Onderzoek en verzorging van gezonde pasgeboren baby's

De dagelijkse verzorging van zuigelingen en kinderen zorgt voor een gezonde ontwikkeling van het kind tijdens het leren, preventieve vaccinaties en vroege opsporing en behandeling van ziekten.

Om infectie van de baby te voorkomen, is het uiterst belangrijk dat al het personeel de regels voor handen wassen volgt. Actieve deelname van zowel moeder als vader tijdens de bevalling vergemakkelijkt hun aanpassing aan de rol van ouders.

[ 1 ], [ 2 ]

Zorgen voor een pasgeborene in de eerste uren na de geboorte

Direct na de geboorte moeten het ademhalingsstelsel, de hartslag, de huidskleur, de spierspanning en de reflexen van de pasgeborene worden beoordeeld. Dit zijn allemaal belangrijke componenten van de Apgar-score, die in de eerste en vijfde minuut van het leven van een pasgeborene wordt beoordeeld. Een Apgar-score van 8-10 punten geeft aan dat de pasgeborene een normale overgang naar het leven buiten de baarmoeder maakt. Een score van 7 punten of lager in de vijfde minuut (vooral als deze langer dan 10 minuten aanhoudt) wordt geassocieerd met een hoger risico op ziekte en overlijden bij de pasgeborene. Veel pasgeborenen hebben cyanose in de eerste minuut van hun leven; wanneer cyanose in de vijfde minuut wordt beoordeeld, verdwijnt deze meestal. Cyanose die niet verdwijnt, kan wijzen op cardiovasculaire afwijkingen of depressie van het centrale zenuwstelsel.

Naast de Apgar-schaal moet de pasgeborene worden onderzocht op eventuele ontwikkelingsstoornissen. Dit onderzoek moet worden uitgevoerd onder een stralingswarmtebron in aanwezigheid van familieleden.

Ter voorkoming van gonokokken- en chlamydia-infecties worden in beide ogen profylactisch antimicrobiële middelen voorgeschreven (bijvoorbeeld 2 druppels van een 1% zilvernitraatoplossing, 1 cm van een 0,5% erythromycinezalf, 1 cm van een 1% tetracyclinezalf). Ter voorkoming van hemorragische aandoeningen bij de pasgeborene wordt 1 mg vitamine K intramusculair toegediend.

Later wordt de baby in bad gedaan, ingebakerd en aan het gezin gegeven. Er moet een muts op het hoofdje worden geplaatst om warmteverlies te voorkomen. Het overbrengen naar de afdeling en het geven van vroege borstvoeding aan de pasgeborene moeten door het medisch personeel worden aangemoedigd, zodat het gezin de baby beter leert kennen en hulp van het personeel kan krijgen terwijl het nog in het kraamziekenhuis is. Borstvoeding is meestal succesvol als het gezin voldoende financiële middelen heeft.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zorgen voor een pasgeborene in de eerste dagen na de geboorte

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lichamelijk onderzoek

De pasgeborene moet binnen 24 uur na de geboorte grondig worden onderzocht. Door het onderzoek uit te voeren in aanwezigheid van de moeder en familieleden, kunnen zij vragen stellen en kan de arts de onderzoeksresultaten doorgeven en voorlopige richtlijnen geven.

Basismetingen omvatten lengte, gewicht en hoofdomtrek. De lengte wordt gemeten van kruin tot hiel; normaalwaarden worden bepaald op basis van de zwangerschapsduur en dienen te worden bijgehouden met behulp van standaard groeicurven. Als de exacte zwangerschapsduur onbekend is of de pasgeborene groter of kleiner lijkt dan hij/zij is, kunnen morfologische en functionele (neuromusculaire) maturiteitsindicatoren worden gebruikt om de zwangerschapsduur te bepalen. Met deze methoden kan de zwangerschapsduur met een nauwkeurigheid van ±2 weken worden bepaald.

