Tekenen van kaakcysten op röntgenfoto's

Röntgendiagnostiek van kaakcysten

Volgens de Internationale Histologische Classificatie van Odontogene Tumoren, Jaw Cysten en Verwante Ziekten (WHO, 1971) wordt er onderscheid gemaakt tussen kaakcysten die ontstaan als gevolg van ontwikkelingsstoornissen en cysten met een inflammatoir karakter (radiculair).

De groep cysten die in verband worden gebracht met ontwikkelingsstoornissen omvat odontogene (primaire cyste - keratocyste, tandbevattende cyste - folliculaire cyste, tandvleescyste en eruptiecyste) en niet-odontogene (nasopalatine kanaalcyste en sferisch-maxillaire) fissuurcysten en nasolabiale cysten.

Folliculaire en radiculaire cysten zijn de meest voorkomende cysten. Ze worden drie keer vaker in de bovenkaak gevormd.

Een tandbevattende (folliculaire) cyste is een ontwikkelingsdefect van het tandvormende epitheel, dat voornamelijk optreedt in het tweede of derde levensdecennium. Een röntgenfoto toont een enkele focus van weefselvernietiging met een ronde of ovale vorm, 2 cm of meer in diameter, met duidelijk gedefinieerde, soms golvende contouren. Het gehele rudiment, de kroon of een deel ervan, soms twee rudimenten, zijn ondergedompeld in de cysteholte. De wortels van tanden in verschillende stadia van ontwikkeling kunnen zich buiten de cyste bevinden. Er is geen tand in de tandrij, maar een folliculaire cyste kan zich ook ontwikkelen uit het rudiment van een overtollige tand. Een expansief groeiende cyste veroorzaakt verplaatsing van de rudimenten van aangrenzende tanden. Zo kan een opwaartse verplaatsing van het rudiment van de derde onderste kies dienen als een indirect teken van de aanwezigheid van een folliculaire cyste. Cysten veroorzaken een uitgesproken deformatie van het gezicht door zwelling van de kaak, de corticale platen zijn verplaatst en verdund, maar hun vernietiging is zeldzaam.

Folliculaire cysten zijn meestal pijnloos en hun ontdekking op een röntgenfoto kan een toevallige bevinding zijn. Vertraagde tanddoorbraak is soms het enige klinische teken dat een pathologie doet vermoeden. Pijn treedt op wanneer de cyste geïnfecteerd is en er druk op gevoelige zenuwuiteinden staat. Een uitzondering vormen folliculaire cysten in het gebied van de melkkiezen, die soms gepaard gaan met pijn, mogelijk veroorzaakt door druk van de cyste op de onbeschermde pulpa van de geresorbeerde wortel van de melktand.

Er doen zich aanzienlijke moeilijkheden voor bij het diagnosticeren van folliculaire cysten in de bovenkaak bij kinderen, omdat de interpretatie van het röntgenbeeld wordt bemoeilijkt door de rudimenten van het permanente gebit dat zich boven de melktanden bevindt.

Een radiculaire cyste, het laatste stadium van de ontwikkeling van een cystogranuloom, ontstaat als gevolg van de proliferatie van metaplastisch epitheel en de transformatie van granulomateus weefsel tot een mucineachtige substantie. Het kan zich ook vormen als complicatie van endodontische ingrepen, bijvoorbeeld wanneer necrotische pulpa periapicaal in het parodontium wordt geduwd, met name tijdens manipulaties onder anesthesie.

Bij kinderen van 7 tot 12 jaar ontstaan radiculaire cysten het vaakst in het gebied van de onderste kiezen (2-3 keer vaker dan in de bovenkaak); bij volwassenen wordt de bovenkaak vooral in het frontale gedeelte aangetast.

De groei van de cyste vindt niet zozeer plaats door proliferatie van het epitheel, maar als gevolg van een toename van de intracavitaire druk. Een toename van het volume van de cyste wordt waargenomen met resorptie en herstructurering van het omliggende botweefsel. De druk in de cyste varieert van 30 tot 95 cm water. In de loop van enkele jaren bereikt de diameter van de cyste 3-4 cm.

Een radiculaire cyste is een holte bekleed met een membraan en bevat cholesterolrijke vloeistof. De buitenste laag van het membraan bestaat uit dicht vezelig bindweefsel, de binnenste laag bestaat uit meerlagig, plat, niet-verhoornend epitheel.

Op een röntgenfoto wordt een cyste gedefinieerd als een brandpunt van botweefselvernietiging met een ronde of ovale vorm met duidelijke, gelijkmatige, soms sclerotische contouren. In tegenstelling tot een granuloom wordt een radiculaire cyste gekenmerkt door de aanwezigheid van een sclerotische rand langs de contour.

Tegelijkertijd is het onmogelijk om op basis van röntgenfoto's een radiculaire cyste betrouwbaar te onderscheiden van een granuloom. Wanneer er een secundair ontstekingsproces (etterende cyste) bijkomt, wordt de helderheid van de contouren verstoord en kunnen er fistelbanen ontstaan.

De top van de tandwortel, meestal aangetast door cariës of behandeld voor pulpitis of parodontitis, is ondergedompeld in de cysteholte. Naarmate de cyste zich uitbreidt, veroorzaakt dit een verplaatsing van de corticale platen; in de onderkaak voornamelijk in buccaal-linguale richting, in de bovenkaak in palato-vestibulaire richting. Soms groeit de cyste langs de sponsachtige laag van de onderkaak, zonder deze te vervormen.

