen aan ernstige vormen van hemolytische ziekte van de pasgeborene);
• hoge antilichaamtiter (1:32 en hoger);
• echografie toont tekenen van hemolytische ziekte van de foetus;
• hoge waarden van optische dichtheid van bilirubine in vruchtwater verkregen door vruchtwaterpunctie (zone 3 van de lelieschaal).

De periode waarin navelstrengpunctie wordt uitgevoerd: van de 24e tot en met de 35e week van de zwangerschap.

Indicatie voor intra-uteriene transfusie van rode bloedcellen bij een positieve Rh-factor bij de foetus is een daling van de hemoglobine- en hematocrietwaarden met meer dan 15% ten opzichte van de norm die bij een bepaalde zwangerschapsduur is vastgesteld. Voor intra-uteriene transfusie van rode bloedcellen worden alleen "gewassen" rode bloedcellen van bloedgroep 0(1) Rh-negatief gebruikt. Intra-uteriene transfusie van rode bloedcellen wordt volgens de indicaties 1-3 keer uitgevoerd.

Behandeling van hemolytische ziekte bij de pasgeborene omvat, in tegenstelling tot behandeling van hemolytische ziekte bij de foetus, allereerst behandeling van hyperbilirubinemie, ten tweede correctie van bloedarmoede en ten slotte syndroomtherapie gericht op het herstel van de functies van verschillende organen en systemen. Alle pasgeborenen met deze ziekte worden niet aan de borst gelegd, maar kunstmatig gevoed in de eerste 5-7 dagen van hun leven, omdat antistoffen via de moedermelk kunnen binnendringen en in de darmen van de pasgeborene kunnen worden opgenomen, wat leidt tot verhoogde hemolyse.

Behandeling van hyperbilirubinemie

De behandeling van hyperbilirubinemie omvat conservatieve en chirurgische therapie. Ze beginnen met conservatieve behandeling en combineren deze bij kritische bilirubinewaarden met chirurgische behandeling: vervangende (wissel)bloedtransfusie (RBT).

Conservatieve therapie omvat fototherapie (PT) en het gebruik van immunoglobuline voor intraveneuze toediening. Infusietherapie, zoals aanbevolen door de Russische Vereniging van Perinatale Geneeskunde Specialisten (RASPM), wordt toegepast in gevallen waarin het onmogelijk is om het kind voldoende te voeden. Fenobarbital wordt momenteel praktisch niet gebruikt omdat de werking aanzienlijk later intreedt dan het moment van gebruik en er tegen de achtergrond van het gebruik een toename is van het syndroom van depressie van het centrale zenuwstelsel.

Fototherapie

Het werkingsmechanisme van fototherapie is gebaseerd op het feit dat wanneer het wordt uitgevoerd op bestraalde gebieden in de huid en de onderhuidse vetlaag op een diepte van 2-3 mm, als gevolg van foto-oxidatie- en foto-isomerisatieprocessen een in water oplosbaar isomeer van indirect bilirubine wordt gevormd - lumirubine, dat vervolgens in de bloedbaan terechtkomt en wordt uitgescheiden met gal en urine.

Indicaties voor fototherapie:

• geelheid van de huid bij de geboorte;
• hoge concentratie indirect bilirubine.

Principes van fototherapie:

• stralingsdosis - niet minder dan 8 μW/(cm2xnm);
• de in de gebruiksaanwijzing van het apparaat aangegeven afstand van de bron tot de patiënt moet worden aangehouden;
• het kind moet in een couveuse worden geplaatst;
• de ogen en de geslachtsdelen van het kind moeten beschermd worden;
• De positie van het kind onder de FT-lampen moet elke 6 uur worden veranderd.

Minimale waarden van de indirecte bilirubineconcentratie (μmol/l) waarbij fototherapie geïndiceerd is

Lichaamsgewicht, g	Leeftijd
	24 uur	48 uur	72 uur	4-7 dagen
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Lichttherapie wordt continu gegeven, met onderbrekingen voor de voeding van het kind gedurende 3-5 dagen. FT dient te worden gestaakt wanneer het indirecte bilirubinegehalte daalt tot onder de 170 μmol/l.

Tijdens lichttherapie kunnen verschillende reacties en bijwerkingen optreden.