Veel artsen onderzoeken het hart en de longen al vroeg in het onderzoek, terwijl het kind rustig is. Het is noodzakelijk om de locatie te bepalen waar het hartgeruis het luidst te horen is (om dextrocardie uit te sluiten). De normale hartslag is 100-160 slagen per minuut. Het ritme moet regelmatig zijn, hoewel aritmie mogelijk is. Hartgeruis dat gedurende de eerste 24 uur wordt gehoord, gaat meestal gepaard met een open ductus arteriosus. Dagelijks hartonderzoek bevestigt het verdwijnen van dit geruis, meestal binnen drie dagen. De femorale pols moet worden gecontroleerd en beoordeeld in combinatie met de brachiale pols. Een zwakke of onvoldoende femorale pols kan wijzen op een coarctatie van de aorta of een andere arteriële stenose. Gegeneraliseerde cyanose wijst op een aangeboren hartafwijking of longaandoening.

Het ademhalingsstelsel wordt beoordeeld door de ademhalingsfrequentie gedurende een hele minuut te tellen, aangezien pasgeborenen een onregelmatige ademhaling hebben. De normale ademhalingsfrequentie varieert van 40 tot 60 ademhalingen per minuut. De borstkas moet bij onderzoek symmetrisch zijn en de ademgeluiden moeten gelijkmatig over alle longvelden verdeeld zijn. Piepende ademhaling, verwijding van de neusvleugels en intrekking van de intercostale ruimten tijdens het ademen zijn tekenen van het respiratoir distresssyndroom.

Na onderzoek van het hart en de longen worden de organen en systemen van de baby van boven naar beneden onderzocht. Bij een hoofdligging overlappen de schedelbeenderen elkaar meestal en is er sprake van licht oedeem en bloeduitstortingen op de huid van het hoofd (caput succedaneum). Bij een stuitligging is het hoofd minder vervormd en worden oedeem en bloeduitstortingen waargenomen op het lichaamsdeel waar de baby zich bevindt (billen, genitaliën, voeten). De grootte van de fontanellen kan variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Een vergrote fontanel kan wijzen op hypothyreoïdie. Cefalhematomen, bloedophopingen tussen het periost en het bot die lijken op oedeem, komen ook vaak voor. Een cefalhematoom kan zich bevinden in het gebied van een of beide wandbeenderen, minder vaak boven het achterhoofdsbeen. In de regel worden cefalhematomen pas zichtbaar als het oedeem in de zachte weefsels van het hoofd afneemt. Cefalhematomen verdwijnen geleidelijk in de loop van enkele maanden.

De ogen van de pasgeborene zijn de dag na de geboorte gemakkelijker te onderzoeken, omdat er tijdens de bevalling zwelling rond de oogleden optreedt. De ogen moeten worden onderzocht op de pupilreflex, die afwezig is bij glaucoom, cataract en retinoblastoom. Subconjunctivale bloedingen komen vaak voor na de geboorte.

Laagstaande oren kunnen wijzen op genetische afwijkingen, waaronder trisomie 21. De uitwendige gehoorgang moet worden onderzocht. Afwijkingen in de structuur van het uitwendige oor moeten worden opgemerkt, aangezien deze verband kunnen houden met doofheid en nierafwijkingen.

De arts moet het gehemelte onderzoeken en palperen om afwijkingen van het harde gehemelte op te sporen. Sommige pasgeborenen worden geboren met een epulis, een goedaardig hamartoom van het tandvlees. Als een epulis groot genoeg is, kan dit voedingsproblemen veroorzaken en de luchtwegen blokkeren. Deze problemen kunnen worden verholpen zonder risico op terugkeer. Pasgeborenen kunnen ook met tanden geboren worden. Geboortetanden hebben geen wortels. Zulke tanden moeten worden verwijderd omdat ze kunnen uitvallen en door de baby kunnen worden weggezogen. Inclusiecysten, ook wel Ebstein-parels genoemd, kunnen op het gehemelte voorkomen.

Bij het onderzoeken van de nek moet de arts de kin van het kind optillen om afwijkingen zoals cystisch hygroma, struma en restanten van de kieuwbogen op te sporen. Torticollis kan worden veroorzaakt door een bloeding in de musculus sternocleidomastoideus als gevolg van een geboortetrauma.

