Een nieuw medicijn kan de progressie van de ziekte van Alzheimer vertragen, maar kunnen patiënten het krijgen?

Het is goed nieuws voor Alzheimerpatiënten en hun families: een adviescommissie van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft unaniem de goedkeuring aanbevolen van het medicijn donanemab van Eli Lilly & Co. Als het medicijn later dit jaar door de FDA wordt goedgekeurd, zou het het tweede medicijn zijn dat gericht is op de amyloïde plaques in de hersenen die verband houden met de geheugenvernietigende ziekte.

Toch werd deze maand weer duidelijk hoe lastig het is om deze medicijnen bij degenen te krijgen die er het meeste baat bij hebben. Ook rijzen er nog veel onbeantwoorde vragen over hoe ze het beste gebruikt kunnen worden.

Bij het beoordelen van de gegevens over donanemab concentreerden de FDA-adviseurs zich niet zozeer op de werkzaamheid van het medicijn – de experts waren het er allemaal over eens dat de gegevens sterk suggereerden dat het de progressie van de ziekte kon vertragen. Ze besteedden het grootste deel van hun tijd aan het bespreken voor wie het werkte en hoe het gebruikt moest worden.

Vragen over het gebruik van nieuwe medicijnen

Deze vragen zijn vooral belangrijk in een vakgebied dat al worstelt met nieuwe medicijnklassen. Zoals ik vorig jaar uitlegde, toen Biogen en Eisai's Leqembi het eerste anti-amyloïde medicijn werd dat volledige FDA-goedkeuring kreeg, vereisen deze therapieën een zorgvuldige en complexe coördinatie tussen zorgverleners.

Patiënten hebben amyloïde PET-scans nodig om de ziekte vast te stellen, genotypering om het risico op bijwerkingen in kaart te brengen, regelmatige medicijninfusen en frequente MRI-scans om zwellingen of bloedingen in de hersenen in de gaten te houden.

Terwijl Alzheimer-experts hard werken aan de infrastructuur om geschikte patiënten te identificeren en te behandelen, bevindt de implementatie van deze medicijnen zich nog in de ontwikkelingsfase.

"We moeten een schaalbare manier vinden om de behandeling voor meer mensen beschikbaar te maken", zegt Eric Reiman, directeur van het Banner Alzheimer's Institute.

Problemen bij klinische proeven

Er zijn veel praktische uitdagingen bij het toepassen van Lilly's slimme aanpak in hun klinische onderzoek.

Geneesmiddelenontwikkelaars hebben een lange geschiedenis van het verkeerd selecteren van patiënten voor klinische onderzoeken naar Alzheimer. In de beginfase namen ze mensen op met algemene dementie, maar niet met de specifieke ziekte die we Alzheimer noemen. Recenter werden hun resultaten vertekend door mensen bij wie de ziekte te vergevorderd was om nog veel effect te hebben met de medicijnen, of bij wie de ziekte te vroeg optrad en de cognitieve achteruitgang te langzaam verliep om een duidelijk voordeel van de behandeling te kunnen aantonen.

Lilly zocht naar mensen tussen deze twee groepen: patiënten bij wie de ziekte zich in een vroeg stadium bevond, maar ver genoeg gevorderd was om verergerende symptomen te ervaren. Om deze groep te vinden, gebruikte het bedrijf gespecialiseerde hersenbeeldvorming om te zoeken naar amyloïde en tau, twee kenmerkende eiwitten die geassocieerd worden met Alzheimer en die samen de kans op cognitieve achteruitgang verhogen.

Maar wat de effectiviteit van het medicijn heeft bewezen, vormt ook een uitdaging voor het gebruik ervan in dokterspraktijken. Hoewel amyloïde-imaging steeds breder beschikbaar wordt in de VS, geldt dat niet voor tau-imaging. Bovendien bevatte de studie weinig gegevens over mensen met lage of zeer lage tau-waarden, wat twijfels zaait over het gebruik van donanemab bij die patiënten.

FDA-adviesaanbevelingen

Uiteindelijk concludeerden de FDA-adviseurs dat alle patiënten, ongeacht hun tau-niveau, baat zouden hebben bij donanemab. Ze maakten ook duidelijk dat het verplicht stellen van tau-testen om het geneesmiddel voor te schrijven de toch al hoge drempels voor toegang tot het geneesmiddel verder zou verhogen. De FDA zou beide aanbevelingen in overweging moeten nemen bij het ontwikkelen van richtlijnen voor het gebruik van donanemab.

Lilly onderzocht ook wat er zou gebeuren als mensen zouden stoppen met het medicijn nadat het amyloïde uit hun hersenen was verwijderd. Dit zou de mogelijkheid bieden van een behandeling voor een beperkte periode in plaats van een leven lang. In theorie zou minder gebruik van een duur medicijn in een overbelast zorgstelsel een grote winst zijn voor patiënten, verzekeraars en het zorgstelsel als geheel.

Hoewel de resultaten bemoedigend waren – patiënten die een placebo namen nadat hun amyloïdespiegels waren gedaald, bleven een vertraging van de ziekteprogressie zien – maakte de studie nog niet duidelijk hoe de aanpak in de praktijk zou werken. Bijvoorbeeld, wanneer en hoe vaak zouden speciale scans nodig zijn om vast te stellen dat de hersenen vrij waren van amyloïde? Hoe vaak zou beeldvorming nodig zijn om terugkerende plaques op te sporen? En hoeveel therapieën zouden er nodig zijn?

Langetermijngegevens en toekomstperspectieven

Deze onbekenden contrasteren met de manier waarop Leqembi van Biogen en Eisai wordt gebruikt. Die behandeling wordt momenteel voor onbepaalde tijd voorgeschreven.

Langetermijngegevens over beide medicijnen zullen uiteindelijk helpen bepalen welke van de twee benaderingen het meest zinvol is. Maar zelfs zonder die gegevens zou de beschikbaarheid van beide medicijnen de toegang moeten vergroten voor een patiëntengroep die te lang heeft gewacht op betere behandelingen. Dat is iets om te vieren.