Vacuüm-hypotherme-foetale extractie

Het risico op foetale schade tijdens een operatieve bevalling via het natuurlijke geboortekanaal is altijd aanwezig, maar dit risico neemt sterk toe tegen de achtergrond van foetale hypoxie (asfyxie). Bovendien veroorzaken obstetrische operaties zelf reflexveranderingen in de foetale hartactiviteit, die zich in wisselende mate uiten en lijken op die bij asfyxie. Literatuurgegevens en de obstetrische praktijk tonen aan dat chirurgische ingrepen tijdens de bevalling vaak gecombineerd worden met foetale asfyxie. In veel gevallen worden operaties gebruikt bij dreigende of beginnende asfyxie van de intra-uteriene foetus, evenals bij aandoeningen van de moeder (late toxicose, bloedingen, enz.), die op zichzelf al een risico vormen voor de foetus met asfyxie.

Lange tijd beschouwden veel gynaecologen mechanische trauma's die optraden tijdens verloskundige operaties als de belangrijkste oorzaak van geboortetrauma's, met gevolgen in de vorm van verstikking, hersenbloedingen of neurologische verschijnselen bij pasgeborenen.

Er zijn momenteel steeds meer berichten dat de belangrijkste oorzaak van schade aan het centrale zenuwstelsel van de foetus intra-uteriene asfyxie is, die om verschillende redenen optreedt en kan leiden tot ernstige circulatiestoornissen, tot aan het optreden van hersenbloedingen en scheuringen van het tentorium van de kleine hersenen.

De laatste jaren wordt de ontwikkelde methode van craniocerebrale hypothermie van de foetus tijdens de bevalling met succes gebruikt om foetale asfyxie te behandelen.

In de moderne biologie en geneeskunde wordt een betrouwbare methode beschouwd om de weerstand van hersenweefsel (dat, zoals bekend, allereerst lijdt aan hypoxie van het organisme) tegen zuurstoftekort te verhogen, de ontwikkeling van hypoxie te voorkomen en de pathologische gevolgen ervan te elimineren, namelijk het verlagen van de hersentemperatuur - "hypothermie". Dit maakt het mogelijk het organisme tijdelijk en omkeerbaar over te brengen naar een verlaagd niveau van vitale activiteit. Talrijke studies hebben aangetoond dat bij een matige daling van de hersentemperatuur het zuurstofverbruik van de hersenweefsels met 40-75% afneemt.

Tijdens het afkoelen van een persoon neemt het zuurstofverbruik van het lichaam met 5% af bij elke graad temperatuurdaling. Onder invloed van onderkoeling neemt de zuurstofbinding met hemoglobine toe en neemt de oplosbaarheid van koolstofdioxide in het bloed toe.

Cranio-cerebrale hypothermie, vergeleken met algemene hypothermie, maakt het mogelijk het risico op complicaties van het ademhalings- en cardiovasculaire systeem te verminderen met dezelfde of zelfs diepere koeling van de hersenen, omdat er een significante gradiënt wordt bereikt tussen de temperatuur van de hersenen en die van het lichaam. Experimenten van Parkins et al. (1954) toonden aan dat tegen de achtergrond van hypothermie van de hersenen (32°) dieren pijnloos een 30 minuten durende stilstand van het hart van de bloedcirculatie konden verdragen. Soortgelijke resultaten werden ook verkregen door Allen et al. (1955). Volgens Duan-Hao-Shen (1960) leidde het stoppen van de bloedstroom naar de hersenen via de cervicale-cerebrale arteriën gedurende 40-60 minuten bij proefdieren bij koeling van het hoofd (30°) niet tot onomkeerbare veranderingen. Bij een hersentemperatuur van 30,1-27,1° C (respectievelijk in het rectum 33-34° C) nam de bloedvulling met 40-50% af; bij diepe onderkoeling daalde het met 65-70%.

Studies wijzen op een afname van de bloedstroomsnelheid in de hersenvaten tijdens craniocerebrale hypothermie. Tijdens dit proces verschijnen geleidelijk langzame potentialen op het elektro-encefalogram en wordt de bio-elektrische activiteit van de hersenen onderdrukt. Volgens de auteur neemt bij matige hypothermie, d.w.z. een daling van de hersentemperatuur tot 28 °C, de intensiteit van de bloedstroom in de hoofdvaten met de helft af. De hoeveelheid bloed die de hersenen binnenstroomt, neemt af naarmate de temperatuur sneller daalt. Het belangrijkste resultaat van craniocerebrale hypothermie is het vermogen om de gebruiksduur van zuurstofreserves aanzienlijk te verlengen en functionele activiteit te handhaven in omstandigheden van zuurstofsufficiëntie. De omstandigheden die door craniocerebrale hypothermie worden gecreëerd, moeten als mild worden beschouwd en brengen de activiteit van vitale lichaamsfuncties naar een nieuw, zuiniger niveau.

