Vreemde voorwerpen in de slokdarm - Behandeling

Doelen van de behandeling van slokdarmvreemde voorwerpen

Het is mogelijk om het vreemde voorwerp eerder te verwijderen met een zo zacht mogelijke methode, om zo complicaties te voorkomen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

In alle gevallen waarbij een vreemd voorwerp in de slokdarm is vastgesteld en het vermoeden bestaat dat het om een ingestie gaat, volgt onmiddellijke ziekenhuisopname.

Niet-medicamenteuze behandeling van vreemde voorwerpen in de slokdarm

Na het verwijderen van vreemde voorwerpen een zacht dieet volgen, indien nodig fysiotherapie bij complicaties.

Medicamenteuze behandeling van vreemde voorwerpen in de slokdarm

Uitvoeren van antibacteriële, ontgiftende, hyposensibiliserende therapie, extracorporale ontgifting bij gecompliceerde vreemde lichamen in de slokdarm.

Chirurgische behandeling van vreemde voorwerpen in de slokdarm

De verwijderingsmethode wordt bepaald rekening houdend met de aard, lokalisatie en duur van het verblijf van het vreemde voorwerp in de slokdarm, de bijbehorende complicaties en eerdere endoscopische ingrepen. Afwachtende tactieken in de hoop op spontane vrijlating en uitscheiding van het vreemde voorwerp na toediening van spasmolytica zijn onaanvaardbaar. Bij kinderen komen vreemde voorwerpen meestal niet vrij en blijven ze stevig vastzitten in de hoge plooien van de cervicale wervelkolom.

Bij het verwijderen van vreemde voorwerpen laten artsen zich leiden door de gemiddelde grootte van de slokdarm en de afstand van de rand van de tanden tot de fysiologische vernauwing van de slokdarm.

Vreemde voorwerpen die in de eerste fysiologische vernauwing zijn gefixeerd, worden verwijderd met behulp van directe hypofaryngoscopie.

Vreemde voorwerpen worden uit de tweede en derde fysiologische stenose van de slokdarm verwijderd met behulp van oesofagoscopie met een Brunings-oesofagoscoop onder algehele anesthesie. Hierbij wordt de spier ontspannen bij het vastpakken en verwijderen van grote, zware, amagnetische, puntige en gecompliceerde vreemde voorwerpen, en ook onder plaatselijke verdoving. Oesofagoscopie kan worden uitgevoerd met de patiënt in zittende, rugliggende, zijliggende en in knie-elleboogpositie. Bij kinderen worden vreemde voorwerpen uitsluitend onder algehele anesthesie uit de slokdarm verwijderd.

Rigide endoscopie onder anesthesie blijft een belangrijke rol spelen bij kinderen. Vanwege de eigenaardigheden van de anatomische structuur van de slokdarm blijven vreemde voorwerpen in de overgrote meerderheid van de gevallen bij kinderen achter in het cervicale deel van de slokdarm, waar ze bijzonder moeilijk te zien zijn vanwege de hoge plooien van het slijmvlies; het cervicale deel van de slokdarm bij kinderen is niet alleen smaller, maar ook proportioneel langer. Een rigide endoscoop biedt een goed zicht op de slokdarm, fixeert deze en maakt het mogelijk om het vreemde voorwerp met minimale risico's voor het kind te verwijderen.

Bij het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de slokdarm moeten de volgende regels strikt in acht worden genomen:

1. gebruik geen technieken zoals het opwekken van braken, laat de patiënt geen broodkorsten en andere harde voedingsmiddelen doorslikken met het valse doel om een vreemd voorwerp in de maag te duwen, duw niet blindelings een vreemd voorwerp in de maag met behulp van een maagsonde;
2. het vreemde voorwerp alleen op natuurlijke wijze verwijderen, waarbij de regel in acht wordt genomen dat het vreemde voorwerp op dezelfde manier moet worden verwijderd als waarop het de slokdarm is binnengekomen, d.w.z. met behulp van oesofagoscopie; deze methode is zeer effectief bij eenvoudige, ongecompliceerde gevallen, waarbij er geen lokale contra-indicaties zijn;
3. Herhaal geen oesofagoscopie bij een nieuwe poging om een vreemd voorwerp te verwijderen als de eerste poging mislukt, als er complicaties optreden door oedeem van het slijmvlies, een submucosaal abces of een geïnfecteerd hematoom, of in andere gevallen waarin oesofagoscopie onmogelijk is. In deze gevallen moet men overgaan tot de chirurgische methode van verwijdering van het vreemde voorwerp door middel van externe oesofagotomie.

