Vreemde voorwerpen uit de slokdarm - Diagnose

De diagnose van een vreemd voorwerp in de slokdarm is gebaseerd op anamnese, klinische kenmerken op verschillende niveaus van fixatie van een vreemd voorwerp in de slokdarm, röntgenfoto's en endoscopisch onderzoek van de slokdarm en omliggende weefsels. Bij zuigelingen en jonge kinderen doen zich aanzienlijke diagnostische problemen voor vanwege de mogelijkheid van asymptomatische penetratie en de aanwezigheid van vreemde voorwerpen in de slokdarm die in afwezigheid van de ouders zijn ingeslikt, rekening houdend met de onvoldoende gevoeligheid van het slokdarmslijmvlies, de zwakke radiopaciteit van het nekweefsel en de angst van kinderen tijdens onderzoek. Kinderartsen zijn van mening dat de oorzaak van symptomen zoals hik, braken en dysfagie bij een kind ligt in voedingsfouten, dyspepsie en worminfecties.

De diagnose van een vreemd voorwerp in de slokdarm begint met het ondervragen en onderzoeken van het slachtoffer. Een typische indicatie voor het inslikken van een vreemd voorwerp is de verklaring van de patiënt dat bij het inslikken van vloeibaar (meestal) voedsel of een voedselbolus, een gevoel van "stekende" pijn en een opgeblazen gevoel achter het borstbeen ontstond. Dit symptoom is echter geen betrouwbare indicatie dat het vreemde voorwerp in de slokdarm is blijven steken. Als de intensiteit van de pijn niet afneemt, maar juist spontaan toeneemt en verergert bij bewegingen in de nek of romp, kan dit wijzen op het inbrengen van een vreemd voorwerp. De geforceerde positie van het hoofd en de romp in rust, en de karakteristieke hoofdbewegingen tijdens het slikken, zouden het vermoeden van de aanwezigheid van een ingebracht vreemd voorwerp moeten versterken. Het oprispen van speeksel en ingeslikt voedsel kan ook wijzen op de aanwezigheid van een vreemd voorwerp, maar het kan ook worden veroorzaakt door een reflexkramp van de slokdarm, die optreedt als gevolg van beschadiging van de slokdarmwand door een vreemd voorwerp dat in de maag is terechtgekomen. Deze en andere fysieke tekenen zijn slechts indirecte (secundaire) symptomen die het niet mogelijk maken de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de slokdarm te bevestigen. Een betrouwbaar diagnostisch resultaat kan worden verkregen door röntgenonderzoek. Zelfs met deze vrij objectieve methode om een vreemd voorwerp in de slokdarm te identificeren, is het echter niet altijd mogelijk een betrouwbaar resultaat te verkrijgen. Alleen met röntgenopake vreemde voorwerpen met een herkenbare vorm (bijvoorbeeld een veiligheidsspeld, een spijker, een kunstgebit), zichtbaar in het lumen van de slokdarm, kunnen we de aanwezigheid van vreemde voorwerpen bevestigen.

De anamnese bepaalt de waarschijnlijke aard van het vreemde voorwerp, de duur van de aanwezigheid ervan in de slokdarm, de volgorde van ontwikkeling van klinische gegevens die wijzen op de mogelijkheid van complicaties, de aard en omvang van eerder verleende medische zorg of andere zorg (ouders proberen soms zelf het vreemde voorwerp te verwijderen, waarbij ze met hun vingers aanzienlijk letsel aan de laryngofarynx veroorzaken). Van groot belang zijn anamnestische gegevens over slokdarmaandoeningen voorafgaand aan de inname van een vreemd voorwerp (congenitale reflux, oesofageale divertikels, chemische brandwonden, eerdere chirurgische ingrepen aan de slokdarm, enz.) om complicaties bij het verwijderen van het vreemde voorwerp te voorkomen.

Fysiologisch onderzoek

Palpatie van de nek, eenvoudige röntgenfoto en contraströntgenfoto van de slokdarm. Vreemde voorwerpen met contrastvloeistof zijn zichtbaar tijdens gewone doorlichting en thoraxfoto. Bij vermoeden van inslikken van een vreemd voorwerp zonder contrastvloeistof wordt een onderzoek met contrastvloeistof uitgevoerd (de patiënt krijgt een theelepel of dessertlepel dikke bariumsuspensie toegediend en neemt vervolgens 2-3 slokjes water; normaal gesproken spoelt het water het barium weg, maar als er een vreemd voorwerp aanwezig is, blijft een deel van de contrastvloeistof achter - de methode van S.V. Ivanova-Podobed). Als het vreemde voorwerp zich in de cervicale slokdarm bevindt, wordt laterale röntgenfoto van de laryngofarynx gemaakt in de projectie van GM Zemtsov, wat ook de diagnose van gelijktijdige ontstekingsveranderingen in de periesofageale regio mogelijk maakt. Wanneer zich in de thoracale en diafragmatische delen van de slokdarm niet-contrasterende vreemde voorwerpen bevinden, wordt het "gegoten symptoom" vastgesteld - slingerbewegingen van de contrastsuspensie - opwaartse beweging bij het doorslikken van het contrastmiddel dat op het vreemde voorwerp is gefixeerd.