Het uitvoeren van craniocerebrale hypothermie onder hypoxische omstandigheden in een klinische setting heeft verschillende doelen:

• het verminderen van de zuurstofbehoefte van het lichaam en vooral van de hersenen;
• het voorkomen of elimineren van hersenoedeem door het herstellen van de bloedstroom en de microcirculatie in de hersenvaten;
• herstel van het evenwicht tussen de vorming en verwijdering van H ⁺ ionen.

Onderkoeling, waardoor het zuurstofverbruik van hersenweefsel afneemt, vermindert het vermogen om zuurstof op te nemen niet. Een positief aspect van craniocerebrale onderkoeling is de mogelijkheid van snelle, effectieve onderkoeling in een relatief korte tijd.

De basis voor de ontwikkeling en introductie in de klinische praktijk van de methode van craniocerebrale hypothermie van de foetus en pasgeborene in hypoxische omstandigheden waren de observaties van een groot aantal auteurs die de onschadelijkheid bewezen van het koelen van de foetus tijdens hypothermie van het lichaam van de moeder, waardoor de temperatuur van de foetus werd verlaagd. Hypothermie werd uitgevoerd bij zwangere vrouwen wanneer er indicaties waren voor een operatie vanwege ernstige aandoeningen van het cardiovasculaire systeem en de hersenen. De veiligheid van het koelen van het lichaam van de moeder voor de foetus werd aangetoond in experimentele studies, die aantoonden dat het stoppen van de bloedcirculatie bij de moeder en een daling van de temperatuur onder 0 °C verenigbaar zijn met de normale ontwikkeling van de foetus, met uitzondering van de fase van de zwangerschap waarin de hemochoriale placenta wordt gevormd. Dieren die tijdens de intra-uteriene ontwikkeling aan koeling werden blootgesteld, kregen vervolgens normale nakomelingen. Experimenten met honden toonden aan dat een afname van de baarmoederbloedcirculatie tijdens algemene hypothermie de toestand van de foetus niet verslechtert. De auteurs komen tot de conclusie dat onderkoeling de weerstand van de foetus tegen hypoxie vergroot, aangezien door de daling van de temperatuur de stofwisseling en het zuurstofverbruik sterk afnemen.

Pasgeboren dieren zijn veel beter bestand tegen kou. Dit werd aangetoond in de experimenten van Fairfield (1948), die de lichaamstemperatuur van pasgeboren ratten verlaagde tot + 2,5", terwijl bij sommige observaties gedurende een uur geen hartcontracties en geen zuurstofverbruik werd waargenomen, terwijl de dieren overleefden. Volgens Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), verliepen zwangerschap en bevalling zonder complicaties tijdens intracraniële operaties bij zwangere vrouwen onder algemene hypothermie. Na de operaties werden geen negatieve effecten op de foetus en de verdere ontwikkeling ervan waargenomen. Hess, Davis (1964) voerden continu ECG-registraties uit van moeder en foetus tijdens een operatie bij een zwangere vrouw onder algemene hypothermie. De observatie duurde 16 uur - vanaf het begin van de hypothermie totdat de normale temperatuur was hersteld. Naarmate de temperatuur daalde, daalde de bloeddruk en vertraagde de pols van de moeder, wat leidde tot een afname van de hartslag van de foetus. Na het begin van de opwarming keerden de oorspronkelijke parameters geleidelijk terug naar de oorspronkelijke niveau. Een maand na de operatie vond de bevalling op termijn plaats. De Apgar-score van het kind bij de geboorte was 7. Barter et al. (1958) beschreven 10 gevallen van hypothermie tijdens een keizersnede vanwege eclampsie, met een gunstige prognose voor moeder en foetus. Herhe, Davey (1967) vonden geen afwijkingen in de psychomotorische ontwikkeling van het kind tijdens een speciaal psychologisch onderzoek van een 4-jarig kind, wiens moeder een intracraniële operatie onderging onder algemene hypothermie bij 36 weken zwangerschap. Het gebruik van de methode van craniocerebrale hypothermie van de foetus tijdens de bevalling, voor het eerst uitgevoerd in de verloskunde door KV Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971) maakte het mogelijk om cryotherapie van de foetus uit te voeren tijdens zijn hypoxie, wanneer andere methoden om de foetus te beïnvloeden om zijn functionele toestand te verbeteren ineffectief waren. Volgens de gegevens van P. Ya. Kintraya et al. (1971) ontdekten dat het gebruik van deze methode bij gecompliceerde bevallingen de perinatale sterfte met 24,3% verminderde. AA Lominadze (1972) concludeerde dat tijdens craniocerebrale hypothermie van de foetus tijdens de bevalling de functionele toestand van het cardiovasculaire systeem verbetert, de weerstand en tonus van de hersenvaten normaliseren, de intracraniële druk afneemt en de cerebrale circulatie verbetert. Klinisch, neurologisch en elektrofysiologisch onderzoek (ECG, EEG, REG) van kinderen die intra-uteriene asfyxie leden tegen de achtergrond van craniocerebrale hypothermie bevestigde dat het gebruik van deze methode de ontwikkeling van onomkeerbare veranderingen in de foetale hersenen voorkomt, wat bijdraagt aan het versnellen van de herstelprocessen in het centrale zenuwstelsel van de pasgeborene. Tegelijkertijd was er in de neonatale periode een geleidelijke stijging van de lichaamstemperatuur na hypothermie (gedurende 48 uur). Dit kan positief worden beoordeeld,omdat de normalisatie van de stofwisselingsprocessen in de weefsels van het centrale zenuwstelsel na asfyxie relatief langzamer verloopt. Een lagere hersentemperatuur vermindert dus de zuurstofbehoefte van het weefsel, niet alleen tijdens asfyxie, maar ook in de daaropvolgende periode van herstel van de verminderde functies.