Bij het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de slokdarm moeten de volgende principes in acht worden genomen:

• het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de slokdarm gebeurt uitsluitend onder visueel toezicht;
• Voordat een vreemd voorwerp kan worden verwijderd, moet het zonder veel moeite uit het omliggende weefsel (gezwollen slijmvlies) worden losgemaakt en zo worden gepositioneerd dat het veilig kan worden vastgepakt en verwijderd zonder het slijmvlies te beschadigen;
• Voordat u een vreemd voorwerp verwijdert, moet de ruimte erboven worden vrijgemaakt, zodat u het grijpinstrument er gemakkelijk naartoe kunt brengen;
• De pincet die wordt gekozen voor het verwijderen van een vreemd voorwerp moet passen bij de vorm ervan voor de meest veilige grip en atraumatische extractie;
• indien een vreemd voorwerp in het lumen van de buis wordt geplaatst, wordt het via de buis verwijderd en pas daarna wordt de buis zelf verwijderd;
• als het vreemde voorwerp niet in de buis terechtkomt, wordt het stevig tegen de bek van de oesofagoscoop gedrukt en samen met de oesofagoscoop verwijderd;
• Voor de oesofagoscopie en het verwijderen van een vreemd voorwerp wordt premedicatie toegediend: 1 uur voor de manipulatie worden atropine, promedol en difenhydramine toegediend; 10 minuten daarvoor wordt een applicatie of aerosolanesthesie van de keelholte en de laryngofarynx uitgevoerd met een oplossing van cocaïne of dicaine.

Oesofagoscopie kan lastig zijn bij een dikke, korte, stijve nek, prognathie van de bovenste luchtwegen, een uitgesproken cervicale lordose en een hoge gevoeligheid van de faryngeale reflex. In dit geval is intratracheale anesthesie met spierontspanning en kunstmatige beademing niet uitgesloten. De laatste jaren is juist dit type anesthesie steeds populairder geworden bij het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de slokdarm, omdat het de meest gunstige omstandigheden voor oesofagoscopie creëert: contractie van de nek- en slokdarmspieren wordt uitgesloten, de slikreflex wordt geëlimineerd, de spierwand van de slokdarm, blootgesteld aan het ontspannende effect van spierverslappers (Alloferine, Tracrium, Norcuron, Listenon, enz.), ontspant en buigt zich naar de doorgang van de oesofagoscoopbuis, de bestaande spasmen van de slokdarm, die het vreemde voorwerp kunnen maskeren, verdwijnen, waardoor het gemakkelijk kan worden verwijderd.

De techniek voor het verwijderen van een vreemd voorwerp uit de slokdarm hangt af van de consistentie (dichtheid), vorm (bolvormig, ovaal, puntig, plat, enz.) en de aard van het oppervlak (glad, ruw, gekarteld, enz.). Zachte en elastische vreemde voorwerpen, meestal aanwezig in de voedselbolus (stukjes vlees, kraakbeen) of in het ingeslikte deel van vloeibaar voedsel (bot), waarvan de grootte de diameter van de slokdarmbuis overschrijdt, worden vastgepakt met een staafvormige pincet. De punten ervan dringen door het zachte vreemde voorwerp of grijpen het bot stevig vast, worden naar de buis gebracht en, bij direct contact met de buis, samen met de slokdarm verwijderd. Soms wordt een dergelijk vreemd voorwerp verwijderd door te bijten (fragmenteren), waarbij de afgebeten delen door de buis worden verwijderd. Hiervoor worden lepelvormige pincetten met scherpe bekken gebruikt.

