Chirurgische techniek voor endoscopische lift van het middengezicht

De endoscopische voorhoofdsbenadering voor midface-lift kan met of zonder wenkbrauwlift worden uitgevoerd. Bij de meeste patiënten vereist de endoscopische voorhoofds- en midfacelift ook een behandeling van het onderooglid, hetzij door middel van huidexcisie of laserresurfacing. Dit wordt gedaan omdat midface-lift de wangen lift, wat vaak rimpels onder de ogen veroorzaakt. Als vetverwijdering van het onderooglid nodig is, gebeurt dit via het bindvlies voordat de hechtingen van het midface worden geplaatst; anders komt het onderooglid te dicht bij de oogbol te liggen om toegang te bieden.

Eerst wordt een laterale incisie gemaakt. De incisie wordt gemaakt rekening houdend met de richting van de haarzakjes. De incisie wordt doorgevoerd tot het oppervlak van de temporale fascia. Voor deze dissectie is een endoscopische instrumentatiekit nodig. Een dubbele haak wordt gebruikt om de huid op te tillen en een #4 Ramirez- of vlakke dissector wordt gebruikt om een dissectievlak over de temporale fascia te creëren. Het weefsel in dit vlak kan bot worden gedissecteerd tot aan de superieure kant van het oor en posterieur tot waar de temporalisspier eindigt, waarna de dissectie subperiostaal wordt. Een Aufricht-retractor met licht zorgt voor een betere visualisatie. De dissectie wordt vervolgens langs de temporale lijn voortgezet tot aan de bovenste orbitale rand, aangezien werken in dit subperiostaal vlak de frontale tak van de aangezichtszenuw beschermt. Een zachte wiegende beweging van dezelfde dissector wordt gebruikt om het dissectievlak over de anterieure temporale fascia te vervolgen, waarbij de temporale lijn als referentie wordt gebruikt. Er moet op worden gelet dat er niet te diep in het infratemporale vet wordt doorgedrongen, aangezien dit trauma en temporale depressie kan veroorzaken. Een te oppervlakkige dissectie kan trauma aan de frontale zenuw veroorzaken.

Tijdens de dissectie worden talrijke penetrerende vaten aangetroffen. Deze markeren de locatie van de frontale tak van de nervus facialis. Isoleer de vaten volledig en behandel vervolgens, onder spanning, het diepe deel van het vat met een bipolaire cauterisatie om geleidings- en thermische schade aan de meer oppervlakkige zenuw te voorkomen. De dissectie wordt naar beneden voortgezet tot aan de bovenste oogkasrand, met elevatie van het periost aan de laterale zijde. Bimanuele elevatie met één hand boven het bovenste ooglid wordt gebruikt om de marginale boog los te maken. Vervolgens wordt de jukbeenboog geïsoleerd. De juiste temporale fascia wordt ongeveer ter hoogte van de supraorbitale kam verdeeld in de intermediaire fascia en de diepe temporale fascia met daartussen het intermediaire temporale vetkussen. Sommige chirurgen geven er de voorkeur aan de dissectie in het midden van het vetkussen voort te zetten, maar wij blijven oppervlakkig tot aan de diepe temporale fascia en eleveren het intermediaire vetkussen. Dit dissectievlak kan gemakkelijker gehandhaafd worden door met een vlakke dissector met matige neerwaartse druk naar het achterste derde deel van de jukbeenboog te bewegen, aangezien de temporale fascia posterieur dikker en sterker is. Dit dissectievlak wordt naar beneden voortgezet tot aan de superieure rand van de jukbeenboog en daarlangs over de gehele lengte. Afhankelijk van de mate van mobiliteit die in dit gebied nodig is, wordt een laterale weefsellaag van ongeveer één centimeter breed ter hoogte van de laterale canthus gehandhaafd. Het periost aan de superieure rand van de jukbeenboog wordt ingesneden met een dissector of scalpel. Een naar beneden gebogen dissector wordt gebruikt om het periost boven de boog te tillen en enkele aanhechtingen van de masseteraponeurose aan de inferieure delen van de jukbeenboog los te maken. De dissectie wordt vervolgens stomp subperiostaal voortgezet over het bovenkaakbeen. Een vinger wordt op het foramen infraorbitale geplaatst om de zenuw te beschermen tijdens de dissectie van het periost onder de uitgang ervan. De vinger wordt ook op het onderste deel van de oogbol geplaatst tijdens de dissectie langs de onderste rand van de oogkas, net boven de nervus infraorbitalis. De dissectie strekt zich uit tot aan de neusbeenderen en de opening piriformis. Bimanuele elevatie van de wang met een retractor helpt verder om het periost vrij te maken, dat vervolgens de nervus infraorbitalis opsluit. In deze holte wordt een doek geplaatst voor hemostase, en hetzelfde gebeurt aan de andere kant.

