Röntgenfoto's van kaak- en gebitstrauma

Röntgendiagnostiek van traumatische verwondingen aan kaken en tanden

Bij traumatisch letsel van het maxillofaciale gebied is een röntgenfoto verplicht. In gevallen waarbij de klinische diagnose van de fractuur niet in twijfel wordt getrokken, wordt een röntgenfoto niet alleen gemaakt voor documentatiedoeleinden, maar ook om waardevolle aanvullende informatie te verkrijgen over de aard en locatie van de fractuur, het aantal, de positie en de verplaatsing van fragmenten en chips, en de toestand van de tandwortels en tandkassen. Herhaalde röntgenfoto's, gemaakt na repositie, worden gebruikt om de correcte uitlijning van de fragmenten en de dynamiek van de fractuur te beoordelen (foto's van de onderkaak worden gemaakt na 2 weken en 2-3 maanden, en van het middengezicht na 3-4 weken na repositie).

Kaakfracturen vormen ongeveer 2% van alle skeletbotfracturen. Fracturen van de onderkaak komen het meest voor en gaan vaak gepaard met schade aan andere botten in de schedel.

Radiografische tekenen van een fractuur. Afhankelijk van het werkingsmechanisme wordt onderscheid gemaakt tussen directe (ontstaan op de plaats van de krachtinwerking) en indirecte, of gereflecteerde (ontstaan op afstand van de plaats van de werking) fracturen.

De breuk kan enkelvoudig of meervoudig zijn (botbreuk op meerdere plaatsen).

Rekening houdend met het verloop van het breukvlak ten opzichte van de lengteas van het bot, worden transversale, longitudinale en schuine fracturen onderscheiden.

Afhankelijk van de relatie van de breuklijn met het kaakgewricht zijn extra- en intra-articulaire fracturen mogelijk. Vanwege de variabiliteit in de aanhechting van het kapsel zijn sommige fracturen van de processus condylaris intra-articulaire fracturen. Fracturen van de processus condylaris zijn het moeilijkst te detecteren.

De belangrijkste radiologische tekenen van een fractuur zijn beschadiging van de integriteit van het bot en verschuiving van fragmenten, wat duidt op een volledige botfractuur.

Bij subperiostale incomplete fracturen (scheuren) is er geen sprake van verplaatsing van fragmenten. De verplaatsing wordt veroorzaakt door de inwerkende kracht en contractie van de spieren die aan de fragmenten vastzitten. Fracturen met huidbeschadiging, ruptuur van de slijmvliezen, doorboring van de corticale plaat van de tandkassen, de kaakholte en de neusholte worden als open fracturen geclassificeerd. Ontstekingsveranderingen in het parodontium en periapicale weefsel van de tanden op de fractuurlijn kunnen traumatische osteomyelitis veroorzaken.

Verplaatsing van fragmenten die op een röntgenfoto wordt gedetecteerd, is een pathognomonisch teken van een fractuur, waardoor onderscheidende herkenning niet nodig is. Om verplaatsing van fragmenten te detecteren, is het noodzakelijk om röntgenfoto's te maken met ten minste twee loodrecht op elkaar staande projecties.

Bij een klinisch beeld dat verdacht is voor een fractuur en de fractuur niet op röntgenfoto's wordt gediagnosticeerd, worden na 2-3 dagen heropnames gemaakt. Door osteoporose en resorptie van botbundels aan de uiteinden van de fragmenten wordt de fractuurlijn breder en beter zichtbaar op de röntgenfoto.

Door de schending van de integriteit van de botbalken wordt de breuklijn bepaald als een strook verlichting met onduidelijke contouren. De breuklijn is het duidelijkst zichtbaar wanneer de integriteit van de corticale delen van het bot (corticale platen van de kaak of kaakholte) wordt geschonden.

Het beeld van de breuklijn op de afbeelding verandert afhankelijk van de projectieomstandigheden van het onderzoek. Als de centrale bundel parallel aan het vlak van de breuk loopt, is een strook of lijn van verdunning van botweefsel zichtbaar op de afbeelding. Als de linguale en buccale corticale platen van de onderkaak op verschillende niveaus gebroken zijn, zijn twee breuklijnen zichtbaar op de afbeelding, die een ovaal vormen en een verbrijzelde breuk simuleren. In deze gevallen lossen panoramische tomogrammen diagnostische problemen op.