De diagnose van vreemde voorwerpen in de stenotische slokdarm wordt vergemakkelijkt door: visualisatie van de suprastenotische expansie van de slokdarm met zeer zwakke peristaltiek als gevolg van de atonie; aanwijzingen voor eerdere operaties, brandwonden, verwondingen; correctie van congenitale atresie, sonderen en herhaaldelijke retentie van vreemde voorwerpen in de slokdarm. De basis voor het stellen van een voorlopige diagnose van cicatriciële stenose van de slokdarm is herhaaldelijke retentie in de slokdarm van vreemde voorwerpen of voorwerpen die normaal gesproken vrij door de slokdarm passeren (kleine stukjes voedsel, kleine munten), evenals aanwijzingen in de anamnese van slokdarmschade. Grote vreemde voorwerpen gaan gepaard met voedselblokkade boven hun lokalisatie, die de vorm heeft van een lokale expansie van de prevertebrale zachte weefsels, een horizontaal niveau van vloeistof met lucht erboven in de vorm van een driehoek.

Bij het vaststellen van een vreemd voorwerp in de slokdarm zijn de volgende technieken niet acceptabel: het doorslikken van broodkorsten om een pijnreactie vast te stellen, een onderzoek met een slokje water (de patiënt wordt gevraagd een half glas water in één keer op te drinken en als dit geen problemen of pijn oplevert, wordt geconcludeerd dat er geen vreemd voorwerp aanwezig is) en een röntgenonderzoek met wattenbolletjes gedrenkt in een bariumpap (de zogenaamde Frankeltest).

Laboratoriumonderzoek

Algemeen aanvaarde klinische testen om de ernst van ontstekingsverschijnselen te verduidelijken.

Instrumenteel onderzoek

Faryngoscopie, spiegellaryngoscopie, endoscopie (rigide endoscopie en fibroendoscopie).

Wanneer niet-radiografisch contrasterende objecten in de slokdarm worden ingebracht, kunnen de resultaten van röntgendiagnostiek twijfelachtig zijn, vooral wanneer kleine objecten, visgraten en dunne plastic plaatjes vast komen te zitten. Bij het stellen van een röntgendiagnose moet er rekening mee worden gehouden dat de meeste (70-80%) van dergelijke objecten vast komen te zitten in de laryngofarynx en de cervicale slokdarm. Grotere vreemde voorwerpen worden in het middelste deel van de slokdarm gefixeerd.

Om radiopake vreemde voorwerpen te detecteren, worden verschillende methoden gebruikt, afhankelijk van de hoeveelheid vreemde voorwerpen. Zo geeft de methode van SI Ivanova (1932) voor het detecteren van vreemde voorwerpen in de cervicale slokdarm redelijk betrouwbare resultaten: de patiënt wordt gevraagd 1-2 slokjes van een bariumsulfaatsuspensie van gemiddelde dichtheid te nemen, direct tijdens de fluoroscopie (bij voorkeur in aanwezigheid van een endoscopist). Zowel het slikken als de beweging van het contrastmiddel langs de slokdarm worden geobserveerd. Het onderzoek wordt uitgevoerd in de eerste en tweede schuine projectie. Bij aanwezigheid van vreemde voorwerpen wordt, afhankelijk van de grootte, vorm en locatie van de vreemde voorwerpen, een volledige of gedeeltelijke retentie van het contrastmiddel waargenomen, terwijl het radiopake vreemde voorwerp in het contrastmiddel wordt omhuld en zichtbaar wordt. Daaropvolgende slokjes water spoelen het contrastmiddel gemakkelijk weg van de slokdarmwand, terwijl een deel ervan op het vreemde voorwerp achterblijft, waardoor de lokalisatie van de vreemde voorwerpen kan worden bepaald. Op deze manier is het mogelijk om min of meer grote vreemde voorwerpen te detecteren met een oneffen oppervlak dat het contrastmiddel vasthoudt, maar kleine en gladde lineaire objecten, zoals naaldachtige visgraten, worden meestal niet gedetecteerd met deze methode. In deze gevallen wordt het aanbevolen om radiografie van de nek uit te voeren met een methode zonder contrast, waarvan de essentie is dat de röntgenbuis op een afstand van 150 cm van de film (13x18 cm) wordt geïnstalleerd, geplaatst tegen de nek op een niveau van de onderrand van de onderkaak tot de kop van de schouder op een afstand van de breedte van de schouder. De foto wordt gemaakt met een anodespanning van 80-90 kV en een stroom van 50-60 mA met een belichtingstijd van 0,5-1 s met ingehouden adem. Volgens de auteur kan deze methode de kleinste visgraten en andere contrastarme vreemde voorwerpen in het strottenhoofd, de farynx en de cervicale slokdarm detecteren. De auteur wijst erop dat bij de interpretatie van röntgenfoto's zonder contrastmiddel rekening moet worden gehouden met de leeftijds- en geslachtskenmerken van het strottenhoofd, om te voorkomen dat verkalkte plekken in het strottenhoofdkraakbeen worden aangezien voor vreemde voorwerpen, wat bij mannen meestal na 40 jaar gebeurt en bij vrouwen pas later.

