Röntgenologische tekenen van ontstekingsziekten van de kaken

Ontstekingsziekten van de kaak komen het vaakst voor bij kinderen van 5-10 jaar en patiënten van 20-40 jaar. De meest voorkomende odontogene osteomyelitis komt voornamelijk voor in de onderkaak (tot 93% van alle gevallen); bij 35-55% van alle patiënten met osteomyelitis zijn de kaken aangetast.

Botinfecties ontstaan vanuit periapicale haarden bij acute en exacerbatie van chronische parodontitis, en minder vaak vanuit marginale gebieden bij parodontitis en ettervorming van radiculaire cysten. Osteomyelitis kan zich ook ontwikkelen wanneer de tandkas geïnfecteerd raakt na het trekken van een tand.

Afhankelijk van de mate van reactiviteit van het lichaam en de pathogeniciteit van de microflora, raakt een klein gebied van botweefsel binnen 3-4 tanden of grote gebieden van bot - de helft van de kaak of de hele kaak (diffuse osteomyelitis) - betrokken bij het ontstekingsproces.

Ondanks het feit dat purulente smelting al op de 3e-4e dag na het begin van de ziekte begint, verschijnen de eerste radiografische tekenen van acute osteomyelitis pas na 10-14 dagen. Aan de top van de "schuldige" tand wordt een beeld van chronische parodontitis vastgesteld. De vroegste (op de 2e-3e dag) indirecte radiografische tekenen kunnen verdikking en vervorming van de perimaxillaire weke delen zijn, duidelijk zichtbaar op elektroradiografie. De röntgenfoto toont foci van verdunning van botweefsel met een ronde of ovale vorm met onregelmatige contouren, die op sommige plaatsen in elkaar overvloeien, en niet-geassimileerde lineaire periostitis.

Na spontane pusafscheiding begint de subacute periode van osteomyelitis, gekenmerkt door een toename van het destructieve proces. Deze periode duurt 10-12 dagen, bij diffuse osteomyelitis tot 3 weken. Botnecrose wordt veroorzaakt door een verstoring van de bloedtoevoer door vasculaire trombose en blootstelling aan toxische stoffen. Granulatieweefsel, gevormd uit het niet-osteogene stroma van het beenmerg, is betrokken bij de afstoting van necrotische botgebieden - de vorming van sequesters. Na afstoting bevindt de sequester zich in de holte van het abces. Op de röntgenfoto ziet de sequester eruit als een dichtere schaduw, soms met onregelmatige, "weggevreten" contouren, tegen de achtergrond van een ijle focus. Tijdige detectie van sequesters is een belangrijke diagnostische taak, waarvan de oplossing de indicaties voor een operatie en het succes van de behandeling van osteomyelitis bepaalt, aangezien de aanwezigheid van sequesters de genezing belemmert. De operatie, sequestrectomie, wordt uitgevoerd met volledige afstoting van het sequester.

De duur van chronische osteomyelitis varieert van 1 maand tot enkele jaren, gedurende welke de afbakening (separatie) van necrotische botgebieden, afstoting van sequesters en vorming van fistels voortduurt. Bij jonge patiënten treedt afstoting van sponsachtige sequesters in de alveolaire regio op na 3-4 weken en corticale sequesters na 6-7 weken. De vervorming van de kaak neemt toe door assimilatie van periostale lagen.

Het detecteren van sequesters op röntgenfoto's is soms een lastige opgave. De herkenning wordt vereenvoudigd door de vorming van een afbakeningsrand van granulatieweefsel rond de sequester, gedefinieerd als een strook van verlichting rond een intensere schaduw van de sequester. Detectie van een extra schaduw die zich uitstrekt voorbij de kaak tot in de weke delen, of een verandering in de positie van het verdachte gebied op herhaalde identieke röntgenfoto's, wijst ongetwijfeld op de aanwezigheid van een sequester.

Bij osteomyelitis van de tandkas van een getrokken tand begint het proces met fragmentatie van de corticale eindplaat, vervolgens vindt er vernietiging van het interradiculaire septum plaats, neemt de grootte van de tandkas toe en worden corticale sequesterlagen zichtbaar.