Complicaties en bijwerkingen van lichttherapie

Manifestaties	Ontwikkelingsmechanisme	Evenementen
Gebruinde Huid Syndroom	Inductie van melaninesynthese	Observatie
Bronzen Kind Syndroom	Ophoping van foto-oxidatieproducten van direct bilirubine	Annuleer FT
Diarree	Activering van de intestinale secretoire functie	Observatie
Lactose-intolerantie	Sereuze laesies van het villusepitheel	Monitoring, indien nodig - annulering van FT
Hemolyse	Schade aan circulerende rode bloedcellen door lichtgevoeligheid	Annulering van FT
Huidverbrandingen	Overmatige lampstraling	Annulering van FT
Exicose	Verhoogd vochtverlies	Verhoog de hoeveelheid vloeistof die uw kind drinkt
Huiduitslag	Verhoogde histamineproductie en -afgifte tijdens lichtgevoeligheid	Monitoring, indien nodig - annulering van FT

Indien er tekenen van cholestase optreden, zoals blijkt uit een stijging van de directe bilirubinefractie met 20-30% of meer, een stijging van de activiteit van AST en ALT, alkalische fosfatase en cholesterolconcentratie, moet de duur van de fototherapie worden beperkt tot 6-12 uur/dag of volledig worden stopgezet om de ontwikkeling van het "bronzen kind"-syndroom te voorkomen.

Gebruik van immunoglobuline

Intraveneus immunoglobuline wordt gebruikt om Fc-receptoren te blokkeren, wat hemolyse voorkomt. Vroegtijdige toediening van immunoglobuline is noodzakelijk (in de eerste twee levensuren), wat alleen mogelijk is met prenatale diagnostiek van de ziekte. Latere toediening van immunoglobuline is mogelijk, maar minder effectief.

Voor intraveneuze toediening worden standaardimmunoglobulinen gebruikt: sandoglobine, ISIVEN (Italië), polyglobine Np (Duitsland), enz.

Mogelijke schema's voor het toedienen van immunoglobulinen:

• 1 g/kg elke 4 uur;
• 500 mg/kg om de 2 uur;
• 800 mg/kg per dag gedurende 3 dagen.

Ongeacht de dosering en frequentie werd een bewezen (95%) positief effect verkregen, wat zich uitte in een significante vermindering van de frequentie van SPC en de duur van de fototherapie.

Infusietherapie

Infuustherapie wordt toegepast in gevallen waarin het niet mogelijk is om het kind tijdens de lichttherapie voldoende te voeden. De dagelijkse hoeveelheid vloeistof die aan het kind wordt toegediend, moet met 10-20% (bij kinderen met een extreem laag lichaamsgewicht met 40%) worden verhoogd ten opzichte van de fysiologische behoefte.

Bij het uitvoeren van infuustherapie is het noodzakelijk om het lichaamsgewicht van het kind te controleren en de diurese, elektrolytniveaus, bloedglucose en hematocriet te beoordelen.

Infusietherapie omvat voornamelijk transfusie van een 10% glucose-oplossing. Infusietherapie wordt intraveneus of intragastrisch toegediend via een maagsonde. Intragastrische toediening van vocht kan vanaf de 3e tot 4e levensdag worden gestart; om cholestase te voorkomen, kan een 25% magnesiumsulfaatoplossing met een snelheid van 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, en een 4% kaliumchloride-oplossing - 5 ml/kg aan het infuus worden toegevoegd. Bij intragastrische toediening van vocht is het niet nodig om de hoeveelheid voeding te verminderen.

Chirurgische therapie - vervangende bloedtransfusie

Er wordt onderscheid gemaakt tussen vroege (in de eerste 2 dagen van het leven) en late (vanaf de 3e dag van het leven) ZPK.

Een indicatie voor late IPC is een concentratie indirect bilirubine gelijk aan 308-340 μmol/l (voor een voldragen pasgeborene).

Indicaties voor late wisseltransfusie bij pasgeborenen, afhankelijk van het geboortegewicht

Lichaamsgewicht, g	Concentratie van indirect bilirubine, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Minimale bilirubinewaarden vormen een indicatie voor het starten van een passende behandeling in gevallen waarin het lichaam van het kind wordt blootgesteld aan pathologische factoren die het risico op bilirubine-encefalopathie verhogen (anemie; Apgar-score in de 5e minuut minder dan 4 punten; Pa02 minder dan 40 mm Hg gedurende meer dan 1 uur; arteriële bloed-pH minder dan 7,15 gedurende meer dan 1 uur; rectale temperatuur minder dan 35 °C; albumineconcentratie minder dan 25 g/l; verslechtering van de neurologische status tegen de achtergrond van hyperbilirubinemie; gegeneraliseerde infectieziekte of meningitis).

Bij het optreden van de eerste symptomen van bilirubinevergiftiging is onmiddellijke toediening van ZPK geïndiceerd, ongeacht de bilirubineconcentratie.