Het vet van het middengezicht/orbicularis oculi wordt opgehangen met dikke, oplosbare hechtingen die door het periost worden geplaatst, net lateraal van het foramen temporozygomatica en posterieur van de juiste temporale fascia. Zorg ervoor dat deze hechting niet te strak wordt aangetrokken. Een tweede hechting wordt proximaal van de nervus frontalis en posterieur van de diepe temporale fascia geplaatst. De overtollige huid in het temporale gebied wordt gladgestreken door drie hechtingen in de oppervlakkige temporale fascia aan de voorste rand van de huid te plaatsen en deze posterieur en superieur aan de juiste temporale fascia te verankeren. De huid wordt vervolgens gesloten met verticale matrashechtingen om scalloping te voorkomen. De huid bij deze incisie zal aanvankelijk gerimpeld zijn, maar zal relatief snel glad worden en er is geen huidexcisie nodig.

Een kleine, actieve drain wordt op wenkbrauwniveau geplaatst en lateraal via de hoofdhuid naar buiten gebracht. Deze wordt 1 dag na de operatie verwijderd. Om de zwelling te verminderen, wordt een papieren pleister op het voorhoofd geplaatst, waarover een standaard facelift-drukverband wordt bevestigd. Dit verband wordt 1 dag na de operatie verwijderd. Een subperiostale dissectie in het midden van het gezicht veroorzaakt meer zwelling in het gezicht, en patiënten moeten hierop voorbereid zijn, evenals op een matige, tijdelijke kanteling van de laterale canthi. Patiënten wordt verteld dat ze er na 23 weken met make-up goed uit zullen zien, maar dat de zwelling en kanteling na 6 weken nog niet zullen verdwijnen.

Complicaties

Na een voorhoofdslift treden er steevast complicaties op, die meestal binnen 26 maanden verdwijnen op het voorhoofd en binnen 9-12 maanden op het kruin. Paresthesie en jeuk komen zeer vaak voor wanneer het gevoel terugkeert. Alopecia kan zich langs de incisies ontwikkelen als er overmatige spanning wordt uitgeoefend tijdens de weefselsuspensie, maar de haargroei keert meestal binnen ongeveer 3 maanden terug. Tijdelijke zenuwverlamming kan optreden, wat te wijten kan zijn aan thermisch letsel door elektrocauterisatie of overmatige dissectie van de temporale pockets. Een verkeerde stand van de wenkbrauwen kan optreden, wat in eerste instantie met massage wordt behandeld. Als dit niet het gewenste resultaat oplevert, kan het nodig zijn om hechtingen los te maken. Hematomen op het voorhoofd of de hoofdhuid kunnen ontstaan; deze worden echter tot een minimum beperkt door vacuümdrainage en/of drukverband.

Het herstel van een midfacelift duurt langer en kent meer valkuilen dan bij een voorhoofdslift. Pijn bij het kauwen is te verwachten (maar is geen complicatie). Het losmaken van de kauwspieren in combinatie met het hechten van de temporale spieren kan spierspasmen veroorzaken en het kaakgewrichtssyndroom simuleren. Dit verdwijnt meestal binnen de eerste week. Patiënten zien er na 3 weken toonbaar uit, maar het duurt ongeveer 68 weken voordat de zwelling volledig is verdwenen. Periorbitaal oedeem en chemose kunnen langer dan 6 weken na de operatie aanhouden. In dit geval kunnen lichtgevoeligheid en het droge-ogensyndroom ontstaan. Nadat het oedeem is verdwenen, normaliseert de functie van de musculus orbicularis oculi en wordt het onderste ooglid aan de oogbol vastgehecht. Asymmetrie in de vorm van de ooglidspleten is aanvankelijk altijd aanwezig, maar verdwijnt meestal wanneer massage, gecombineerd met sterke circulaire contracties van de musculus orbicularis oculi, de oogleden in hun oorspronkelijke positie terugbrengt. Het wordt aanbevolen om de herziening niet eerder dan na 6 maanden uit te voeren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]