Als perimaxillaire abcessen en flegmonen niet tijdig worden geopend, treedt contactosteomyelitis op met de vorming van corticale sequesters. Na de sequestratie blijven er aanzienlijke botdefecten over.

Uitgesproken destructieve veranderingen en de vorming van grote sequesters kunnen leiden tot de ontwikkeling van een pathologische fractuur. Bij onjuiste en ontijdige behandeling, vooral bij oudere patiënten met verminderde herstelprocessen, kan een pseudoartrose met pathologische mobiliteit ontstaan. Bij ouderen wordt vaak atypisch optredende chronische osteomyelitis waargenomen met een overwicht van een productieve reactie (hyperplastisch, hyperostotisch), die voornamelijk de onderkaak aantast. De röntgenfoto toont geassimileerde periostale lagen met verdikking van de cortex, foci van uitgesproken osteosclerose en obliteratie van beenmergholtes. Er vormen zich geen sequesters, er ontstaan fistelbanen.

Traumatische osteomyelitis als complicatie van kaakfracturen ontwikkelt zich in 3-25% van de gevallen. De frequentie van het optreden ervan wordt beïnvloed door de ernst van het letsel, de aanwezigheid van een open fractuur, het moment waarop medische hulp wordt ingeroepen en onvoldoende immobilisatie van de kaakfragmenten. Langdurig oedeem van de weke delen in het fractuurgebied maakt het moeilijk om het begin van ettervorming in de botwond tijdig te detecteren.

De eerste radiografische tekenen van traumatische osteomyelitis worden 8-10 dagen na het begin van de klinische symptomen van de ziekte waargenomen: toenemende vlekkerige osteoporose, vervaging en oneffenheid van de marginale fragmentdelen, een toename van de breedte van de breuklijn, verschuiving van fragmenten als gevolg van verstoring van de vorming van bindweefselcallus.

Bij necrose van kleine fragmenten en marginale delen van botfragmenten, worden sequesters op röntgenfoto's weergegeven als dichtere schaduwen. Op herhaalde röntgenfoto's veranderen de fragmenten nauwelijks; er kan een subtiele schaduw langs de contour verschijnen als gevolg van endostale botvorming. De schaduw van sequesters wordt binnen 2-3 weken intenser. Necrose van een fragment wordt ook aangegeven door de verplaatsing ervan tijdens de analyse van identieke herhaalde röntgenfoto's. Kleine sequesters en fragmenten kunnen binnen 2-3 maanden worden geabsorbeerd. Door de specifieke bloedtoevoer behouden zelfs kleine fragmenten in de middelste zone van het gezicht hun levensvatbaarheid.

Sclerotische veranderingen bij traumatische osteomyelitis zijn zeldzaam. Een periostale reactie in de vorm van lineaire geëxfolieerde periostitis is alleen zichtbaar langs de onderrand van het lichaam en langs de achterste rand van de mandibulaire tak.

Bij osteomyelitis is mogelijk niet het gehele oppervlak van de fragmenten aangetast, maar slechts een beperkt deel (het gebied van de hechtdraad, het gebied van de alveolaire rand). Bij een chronisch verloop van het proces vindt genezing van de fractuur plaats in andere gebieden met de vorming van botcallus. In deze gevallen kan soms alleen röntgenonderzoek de aanwezigheid van een complicatie aantonen.

Wanneer het slijmvlies van de kaakholte betrokken is bij het proces, wordt het beloop van osteomyelitis gecompliceerd door odontogene sinusitis. Het ontstekingsproces is voornamelijk gelokaliseerd in het weefsel rond de wortel van de "veroorzakende" tand, terwijl alleen het slijmvlies van de onderste delen van de sinus is aangetast. In deze gevallen speelt röntgenonderzoek een belangrijke rol bij het vaststellen van de ziekte. Algemene kin-neusfoto's lossen in de meeste gevallen de diagnostische problemen niet op. Soms is bij verticale röntgenopnamen een horizontale vloeistofspiegel zichtbaar als de uitstroom uit de sinus niet belemmerd is. Panoramische laterale röntgenfoto's en tomografieën, evenals zonogrammen in de fronto-nasale projectie, zijn informatiever. De beelden tonen een ongelijkmatige verdikking van het gehele slijmvlies of alleen in het gebied van de onderwand.