Harde, platte vreemde voorwerpen (knopen, munten, paperclips en spelden, visgraten) zijn moeilijk te detecteren vanwege reactief slijmvliesoedeem. Het is raadzaam om ze te verwijderen met een speciale tang die de rand van een dergelijk vreemd voorwerp stevig vast kan pakken, of met een tang waarmee het vreemde voorwerp een draaiende beweging kan maken, wat het loskomen van het vreemde voorwerp uit het oedeemslijmvlies of de slokdarmkramp aanzienlijk vergemakkelijkt.

Bolvormige en ovale lichamen (kralen, vruchtpitten) worden verwijderd met een lepel- of ringtang of een tang met bolvormige tanden. Vaste lichamen met een onregelmatige vorm en een atraumatisch oppervlak worden verwijderd met een tang, waarvan de grootte van de spreiding en de vorm een stevige grip op een dergelijk vreemd voorwerp mogelijk maken. Vaste lichamen met een traumatisch oppervlak (glasfragmenten, scherpe metalen voorwerpen, botsplinters met scherpe, priemvormige randen) worden zeer voorzichtig verwijderd, nadat ze eerst in een positie zijn geplaatst waarin hun verwijdering het slijmvlies niet beschadigt. Puntige lichamen (naalden, spijkers, spelden, dunne kippenbotten, enz.) zijn zeer gevaarlijk, omdat perforaties van de slokdarm het vaakst optreden tijdens het inbrengen ervan. Als de scherpe kant van een dergelijk vreemd voorwerp naar de maag is gericht, levert het verwijderen ervan geen bijzondere problemen op. Het is alleen belangrijk dat u bij het zoeken en vastpakken van het stompe uiteinde het niet naar beneden duwt of de slokdarmwand beschadigt. Als de scherpe punt van een dergelijk vreemd voorwerp (bijvoorbeeld een naald) naar boven is gericht, is het nodig om het te verwijderen met een speciale Tucker-pincet. Met behulp van deze pincet wordt de scherpe punt vastgepakt, langs de as van het instrument geplaatst en in de oesofagoscoopbuis ingebracht.

Er is nog een manier om de naald te verwijderen: de snavel van de buis wordt naar het uiteinde van de naald gebracht dat het slijmvlies is binnengedrongen, tegen de wand van de slokdarm gedrukt zodat het uiteinde dieper is dan het uiteinde van de naald, dan wordt de buis in deze positie naar voren bewogen zodat het uiteinde van de naald zich in het lumen van de buis achter de rand van de snavel bevindt, in de laatste fase wordt een bekervormig pincet naar het uiteinde van de naald gebracht, vastgepakt en verwijderd.

Een vreemd voorwerp in de vorm van een gebogen nagel (V-, U- of L-vormig) wordt samen met een oesofagoscoop verwijderd. Hiervoor wordt het scherpe uiteinde in de buis gestoken en blijft het stompe uiteinde in het lumen van de slokdarm. Bij het verwijderen van zo'n vreemd voorwerp glijdt het stompe uiteinde langs de slokdarmwand zonder deze te beschadigen. Dit principe wordt toegepast bij het verwijderen van een veiligheidsspeld die open en met het uiteinde naar boven is ingebracht.

Als de scherpe punt van de pen naar de koriander wijst, wordt deze met een tang met één tand bij de veerring vastgepakt en in het lumen van de buis ingebracht. De situatie is veel ingewikkelder wanneer de pen met de punt naar boven wordt gericht. Pogingen om de pen met de punt naar beneden te draaien, leiden tot schade aan de slokdarmwand en vaak tot perforatie. Daarom zijn dergelijke pogingen ten strengste verboden. Om een pen in deze positie te verwijderen, wordt eerst de scherpe punt die in het slijmvlies zit opgespoord en losgemaakt. Vervolgens wordt de pen met een Tucker-tang vastgepakt en in de buis ingebracht. De verwijdering gebeurt met behulp van een oesofagoscoop, waarbij het gladde, afgeronde oppervlak van de penhouder langs het slijmvlies glijdt en de slokdarmwand naar buiten duwt, zonder deze te beschadigen.