De buik moet rond en symmetrisch zijn. Een scafoïdbuik kan wijzen op de aanwezigheid van een diafragmabreuk, waardoor de darmen in utero de borstholte binnendringen, wat soms leidt tot pulmonale hypoplasie en de ontwikkeling van het respiratoir distresssyndroom na de geboorte. Een asymmetrische buik kan wijzen op een abdominale tumor. Indien splenomegalie wordt vastgesteld, moet worden uitgegaan van een aangeboren infectie of hemolytische anemie. De nieren kunnen worden gepalpeerd met diepe palpatie; de linkernier is gemakkelijker te palperen dan de rechter. Grote nieren kunnen worden gedetecteerd met obstructie, tumor of polycysteuze nierziekte. De leverrand wordt normaal gesproken 1-2 cm onder de ribbenboog gepalpeerd. Een navelbreuk, die optreedt als gevolg van zwakte van de spieren van de navelstreng, komt vaak voor, maar is zelden significant.

Bij jongens moet de penis worden onderzocht op epispadia's en hypospadia's. Bij voldragen jongens moeten de testikels in het scrotum worden ingedaald. Zwelling van het scrotum kan wijzen op een hydrocèle, liesbreuk of, veel minder vaak, testistorsie. Bij een hydrocèle is het scrotum doorschijnend. Testistorsie is een urgente chirurgische aandoening, die zich manifesteert door bloeduitstortingen en verdichting. Bij voldragen meisjes zijn de schaamlippen prominent aanwezig, waarbij de grote schaamlippen de kleine schaamlippen bedekken. Slijmerige vaginale en sereus-bloederige afscheiding (valse menstruatie) is normaal. De afscheiding ontstaat doordat de foetus in utero wordt blootgesteld aan maternale hormonen, wat na de geboorte stopt. Soms wordt een kleine uitgroei van hymenweefsel gevonden in het gebied van het achterste frenulum van de schaamlippen, die waarschijnlijk verband houdt met intra-uteriene stimulatie door maternale hormonen en na een paar weken verdwijnt. Interseksuele genitaliën kunnen een manifestatie zijn van een aantal aangeboren aandoeningen (congenitale bijnierhyperplasie, 5a-reductasedeficiëntie, Klinefelter-, Turner- en Swyersyndroom). In dergelijke situaties is overleg met een endocrinoloog geïndiceerd voor evaluatie en overleg met de familie over de onmiddellijke of uitgestelde vaststelling van het geslacht van het kind.

Een orthopedisch onderzoek is gericht op het vaststellen van heupdysplasie. Risicofactoren zijn onder andere vrouwelijk geslacht, stuitligging, tweelingen en familieanamnese. Het onderzoek omvat de Barlow- en Ortolani-manoeuvres. De Ortolani-manoeuvre wordt als volgt uitgevoerd: de pasgeborene ligt op zijn rug, met zijn voeten naar de onderzoeker gericht. De wijsvinger wordt op de trochanter major geplaatst en de duim op de trochanter minor van het femur. De eerste beweging bestaat uit het volledig buigen van de benen van de baby in de knie- en heupgewrichten, vervolgens het volledig abduceren van de benen, terwijl tegelijkertijd de wijsvingers omhoog en naar binnen worden gedrukt totdat de knieën het oppervlak van de tafel raken. Een klikgeluid van de femurkop tijdens abductie van de benen treedt op wanneer de gedisloceerde femurkop terugkeert naar het acetabulum en wijst op de aanwezigheid van heupdysplasie.

Deze test kan vals-negatief zijn bij baby's jonger dan 3 maanden vanwege gespannen heupspieren en -banden. Als de testresultaten twijfelachtig zijn of als de baby tot een risicogroep behoort (meisjes in stuitligging), moet de baby tussen 4 en 6 weken een echo van de heupgewrichten ondergaan.