Bij longitudinale verschuiving met overlapping van fragmenten door hun superpositie, lijkt de breukzone op een strookvormig verdicht gebied. Bij complexe fractuurdiagnostiek kan computertomografie een belangrijke hulp zijn.

Fracturen van de onderkaak

De anatomische kenmerken van de structuur van de onderkaak bepalen de favoriete lokalisatie van fracturen: ter hoogte van de hoektand, langs de middenlijn (overeenkomend met de intermaxillaire hechting), in het gebied van de hoek en de hals van het spieruitsteeksel.

Van de factoren die de verplaatsing van fragmenten beïnvloeden (de richting van de uitgeoefende kracht, de massa van het fragment zelf), is de tractie van de spieren die aan het fragment vastzitten de belangrijkste.

Verplaatsing met overlapping van fragmenten treedt op bij transversale en schuine fracturen in het kaakbeengebied, dubbele fracturen van het kaaklichaam en fracturen van de condylushals. In 40% van de gevallen worden dubbele fracturen waargenomen, in 4,5-6% drievoudige fracturen.

Bij traumatisch letsel van de onderkaak wordt de volgende aanpak van het röntgenonderzoek aanbevolen:

1. Bij alle patiënten wordt een directe fronto-nasale röntgenfoto gemaakt, waardoor meerdere fracturen van andere botten (jukbeenderen, integumentaire botten van de schedel) zichtbaar worden. Sommige daarvan komen klinisch niet duidelijk tot uiting en zijn soms een toevallige bevinding op de röntgenfoto. Door projectievervormingen is de diastose op deze beelden groter dan in werkelijkheid;
2. Om een beeld te krijgen van de toestand van het alveolaire deel, de corticale platen van de tandkassen en de tanden in het fractuurgebied, worden intraorale contactröntgenfoto's gemaakt. Indien dit niet mogelijk is, worden extraorale röntgenfoto's gemaakt in schuine contactprojecties. De keuze van de techniek wordt in elk specifiek geval bepaald door de locatie van de fractuur;
3. om de voorste delen van de kaak te onderzoeken, wordt directe panoramische radiografie uitgevoerd;
4. bij fracturen van het lichaam, de hoek en de tak van de kaak worden orthopantomogrammen of laterale röntgenfoto's gemaakt;
5. Bij fracturen van de processus condylus worden orthopantomogrammen en laterale röntgenfoto's van het corpus en de tak van de onderkaak gemaakt. Bij fracturen van het hoofd en hooggelegen fracturen van de nek zijn tomogrammen of zonogrammen van het kaakgewricht in de laterale projectie met de mond open vereist.

In de vroege kindertijd overheersen subperiostale greenstickfracturen en is fragmentverplaatsing zeldzaam. Bij kinderen van 3 tot 9 jaar is de hals van de condylus processus het zwakste punt bij trauma. Nekfracturen (een trauma aan de nek alleen of in combinatie met schade aan andere delen) vormen 30% van alle mandibulafracturen.

Fracturen van de bovenkaak

Fracturen van de bovenkaak gaan vaak gepaard met schade aan andere botten van de aangezichtschedel en soms aan de schedelbasis. Rekening houdend met de "zwaktelijnen" identificeerde Lefort drie soorten fracturen, die in hun zuivere vorm uiterst zeldzaam zijn. Bovenste fractuur (Lefort type III): de fractuurlijn loopt door de neus- en traanbeenderen, de oogkasbodem in de richting van het pterygoïdeus-uitsteeksel van het wiggenbeen, een breuk in het jukbeen met de bovenkaak en neusbeenderen vanaf de schedelbasis. Middelste fractuur (Lefort type II): het fractuurvlak loopt door de neus- en traanbeenderen, de oogkasbodem, de maxillozygomatische hechting, een breuk in de bovenkaak vanaf de schedelbasis en het jukbeen wordt waargenomen. Bij een fractuur van de onderkaak (type Lefort I) loopt het fractuurvlak door de uitsteeksels alveolaris (fractuur van de uitsteeksel alveolaris), de tuberkels van de bovenkaak en de onderste delen van de uitsteeksels pterygoïd van het wiggenbeen. Bij deze fracturen is de uitsteeksel alveolaris met tanden verplaatst en is de beet verstoord. Een indirect radiografisch teken van een fractuur is een afname van de pneumatisatie van de kaakholte door bloedingen en een schending van de integriteit van een van de wanden. Fracturen van het middengezicht kunnen traumatische sinusitis veroorzaken. Bloedingen en zwelling van de weke delen van de nek op een overzichtsröntgenfoto simuleren een beeld van verdonkering van de kaakholte. Orthopantomografie, tomografie en zonografie, bij voorkeur met de patiënt in rechtopstaande positie, helpen bij de differentiële diagnostiek. Als de integriteit van het kaaklichaam wordt aangetast en er lucht in de weke delen komt, ontstaat emfyseem met een typisch radiografisch beeld.