De richting van de cystegroei wordt tot op zekere hoogte bepaald door de anatomische kenmerken van de onderkaak. Bij cysten tot aan de derde molaar in de onderkaak treedt deformatie voornamelijk in buccale richting op, omdat de corticale plaat aan deze zijde dunner is dan aan de linguale zijde. Wanneer de cyste zich verder verspreidt dan de derde molaar, treedt er vaak zwelling op in linguale richting, waar de plaat dunner is.

Als gevolg van botzwelling treedt gezichtsasymmetrie op. Afhankelijk van de conditie van de verplaatste corticale plaat, wordt bij palpatie van dit gebied een symptoom van perkamentcrunch (met een scherpe verdunning van de plaat) of fluctuatie (met een onderbreking van de plaat) waargenomen. De cyste veroorzaakt verplaatsing en verschuiving van de wortels van aangrenzende tanden (divergeren van wortels en convergeren van kronen). De positie van de veroorzakende tand verandert meestal niet. Bij een defect in de tandboog in dit gebied waaieren de kronen naar elkaar toe uit.

Bij patiënten met granulomen die overblijven na de extractie van de betreffende tand, kan zich een restcyste ontwikkelen. De cyste, gelegen in de tandkas van de geëxtraheerde tand, heeft meestal een ellipsvorm en een diameter van maximaal 0,5 cm. Vervolgens veroorzaakt de cyste vervorming van de kaak en gezichtsasymmetrie. Restcysten worden vaker gevormd in de bovenkaak bij mannen.

Door de aanwezigheid van tekenen van chronische ontsteking in de wanden van cysten aan de wortels van de bovenste premolaren en molaren, kunnen ze een niet-specifieke reactie veroorzaken van het aangrenzende slijmvlies van de kaakholte. De mate van reactie van het slijmvlies hangt af van de dikte van de botlaag tussen het slijmvlies en de pathologische focus aan de wortelpunt.

Afhankelijk van de relatie tussen de cyste en de kaakholte wordt onderscheid gemaakt tussen aangrenzende, verplaatsende en penetrerende cysten.

In aangrenzende cysten zijn de onveranderde corticale plaat van de alveolaire baai en de botstructuur van de alveolaire uitsteeksel zichtbaar tussen het slijmvlies en de cyste. Bij verplaatste cysten is de corticale plaat van de alveolaire baai van de sinus naar boven verplaatst, maar de integriteit ervan is niet aangetast. Op de röntgenfoto zien penetrerende cysten eruit als een halfronde schaduw met een duidelijke bovencontour tegen de achtergrond van de lucht van de sinus maxillaris; de corticale plaat van de alveolaire baai is plaatselijk onderbroken of afwezig. Orthopantomogrammen, laterale panoramische röntgenfoto's en contactopnamen met extraorale beelden in een schuine projectie zijn van aanzienlijke hulp bij het bepalen van de relatie tussen de cyste en de sinus maxillaris.

De onderscheidende herkenning van radiculaire cysten van de bovenkaak en retentiecysten van het slijmvlies van de sinus maxillaris gaat gepaard met bepaalde problemen. Op zonogrammen en tomogrammen in de fronto-nasale projectie heeft de cyste het uiterlijk van een ovale, bolvormige schaduw, soms smaller wordend naar de basis, met een duidelijke omlijning tegen de achtergrond van de luchtholte. Retentiecysten kunnen in omvang toenemen, onveranderd blijven of in omvang afnemen.

Om de relatie van radiculaire cysten met de bodem van de neusholte vast te stellen, is het raadzaam om directe panoramische röntgenfoto's te maken.

Bij grote cysten in de bovenkaak die in de zachte weefsels van de wang groeien, zijn röntgenfoto's in schuine tangentiële projecties de meest informatieve.

Keratocysten ontstaan als een defect in de vorming van de tandkiem en worden gekenmerkt door verhoorning van het meerlagige, verhoornde plaveiselepitheel dat de holte bekleedt. Ze bevinden zich meestal achter de derde molaar in de onderste kieshoek en -tak en hebben de neiging zich over het lichaam en in de interalveolaire septa te verspreiden, waardoor de wortels van de tanden worden verplaatst, maar niet worden afgebroken. De contouren van de holte zijn glad, helder en sclerotisch.

Soms ontwikkelt de cyste zich vlakbij de zich vormende follikel, is er slechts een bindweefselkapsel van gescheiden en lijkt op een folliculaire cyste, zoals te zien is op de officiële röntgenfoto. De definitieve diagnose wordt pas gesteld na histologisch onderzoek. Recidieven na een operatie komen in 13-45% van de gevallen voor.

De nasopalatine kanaalcyste is een fissuurcyste die niet odontogeen is. De cyste ontwikkelt zich uit embryonale resten van prolifererend epitheel, soms bewaard in het incisieve kanaal. Radiografisch gezien verschijnt de cyste als een brandpunt van botverdunning met een ronde of ovale vorm met gladde, duidelijke contouren. De cyste bevindt zich langs de middellijn in de voorste delen van het harde gehemelte, boven de wortels van de centrale snijtanden. De sluitende corticale platen van de tandkassen en de parodontale fissuren zijn zichtbaar tegen de achtergrond van de cyste.