Er bestaan andere methoden om een open veiligheidsspeld uit de slokdarm te verwijderen, die weliswaar geen voordelen hebben ten opzichte van de bovengenoemde methoden, maar wel het risico met zich meebrengen dat de slokdarmwand wordt geperforeerd of dat het te verwijderen voorwerp verloren gaat. De methode voor het voorlopig sluiten van de speld vereist daarom een speciaal instrument, en tijdens deze procedure bestaat het risico dat de speld uit het grijpgedeelte van het instrument glijdt en dieper in de slokdarmwand wordt ingebracht, tot aan de perforatie. De methode om de speld te fragmenteren en in delen via de buis te verwijderen vereist ook speciale "kniptangen", en bovendien kan het verlies van het deel van de speld dat een tijdje niet is verwijderd of schade aan de slokdarmwand bij het doorbijten door het sterke staal waaruit de speld is gemaakt, niet worden uitgesloten.

Om een glasscherf te verwijderen, waarvan het oppervlak bedekt is met slijm en daardoor bijzonder glad is geworden, gebruikt u een pincet met brede kaken. Hierop plaatst u stukjes rubber slang of wikkelt u deze in met plakband, zodat het vreemde voorwerp niet kan wegglijden.

Als het onmogelijk is om een vreemd voorwerp via oesofagoscopie te verwijderen, wordt het operatief verwijderd. De indicaties hiervoor worden onderverdeeld in absolute en relatieve. Absolute indicaties omvatten de onmogelijkheid om een diep ingebed vreemd voorwerp via oesofagoscopie te verwijderen zonder ernstige schade aan de slokdarm te veroorzaken; oesofageale perforatie met duidelijke tekenen van secundaire infectie; de aanwezigheid van periesofageaal emfyseem, dreigende bloedingen of een oesofageale-tracheale fistel. Relatieve indicaties voor chirurgische verwijdering van een vreemd voorwerp uit de slokdarm zijn onder andere uitgebreide schade aan het slijmvlies; de afwezigheid van een ervaren oesofagoscopist in de betreffende medische instelling en de patiënt zal, om objectieve redenen, niet binnen 24 uur naar de juiste medische instelling worden gebracht, waar verwijdering via oesofagoscopie kan worden uitgevoerd.

Van de chirurgische ingrepen die worden gebruikt om een vreemd voorwerp op de overeenkomstige locatie te verwijderen, wordt cervicale oesofagotomie gebruikt. Deze ingreep maakt het mogelijk om het cervicale segment van de slokdarm bloot te leggen, het lumen na de oesofagotomie digitaal of endoscopisch te onderzoeken en, indien een vreemd voorwerp wordt aangetroffen, het zonder bijzondere problemen te verwijderen. Voor dit doel wordt cervicale mediastinotomie gebruikt, die ook wordt gebruikt om abcessen in de periesofageale ruimte te draineren. Purulente processen die ontstaan als complicaties van een vreemd voorwerp in de slokdarm in de ruimten tussen de slokdarm, de trachea en de prevertebrale fascia, vinden vaak hun oorsprong in de retrofaryngeale lymfeklieren, waar de infectie via de lymfevaten vanuit het gebied van de beschadiging van de slokdarm door een vreemd voorwerp binnendringt en een ernstig klinisch beeld veroorzaakt. Perforatie van de slokdarmwand door een vreemd voorwerp, maar ook ruptuur door een instrument tijdens oesofagoscopie, leidt tot snelle vorming van flegmon in de hals, dat zich ongehinderd naar beneden verspreidt.

Chirurgische verwijdering van een vreemd voorwerp uit de cervicale slokdarm en behandeling van secundaire complicaties bij slokdarmperforaties worden uitgevoerd volgens de algemene regels. Afhankelijk van de locatie van het vreemde voorwerp of flegmon wordt een incisie in de hals gemaakt. Flegmonen en abcessen van de vaatfissuur worden geopend langs de voorste of achterste rand van de musculus sternocleidomastoideus. Penetratie naar het abces of de slokdarm na dissectie van de oppervlakkige fascia (langs de gegroefde sonde) wordt uitgevoerd met stompe middelen. Het inbrengen van rigide drains in de geopende purulente holte is onaanvaardbaar, aangezien dit een decubitus van de vaatwand kan veroorzaken. Chirurgische verwijdering van een vreemd voorwerp uit de cervicale slokdarm en chirurgische behandeling van de purulente complicaties ervan worden gecombineerd met het voorschrijven van breedspectrumantibiotica. Bij ernstige ademhalingsfunctiestoornissen wordt een tracheostoma uitgevoerd. Na chirurgische verwijdering van een vreemd voorwerp uit het gebied van zowel de cervicale als de thoracale slokdarm, wordt de patiënt gevoed via een dunne elastische maagsonde. In zeldzame gevallen wordt een tijdelijke gastrostomie aangelegd.