Het inbrengen van een röntgenopake substantie in de sinus (sinusografie) levert niet de benodigde informatie op over de toestand van het slijmvlies.

Kaakosteomyelitis bij kinderen. Bij kinderen treedt osteomyelitis op in het gebied van de melkmolaren en de eerste blijvende molaren in de boven- en onderkaak. Bijzonderheden in de anatomische structuur van de botten, met hun onvoldoende mineralisatie, bepalen het diffuse verloop van het ontstekingsproces bij kinderen. Op röntgenfoto's in de acute periode in de eerste dagen van de ziekte worden, ondanks het uitgesproken klinische beeld, alleen foci van botdestructie in de bifurcatiezone van de melkmolaren gevonden (een beeld van chronische granulerende parodontitis). Al aan het einde van de eerste week kunnen foci van botweefselverdunning, lineaire periostale lagen en schaduw van het zachte weefsel zichtbaar zijn.

Bij chronische osteomyelitis is er ook sprake van sequestratie van de rudimenten van de blijvende tanden, het beeld van de sluitende corticale plaat van de haarfollikel verdwijnt, de vorming van de tand wordt verstoord en in de latere stadia worden de contouren van het rudiment onduidelijk en verschuift het.

Bij de hyperplastische vorm van osteomyelitis is er sprake van een vervorming van de kaak door de uitgesproken periostale lagen. Om een idee te krijgen van de toestand van de sponsachtige substantie, is tomografie noodzakelijk. Deze techniek maakt het mogelijk om gebieden met dunner botweefsel te identificeren die geen sequesters bevatten. Er doen zich moeilijkheden voor bij de differentiële diagnose van de ziekte bij tumoren, met name bij osteogene sarcoom, die soms alleen door histologisch onderzoek kunnen worden overwonnen. Opgemerkt moet worden dat, in tegenstelling tot osteogene sarcoom, de periostale lagen bij osteomyelitis lineair zijn.

Hematogene osteomyelitis treedt op bij pasgeborenen en in de vroege kindertijd als complicatie van pyodermie, pemphigus, navelstrengsepsis, pneumonie, maternale mastitis, meningitis en mediastinitis. Bij hematogene osteomyelitis worden de actieve botgroeizones aangetast: in de onderkaak - de processus condylus met een neiging om het gewricht bij het pathologische proces te betrekken, in de bovenkaak - de rand van de oogkas, de processus alveolaris en het gebied van de tandrudimenten. Op de 6e-7e dag na het begin van de ziekte toont een röntgenfoto een onduidelijk, wazig botpatroon. Ronde en ovale verdunningshaarden smelten op sommige plaatsen samen. Hematogene osteomyelitis wordt gekenmerkt door de betrokkenheid van aanzienlijke delen van het bot bij het proces. Sponsachtige en corticale sequesters worden zichtbaar in de 3e-4e week. Het detecteren van periostale afzettingen langs het buitenoppervlak, de achterste rand en evenwijdig aan de basis van de kaak, wijst op een chronisch beloop van de ziekte.

Stralingsschade aan de kaken. De wijdverbreide toepassing van radiotherapie bij de behandeling van kwaadaardige tumoren in de kaakstreek en de hoge stralingsbelasting van de boven- en onderkaak tijdens een radicale radiotherapiekuur bepalen de relatief hoge frequentie van de stralingsschade.

Het eerste klinische symptoom van zich ontwikkelende osteomyelitis is pijn. Later verschijnen osteoporose, beschadigde gebieden, sponsachtige en corticale sequestraties en kunnen pathologische fracturen optreden. Radio-osteomyelitis wordt gekenmerkt door een lang, traag beloop, waarbij sequestratie pas na 3-4 maanden optreedt. Een kenmerkend kenmerk van de röntgenfoto is de afwezigheid van een reactie van het periost.

Bestraling van groeizones tijdens de kindertijd en de adolescentie zorgt voor een groeistop in de betreffende gebieden.