Bij foetale asfyxie tijdens de bevalling en de noodzaak van een operatieve bevalling via het natuurlijke geboortekanaal, maakt de moderne verloskunde gebruik van een verlostang of vacuümextractie van de foetus. Instrumentele extractie van de foetus is een extreme obstetrische maatregel. Zoals K.V. Chachava (1969) schreef, gebruikt de verloskundige instrumenten in gevallen waarin de gezondheid en het leven van moeder en foetus in gevaar zijn. Als we het hebben over indicaties voor een operatie vanwege de dreigende toestand van de foetus, dan gaat het in de eerste plaats om asfyxie, een stoornis in de bloedsomloop. Verlostangen en een vacuümextractor zijn zo ontworpen dat ze het hoofd betrouwbaar fixeren voor latere tractie. Een dergelijke fixatie gaat niet zonder sporen na bij de pasgeborene en kan op zichzelf asfyxie en cerebrale circulatiestoornissen veroorzaken.

Bij een operatieve bevalling is de frequentie van perinatale morbiditeit en mortaliteit vanzelfsprekend hoger dan bij een spontane bevalling. Zo toonden de resultaten van de analyse van 14.000 geboorten, volgens Friedbeig (1977), aan dat bij een keizersnede tijdens een voldragen zwangerschap kinderen met een lage score op de Apgar-schaal vaker geboren worden (21,5%). Een keizersnede heeft niet alleen een negatieve invloed op de aanpassing van het kind aan het buitenbaarmoederlijke bestaan in de eerste minuten van het leven, maar ook op het verloop van de gehele vroeg-neonatale periode. Zo bedroeg de frequentie van perinatale mortaliteit bij vrouwen die via een keizersnede bevielen 3,8%, en bij een spontane bevalling 0,06%.