Als het niet mogelijk is om de oesofagoscopische methode te gebruiken, wordt het vreemde voorwerp in het thoracale en abdominale deel van de slokdarm respectievelijk verwijderd met behulp van thoracale mediastotomie en laparotomie met opening van de slokdarm op het niveau waar het vreemde voorwerp werd aangetroffen tijdens een vooronderzoek van de patiënt.

Indicaties voor fibroendoscopie voor vreemde voorwerpen in de slokdarm:

• grote vreemde voorwerpen die het lumen van de slokdarm nauw afsluiten en die vanwege hun grootte niet toegankelijk zijn voor het opvangen en verwijderen met een pincet tijdens een rigide endoscopie (in deze gevallen is het mogelijk om een poliepectomielis of een grijpkorf te gebruiken, die onder het distale deel van het vreemde voorwerp wordt geplaatst);
• kleine en vooral scherpe vreemde voorwerpen die de wand van de slokdarm zijn binnengedrongen en niet toegankelijk zijn voor visualisatie en verwijdering tijdens rigide endoscopie;
• vreemde voorwerpen in de pathologisch veranderde stenotische slokdarm (hoog risico op perforatie van de slokdarmwand bij rigide endoscopie); het gecontroleerde distale uiteinde van de fibroscoop maakte het mogelijk om deze door het stenotische gedeelte te voeren om de toestand van de slokdarmwand te bepalen in het gebied waar het vreemde voorwerp zich bevond of na verwijdering van een vreemd voorwerp met scherpe randen; het vermogen om een fibro-oesofagoscoop door de stenotische opening van de slokdarm te voeren dankzij het gecontroleerde distale uiteinde van het apparaat is van groot belang voor het bepalen van de mate van ernst, lengte en de mate van stenose, wat van doorslaggevend belang is bij de keuze van de daaropvolgende reconstructieve chirurgische of conservatieve behandeling, bougiënage;
• ongunstige constitutionele omstandigheden die het inbrengen van een rigide endoscoop niet toelaten (korte hals, lange tanden, stijfheid van de cervicale wervelkolom, enz.);
• controle-endoscopisch onderzoek na verwijdering van gecompliceerde vreemde voorwerpen uit de slokdarm om schade aan de slokdarmwand vast te stellen na verwijdering van scherpe vreemde voorwerpen die zich lange tijd in de slokdarm hebben bevonden;
• vreemde voorwerpen die tijdens de oesofagoscopie in de maag zijn terechtgekomen, daar lang blijven of bij hun verdere verplaatsing door het maag-darmkanaal een gevaar vormen.

Contra-indicaties voor fibro-oesofagoscopie:

• uiterst ernstige toestand van patiënten;
• hemofilie, leukemie;
• slokdarmbloeding;
• tekenen van perforatie van de slokdarmwand;
• duidelijke ontstekingsveranderingen in het slijmvlies rond het vreemde voorwerp.

Na elke chirurgische ingreep om een vreemd voorwerp te verwijderen, wordt een controlefluoroscopie uitgevoerd om meerdere vreemde voorwerpen uit te sluiten, evenals een radiocontrastonderzoek met jodolipol of jodiumoplosbaar contrast om perforatie van de slokdarm uit te sluiten.

Nadat het vreemde voorwerp uit de stenotische slokdarm is verwijderd, wordt de patiënt overgebracht naar de afdeling longgeneeskunde om de behandeling voort te zetten en het lumen van de slokdarm te herstellen.

Vreemde voorwerpen die de slokdarmwand zijn binnengedrongen, worden verwijderd door middel van laterale faryngotomie, cervicale oesofagotomie en mediastinotomie. Indien geïndiceerd, wordt tegelijkertijd het periesofageale flegmon geopend.