Selectie van geneesmiddelen voor wisselbloedtransfusie

Bij een geïsoleerd Rh-conflict worden Rh-negatieve rode bloedcellen van dezelfde groep als het bloed en plasma van het kind gebruikt, maar plasma van bloedgroep AB(IV) is ook mogelijk. Bij een geïsoleerd groepsconflict worden rode bloedcellen van groep 0(1), die overeenkomt met de Rh-factor van de rode bloedcellen van het kind, en plasma van AB(IV) of dezelfde groep als de bloedgroep van het kind gebruikt. Indien zowel Rh-incompatibiliteit als ABO-incompatibiliteit kan ontstaan, en na intra-uteriene bloedtransfusies voor ZPK, worden Rh-negatieve rode bloedcellen van bloedgroep 0(1) en plasma van AB(IV) of dezelfde groep als de bloedgroep van het kind gebruikt.

Bij hemolytische ziekte bij de pasgeborene waarbij er een conflict is tussen zeldzame bloedfactoren, wordt donorbloed gebruikt dat geen ‘conflict’-factor heeft.

Berekening van het volume medicijnen voor vervangende bloedtransfusie

Het totale volume bedraagt 1,5-2 BCC, d.w.z. voor een voldragen baby circa 150 ml/kg en voor een te vroeg geboren baby circa 180 ml/kg.

De verhouding tussen rode bloedcellen en plasma is afhankelijk van de initiële hemoglobineconcentratie vóór de operatie. Het totale volume bestaat uit het volume rode bloedcellen dat nodig is om de bloedarmoede te corrigeren en het volume rode bloedcellen en plasma dat nodig is om het ZPK-volume te bereiken. Het volume rode bloedcellen dat nodig is om de bloedarmoede te corrigeren, wordt berekend met de formule:

Volume rode bloedcellen (ml) = (160 - hemoglobine van het kind in g/l) x 0,4 x gewicht van het kind in kg.

De hoeveelheid rode bloedcellen die nodig is om bloedarmoede te corrigeren, moet van het totale volume worden afgetrokken; het resterende volume wordt aangevuld met rode bloedcellen en plasma in een verhouding van 2:1. De volgende verhouding van rode bloedcellen, afhankelijk van de hemoglobineconcentratie van het kind, komt ongeveer overeen met de bovenstaande verhouding.

Rode bloedcelmassa	Plasma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Vervangende bloedtransfusietechniek

De ZPK wordt uitgevoerd via een van de grote bloedvaten (navelstrengader, vena subclavia). Voorafgaand aan de ZPK wordt bloed afgenomen om de bilirubineconcentratie en de compatibiliteit van het bloed van de donor en de ontvanger te bepalen. De ZPK wordt uitgevoerd op een "pendulemanier", d.w.z. door afwisselend een deel bloed af te nemen en in te brengen met een snelheid van maximaal 5-7 ml per kilogram lichaamsgewicht van het kind. Voorafgaand aan de ZPK kan plasma worden toegediend met een snelheid van 5 ml/kg. De ZPK begint met het afnemen van bloed. Vóór en tijdens de ZPK wordt de katheter gespoeld met een natriumheparineoplossing.

Als de initiële hemoglobineconcentratie lager is dan 80 g/l, begint de ZPK met correctie van de bloedarmoede, d.w.z. met de inbreng van alleen rode bloedcellenmassa onder controle van het hemoglobinegehalte. Zodra een hemoglobineconcentratie van 160 g/l is bereikt, worden rode bloedcellenmassa en plasma ingebracht. Hiervoor kan de rode bloedcellenmassa worden verdund met plasma, of kunnen twee spuiten rode bloedcellenmassa en één spuit plasma afwisselend worden ingebracht.

Aan het einde van de ZPK wordt opnieuw bloed afgenomen om de bilirubineconcentratie te bepalen. Na de ZPK wordt de conservatieve therapie voortgezet.

ZPK kan gepaard gaan met het ontstaan van onmiddellijke en vertraagde bijwerkingen.