Obstetrische operaties die worden uitgevoerd voor een bevalling via het natuurlijke geboortekanaal zijn vooral gevaarlijk voor de foetus. Van de methoden voor operatieve bevalling via het natuurlijke geboortekanaal is de methode van vacuümextractie van de foetus een van de meest gebruikte methoden vandaag de dag. Opgemerkt moet worden dat in sommige gevallen, om een levend kind te verkrijgen, vacuümextractie de enige mogelijke bevallingsoperatie is. Volgens Altaian et al. (1975) was het perinatale sterftecijfer bij gebruik van een verlostang 2,18% en met vacuümextractie - 0,95%. De frequentie van ernstig maternaal trauma is 16,4% bij gebruik van een verlostang en 1,9% bij gebruik van een vacuümextractor. Volgens MA Mchedlishvili (1969) werd het hoogste sterftecijfer gevonden in de groep kinderen die met een verlostang werden geboren (7,4%), vervolgens in de groep die via een keizersnede werd geboren (6,3%) en het laagste - bij gebruik van een vacuümextractor (4,4%). Een identiek patroon werd gevonden in het werk van VN Aristova (1957, 1962). Volgens GS Muchiev en OG Frolova (1979) was het perinatale sterftecijfer bij vrouwen bij wie de bevalling eindigde met het gebruik van een tang 87,8% en bij vacuümextractie van de foetus 61%. Volgens Plauche (1979) komen bij gebruik van een vacuümextractor in 14,3% van de gevallen subaponeurotische hematomen voor, in 12,6% schaafwonden en schedelletsels, in 6,6% cefalohematomen en in 0,35% intracraniële bloedingen. Bij het beoordelen van de frequentie van vroege en late neurologische aandoeningen bij kinderen werd slechts een klein verschil opgemerkt tussen bevallingen met een vacuümextractor en spontane bevallingen. Er werd geconcludeerd dat, indien technisch correct en geïndiceerd in elk individueel geval, de vacuümextractor effectief en minder traumatisch is in vergelijking met andere instrumentele methoden van bevalling.

De vacuümextractor bleek een effectief hulpmiddel te zijn bij gebruik volgens de aanwijzingen en met minder bijwerkingen dan een obstetrische tang. De kinderen werden onderzocht met behulp van de Brazelton Neonatal Behavior Scale en standaard nefrologische onderzoeken op de 1e en 5e dag na de geboorte. De kinderen die met de vacuümextractor werden geëxtraheerd, reageerden op de 1e dag minder goed op externe stimuli in gedragstesten en gaven minder optimale antwoorden bij het neurologisch onderzoek dan de controlegroep. Deze verschillen tussen de groepen verdwenen op de 5e dag. Er werd vastgesteld dat de laagste perinatale mortaliteit (1,5%) en morbiditeit (1,6-2,1%) van kinderen werden waargenomen in gevallen waarin, bij afwezigheid van intra-uteriene foetale asfyxie, de indicaties voor het toepassen van een tang hartaandoening bij de moeder of zwakte tijdens de bevalling waren. Wanneer een tang werd toegepast vanwege late toxicose tijdens de zwangerschap, of dreigende intra-uteriene asfyxie, of een combinatie van deze indicaties, namen de perinatale mortaliteit en morbiditeit van kinderen met een factor 3-4 toe. Deze laatste nam ook toe met een toename van de duur van de intra-uteriene asfyxie. De perinatale sterfte nam ook toe met een toename van de duur van de bevalling en de watervrije periode, maar een dergelijk verband met de morbiditeit van kinderen tijdens hun verdere ontwikkeling kon niet worden vastgesteld.

Volgens KV Chachava (1962), die als eerste vacuümextractie toepaste in de GOS-landen, is een verlostang een ruwere ingreep tijdens klinisch-neurologisch en elektrofysiologisch onderzoek van kinderen die geëxtraheerd zijn met een verlostang en een vacuümextractor. Deze ingreep veroorzaakt, samen met neurologische complicaties, vaak aanzienlijke verschuivingen in de elektrische activiteit van de hersenen. Bij gebruik van een vacuümextractor, die de kans op hersenletsel aanzienlijk verkleint, wordt het elektro-encefalogram in de meeste gevallen gekenmerkt door een normaal beeld. Bij onderzoek van pasgeborenen die geëxtraheerd zijn met een verlostang en een vacuümextractor, kwamen wetenschappers tot de conclusie dat hun klinisch-neurologische status en elektrofysiologische indicatoren (ECG, EEG) wijzen op een groter schadelijk effect van een verlostang in vergelijking met een vacuümextractor. Bij het bestuderen van de zuur-basebalans van het bloed van de moeder en de foetus tijdens vacuümextractie, werd acidose van het bloed van de moeder en de foetus vastgesteld tijdens spontane en operatieve bevallingen, en vacuümextractie heeft geen negatief effect op de zuur-basebalans van het bloed van de moeder en de foetus. Een aantal onderzoekers constateerde een toename in het aantal pasgeborenen met netvliesbloedingen tijdens foetale vacuümextractie in vergelijking met spontane bevallingen. Volgens onderzoeksgegevens werden netvliesbloedingen aangetroffen bij 31% van de pasgeborenen na spontane bevallingen en bij 48,9% na vacuümextractie. Aangenomen wordt dat het optreden van netvliesbloedingen niet zozeer verband houdt met de vacuümextractie zelf, maar met de obstetrische situatie die deze ingreep vereiste. Vacuümextractie van de foetus is momenteel de meest voorkomende obstetrische ingreep.