Het neurologisch onderzoek omvat een beoordeling van de spierspanning, activiteit, ledemaatbewegingen en reflexen van de pasgeborene. Veelvoorkomende reflexen bij pasgeborenen zijn de Moro-reflex, de zuigreflex en de zoekreflex. De Moro-reflex is de reactie van een pasgeborene op schrik, die wordt opgewekt door de armen van de baby voorzichtig te spreiden en ze plotseling los te laten. Als reactie hierop spreidt de baby zijn armen met gestrekte vingers, buigt zijn benen bij de heupgewrichten en huilt. De zoekreflex wordt opgewekt door de wang van de baby bij de mondhoek te aaien, waardoor de baby zijn hoofd naar de irritatie draait en zijn mond opent. De zuigreflex kan worden opgewekt met een fopspeen of een gehandschoende vingertop. Deze reflexen blijven enkele maanden na de geboorte aanhouden en zijn tekenen van een normale ontwikkeling van het zenuwstelsel.

De huid van de pasgeborene is meestal helderrood; cyanose van de vingers en tenen komt vaak voor tijdens de eerste uren van het leven. Geboortevocht bedekt de huid van de meeste pasgeborenen niet na 24 weken zwangerschap. Droogheid en schilfering verschijnen vaak na een paar dagen, vooral in de plooien van de polsen en knieën. Petechiën kunnen voorkomen op plekken die tijdens de bevalling extra worden belast, zoals het gezicht (bij weeën waarbij het gezicht het meest zichtbare deel is); pasgeborenen met een diffuse petechiale uitslag moeten echter worden onderzocht op trombocytopenie. Veel pasgeborenen vertonen erythema toxicum, een goedaardige uitslag met witte of gele papels op een rode basis. Deze uitslag, die meestal 24 uur na de geboorte verschijnt, verspreidt zich over het lichaam en kan tot 2 weken aanhouden.

Screening

Aanbevelingen voor screening van pasgeborenen variëren afhankelijk van klinische gegevens en richtlijnen per land.

Bloedgroepbepaling is geïndiceerd bij pasgeborenen met een risico op het ontwikkelen van hemolytische ziekte (risicofactoren zijn onder meer bloedgroep 0 van de moeder of een negatieve Rh-factor, evenals de aanwezigheid van kleine bloedantigenen).

Alle pasgeborenen worden tijdens hun verblijf in het ziekenhuis en vóór ontslag gescreend op geelzucht. Het risico op hyperbilirubinemie wordt beoordeeld op basis van risicocriteria, bilirubinemetingen en een combinatie van beide. De bilirubinespiegel kan worden gemeten in capillair bloed (transdermaal) of in serum. Veel ziekenhuizen screenen alle pasgeborenen en gebruiken voorspellende nomogrammen om het risico op hoge hyperbilirubinemie vast te stellen. Verdere monitoring is gebaseerd op de leeftijd van de baby bij ontslag, de bilirubinespiegel vóór ontslag en het risico op geelzucht.

Veel staten screenen op specifieke erfelijke aandoeningen, waaronder fenylketonurie, tyrosinemie, biotinidasedeficiëntie, maple syrup urine disease, galactosemie, congenitale adrenale hyperplasie, sikkelcelanemie en hypothyreoïdie. Veel staten screenen ook op cystische fibrose, vetzuuroxidatiestoornissen en andere stoornissen in het organische zuurmetabolisme.

In sommige staten is screening op een HIV-infectie verplicht. In andere staten wordt het aanbevolen voor kinderen van moeders die HIV-positief zijn of een hoog sociaal risico lopen op een HIV-infectie.

Toxicologisch onderzoek is geïndiceerd als er bewijs is van drugsgebruik door de moeder, onverklaarbare placenta-abruptie of onverklaarbare vroeggeboorte, als de moeder niet goed is verzorgd tijdens de zwangerschap of als het kind tekenen van ontwenningsverschijnselen vertoont.

Screening op gehoorverlies verschilt per staat; sommige screenen alleen baby's met een hoog risico, terwijl andere alle kinderen screenen. De eerste test bestaat vaak uit het gebruik van een draagbaar apparaat om de echo te meten die het gezonde oor produceert als reactie op een zachte klik (otoakoestische emissies, of OAE's); als de testresultaten afwijkend zijn, wordt de reactie van de hersenbasis op een auditieve stimulus (auditieve opgewekte potentialen, of AEP's) getest. Sommige klinieken gebruiken de OAE-test als eerste screeningstest. Vervolgonderzoek door een audioloog kan nodig zijn.