Bij blinde schotwonden in de keelholte, het strottenhoofd of de cervicale slokdarm stelde VI Voyachek voor om een "metalen landmark" - een sonde - in het wondkanaal te brengen om de lokalisatie van vreemde voorwerpen te bepalen. Bij röntgendiagnostiek van vreemde voorwerpen in de cervicale slokdarm, evenals van schotkogels in de weke delen van de nek, moet rekening worden gehouden met een aantal factoren, waarvan er twee van het grootste belang zijn: de superpositie van de schaduw van vreemde voorwerpen op de schaduw van de slokdarm en de verplaatsing van vreemde voorwerpen en, bijgevolg, de schaduw ervan bij het draaien van het hoofd. Rekening houdend met deze verschijnselen stelde KL Khilov (1951) voor om, naast de bovengenoemde schuine projecties I en II, een derde opname te maken met een radiopake "sonde" die in het wondkanaal wordt gebracht in de positie van de patiënt waarin hij zich tijdens de operatie zal bevinden. Met behulp van deze techniek wordt de lokalisatie van het vreemde voorwerp ten opzichte van de organen in de nek – de keelholte, het strottenhoofd, de luchtpijp en de slokdarm – bepaald. Deze methode vergemakkelijkt het gebruik van inductiesondes tijdens operaties, die, wanneer ze in de wond worden ingebracht en worden benaderd door een metalen vreemd voorwerp, een geluidssignaal produceren. Moderne videochirurgische technologie in combinatie met intraoperatieve fluoroscopie en doppleroscopie maakt het mogelijk om een vreemd voorwerp te detecteren en te verwijderen onder visuele controle op een tv-scherm.

Om niet-metalen vreemde voorwerpen te detecteren in de aanwezigheid van een communicerende fistel of wondkanaal, is het raadzaam om de fistulografiemethode te gebruiken. Deze methode werd voor het eerst in 1897 voorgesteld door A. Graff, die een 10% jodiumoplossing in glycerine gebruikte als radiografisch contrastmiddel – een methode voor röntgenonderzoek van fistelkanalen. Het hoofddoel van deze methode is om de richting, grootte en vorm van het fistelkanaal en de vertakkingen ervan te identificeren en verbindingen en relaties vast te stellen met pathologische foci – een abcesholte, een osteomyelitishaard, een sequestrum gecompliceerd door een purulent proces, vreemde voorwerpen en aangrenzende organen. Olieoplossingen van organische jodiumverbindingen of de in water oplosbare verbindingen daarvan (monocomponentgeneesmiddelen – Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; gecombineerde geneesmiddelen – Urografin) worden gewoonlijk gebruikt als contrastmiddel bij fistulografie. Voordat het fistelkanaal met een van de aangegeven preparaten wordt gevuld, wordt een röntgenfoto van het te onderzoeken gebied gemaakt in ten minste twee projecties.