Complicaties van wisseltransfusie

Manifestaties		Evenementen
Hart	Aritmie	Hartactiviteitscontrole
	Volumetrische overbelasting
	Hartfalen
Vasculair	Trombose, luchtembolie	Naleving van de bloedtransfusietechniek
	Trombose	Het spoelen van de katheter met natriumheparineoplossing
Coagulatie	Overdosis natriumheparine	Controle van de dosis heparine natrium
	Trombocytopenie	Bloedplaatjesaantalbewaking
Elektrolyt	Hyperkaliëmie	Voor profylaxe dient u voor elke 100 ml getransfundeerde rode bloedcelmassa en plasma in totaal 1-2 ml van een 10% calciumgluconaatoplossing toe
	Hypocalciëmie
	Hypernatriëmie	Controle
	Acidose	Controle van rioolwaterzuiveringsinstallaties
Besmettelijk	Viraal	Donorcontrole
	Bacteriële	Om complicaties na ZPK te voorkomen en gedurende de tijd dat de katheter in een groot vat zit, wordt antibacteriële therapie voorgeschreven.
Ander	Mechanische vernietiging van donorcellen	Controle
	Necrotiserende enterocolitis	Observatie, detectie van klinische symptomen, passende therapie
	Hypothermie	Lichaamstemperatuurcontrole, opwarmen
	Hypoglykemie	Voor profylaxe dient u voor elke 100 ml getransfundeerde bloedcelmassa en plasma in totaal 2 ml van een 10% glucoseoplossing toe4
Graft-versus-hostziekte		Transfusie van bloedproducten die aan straling zijn blootgesteld
		Gebruik geen grote volumes voor ZPK

Late anemie ontwikkelt zich 2-3 weken na de IPC. Deze is meestal hyporegeneratief en hypo-erytropoëtisch van aard. Recombinant erytropoëtine wordt gebruikt om deze te corrigeren (epoëtine alfa subcutaan 200 IE/kg om de drie dagen gedurende 4-6 weken).

Indien bij de behandeling met recombinant erytropoëtine ijzertekort wordt vastgesteld, worden ijzerpreparaten in de therapie opgenomen in een dosering van 2 mg/kg oraal, gebaseerd op het verbruikte ijzer.

Preventie

Preventie is bedoeld voor vrouwen met Rh-negatief bloed. Groepsincompatibiliteit wordt niet voorkomen.

Om de ontwikkeling van Rh-sensibilisatie te voorkomen, moeten alle vrouwen met Rh-negatief bloed in de eerste 72 uur (bij voorkeur op de eerste dag) na de bevalling één dosis anti-D-Rhesus-immunoglobuline krijgen als de pasgeborene Rh-positief bloed heeft of in het geval van een abortus, zowel spontaan als onvrijwillig.

Om alle negatieve gevolgen van Rh-conflicten en conflicten met andere bloedfactoren te voorkomen, is het noodzakelijk om de bloedgroep van de aanstaande moeder te bepalen en, als blijkt dat zij Rh-negatief bloed heeft, na te gaan of deze vrouw Rh-positief bloed heeft ontvangen (en, in het algemeen, of zij bloed heeft ontvangen); om te achterhalen wat de huidige zwangerschap is (of er eerdere kunstmatige of spontane abortussen zijn geweest, intra-uteriene dood van de foetus, vroeggeboorte of overlijden van de pasgeborene kort na de geboorte aan geelzucht). Informatie over de Rh-factor van de vader van het toekomstige kind is ook belangrijk.

Ter preventie wordt, naast al het bovenstaande, anti-resusimmunoglobuline gebruikt. Dit gebeurt ofwel na de geboorte van een Rh-positief kind, ofwel na de eerste kunstmatige abortus. Het wordt eenmalig intramusculair aan de moeder toegediend, uiterlijk 72 uur na de bevalling. Deze specifieke preventie van Rh-conflicten is alleen mogelijk bij niet-gesensibiliseerde vrouwen (sensibilisatie is een verhoogde gevoeligheid), dat wil zeggen bij vrouwen die geen Rh-positief bloed hebben ontvangen, geen abortussen of miskramen hebben gehad en over het algemeen bij de eerste zwangerschap.

Naast specifieke profylaxe wordt ook niet-specifieke profylaxe toegepast. Deze omvat verschillende medicijnen die de sensibilisatie van het lichaam verminderen en de immunobiologische afweer versterken. Soms wordt voor hetzelfde doel een zwangere vrouw getransplanteerd met een huidlap van haar man.

Voorspelling

Bij de oedeemvorm van GBPIN is de prognose het minst gunstig, vanwege de ernst van de aandoening van het kind bij de geboorte. Bij de icterische vorm hangt de prognose af van de mate van schade aan het centrale zenuwstelsel en de ernst van de bilirubine-encefalopathie. Bij de anemische vorm is de prognose het gunstigst.

De perinatale sterfte in GBPN bedraagt 2,5%. De mentale en psychomotorische ontwikkeling van kinderen die een aandoening zoals hemolytische ziekte van de pasgeborene hebben gehad, komt in de overgrote meerderheid overeen met de leeftijdsnormen. Fysieke ontwikkelingsachterstanden worden vastgesteld bij 4,9% van de kinderen. Pathologie van het centrale zenuwstelsel wordt vastgesteld bij ongeveer 8% van de kinderen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]