Door de relatief snelle fixatie van fragmenten in bindweefsel, zelfs wanneer ze verplaatst zijn, ontstaan er duidelijke deformaties en functiestoornissen, waarvan de verwijdering complexe reconstructieve operaties vereist. Dit vereist de noodzaak om traumatisch letsel zo snel mogelijk te herkennen en fragmenten te repositioneren.

Bij traumatisch letsel aan de bovenkaak worden de volgende beelden gemaakt:

1. kin-neus röntgenfoto;
2. semi-axiale of axiale röntgenfoto;
3. laterale panoramische schedelröntgenfoto;
4. orthopantomogram;
5. om de voorste delen van de kaak te onderzoeken - een directe panoramische röntgenfoto;
6. om de toestand van het alveolaire proces en de tanden in de fractuurzone te beoordelen - intraorale contactröntgenfoto's, bitewingröntgenfoto's van het harde gehemelte, extraorale contactröntgenfoto's in schuine projectie.

Fractuur van het jukbeen

De meest voorkomende breuken zijn die van het uitsteeksel van het jukbeen. Dit fragment is losgeraakt van zowel het slaapbeen als het jukbeenlichaam, waarbij het fragment naar binnen en naar beneden is verplaatst.

Wanneer het jukbeen beschadigd raakt, verplaatst het lichaam zich vaak naar binnen, dringt door tot in de bovenkaak en veroorzaakt bloedingen in de kaakholte.

Om de fractuur te lokaliseren en de verplaatsing van de fragmenten te bepalen, wordt een röntgenfoto van de schedel gemaakt in axiale projectie. Een gerichte tangentiële röntgenfoto van dit gebied is zeer informatief: de filmcassette wordt onder de kaakhoek geplaatst, de centrale bundel wordt van boven naar beneden langs de raaklijn aan de jukbeenboog loodrecht op de film gericht.

Fractuurgenezing

Fractuurgenezing vindt plaats als gevolg van metaplasie van bloedstolsels in de perimaxillaire zachte weefsels (parostale callus), als gevolg van de reactie van het endosteum dat de beenmergruimtes bekleedt (endosteale callus) en de reactie van het periost (periosteale callus).

Ongeveer 35 dagen na het letsel verkalkt het osteoïde weefsel en verandert in bot. Op de röntgenfoto worden verbeende periostale lagen meestal gezien als een lineaire schaduw langs de rand van de onderkaak. Hoewel het herstel van de botstructuur in het fractuurgebied binnen 3-4 maanden voltooid is, is de fractuurlijn nog 5-8 maanden zichtbaar op de beelden. De oriëntatie van de bottrabekels in het fractuurvlak verschilt van de overwegend horizontale richting van de belangrijkste bottrabekels in de aangrenzende sponsachtige botsubstantie.

De resorptie van kleine fragmenten duurt 2-3 maanden. De versmelting van de fractuur in het gebied van de kop en hals van de condylus verloopt sneller (na 3-4 maanden is de fractuurlijn niet meer zichtbaar).

Complicaties bij het genezen van fracturen

Een van de meest voorkomende complicaties van kaakfracturen is traumatische osteomyelitis. Complicaties omvatten ook de vorming van een vals gewricht (pseudoartrose) langs de breuklijn met een aanhoudende verstoring van de botcontinuïteit, wat kan leiden tot een mobiliteit die niet kenmerkend is voor dit gebied. De vorming van een vals gewricht kan het gevolg zijn van onjuiste uitlijning en fixatie van botfragmenten, invoeging van weke delen tussen de fragmenten, de ernst van het letsel (verlies van een aanzienlijk deel van het bot, verbrijzeling van weke delen) of verstoring van de bloedtoevoer naar de botfragmenten.