Hierna worden de randen van de fistelopening gesmeerd met een 5-10% alcoholoplossing van jodium en wordt de pathologische inhoud die zich daarin bevindt, uit het fistelkanaal geaspireerd. Het contrastmiddel wordt vlak voor het onderzoek in de röntgenkamer toegediend, waarbij de patiënt horizontaal ligt. Het contrastmiddel wordt voorverwarmd tot 37 °C en langzaam en zonder kracht in het fistelkanaal geïnjecteerd. Zorg ervoor dat de zuiger van de spuit gelijkmatig beweegt zonder extra kracht, wat aangeeft dat het contrastmiddel alleen de pathologische holtes binnendringt, zonder een vals kanaal te vormen. Als er aanzienlijke pijn optreedt tijdens het toedienen van het contrastmiddel, moet de fistulografieprocedure onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd. Hiervoor wordt 1-2 ml van een 2%-oplossing van novocaïne of 1 ml ultracaïne gedurende 10 minuten in het fistelkanaal geïnjecteerd, waarna de restanten van het anestheticum worden geaspireerd en het contrastmiddel wordt toegediend. Om de fistelopening hermetisch af te sluiten met een spuitcanule (een naald wordt niet gebruikt), is het noodzakelijk om een speciale SD Ternovsky-tip erop te plaatsen of de diameter ervan te vergroten door er een strook plakband omheen te wikkelen. Nadat het fistelkanaal goed is gevuld, moet de opening worden afgesloten met plakband. Als het contrastmiddel plotseling gemakkelijker kan worden ingebracht op het moment dat de fistel goed is gevuld, kan dit betekenen dat de wand van het fistelkanaal scheurt en het contrastmiddel in de interstitiële ruimten dringt, of dat het contrastmiddel de pathologische holte heeft bereikt en daarin begint door te dringen. Onder moderne omstandigheden kan de fistulografiemethode worden gebruikt bij CT en MRI.

Met behulp van röntgenfoto's kunnen complicaties van slokdarmperforaties, zoals periësofagitis en flegmon van het periësofageale weefsel, worden gediagnosticeerd.

Na diagnostische fluoroscopie, die dient als indicatief diagnostisch instrument voor vreemde voorwerpen in de slokdarm, wordt een oesofagoscopie uitgevoerd. Deze wordt gebruikt om vreemde voorwerpen te verwijderen als deze worden aangetroffen. Daarom is het noodzakelijk om ter voorbereiding op de oesofagoscopie over een volledige set instrumenten voor deze operatie te beschikken.

Oesofagoscopie op vreemde voorwerpen in de slokdarm is alleen gecontra-indiceerd bij betrouwbare tekenen van perforatie of ruptuur van de slokdarmwand. Bij een vermoeden van een vreemd voorwerp wordt de oesofagoscopie met grote voorzichtigheid uitgevoerd door een arts met voldoende ervaring in het verwijderen van vreemde voorwerpen uit de slokdarm. Jonge artsen wordt aangeraden om, voordat ze met een oesofagoscopie beginnen, een training te volgen in deze complexe en verantwoorde procedure op speciale oefenpoppen. Bij het uitvoeren van een oesofagoscopie moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van vier belangrijke fouten:

1. het niet herkennen van een bestaand vreemd voorwerp;
2. foutieve ‘detectie’ van een vreemd voorwerp, dat vaak wordt aangezien voor fragmenten van beschadigd slijmvlies;
3. Verkeerde identificatie van een vreemd voorwerp in de slokdarm met een vreemd voorwerp in de luchtpijp. De reden voor deze fout is dat een vreemd voorwerp met een groot volume de luchtpijp kan comprimeren en symptomen kan veroorzaken die kenmerkend zijn voor een vreemd voorwerp in de luchtpijp (moeilijkheden met ademhalen).
4. het niet herkennen van een perforatie van de slokdarm; deze fout kan worden vermeden door een grondig klinisch en radiologisch onderzoek van de patiënt, waarbij subcutaan en mediastinaal emfyseem wordt vastgesteld.

Laxeermiddelen zijn ten strengste verboden voor patiënten met een vermoeden van een prolaps van een vreemd voorwerp in de maag. Deze patiënten worden geobserveerd in een ziekenhuis. Om de doorgang van een vreemd voorwerp door het maag-darmkanaal te vergemakkelijken, wordt een dieet met een hoog gehalte aan plantaardige vezels aanbevolen. De doorgang van metalen vreemde voorwerpen door het maag-darmkanaal wordt gecontroleerd met behulp van meerdere opeenvolgende röntgenfoto's op verschillende tijdstippen. Het is ook noodzakelijk om de ontlasting van de patiënt te onderzoeken om er zeker van te zijn dat het vreemde voorwerp is uitgescheiden.

Differentiële diagnostiek

Deze operatie wordt uitgevoerd bij aangeboren afwijkingen van de slokdarm en posttraumatische misvormingen van het lumen, neoplasmata van de slokdarm en aangrenzende organen.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij periësofageale complicaties, bij het moeilijk verwijderen van vreemde voorwerpen tijdens rigide endoscopie of fibro-endoscopie, en met name bij de noodzaak om een vreemd voorwerp via oesofagotomie te verwijderen, is overleg met een thoraxchirurg noodzakelijk. Bij ernstige complicaties worden de aard en omvang van de detoxificatietherapie in overleg met een reanimatietherapeut besproken.

Indien de patiënt bijkomende ziekten van de inwendige organen en systemen heeft, wordt in overleg met een therapeut en anesthesist het type anesthesie bepaald.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]