Opgemerkt moet worden dat veel auteurs, die de langetermijngevolgen van de tang en vacuümextractie vergelijken, geen rekening houden met de positie van het hoofd in het bekken. Daarom vergelijken verschillende studies de vacuümextractie van de foetus met het hoofd tegen de ingang van het bekken gedrukt in vergelijking met een holte- of obstetrische tang. Bij vergelijking van operaties die voor dezelfde indicaties en aandoeningen worden uitgevoerd, komen veel onderzoekers tot de conclusie dat vacuümextractie van de foetus een mildere ingreep is voor kinderen dan het gebruik van een obstetrische tang, en dat de meeste ongunstige resultaten bij het gebruik ervan worden verklaard door een schending van de regels voor de uitvoering van de operatie (snelle vorming van een vacuüm, continue tractie, afwijking van de bekkenas en afscheuring van de cup van het hulpmiddel).

Om de meest subtiele afwijkingen in de psyche van kleuters en schoolgaande kinderen te beoordelen, ondergaan ze een psychologisch onderzoek. Hiervoor worden verschillende tests gebruikt om het mentale ontwikkelingsniveau van het kind, het type persoonlijkheidservaring en de fantasie van het kind te identificeren. Er was geen verband tussen de mentale ontwikkelingscoëfficiënt en de bevallingsmethoden. Er was ook geen verband tussen de mentale ontwikkelingscoëfficiënt en de frequentie van late toxicose tijdens de zwangerschap, langdurige bevalling of de beoordeling van de toestand van het kind volgens de Apgar-schaal. Het mentale (56% van de kinderen begon gemiddeld te spreken na 18,4 maanden) en fysieke ontwikkelingsniveau (65% van de kinderen begon te lopen na 12,8 maanden) van de kinderen was hetzelfde.

Concluderend kan worden opgemerkt dat vacuümextractie en het toepassen van een verlostang geen van elkaar uitsluitende handelingen zijn, zoals sommige hedendaagse auteurs beweren, en dat elk van hen zijn eigen omstandigheden, indicaties en contra-indicaties heeft.

Zoals bekend bestaan er geen veilige bevallingsoperaties voor de foetus en de moeder. Als de foetus niet wordt blootgesteld aan de schadelijke effecten van hypoxie, veroorzaken kortdurende bevallingen met vacuümextractie of een tang in de regel geen schade aan de foetus onder gunstige omstandigheden voor de bevalling (normale grootte van het bekken en hoofd, positie van het hoofd in de bekkenholte). In geval van foetale asfyxie neemt de kans op schade toe bij elke chirurgische ingreep, waarvan de mate direct afhangt van zowel de duur en ernst van de asfyxie als de duur van de operatie. Moderne methoden voor operatieve bevalling via het natuurlijke geboortekanaal zijn, ondanks grote prestaties in de praktische verloskunde, nog steeds tamelijk onvolmaakt. Daarom is de uitvinding en introductie in de verloskundige praktijk van nieuwe bevallingsinstrumenten die een uiterst zorgvuldige, atraumatische extractie van de foetus mogelijk maken, van groot belang.

Een analyse van literatuurgegevens en ons eigen onderzoek tonen aan dat craniocerebrale hypothermie van de foetus tijdens de bevalling een nieuwe, effectieve methode is om hypoxie te bestrijden. Het beschermt het centrale zenuwstelsel van de foetus tegen intracraniaal geboortetrauma, waarvan het risico bijzonder hoog is bij een instrumentele bevalling. Bovendien komen de meeste auteurs tot de conclusie dat bij foetale hypoxie, in combinatie met andere indicaties voor een chirurgische bevalling, die, zoals bekend, vaak samengaan, vacuümextractie een mildere en in sommige gevallen de enige mogelijke ingreep is.

Omdat er in de nationale literatuur geen monografische werken bestaan over het gebruik van de foetale hypothermiemethode bij obstetrische operaties om baby's te bevallen, en er geen gegevens zijn over de vergelijkende beoordeling van de keizersnede, de obstetrische tang en de vacuüm-hypotherm-extractor bij de perinatale zorg van de foetus, geven we een gedetailleerde beschrijving van het vacuüm-hypotherm-extractorapparaat, evenals de operatietechniek, indicaties en contra-indicaties voor deze operatie.