Detectie van pathologische botmobiliteit tijdens klinisch onderzoek maakt de diagnose pseudoartrose mogelijk. Pathologische mobiliteit kan echter afwezig zijn door fixatie van fragmenten door bindweefsel. In deze gevallen is röntgenonderzoek in twee loodrecht op elkaar staande projecties, soms in combinatie met tomografie, het meest informatief.

Op de röntgenfoto van een pseudoartrose is er geen schaduw van botcallus zichtbaar die de fragmenten verbindt; de uiteinden van de fragmenten zijn afgerond en glad, soms bedekt met een afsluitende corticale plaat. De ruimte tussen de fragmenten, gevuld met bindweefsel, wordt de gewrichtsruimte genoemd. Afhankelijk van de ernst van de botvorming en de vorm van de fragmenten, wordt er onderscheid gemaakt tussen atrofische en hypertrofische pseudoartrose.

Ontwrichting van de onderkaak

Vanwege de topografische en anatomische kenmerken van de kaakgewrichtsstructuur komen anterieure dislocaties het vaakst voor. De oorzaak van een dislocatie is trauma of een te wijde mondopening, met name bij medische handelingen. Dislocaties worden geclassificeerd als compleet en incompleet (subluxatie), unilateraal en bilateraal.

Het doel van het röntgenonderzoek is om vast te stellen of de dislocatie gepaard gaat met een fractuur van de processus condylus. Om de dislocatie te diagnosticeren, worden röntgenfoto's van Parma of tomografieën gemaakt. De tomografie in de laterale projectie toont de cavum glenoidalis; de kop van de processus condylus bevindt zich in geval van dislocatie anterieur van het tuberculum articularis in de fossa infratemporalis.

Ontwrichtingen in andere richtingen (posterieur, extern en intern) komen zelden voor en gaan in de regel gepaard met fracturen van het condylusuitsteeksel en het slaapbeen.

Ontwrichtingen en breuken van tanden

Ontwrichtingen en fracturen van tanden komen voor bij acuut trauma en het verwijderen van een tand of wortel. Chronisch trauma van tanden treedt op bij beetafwijkingen en na onjuist uitgevoerde orthopedische ingrepen.

Bij dislocatie scheuren parodontale weefsels en verandert de positie van de tand in de tandkas (gedeeltelijke of volledige dislocatie). Bij verplaatsing van een tand uit de tandkas toont de röntgenfoto een verbreding van de parodontale ruimte aan de apex en een vervorming van de ruimte. Tanddislocaties komen het vaakst voor in het voorste deel van de bovenkaak. Bij een geïmpacteerde dislocatie met vernietiging van de corticale plaat van de tandkas, is de parodontale ruimte in het periapicale gebied afwezig. Geïmpacteerde dislocaties van melktanden kunnen gepaard gaan met schade aan de corresponderende rudimenten van blijvende tanden, met verstoring van hun vorming en afsterven. Bij trauma aan een tijdelijke tand zonder beschadiging van de pulpa, treedt resorptie van de wortel op binnen de gebruikelijke tijd.

De breuklijn kan zich dwars of schuin in elk deel van de wortel en de hals bevinden, tussen de hals en het midden van de wortel; tussen het midden van de wortel en de top; longitudinale breuken van de wortel en de kroon komen ook voor.

Bij breuken en ontwrichtingen van tanden kunnen we met behulp van een röntgenfoto vaststellen of er sprake is van een breuk van de corticale plaat en de uitsteeksel alveolaris.

Fractuurgenezing is zeldzaam. In deze gevallen toont de röntgenfoto een manchetvormige verdikking van de tand en verdwijnt de breuklijn als gevolg van dentinevorming.

Bij het behoud van de pulpa wordt bij het analyseren van herhaalde opnames gelet op de aanwezigheid of afwezigheid van vervangend dentine in de tandholte en de kanalen, de toestand van wortelfragmenten, de parodontale spleet en de corticale plaat van de tandkas.

De pulpa van een door trauma afgestorven blijvende tand wordt verwijderd en de kanalen van de fragmenten worden afgesloten, die met een pen kunnen worden vastgezet. Bij een kroondefect worden inlays op een pen gebruikt, waarvan de lengte en inbrengdiepte worden bepaald op basis van de grootte van de wortel. Herhaalde röntgenfoto's beoordelen de conditie van de parodontale spleet en de corticale plaat van de tandkas.