Dagelijkse verzorging en monitoring

Pasgeborenen worden gewassen wanneer hun lichaamstemperatuur gedurende 2 uur gestabiliseerd is op 37 °C. De navelstrengklem kan worden verwijderd wanneer de navelstreng droog is, meestal na 24 uur. De navelstreng moet schoon en droog worden gehouden om infectie te voorkomen. Sommige centra gebruiken meerdere keren per dag isopropylalcohol of eenmalig drievoudige kleurstof, een bacteriostatisch middel dat de bacteriële kolonisatie van de navelstreng vermindert. Omdat de navelstrengwond een toegangspoort voor infecties is, moet de navelstreek dagelijks worden gecontroleerd op roodheid en vochtafscheiding.

Hoge risicofactoren voor gehoorverlies bij pasgeborenen

• Geboortegewicht < 1500 g
• Apgar-score na 5 minuten < 7
• Serumbilirubinegehalte > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) bij pasgeborenen met een geboortegewicht > 2000 g of > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) bij pasgeborenen < 2000 g
• Perinatale anoxie of hypoxie
• Neonatale sepsis of meningitis
• Craniofaciale afwijkingen
• Aanvallen of periodes van apneu
• Aangeboren infecties (rodehond, syfilis, herpes simplex, cytomegalovirus of toxoplasmose)
• Gebruik van aminoglycoside-antibiotica door de moeder
• Familiegeschiedenis: vroeg gehoorverlies bij ouders of naaste familieleden

Besnijdenis kan veilig worden uitgevoerd - indien de familie dit wenst - onder plaatselijke verdoving gedurende de eerste levensdagen. De ingreep moet worden uitgesteld als het kind afwijkingen heeft aan de uitwendige urethrale opening, hypospadie en andere afwijkingen aan de eikel, aangezien de voorhuid later kan worden gebruikt voor plastische chirurgie. Besnijdenis mag ook niet worden uitgevoerd als bij de pasgeborene hemofilie of andere hemostatische aandoeningen zijn vastgesteld, als er bloedingsstoornissen in de familie voorkomen of als de moeder anticoagulantia of aspirine heeft gebruikt.

De meeste pasgeborenen verliezen 5 tot 7% van hun oorspronkelijke lichaamsgewicht tijdens de eerste dagen van hun leven, voornamelijk door vochtverlies (door urineren, licht vochtverlies door ademhaling), maar ook door de passage van meconium, verlies van vernix caseosa en uitdroging van de navelstrengstomp. Gedurende de eerste 2 dagen kan de urine helder oranje of roze zijn, wat te wijten is aan uraatkristalurie, wat normaal is en optreedt als gevolg van de concentratie van de urine. De meeste pasgeborenen plassen binnen 24 uur na de geboorte; de gemiddelde tijd voor de eerste urinelozing is 7 tot 9 uur na de geboorte, waarbij de meeste pasgeborenen twee keer plassen tijdens de tweede dag van hun leven. Urineretentie komt vaker voor bij jongens en kan te wijten zijn aan fysiologische phimosis; niet kunnen plassen bij pasgeboren jongens duidt op een achterste urethraklep. Besnijdenis wordt meestal uitgevoerd nadat het kind voor de eerste keer heeft geplast; niet plassen binnen 12 uur na de ingreep kan wijzen op een complicatie. Als er binnen 24 uur geen meconium is uitgescheiden, moet de neonatoloog overwegen de pasgeborene te onderzoeken op afwijkingen van het maag-darmkanaal, zoals anusatresie, de ziekte van Hirschsprung en pancreascystische fibrose, die kunnen leiden tot de ontwikkeling van meconiumileus.

[ 9 ], [ 10 ]

Ontslag uit het kraamziekenhuis

Pasgeborenen die binnen 48 uur uit het ziekenhuis worden ontslagen, moeten binnen 2-3 dagen worden onderzocht op voeding (borst of flesvoeding), hydratatie en geelzucht (bij hoogrisicopasgeborenen). Verdere monitoring van pasgeborenen die binnen 48 uur uit het ziekenhuis worden ontslagen, moet gebaseerd zijn op risicofactoren, waaronder risicofactoren voor geelzucht en problemen met borstvoeding.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]