Complicaties bij het verwijderen van vreemde voorwerpen uit de slokdarm variëren van kleine verwondingen aan de mondholte en slokdarmwand tot levensbedreigende verwondingen voor de patiënt.

Postoperatieve ontstekingsveranderingen in de slokdarm en de periesofageale regio ontwikkelen zich snel en zijn ernstig, vergezeld van sepsis, toxicose en exsicose.

Een ernstige complicatie is perforatie van de slokdarm (tot 4% van de gevallen) met de ontwikkeling van para-oesofageale abcessen (in 43%) en purulente mediastinitis (16%). Het grootste gevaar wordt hierbij gevormd door vreemde voorwerpen in de stenotische slokdarm met littekens. In deze gevallen treedt perforatie op boven de strictuur in het gebied van de verdunde wand van de suprastenotische zak. Het klinische beeld van perforatie in de eerste uren wordt veroorzaakt door de ontwikkeling van mediastinumemfyseem, pneumothorax en irritatie van krachtige reflexzones van het mediastinum, wat scherpe spontane pijn achter het borstbeen veroorzaakt, uitstralend naar de rug en de buik, en toenemend bij het slikken. Uitstraling van de pijn naar de buik is kenmerkend voor perforatie van de thoracale slokdarm en voor jonge kinderen, ongeacht de mate van perforatie. Mediastinitis ontwikkelt zich snel, al in de eerste 6 uur na het ontstaan van de perforatie. De leeftijdsverschillen in het klinische beeld van slokdarmperforatie vallen op door de fasering ervan bij oudere kinderen en volwassenen: shock, schijnrust en toename van mediastinitissymptomen; bij jonge kinderen verergert de aandoening plotseling, ontstaat er angst, die vervolgens plaatsmaakt voor lethargie en onverschilligheid, de huid krijgt een aardse tint. Er verschijnen tekenen van ademhalingsmoeilijkheden en hartactiviteit, de temperatuur stijgt.

Op een röntgenfoto van slokdarmperforatie in de eerste uren na de operatie is een luchtholte zichtbaar, meestal in het onderste derde deel van het mediastinum, en penetratie van het contrastmiddel in het periesofageale weefsel, het mediastinum en de bronchiën.

Bij een kleine perforatie in de cervicale slokdarm zonder symptomen van mediastinitis wordt conservatieve behandeling toegepast: sondevoeding, parenterale voeding, massale antibacteriële en ontgiftende therapie. Bij een relatief grote perforatie zijn het aanleggen van een gastrostomie, vroegtijdige chirurgische drainage van de periesofageale ruimte en het mediastinum door middel van colotomie en cervicale mediastinotomie geïndiceerd, en, indien mogelijk, primaire hechting van het defect in de slokdarmwand in combinatie met lokale en parenterale toediening van antibiotica.

Voorspelling

Hangt af van de tijdige diagnose van de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de slokdarm en de gekwalificeerde verwijdering ervan, mogelijk in een eerder stadium, om complicaties te voorkomen. Het inslikken van vreemde voorwerpen door baby's is zeer gevaarlijk vanwege het ontstaan van ernstige, levensbedreigende complicaties en de grootste moeilijkheden bij het verwijderen van deze voorwerpen vanwege de kleine diameter van de slokdarm. De mortaliteit door vreemde voorwerpen in de slokdarm blijft vrij hoog en bedraagt 2-8%. De dood treedt vaker op als gevolg van vasculaire complicaties en sepsis veroorzaakt door lokale etterende processen, met name bij penetrerende en migrerende vreemde voorwerpen.

Preventie van vreemde voorwerpen in de slokdarm

Een goede organisatie van de vrijetijdsbesteding van kinderen, ouderlijk toezicht op jonge kinderen, en het voorkomen van complicaties zijn van primair belang: tijdige diagnostiek met optimaal gebruik van moderne onderzoeksmethoden, het voorzichtig verwijderen van vreemde voorwerpen, en zorgvuldig onderzoek en observatie van de patiënt na het verwijderen van het vreemde voorwerp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]